腹腔镜胆囊切除术护理查房课件

腹腔镜胆囊切除术护理查房腹腔镜胆囊切除术护理查房胆囊的解剖胆囊的解剖胆胆囊囊位位于于肝肝脏脏脏脏面面的的胆胆囊囊窝窝内内，外外观观呈呈梨梨形形，长长8 812cm12cm，宽宽3 35cm5cm；容容积积约约404060ml60ml。分分底底、体体、颈颈、管管四四部部分分。底底部部圆圆顿顿，为为盲盲端端；体体部部向向上上弯弯曲曲成成胆胆囊囊颈颈，颈颈部部成成囊囊性性膨膨大大称称HartmannHartmann袋袋，是是胆胆囊囊结结石石易易嵌嵌顿顿的部位。的部位。胆囊的解剖胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内，外观呈梨形，长812胆囊的解剖胆囊的解剖胆囊胆囊胰胰肾肾 肝脏肝脏胆囊管胆囊管胆总管胆总管 胃胃胆囊的解剖胆囊胰肾 肝脏胆囊管胆总管 胆囊的解剖胆囊的解剖肝肝总总管管、胆胆囊囊管管和和肝肝脏脏下下缘缘之之间间的的三三角角区区域域称称为为胆胆囊囊三三角角（CalotCalot三三角角）是是手手术术时时易易误误伤的部位。伤的部位。胆囊的解剖肝总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三角区域称为胆囊三角储存胆汁浓缩胆汁1分泌胆汁2排出胆汁 34胆囊的功能胆囊的功能1储存胆汁2浓缩胆汁 3分泌胆汁4排出胆汁胆囊的功能 胆囊结石胆囊结石 定义定义：为发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合结石，常与急性胆囊炎并存。是常见病，多发病。a:a:女性女性多见多见b:b:城市城市多见多见 c:c:有有上升上升趋势趋势 胆囊结石 定义：为发生在胆囊内胆囊结石形成的因素 感染细菌虫卵胆道梗阻胆汁淤积胆道感染胆囊结石形成的因素 胆囊结石形成因素 代谢结石结石胆盐胆盐胆固胆固醇醇卵磷卵磷脂脂它们以一定比例混合保持着胆汁的胶状溶解状态，三者比例失调就会形成结石胆囊结石形成因素 突突发的右上腹的右上腹阵发性性剧烈烈绞痛痛痛向右肩疼部、肩胛部或背部放射痛向右肩疼部、肩胛部或背部放射1诱因：因：饱餐、餐、进食油食油腻食物、睡眠食物、睡眠2消化道症状：消化道症状：恶心、呕吐、腹心、呕吐、腹胀等等 34胆囊结石的临床表现胆囊结石的临床表现1突发的右上腹阵发性剧烈绞痛2痛向右肩疼部、肩胛部或背部放射胆囊嵌顿时临床表现胆囊嵌顿时临床表现 体征体征右上腹有右上腹有压痛痛右上腹触及右上腹触及肿大胆囊大胆囊Murphy征阳性征阳性胆囊嵌顿时临床表现 病史资料 床号：33 姓名：龚秀英龚秀英 性性别：女别：女 年龄：年龄：69岁岁诊断：诊断：1胆总管结石胆总管结石 2 急性胆囊炎急性胆囊炎入院时间：入院时间：1月月26日日入院方式：步行入院方式：步行主诉和现病史：患者于一月前进食油腻食物后出现恶心呕吐。至当地医院就诊，中上腹痛，伴恶心呕吐，无肩背部放射痛。近半月来频繁发作，无发热黄疸，无腹泻黄疸。至我院急诊予以查血常规：予以抗炎补液保守治疗，症状缓解。1月24日（WBC）：5.7*109L，N50.9%尿常规：尿血红蛋白（），尿胆红素（），CT示：胆囊及胆总管多发结石，胆囊炎“急诊拟：”胆囊炎，胆总管结石收入院。病史资料 床号：33 姓名：龚秀英 即 往 史既往体健，一年前有“胆囊结石及急性胆囊炎”发作史。有高血压病史，无糖尿病，冠心病病史。无输血史，否认药物，食物过敏史，无烟酒等不良嗜好。即 往 史既往体健，一年前有“胆囊结术前检查体格检查：T38P93R20BP120/80专科检查：查体神清，精神可，皮肤巩膜黄染，全腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy,s(-)未触及包块，肝区叩痛(+)，术前检查体格检查：T38 P93 R 20 B各种辅助检查B超检查超检查：胆囊炎，胆囊结石血常规：血常规：（WBC）：5.7*109 L，N：50.9%尿常规：尿常规：尿血红蛋白（尿血红蛋白（）尿胆红素（）尿胆红素（）各种辅助检查B超检查：治疗方式患者术前完善相关检查，拟于患者术前完善相关检查，拟于2015年年1月月26日在全麻下行日在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术腹腔镜下胆囊切除术。治疗方式患者术前完善相关检查，拟于2015年1月26日在全麻术前护理计划护理诊断：疼痛护理诊断：疼痛 与结石嵌顿在胆囊颈部导致胆汁引流不畅有关 护理目标：护理目标：患者自感疼痛减轻或消失。护理措施：护理措施：1.分析其疼痛产生的原因。2.协助病人取右侧卧位。3.放松训练，音乐疗法等。4.避免诱发或加重疼痛因素：疼痛时应禁饮食。5.应用解痉镇痛剂应用：阿托品；654-2；哌替啶禁用吗啡。