椎管内麻醉-椎管内解剖课件

哈医大二院麻醉科哈医大二院麻醉科 薄玉薄玉龙Chapter 10Intraspinal Anesthesia（椎管内麻醉）（椎管内麻醉）精品精品概概 念念椎管：蛛网膜下隙、硬脊膜外椎管：蛛网膜下隙、硬脊膜外椎管：蛛网膜下隙、硬脊膜外椎管：蛛网膜下隙、硬脊膜外间间隙隙隙隙椎管内麻醉分椎管内麻醉分椎管内麻醉分椎管内麻醉分类类：蛛网膜下隙阻滞：将局麻蛛网膜下隙阻滞：将局麻蛛网膜下隙阻滞：将局麻蛛网膜下隙阻滞：将局麻药药注入蛛网膜下隙，使注入蛛网膜下隙，使注入蛛网膜下隙，使注入蛛网膜下隙，使 脊神脊神脊神脊神经经前后根阻滞的麻醉方法前后根阻滞的麻醉方法前后根阻滞的麻醉方法前后根阻滞的麻醉方法 简简称脊麻称脊麻称脊麻称脊麻 硬膜外硬膜外硬膜外硬膜外间间隙阻滞：将局麻隙阻滞：将局麻隙阻滞：将局麻隙阻滞：将局麻药药注入硬膜外注入硬膜外注入硬膜外注入硬膜外间间隙，使隙，使隙，使隙，使 脊神脊神脊神脊神经经根阻滞的麻醉方法，根阻滞的麻醉方法，根阻滞的麻醉方法，根阻滞的麻醉方法，简简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉 精品精品椎管内解剖椎管内解剖精品精品l四个生理弯曲四个生理弯曲精品精品l脊椎的脊椎的结构构精品精品l脊椎的脊椎的结构构精品精品l韧带精品精品l韧带精品精品l韧带精品精品l韧带精品精品l脊髓与脊神脊髓与脊神经 精品精品l脊髓与脊神脊髓与脊神经 精品精品l脊髓与脊神脊髓与脊神经 脊髓脊髓节段与棘突尖的段与棘突尖的对应关系关系 脊髓脊髓节段段 棘突尖棘突尖 C C7 7 C C6 6 T T6 6 T T4 4 L L1 1 T T1010 L L3 3 T T1111 S S1 1 T T1212 精品精品l脊髓被膜及脊髓被膜及 椎管内腔隙椎管内腔隙 精品精品第一第一节蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞subarachnoid space block 精品精品（一）局麻（一）局麻药液：液：脑脑脊液比重脊液比重脊液比重脊液比重为为1.0031.0091.0031.0091 1 1 1、轻轻比重：用比重：用比重：用比重：用较较大量（大量（大量（大量（616 ml616 ml）注射用水稀）注射用水稀）注射用水稀）注射用水稀释释局麻局麻局麻局麻药药 阻滞特点接近等比重，但无其缺点，仍用阻滞特点接近等比重，但无其缺点，仍用阻滞特点接近等比重，但无其缺点，仍用阻滞特点接近等比重，但无其缺点，仍用2 2 2 2、等比重：配制麻、等比重：配制麻、等比重：配制麻、等比重：配制麻烦烦、麻醉平面的不确定、麻醉平面的不确定、麻醉平面的不确定、麻醉平面的不确定很少采用很少采用很少采用很少采用3 3 3 3、重比重：加适当量葡萄糖（、重比重：加适当量葡萄糖（、重比重：加适当量葡萄糖（、重比重：加适当量葡萄糖（5%10%5%10%）1.0201.020 效果确切，范效果确切，范效果确切，范效果确切，范围围易于易于易于易于调调整，最整，最整，最整，最为为常用常用常用常用一、概一、概 述述精品精品（二）分（二）分类1 1、高位脊麻：感、高位脊麻：感、高位脊麻：感、高位脊麻：感觉觉阻滞平面超阻滞平面超阻滞平面超阻滞平面超过过T T4 4者者者者2 2、中位脊麻：感、中位脊麻：感、中位脊麻：感、中位脊麻：感觉觉阻滞平面在阻滞平面在阻滞平面在阻滞平面在T T5 5TT9 9者者者者3 3、低位脊麻：感、低位脊麻：感、低位脊麻：感、低位脊麻：感觉觉阻滞平面在阻滞平面在阻滞平面在阻滞平面在T T1010以下者以下者以下者以下者4 