护理评价：护理评价：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻。患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻。为什么胆囊结石患者 常夜间发病？腹腔镜胆囊切除术护理查房课件1.夜间平卧时胆囊壶腹部位置改变，结石松动，易随胆汁进入胆囊而发生嵌顿。2.夜间迷走神经兴奋占优势，尤其晚餐进油腻食物后均可增加胆囊收缩，促使胆石嵌入胆囊管。胆囊结石病人为什么取胆囊结石病人为什么取右侧卧位？右侧卧位？腹腔镜胆囊切除术护理查房课件原因：原因：因为胆囊形状就象一只小酒瓶，左侧卧位时，“瓶口”便会朝下，“瓶底”朝上，胆石在重力作用下，易嵌入“瓶口”而导致胆绞痛关系原因：术前护理计划护理诊断：护理诊断：知识缺乏 未接受未接受过相关知相关知识教育有关教育有关 护理目标：护理目标：了解疾病相关知了解疾病相关知识。对腹腔腹腔镜手手术有一定的感性有一定的感性认识。护理措施：护理措施：1.1.讲解疾病的病因解疾病的病因临床表床表现及治及治疗原原则。22.讲解腹腔解腹腔镜手手术的的优点及麻醉的方式。使病人点及麻醉的方式。使病人了解治了解治疗的程序。介的程序。介绍主刀医生和主刀医生和护士工作士工作经验及及技技术水平，帮助病人全面正确的了解水平，帮助病人全面正确的了解术前各种信息。前各种信息。3 3.耐心耐心讲解解术前准前准备的目的。的目的。护理评价：护理评价：患者了解术前注意事项，能主动配合治患者了解术前注意事项，能主动配合治 疗护理。疗护理。腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 LCLC：是是指指在在电电视视腹腹镜镜窥窥视视下下，通通过过腹腹壁壁的的3434个个小小戳戳孔孔将将腹腹腔腔镜镜手手术术器器械械插插入入腹腹腔腔行行胆胆囊切除术。囊切除术。腹腔镜胆囊切除术 腹腔镜手术的仪器设备及器械 视频设备视频设备 气腹机气腹机 冲洗吸引装置冲洗吸引装置 高频电刀电凝器等高频电刀电凝器等腹腔镜手术的仪器设备及器械 患者患者2015-1-26全麻下行胆囊切除术全麻下行胆囊切除术+胆胆总管探查术。于总管探查术。于13：20安返病房麻醉清醒，安返病房麻醉清醒，测测 T：37 P：78 R：20 BP 13284 腹腹部留有部留有SB管一根，管一根，SB管管通畅且引出淡血性通畅且引出淡血性液体少许。遵医嘱给予吸氧、监护、抗炎、液体少许。遵医嘱给予吸氧、监护、抗炎、止痛、制酸、抑酶、补液、营养等对症治止痛、制酸、抑酶、补液、营养等对症治疗。敷料清洁干燥无渗血渗液。疗。敷料清洁干燥无渗血渗液。病病 例例 患者术后护理计划护理诊断：护理诊断：潜在并潜在并发症出血、胆瘘症出血、胆瘘 与手与手术创伤有关有关 护理目标：护理目标：能及能及时发现患者出患者出现的并的并发症。症。护理措施：护理措施：1.加加强病情病情观察察:包括神志、生命体征、尿量、腹部包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、体征及引流液的量、颜色和性色和性质。2.加加强腹部切口及引流管的腹部切口及引流管的护理。理。3.及及时查看各看各辅助助检查：血常：血常规、生化、生化值、淀粉、淀粉 酶等等。4.加加强营养支持。养支持。5 5.及及时倾听患者主听患者主诉。术后护理计划护理诊断：护理诊断：舒适的改舒适的改变 与切口疼痛以及引与切口疼痛以及引 流管的放置有关流管的放置有关 护理目标：护理目标：病人术后不适程度减轻，得到较好休息病人术后不适程度减轻，得到较好休息 护理措施：护理措施：1.提供适宜的环境提供适宜的环境 2.禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松3.遵医嘱给予消炎利胆、解遵医嘱给予消炎利胆、解 痉止痛的治疗痉止痛的治疗 4.做好切口及引流管的护理做好切口及引流管的护理 5.鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者 合理需求合理需求护理评价护理评价：患者的舒适需求基本得到满足。：患者的舒适需求基本得到满足。术后护理计划护理诊断：护理诊断：自理能力下降自理能力下降与与术后卧床后卧床,切口疼痛切口疼痛,放置引流管等有关放置引流管等有关。护理目标：护理目标：病人的需求得到满足。病人的需求得到满足。护理措施：护理措施：1.满足病人日常生活需要满足病人日常生活需要2.向患者讲解床头铃的使用方法。向患者讲解床头铃的使用方法。3.按时巡视病房，及时发现患者需求同时鼓励病人按时巡视病房，及时发现患者需求同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥其主观在力所能及的情况下自我护理，充分发挥其主观能动性。能动性。