4、鞍麻：阻滞范、鞍麻：阻滞范、鞍麻：阻滞范、鞍麻：阻滞范围围局限于会阴及臀部者局限于会阴及臀部者局限于会阴及臀部者局限于会阴及臀部者5 5、单侧单侧腰麻：阻滞作用只限于（主要限于）一腰麻：阻滞作用只限于（主要限于）一腰麻：阻滞作用只限于（主要限于）一腰麻：阻滞作用只限于（主要限于）一侧侧下肢下肢下肢下肢一、概一、概 述述精品精品（一）（一）脑脊液的生理脊液的生理 1 1、脑脑脊液量：成人脊液量：成人脊液量：成人脊液量：成人120150 ml120150 ml 6070 ml 6070 ml -脑脑室室室室 3540 ml 3540 ml -颅颅蛛网膜下隙蛛网膜下隙蛛网膜下隙蛛网膜下隙 2535 ml-2535 ml-脊蛛网膜下隙脊蛛网膜下隙脊蛛网膜下隙脊蛛网膜下隙2 2、脑脑脊液性脊液性脊液性脊液性质质：（1 1）透明澄清，）透明澄清，）透明澄清，）透明澄清，pH=7.4pH=7.4，比重，比重，比重，比重1.0031.0091.0031.009（2 2）似淋巴液，但淋巴）似淋巴液，但淋巴）似淋巴液，但淋巴）似淋巴液，但淋巴细细胞少，无胞少，无胞少，无胞少，无红细红细胞胞胞胞（3 3）葡萄糖）葡萄糖）葡萄糖）葡萄糖2.54.5 mmol/L2.54.5 mmol/L、蛋白、蛋白、蛋白、蛋白质质0.100.25 g/L0.100.25 g/L二、二、阻滞机制及阻滞机制及对生理的影响生理的影响 精品精品（一）（一）脑脊液的生理脊液的生理 3 3、脑脑脊液脊液脊液脊液压压力力力力（1 1）体位：平卧）体位：平卧）体位：平卧）体位：平卧 100 mmH 100 mmH2 2OO 侧侧卧卧卧卧 -70170 mmH-70170 mmH2 2OO 坐位坐位坐位坐位 -200300 mmH-200300 mmH2 2OO（2 2）随静脉）随静脉）随静脉）随静脉压压上升而增高上升而增高上升而增高上升而增高（3 3）老年人及脱水病人）老年人及脱水病人）老年人及脱水病人）老年人及脱水病人则则降低降低降低降低（4 4）血液渗透）血液渗透）血液渗透）血液渗透压压改改改改变变、PaCOPaCO2 2升高、升高、升高、升高、脑脑脊膜感染脊膜感染脊膜感染脊膜感染 或化学物或化学物或化学物或化学物质质刺激刺激刺激刺激时时升高升高升高升高二、二、阻滞机制及阻滞机制及对生理的影响生理的影响 精品精品（二）蛛网膜下隙阻滞的作用（二）蛛网膜下隙阻滞的作用 1 1、直接作用、直接作用、直接作用、直接作用（1 1）作用部位：）作用部位：）作用部位：）作用部位：脊神脊神脊神脊神经经前根、后根、脊髓前根、后根、脊髓前根、后根、脊髓前根、后根、脊髓 脊神脊神脊神脊神经经：局麻：局麻：局麻：局麻药浓药浓度度度度 -后根后根后根后根 前根前根前根前根 后根神后根神后根神后根神经节经节 交感、感交感、感交感、感交感、感觉觉N N f f 无髓鞘，敏感、低无髓鞘，敏感、低无髓鞘，敏感、低无髓鞘，敏感、低浓浓度即可阻滞度即可阻滞度即可阻滞度即可阻滞 运运运运动动N N f f 有髓鞘，敏感性有髓鞘，敏感性有髓鞘，敏感性有髓鞘，敏感性较较差、高差、高差、高差、高浓浓度才能阻滞度才能阻滞度才能阻滞度才能阻滞 脊髓：后柱、脊髓：后柱、脊髓：后柱、脊髓：后柱、侧侧柱柱柱柱 前柱、灰前柱、灰前柱、灰前柱、灰质质后角后角后角后角 灰灰灰灰质质前角前角前角前角 途径：途径：途径：途径：脑脑脊液脊液脊液脊液-软软膜膜膜膜-脊髓脊髓脊髓脊髓浓浓度梯度，透度梯度，透度梯度，透度梯度，透过软过软膜直达脊髓膜直达脊髓膜直达脊髓膜直达脊髓 沿沿沿沿Virchow-RobinVirchow-Robin间间隙穿隙穿隙穿隙穿过软过软膜达脊髓深部膜达脊髓深部膜达脊髓深部膜达脊髓深部二、二、阻滞机制及阻滞机制及对生理的影响生理的影响 