护理评价护理评价：病人住院期间的需求基本得到满足。病人住院期间的需求基本得到满足。术后护理计划护理诊断：护理诊断：有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危的危险 与与术后卧床后卧床,放置引流管有关放置引流管有关。护理目标：护理目标：病人住院期间皮肤完整。病人住院期间皮肤完整。护理措施：护理措施：1.协助患者修剪指（趾）甲。协助患者修剪指（趾）甲。2.温水擦洗温水擦洗qd，保持皮肤清洁。，保持皮肤清洁。3.保持床单位向病人及家属说明预防皮肤破损、压保持床单位向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施。疮等的重要性及措施。4.清洁干燥。清洁干燥。5.做好引流管周围皮肤的护理。做好引流管周围皮肤的护理。护理评价：护理评价：住院期间病人的皮肤完整。住院期间病人的皮肤完整。出院健康教育出院健康教育饮食宜少食多餐，每天以饮食宜少食多餐，每天以45餐为好。餐为好。少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。忌食辣椒、浓茶、咖啡。忌食辣椒、浓茶、咖啡。注意劳逸结合，避免过度疲劳。注意劳逸结合，避免过度疲劳。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。出院健康教育饮食宜少食多餐，每 护理理记录书写要求写要求 护理记录书写要求 31 20192019年年9 9月月1 1日起日起卫生部生部颁布的布的医医疗事故事故处理条例理条例明确明确规定患者有定患者有权复复印或复制其印或复制其门诊病病历、住院志、体温、住院志、体温单、医嘱医嘱单、医学影像、医学影像检查资料、病理料、病理报告、告、检查同意同意书、手、手术同意同意书、手、手术及麻醉及麻醉记录单及及护理理记录。以上病。以上病历资料作料作为客客观性病性病历资料提供料提供给患者。患者。2019年9月1日起卫生部颁布的32一患者一患者护理理记录书写原写原则1.1.符合病符合病历书写的基本写的基本规范范护 理理 记 录 是是 护 士士 针 对 患患 者者 所所 进 行行 的的 一一 系系 列列 护 理理 活活 动 的的 真真 实反反映映。因因此此护理理记录书写写应当当遵遵循循客客观、真真实、准准确确、及及时、完整的原、完整的原则。护理理记录使用使用蓝色水笔色水笔书写，不能写，不能遗失、涂改或失、涂改或伪造。造。文文字字工工整整、字字迹迹清清楚楚、描描述述准准确确、语句句通通顺、标点点正正确确。各各眉眉栏项目目、页数数逐逐项填填写写齐全全。在在书写写过程程中中如如出出现错字字时，应在在错字字上上用用蓝色色水水笔笔画画双双线（=），不不可可采采用用刮刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一患者护理记录书写原则33护理理记录书写要求使用中文和医学写要求使用中文和医学术语，通用的外文，通用的外文缩写或无正式中写或无正式中文文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理理记录应由注册由注册护士士书写并写并签全名。如全名。如护生、生、进修修护士士书写后，必写后，必须由由带老老师或或值班注册班注册护士士审阅、修改后、修改后签名。上名。上级护士有士有审查修修改下改下级护士士书写写护理理记录的的责任，若修改内容，任，若修改内容，应在原文下方采用在原文下方采用红色水笔色水笔记录，并在需修改的文字上画双，并在需修改的文字上画双线，保持原，保持原记录清晰可辨。清晰可辨。修改后修改后应注明修改日期及注明修改日期及签字。字。因因抢救危重患者未能及救危重患者未能及时记录时，值班人班人员应在在抢救后救后6 6小小时内据内据实补机机记，并注明，并注明抢救完成救完成时间及及补记时间。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式34例例:顶格写年月、日、格写年月、日、时间。年份只写一次，。年份只写一次，变换年份年份时要要将年月日写全。如：首次写将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾另起一行并在行末尾签全名。全名。例:352.2.护理理记录应采采用用护理理程程序序方方法法，顺时间进程程准准确确、客客观记 录，连贯有序，体有序，体现护理理记录的的连续性性护理理记录应通通过对患患者者的的观察察、交交谈、测量量及及查阅病病历资料料等等评估估方方 法法，准准确确地地描描述述所所获得得的的病病史史、症症状状、体体征征、检查结果果等等反反映映病病情情变化化的的客客观资料料并并做做好好记录。