精品精品（2 2）阻滞）阻滞）阻滞）阻滞顺顺序：自主序：自主序：自主序：自主N N f f 感感感感觉觉N N f f运运运运动动N N f f、本体感、本体感、本体感、本体感觉觉 f f 消退消退消退消退顺顺序与阻滞序与阻滞序与阻滞序与阻滞顺顺序序序序则则相反相反相反相反 阻滞阻滞阻滞阻滞N N f f顺顺序：血管舒序：血管舒序：血管舒序：血管舒缩缩寒冷刺激寒冷刺激寒冷刺激寒冷刺激温感温感温感温感对对不不不不 同温度的辨同温度的辨同温度的辨同温度的辨别别慢痛慢痛慢痛慢痛快痛快痛快痛快痛触触触触觉觉 运运运运动动麻痹麻痹麻痹麻痹压压力感力感力感力感本体感本体感本体感本体感（3 3）阻滞平面：交感）阻滞平面：交感）阻滞平面：交感）阻滞平面：交感N N阻滞平面比感阻滞平面比感阻滞平面比感阻滞平面比感觉觉消失平面高消失平面高消失平面高消失平面高24N24N节节段段段段 运运运运动动N N阻滞平面比感阻滞平面比感阻滞平面比感阻滞平面比感觉觉消失平面低消失平面低消失平面低消失平面低14N14N节节段段段段（4 4）局麻）局麻）局麻）局麻药临药临界界界界浓浓度：阻滞不同的神度：阻滞不同的神度：阻滞不同的神度：阻滞不同的神经纤维经纤维需不同的需不同的需不同的需不同的浓浓度度度度二、二、阻滞机制及阻滞机制及对生理的影响生理的影响 精品精品2 2间间接作用（全身影响）：自主神接作用（全身影响）：自主神接作用（全身影响）：自主神接作用（全身影响）：自主神经经麻痹所麻痹所麻痹所麻痹所产产生的生理影响生的生理影响生的生理影响生的生理影响（1 1）循）循）循）循环环系系系系统统BPBP：脊麻：脊麻：脊麻：脊麻交感交感交感交感N N节节前前前前 f f 阻滞阻滞阻滞阻滞小小小小A A、V V扩张扩张回心血量回心血量回心血量回心血量 COBP COBP 感感感感觉觉阻滞平面愈高，阻滞平面愈高，阻滞平面愈高，阻滞平面愈高，发发生率、幅度愈高生率、幅度愈高生率、幅度愈高生率、幅度愈高周周周周围围循循循循环变环变化：交感化：交感化：交感化：交感N N阻滞阻滞阻滞阻滞小小小小A A扩张扩张周周周周围围血管阻力血管阻力血管阻力血管阻力 HRHR：中、低位脊麻：中、低位脊麻：中、低位脊麻：中、低位脊麻VV压压右房右房右房右房压压VV心心心心脏脏反射反射反射反射 HRHR 高位脊麻高位脊麻高位脊麻高位脊麻心加速神心加速神心加速神心加速神经经麻痹麻痹麻痹麻痹心心心心动过缓动过缓COCO：脊麻：脊麻：脊麻：脊麻HRHR缓缓慢、慢、慢、慢、SVCOSVCO二、二、阻滞机制及阻滞机制及对生理的影响生理的影响 精品精品心心心心脏脏功能：脊麻功能：脊麻功能：脊麻功能：脊麻周周周周围围血管血管血管血管扩张扩张左室后左室后左室后左室后负负荷荷荷荷心心心心脏脏作功作功作功作功 冠状冠状冠状冠状动动脉血流量：脊麻脉血流量：脊麻脉血流量：脊麻脉血流量：脊麻MAPMAP冠状冠状冠状冠状动动脉血灌流量脉血灌流量脉血灌流量脉血灌流量（2 2）对对呼吸的影响呼吸的影响呼吸的影响呼吸的影响阻滞平面上移阻滞平面上移阻滞平面上移阻滞平面上移肋肋肋肋间间肌麻痹广泛肌麻痹广泛肌麻痹广泛肌麻痹广泛通气量不足通气量不足通气量不足通气量不足高位脊麻高位脊麻高位脊麻高位脊麻COCO肺肺肺肺A A压压、肺血容量、肺血容量、肺血容量、肺血容量肺泡无效腔肺泡无效腔肺泡无效腔肺泡无效腔 PaO PaO2 2、PaCOPaCO2 2 脊麻平面脊麻平面脊麻平面脊麻平面过过高高高高支配支气管平滑肌的交感支配支气管平滑肌的交感支配支气管平滑肌的交感支配支气管平滑肌的交感N N f