避避免免使使用用含含糊糊不不清清或或难以以衡衡量量的的主主观判判断断用用词，如如：患患者者血血压偏偏高高、生生命命体体征征平平稳、一一夜夜睡睡眠眠尚尚可可等等均均为不不规范范用用语，如需描述如需描述应记录具体数具体数值。护理理记录应在在收收集集资料料的的基基础上上客客观反反映映患患者者现存存、潜潜在在高高危危及及合合作作性性护理理问题，与与疾疾病病相相关关的的阴阴性性或或阳阳性性体体征征，检查结果果等等有有针对性性地地制制定定并并实施施护理理措措施施，及及时评价价效效果果，准准确确记录。切切忌忌将将计划划性性、尚尚未未实施施的的护理理措措施施及及未未执行行的的医医嘱嘱写写在在护理理记录中中，非非执行行人人员不不能能代代为记录。护理理记录应反反映映护理理人人员对患患者者的的连续性性整整体体的的病病情情观察察及及效效果果评价价。当当发现病情病情变化化时应及及时记录。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录36入院至出院入院至出院连续性性 从入院收集从入院收集资料开始至出料开始至出院院实施指施指导必必须保持保持记录的完整，使之了解病的完整，使之了解病情情发展和展和转归。各班交接的各班交接的连续性性护理理记录内容的内容的连续性性 入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持373.3.护理理记录中，关中，关键性内容必性内容必须与医与医疗记录相一致。相一致。诊疗过程程时间（住院、手（住院、手术、分娩、分娩、抢救、死亡等救、死亡等时间）及）及药物治物治疗性内性内容（容（药名、名、剂量、用法、量、用法、给药时间、用、用药后反后反应等）等）应与医与医疗记录、医、医嘱内容一致。嘱内容一致。根据医嘱、病情及根据医嘱、病情及护理常理常规的内容准确的内容准确记录，要求，要求护理理记录应当与体温当与体温单、医嘱医嘱单等相关内容保持一致。等相关内容保持一致。护理理记录描述的内容与医描述的内容与医疗记录相关，如医相关，如医疗病病历诊断断为左心衰竭，左心衰竭，护理理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相予相应治治疗及及护理措理措施等内容。施等内容。病病历是由医是由医护人人员共同完成的病共同完成的病历资料，因此保持各种料，因此保持各种诊疗记录在在患者治患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情、病情变化、病程化、病程记录、治、治疗措施等必措施等必须同步。使病同步。使病历作作为一份完整一份完整资料，准确反映患者从料，准确反映患者从入院到出院入院到出院过程中医程中医护人人员所所进行的行的诊治治护理一致性。理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。384.4.对护理理记录护士士应根据根据专科特点，准确地科特点，准确地评估、估、动态观察其症状、体征等病情察其症状、体征等病情变化，予化，予以客以客观描述并做好描述并做好记录。5.5.如患者在住院如患者在住院过程中程中发生突生突发事件，事件，应及及时、准确、真准确、真实、客、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状39二、一般二、一般护理理记录书写要求写要求1.护理理记录可采取可采取阶段性的小段性的小结形式形式一一级护理中理中对病情不病情不稳定患者，每班定患者，每班应有病情小有病情小结，对病情病情较稳定的定的患者，每周至少患者，每周至少记录3 3次，并次，并视病情病情变化随化随时进行病情行病情记录。二二级护理中理中对病情病情稳定患者，每周至少有病情定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病情次，若有病情变化化应及及时记录。三三级护理的患者每周至少有病情小理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情次，若有病情变化化应及及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式402 2.对于病重、病危于病重、病危抢救及大手救及大手术等需要建立危重患者等需要建立危重患者护理理记录单的患者，的患者，则不再使用一般患者不再使用一般患者护理理记录单，但两，但两种种记录单应紧密密衔接，避免接，避免遗漏或脱漏或脱节。3 3.新入院患者新入院患者护理理记录应在患者入院后在患者入院后24h24h内完成。内完成。记录内容包括：患者主内容包括：患者主诉；简要病史；入院要病史；入院时间；诊断；入断；入院方式；入院院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血体温、脉搏、呼吸、血压、病情，、病情，护理理级别；饮食；入院食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的况；采取的护理措施及理措施及执行医嘱等情况。并要求三班行医嘱等情况。并要求三班连续性。性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的414.4.手手术患者患者护理理记录，有以下几种。，有以下几种。术前前记录:一般在一般在术前前1 1日日记录。记录内容：患者内容：患者拟定手定手术名称、麻醉方法、名称、麻醉方法、术前准前准备、患者心理、患者心理状状态、症状控制情况、采取、症状控制情况、采取护理措施及理措施及术中和中和术后需注意的后需注意的问题，需特殊交代的需特殊交代的问题。（开出手。（开出手术医嘱后，三班医嘱后，三班观察并察并记录）术后后记录:患者返回病房患者返回病房处置后置后应立即立即记录。记录内容：患者手内容：患者手术时间、麻醉方法、手、麻醉方法、手术名称、返回病房名称、返回病房时间、护理理级别、意、意识状状态、体位、生命体征、各种引流管情况、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口口出血情况、治出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手理措施、效果等。（手术后班班交接后班班交接记录，并根据病情并根据病情变化随化随时记录）4.手术患者护理记录，有以下几种。425.5.转入或入或转出出记录：患者：患者转入或入或转出科室出科室时，应根据患根据患者病情及者病情及转科原因做好病情小科原因做好病情小结。（按患者入院基本。（按患者入院基本要求要求记录，如，如转入入时间、方式等）、方式等）6.6.出院出院记录：一般于出院前：一般于出院前1 12 2天天对即将出院患者即将出院患者进行行出院指出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院康复情况、出院时间、出院指、出院指导（如（如饮食、用食、用药、管、管道道护理、活理、活动、休息）等。、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转43三、危重患者三、危重患者护理理记录要求要求1.1.应用危重患者用危重患者护理理记录单，内容包括患者姓名、科室、，内容包括患者姓名、科室、住院病住院病历号（或病案号）、床号、号（或病案号）、床号、页码、记录日期、日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需、需监测的各的各项生理指生理指标、护理措施、效果及理措施、效果及护士士签名等，名等，记录时间应当具体到分当具体到分钟。重症。重症监护病房可根据其病房可根据其监护的特殊需要的特殊需要设重症重症监护记录单。2.2.对危重患者危重患者应当根据病情当根据病情变化随化随时记录，如病情，如病情稳定，定，每班可以每班可以记录1 12 2次。次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括443.3.患者一旦患者一旦发生病情生病情变化，化，护士士应准确准确记录病情病情变化、化、抢救、用救、用药、各、各项医医疗护理技理技术操作及特殊操作及特殊检查等等时间，并根据相关并根据相关专科的科的护理特点，理特点，详细描述其生命体征、意描述其生命体征、意识状状态、瞳孔、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种各种仪器器监测指指标以及以及检查结果、皮肤、管道、果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在在抢救后救后6h6h内据内据实补记。4.4.死亡患者死亡患者应重点重点记录抢救救时间、抢救救经过及死亡及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药455.5.准确准确记录出入量，入量包括每餐所出入量，入量包括每餐所进食物、食物、饮水量、水量、输液量等，液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.6.危重患者危重患者护理理记录应有小有小结。小。小结内容包括患者生命体征、意内容包括患者生命体征、意识、特殊用特殊用药并根据并根据专科特点科特点记录病情病情变化、化、护理措施、效果、理措施、效果、总结记录出入量等。