f 阻滞阻滞阻滞阻滞 诱发诱发支气管支气管支气管支气管痉挛痉挛二、二、阻滞机制及阻滞机制及对生理的影响生理的影响 精品精品（3 3）对对胃胃胃胃肠肠道影响道影响道影响道影响脊麻脊麻脊麻脊麻交感交感交感交感N N f f 阻滞阻滞阻滞阻滞迷走迷走迷走迷走N N占占占占优优胃蠕胃蠕胃蠕胃蠕动动增增增增强强、胃液分泌、胃液分泌、胃液分泌、胃液分泌 幽幽幽幽门门及奥狄括及奥狄括及奥狄括及奥狄括约约肌均松弛肌均松弛肌均松弛肌均松弛胆汁返流胆汁返流胆汁返流胆汁返流 肠肠曲收曲收曲收曲收缩缩力增力增力增力增强强肠痉挛肠痉挛性疼痛性疼痛性疼痛性疼痛恶恶心呕吐：胃心呕吐：胃心呕吐：胃心呕吐：胃肠肠蠕蠕蠕蠕动动增增增增强强、胆汁返流入胃、低血、胆汁返流入胃、低血、胆汁返流入胃、低血、胆汁返流入胃、低血压压、脑脑缺氧、缺氧、缺氧、缺氧、手手手手术牵术牵拉内拉内拉内拉内脏脏 奋奋乃静乃静乃静乃静2.55 mg2.55 mg或甲氧或甲氧或甲氧或甲氧氯氯普胺普胺普胺普胺1020 mg1020 mg注射注射注射注射对对肝肝肝肝脏脏无直接无直接无直接无直接损损害，但持害，但持害，但持害，但持续续性低血性低血性低血性低血压压有病肝有病肝有病肝有病肝脏脏功能功能功能功能恶恶化化化化 二、二、阻滞机制及阻滞机制及对生理的影响生理的影响 精品精品（4 4）对对生殖泌尿系生殖泌尿系生殖泌尿系生殖泌尿系统统影响影响影响影响脊麻脊麻脊麻脊麻BPBP至至至至80 mmHg80 mmHg肾肾血流量、血流量、血流量、血流量、GFRGFR 35 mmHg 35 mmHg肾肾小球小球小球小球滤过滤过停止停止停止停止脊麻脊麻脊麻脊麻副交感副交感副交感副交感N N阻滞阻滞阻滞阻滞膀胱平滑肌松弛膀胱平滑肌松弛膀胱平滑肌松弛膀胱平滑肌松弛尿潴留尿潴留尿潴留尿潴留二、二、阻滞机制及阻滞机制及对生理的影响生理的影响 精品精品（一）适（一）适应证1 1、下腹及盆腔手、下腹及盆腔手、下腹及盆腔手、下腹及盆腔手术术：阑阑尾切除尾切除尾切除尾切除术术、疝修、疝修、疝修、疝修补术补术、膀胱手膀胱手膀胱手膀胱手术术、子、子、子、子宫宫及附件手及附件手及附件手及附件手术术等等等等2 2、肛、肛、肛、肛门门及会阴部手及会阴部手及会阴部手及会阴部手术术：痔切除：痔切除：痔切除：痔切除术术、肛瘘切除、肛瘘切除、肛瘘切除、肛瘘切除术术等等等等3 3、下肢手、下肢手、下肢手、下肢手术术：骨折或脱臼复位：骨折或脱臼复位：骨折或脱臼复位：骨折或脱臼复位术术、截肢、截肢、截肢、截肢术术等等等等（二）禁忌（二）禁忌证1 1、中枢神、中枢神、中枢神、中枢神经经系系系系统统疾病：脊髓或脊疾病：脊髓或脊疾病：脊髓或脊疾病：脊髓或脊N N根病根病根病根病变为绝对变为绝对禁忌禁忌禁忌禁忌2 2、全身性、全身性、全身性、全身性严严重感染：穿刺重感染：穿刺重感染：穿刺重感染：穿刺致病菌入蛛网膜下隙致病菌入蛛网膜下隙致病菌入蛛网膜下隙致病菌入蛛网膜下隙 急性急性急性急性脑脑脊膜炎脊膜炎脊膜炎脊膜炎三、三、临床床应用用 精品精品3 3、高血、高血、高血、高血压压并存冠状并存冠状并存冠状并存冠状动动脉病脉病脉病脉病变应变应慎用或不用慎用或不用慎用或不用慎用或不用4 4、休克病人、休克病人、休克病人、休克病人绝对绝对禁用脊麻禁用脊麻禁用脊麻禁用脊麻5 5、慢性、慢性、慢性、慢性贫贫血病人血容量无血病人血容量无血病人血容量无血病人血容量无显显著减少，可考著减少，可考著减少，可考著减少，可考虑虑低位脊麻，低位脊麻，低位脊麻，低位脊麻，中位以上脊麻禁用中位以上脊麻禁用中位以上脊麻禁用中位以上脊麻禁用6 6、脊柱外、脊柱外、脊柱外、脊柱外伤伤或有或有或有或有严严重腰背痛病史者，重腰背痛病史者，重腰背痛病史者，重腰背痛病史者，应应禁用脊麻禁用脊麻禁用脊麻禁用脊麻7 7、老年并存心血管疾病、循、老年并存心血管疾病、循、老年并存心血管疾病、循、老年并存心血管疾病、循环储备环储备差、不耐受差、不耐受差、不耐受差、不耐受BPBP波波波波动动 仅选仅选低位脊麻低位脊麻低位脊麻低位脊麻8 8、腹腔巨大、腹腔巨大、腹腔巨大、腹腔巨大肿肿瘤、大量腹水或中期以上妊娠瘤、大量腹水或中期以上妊娠瘤、大量腹水或中期以上妊娠瘤、大量腹水或中期以上妊娠9 9、精神病、精神病、精神病、精神病、严严重神重神重神重神经经官能症以及小儿等不合作病人官能症以及小儿等不合作病人官能症以及小儿等不合作病人官能症以及小儿等不合作病人三、三、临床床应用用 精品精品（三）麻醉前准（三）麻醉前准备和麻醉前用和麻醉前用药1 1、术术前前前前访视访视病人病人病人病人（1 1）是否适宜、有无禁忌）是否适宜、有无禁忌）是否适宜、有无禁忌）是否适宜、有无禁忌（2 2）确定：何种脊麻，局麻）确定：何种脊麻，局麻）确定：何种脊麻，局麻）确定：何种脊麻，局麻药药种种种种类类、剂剂量、量、量、量、浓浓度、配制度、配制度、配制度、配制 病人体位和穿刺点病人体位和穿刺点病人体位和穿刺点病人体位和穿刺点（3 3）麻醉）麻醉）麻醉）麻醉过过程可能出程可能出程可能出程可能出现现的的的的问题问题，如何防治，如何防治，如何防治，如何防治2 2、麻醉前用、麻醉前用、麻醉前用、麻醉前用药药：用量不宜：用量不宜：用量不宜：用量不宜过过大，病人大，病人大，病人大，病人应应清醒清醒清醒清醒 调节调节阻滞平面阻滞平面阻滞平面阻滞平面三、三、临床床应用用 精品精品（四）常用局部麻醉（四）常用局部麻醉药1 1、普、普、普、普鲁鲁卡因卡因卡因卡因（1 1）剂剂量：成人量：成人量：成人量：成人100150 mg100150 mg，鞍麻，鞍麻，鞍麻，鞍麻50100 mg50100 mg 小儿可按年小儿可按年小儿可按年小儿可按年龄龄和脊柱和脊柱和脊柱和脊柱长长度酌减度酌减度酌减度酌减（2 2）浓浓度：度：度：度：5%5%，最低，最低，最低，最低2.5%2.5%，最高，最高，最高，最高浓浓度度度度为为6%6%（3 3）作用：）作用：）作用：）作用：15 min15 min起效，持起效，持起效，持起效，持续续4590 min4590 min 短小手短小手短小手短小手术术 5 min 5 min内内内内调调平面，否平面，否平面，否平面，否则则平面固定，无法平面固定，无法平面固定，无法平面固定，无法调调（4 4）配制：）配制：）配制：）配制：5%5%重比重液重比重液重比重液重比重液三、三、临床床应用用 精品精品2、丁卡因、丁卡因（1）剂量：量：1015 mg，最高，最高20 mg（2）浓度：度：0.33%，最低，最低0.1%（3）作用：起效慢）作用：起效慢510 min，持，持续23 h 20 min平面固定平面固定不易不易调控控（4）配制：）配制：1-1-1重比重液重比重液三、三、临床床应用用 精品精品3、利多卡因、利多卡因（1）剂量：量：100 mg，最高，最高120 mg（2）浓度：度：2%3%（3）作用：）作用：13 min起效，起效，维持持75150 min 易弥散，平面不易有效控制易弥散，平面不易有效控制（4）配制：重比重液）配制：重比重液三、三、临床床应用用 精品精品4、布比卡因、布比卡因（1）剂量：量：812 mg，最多不超，最多不超过20 mg（2）浓度：度：0.5%0.75%（3）作用：）作用：510 min起效，起效，维持持22.5 h 平面平面调节不可不可过急，以免急，以免过高高（4）配制：重比重液）配制：重比重液三、三、临床床应用用 