小出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用用蓝色水笔画横色水笔画横线总结12h12h出入量，在横出入量，在横线下病情下病情记录栏内用内用蓝色水笔色水笔简明扼要地明扼要地记录12h12h病情病情变化；化；7pm7pm7am7am用用红色水笔在其下画横色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，出入量，在横在横线下病情下病情记录栏内用内用红色水笔色水笔总结当班病情当班病情变化。化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，46四、客四、客观性、主性、主观性性资料料 1.客客观性性病病历资料料：通通过护士士对患患者者的的观察察、交交谈、测量量（实验室室检查结果果、测量量生生命命体体征征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客客观资料料是是指指记录患患者者的的症症状状、体体征征、病病史史、辅助助检查结果、医嘱等客果、医嘱等客观情况的情况的资料。料。护理理记录中中必必须记录护士士亲自自观察察到到的的和和患患者者实际发生生的的事事情情，患患者者实际得得到到的的治治疗、护理理及及护理理效效果果需需详实记录在在护理理记录中中。要要求求护理理记录既既简明明易易懂懂，又又能能表表达达护理理过程程，使使护理理记录更切更切实际。四、客观性、主观性资料472.主主观性病性病历资料：医料：医护人人员在在治治疗或或护理理过程中程中进行行观察分析、察分析、判断推理得出的判断推理得出的结论。即反。即反应医医护人人员对患者及患者及诊治治护理等情况理等情况的主的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、48护理理问题 客客观资料料 主主观资料料尿潴留尿潴留患者主患者主诉排尿困排尿困难并并频繁的小量繁的小量排尿，排尿，查体膀胱膨体膀胱膨胀叩叩浊 由于逼尿肌松弛而引起由于逼尿肌松弛而引起的尿道的尿道压力增高力增高 便秘便秘患者主患者主诉已三日未解大便，腹部已三日未解大便，腹部稍有稍有胀痛感痛感 因活因活动量少量少肠蠕蠕动减慢减慢而引起排便困而引起排便困难失眠失眠患者主患者主诉难以入睡，每晚入眠以入睡，每晚入眠3-43-4小小时失眠与失眠与环境改境改变有关有关 出血出血患者心率患者心率130130次分次分钟，左腹腔引，左腹腔引流管流出血性液达流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主患者主诉心情好心情好 与化与化疗引起的骨髓抑制引起的骨髓抑制血小板降低有关血小板降低有关术中中顺利、一般情况好、利、一般情况好、患者安返病房患者安返病房患者心理状患者心理状态良好良好 例：例：护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并49 要要求求护士士在在记录中中没没有有做做过的的事事情情不不要要写写，做做过的的事事项也也不不要要漏漏记，不不能能由由别人人代代写写记录，护理理记录要要求求护士士做做什什么么写写什什么么，不不要要将将计划划性性内容、尚未内容、尚未实施的措施写在施的措施写在记录中中。例：甲状腺癌根治例：甲状腺癌根治术后伴喉后伴喉头水水肿 1 1床旁床旁备气管切开包一个，密切气管切开包一个，密切观察呼吸察呼吸变化化 2 2嘱患者安静少嘱患者安静少说话保持声保持声带休息状休息状态 3 3定定时更更换舒舒适适体体位位，保保持持舒舒适适状状态（抬抬高高床床头4545）4 4按需按需给予吸氧（持予吸氧（持续氧气吸入氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需如果患者不能自主咳痰需给予吸痰予吸痰 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也50条例条例规定定“在特殊情况下，在特殊情况下，为了争取了争取时间采取口采取口头医嘱，医嘱，护士士应复复诵一遍医生确一遍医生确认无无误，护士可士可执行并行并认真真记录”。由于危重患。由于危重患者者抢救成功率救成功率难以保以保证极易极易发生医生医疗纠纷，因此因此记录患者的病情患者的病情变化及化及抢救救过程是判定程是判定责任的重要依据。任的重要依据。条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复51条例中条例中规定定“在在发生医生医疗事故争事故争议时，医患双方共同在医患双方共同在场情况下，情况下，对病病历予以予以封存，保封存，保证原始病原始病历记录的真的真实性性”。所以要求及所以要求及时补记防止患者家属在其防止患者家属在其抢救中救中对抢救程序、技救程序、技术、用、用药等措施提等措施提出异出异议。