精品精品麻醉麻醉 常用量常用量 鞍麻鞍麻 比重比重 配制方法配制方法 常用常用 起效起效 维持持药 (mg)浓度度 时间 时间 (%)(min)(min)普普鲁 100150 50100 重重 150mg晶粉晶粉 56 15 4590卡因卡因 +5%G 2.75ml +0.1%肾0.25ml 丁丁 510 46 重重 1%丁卡因丁卡因1ml 0.33 510 120180卡因卡因 +10%G1ml +3%麻黄麻黄1ml布比布比 612 36 重重 0.50.75%布布2ml 0.330.5 1015 180240卡因卡因 +10%G0.8ml +0.1%肾0.2ml常用局部麻醉常用局部麻醉药精品精品（五）蛛网膜下隙穿刺（五）蛛网膜下隙穿刺（五）蛛网膜下隙穿刺（五）蛛网膜下隙穿刺术术1 1、体位：重比重液、体位：重比重液、体位：重比重液、体位：重比重液侧侧卧、卧、卧、卧、术侧术侧向下向下向下向下 轻轻比重液比重液比重液比重液侧侧卧、卧、卧、卧、术侧术侧向上向上向上向上 鞍区麻醉鞍区麻醉鞍区麻醉鞍区麻醉坐位坐位坐位坐位2 2、穿刺部位：、穿刺部位：、穿刺部位：、穿刺部位：L L3434或或或或L L2323 3 3、穿刺方法、穿刺方法、穿刺方法、穿刺方法（1 1）直入法：穿刺）直入法：穿刺）直入法：穿刺）直入法：穿刺针针与病人背部垂直，与病人背部垂直，与病人背部垂直，与病人背部垂直，“落空落空落空落空”感感感感（2 2）侧侧入法：中点旁开入法：中点旁开入法：中点旁开入法：中点旁开1.5 cm1.5 cm、与皮肤成、与皮肤成、与皮肤成、与皮肤成7575角角角角 韧带钙韧带钙化老年人、脊椎畸形、化老年人、脊椎畸形、化老年人、脊椎畸形、化老年人、脊椎畸形、间间隙不清楚的肥胖病人隙不清楚的肥胖病人隙不清楚的肥胖病人隙不清楚的肥胖病人三、三、临床床应用用 精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品（五）蛛网膜下隙穿刺（五）蛛网膜下隙穿刺（五）蛛网膜下隙穿刺（五）蛛网膜下隙穿刺术术1 1、体位：重比重液、体位：重比重液、体位：重比重液、体位：重比重液侧侧卧、卧、卧、卧、术侧术侧向下向下向下向下 轻轻比重液比重液比重液比重液侧侧卧、卧、卧、卧、术侧术侧向上向上向上向上 鞍区麻醉鞍区麻醉鞍区麻醉鞍区麻醉坐位坐位坐位坐位2 2、穿刺部位：、穿刺部位：、穿刺部位：、穿刺部位：L L3434或或或或L L2323 3 3、穿刺方法、穿刺方法、穿刺方法、穿刺方法（1 1）直入法：穿刺）直入法：穿刺）直入法：穿刺）直入法：穿刺针针与病人背部垂直，与病人背部垂直，与病人背部垂直，与病人背部垂直，“落空落空落空落空”感感感感（2 2）侧侧入法：中点旁开入法：中点旁开入法：中点旁开入法：中点旁开1.5 cm1.5 cm、与皮肤成、与皮肤成、与皮肤成、与皮肤成7575角角角角 韧带钙韧带钙化老年人、脊椎畸形、化老年人、脊椎畸形、化老年人、脊椎畸形、化老年人、脊椎畸形、间间隙不清楚的肥胖病人隙不清楚的肥胖病人隙不清楚的肥胖病人隙不清楚的肥胖病人三、三、临床床应用用 精品精品精品精品（五）蛛网膜下隙穿刺（五）蛛网膜下隙穿刺（五）蛛网膜下隙穿刺（五）蛛网膜下隙穿刺术术1 1、体位：重比重液、体位：重比重液、体位：重比重液、体位：重比重液侧侧卧、卧、卧、卧、术侧术侧向下向下向下向下 轻轻比重液比重液比重液比重液侧侧卧、卧、卧、卧、术侧术侧向上向上向上向上 鞍区麻醉鞍区麻醉鞍区麻醉鞍区麻醉坐位坐位坐位坐位2 2、穿刺部位：、穿刺部位：、穿刺部位：、穿刺部位：L L3434或或或或L L2323 3 3、穿刺方法、穿刺方法、穿刺方法、穿刺方法（1 