条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，52五、五、护理理记录的的陈述要以存在述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采采取取护理理措措施施及及评价价效效果果形形式式记录，记录中中也也应真真实反反应阴阴性性体体征征，为举证资料作以支持。料作以支持。五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存53现存存问题：病人主病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，感，测体温体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，肌注，给温水擦浴，温水擦浴，协助助饮水水300ml300ml。3030分分钟后后测体温体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危高危问题：内引流内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更，更换伤口敷料；病人消瘦，活口敷料；病人消瘦，活动困困难，协助病助病人活人活动变换体位，体位，观察骶尾部皮肤无察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。，皮肤完好。帮助整理床帮助整理床单位。位。合作性合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油排出柏油样大便一次大便一次约200ml200ml，主主诉心慌，心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及及严密密观察大便察大便颜色。色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.542019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者一般患者护理理记录姓名姓名 王娜王娜 性性别 女女 年年龄 40 40 科科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼55 例例 转出出记录：患者今日：患者今日术后第四天，在后第四天，在护士士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症由重症监护室室转入普通病房。入普通病房。伤口口无渗液、腹稍无渗液、腹稍胀未排气。保留未排气。保留营养管，引流少量养管，引流少量胆汁胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之之间，遵医嘱，遵医嘱继续给予予0.9%0.9%盐水水500ml500ml胰胰岛素素36u36u静脉慢滴静脉慢滴维持。持。例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A56 例例 出出院院记录：患患者者住住院院2525天天，伤口口期期愈愈合合。患患者者现已已能能进软食食，进食食后后无无腹腹胀不不适适主主诉。已已恢恢复复生生活活自自理理能能力力。准准备明明日日上上午午出出院院，已做出院指已做出院指导。例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软57例：例：手手术后后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除脾切除术，于，于12N12N手手术完完毕返回病房。返回病房。平卧位未清醒，平卧位未清醒，给予氧气吸入予氧气吸入4L4L分分钟。接心。接心电监护示波示波窦率，体温率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分次分钟、呼吸呼吸2020次分次分钟、血、血压13013080mmHg80mmHg、血氧、血氧饱合合度度97%97%。伤口无渗出，保留口无渗出，保留营养管、左右双养管、左右双侧腹腹腔引流管及尿管并腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉接引流袋。回病房静脉输液液通通畅6565滴分滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小小时测量血糖一次量血糖一次观察血糖察血糖变化。化。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切58练习题练习题1.1.护理理记录书写的原写的原则2.2.病病历书写的基本写的基本规范范3.3.护理理记录的分的分类及基本要求及基本要求练习题1.护理记录书写的原则59腹腔镜胆囊切除术护理查房课件60