1）直入法：穿刺）直入法：穿刺）直入法：穿刺）直入法：穿刺针针与病人背部垂直，与病人背部垂直，与病人背部垂直，与病人背部垂直，“落空落空落空落空”感感感感（2 2）侧侧入法：中点旁开入法：中点旁开入法：中点旁开入法：中点旁开1.5 cm1.5 cm、与皮肤成、与皮肤成、与皮肤成、与皮肤成7575角角角角 韧带钙韧带钙化老年人、脊椎畸形、化老年人、脊椎畸形、化老年人、脊椎畸形、化老年人、脊椎畸形、间间隙不清楚的肥胖病人隙不清楚的肥胖病人隙不清楚的肥胖病人隙不清楚的肥胖病人三、三、临床床应用用 精品精品精品精品（六）阻滞平面的（六）阻滞平面的调节1 1、判断：、判断：、判断：、判断：针针刺皮肤刺皮肤刺皮肤刺皮肤测测痛痛痛痛2 2、影响因素：、影响因素：、影响因素：、影响因素：间间隙、体位、身隙、体位、身隙、体位、身隙、体位、身长长、剂剂量、量、量、量、浓浓度、比重度、比重度、比重度、比重 速度、速度、速度、速度、针针尖斜口方向尖斜口方向尖斜口方向尖斜口方向（1 1）穿刺部位）穿刺部位）穿刺部位）穿刺部位脊柱生理曲度：仰卧脊柱生理曲度：仰卧脊柱生理曲度：仰卧脊柱生理曲度：仰卧时时，L L3 3最高，最高，最高，最高，T T6 6最低最低最低最低L L2323穿刺注穿刺注穿刺注穿刺注药药仰卧仰卧仰卧仰卧药药液向胸段移液向胸段移液向胸段移液向胸段移动动麻醉平面偏高麻醉平面偏高麻醉平面偏高麻醉平面偏高L L3434或或或或L L4545穿刺注穿刺注穿刺注穿刺注药药仰卧仰卧仰卧仰卧药药液向骶段方向移液向骶段方向移液向骶段方向移液向骶段方向移动动 麻醉平面偏低麻醉平面偏低麻醉平面偏低麻醉平面偏低三、三、临床床应用用 精品精品 体表解剖体表解剖标志及脊神志及脊神经支配支配 体表部位 脊N支配 甲状软骨 C2 胸骨柄上缘 T2 两乳头两线 T4 剑突下 T6 肋弓下缘 T8 平脐 T10 耻骨联合 T12精品精品精品精品（六）阻滞平面的（六）阻滞平面的调节1 1、判断：、判断：、判断：、判断：针针刺皮肤刺皮肤刺皮肤刺皮肤测测痛痛痛痛2 2、影响因素：、影响因素：、影响因素：、影响因素：间间隙、体位、身隙、体位、身隙、体位、身隙、体位、身长长、剂剂量、量、量、量、浓浓度、比重度、比重度、比重度、比重 速度、速度、速度、速度、针针尖斜口方向尖斜口方向尖斜口方向尖斜口方向（1 1）穿刺部位）穿刺部位）穿刺部位）穿刺部位脊柱生理曲度：仰卧脊柱生理曲度：仰卧脊柱生理曲度：仰卧脊柱生理曲度：仰卧时时，L L3 3最高，最高，最高，最高，T T6 6最低最低最低最低L L2323穿刺注穿刺注穿刺注穿刺注药药仰卧仰卧仰卧仰卧药药液向胸段移液向胸段移液向胸段移液向胸段移动动麻醉平面偏高麻醉平面偏高麻醉平面偏高麻醉平面偏高L L3434或或或或L L4545穿刺注穿刺注穿刺注穿刺注药药仰卧仰卧仰卧仰卧药药液向骶段方向移液向骶段方向移液向骶段方向移液向骶段方向移动动 麻醉平面偏低麻醉平面偏低麻醉平面偏低麻醉平面偏低三、三、临床床应用用 精品精品精品精品（六）阻滞平面的（六）阻滞平面的调节腹部手腹部手腹部手腹部手术术易易易易选选L L2323；下肢及会阴肛；下肢及会阴肛；下肢及会阴肛；下肢及会阴肛门门手手手手术术LL3434以下以下以下以下（2 2）体位和比重：是）体位和比重：是）体位和比重：是）体位和比重：是调节调节麻醉平面的两个重要因素麻醉平面的两个重要因素麻醉平面的两个重要因素麻醉平面的两个重要因素 注注注注药药后后后后应应在在在在510 min510 min之内之内之内之内调节调节体位体位体位体位 重比重向低重比重向低重比重向低重比重向低处处流，流，流，流，轻轻比重液向高比重液向高比重液向高比重液向高处处流流流流 （3 3）注）注）注）注药药速度：速度愈快，范速度：速度愈快，范速度：速度愈快，范速度：速度愈快，范围围愈广愈广愈广愈广 速度愈慢，速度愈慢，速度愈慢，速度愈慢，药药物愈集中，麻醉范物愈集中，麻醉范物愈集中，麻醉范物愈集中，麻醉范围围愈小愈小愈小愈小 注射速度注射速度注射速度注射速度l ml/5l ml/5秒秒秒秒（4 4）穿刺）穿刺）穿刺）穿刺针针斜口方向：向斜口方向：向斜口方向：向斜口方向：向头侧头侧，麻醉平面易升高，麻醉平面易升高，麻醉平面易升高，麻醉平面易升高 反之，麻醉平面不易上升反之，麻醉平面不易上升反之，麻醉平面不易上升反之，麻醉平面不易上升 三、三、临床床应用用 精品精品（七）麻醉中管理（七）麻醉中管理1 1、血、血、血、血压压下降和心率下降和心率下降和心率下降和心率缓缓慢慢慢慢（1 1）补补充血容量：快速充血容量：快速充血容量：快速充血容量：快速输输液液液液200300 ml200300 ml（2 2）缩缩血管血管血管血管药药物：麻黄碱物：麻黄碱物：麻黄碱物：麻黄碱510 mg510 mg iv iv 可重复可重复可重复可重复 或或或或间羟间羟胺胺胺胺（3 3）心率）心率）心率）心率缓缓慢慢慢慢阿托品阿托品阿托品阿托品0.250.3 mg 0.250.3 mg iviv2 2、呼吸抑制：迅速吸氧，行扶助呼吸、呼吸抑制：迅速吸氧，行扶助呼吸、呼吸抑制：迅速吸氧，行扶助呼吸、呼吸抑制：迅速吸氧，行扶助呼吸3 3、恶恶心、呕吐：控制麻醉平面心、呕吐：控制麻醉平面心、呕吐：控制麻醉平面心、呕吐：控制麻醉平面过过高及血高及血高及血高及血压压下降下降下降下降三、三、临床床应用用 精品精品四、蛛网膜下腔阻滞并四、蛛网膜下腔阻滞并发症症 低血低血压 平面平面过高高 恶心呕吐心呕吐 尿潴留尿潴留 穿刺穿刺损伤：脊麻后：脊麻后头痛、痛、背痛、背痛、颅神神经受累受累 神神经并并发症：穿刺症：穿刺损伤、化学或化学或细菌性菌性污染、染、马尾尾综合征、蛛网膜下腔出血、合征、蛛网膜下腔出血、脊髓缺血、脊髓炎脊髓缺血、脊髓炎精品精品（一）低血（一）低血压：脊麻最常：脊麻最常见并并发症症1、原因：脊麻、原因：脊麻交感交感N广泛广泛(-)静脉回流静脉回流COBP 静脉回流静脉回流的程度同交感的程度同交感N(-)的范的范围及体位相关及体位相关2、危、危险：BP心肌、心肌、脑缺血（尤合并心缺血（尤合并心脑血管疾病的病人）血管疾病的病人）3、处理：理：（1）麻醉前）麻醉前扩容，容，输注注5001000ml晶体或胶体液；晶体或胶体液；（2）如）如BP仍不能仍不能维持，可持，可头低位低位510的以改善静脉回流；的以改善静脉回流；（3）BP仍不升仍不升血管加血管加压药，麻黄碱，麻黄碱510mg；4、注意：、注意：（1）MAP不低于基不低于基础值的的20%（2）胎）胎盘供血依供血依赖于母体血于母体血压，孕，孕妇收收缩压不能不能100 mmHg精品精品（二）平面（二）平面过高高1、表、表现：恶心呕吐、低心呕吐、低BP、心、心动过缓、呼吸困呼吸困难或或暂停、意停、意识不清不清2、原因：注、原因：注药过快快平面升至上胸段或平面升至上胸段或颈段段1ml/5s3、处置：置：（1）给氧、氧、辅助呼吸，必要助呼吸，必要时行气管内插管控制呼吸行气管内插管控制呼吸 如果局麻如果局麻药用量不大，此情况用量不大，此情况较短短暂，呼吸功能，呼吸功能 很快可恢复很快可恢复（2）恢复血）恢复血压：输液、液、调节体位、升体位、升压药、阿托品、阿托品精品精品（三）（三）恶心呕吐心呕吐：发生率高达生率高达13%42%1、原因：、原因：（1）脊麻）脊麻BP过低低脑缺氧缺氧呕吐中枢呕吐中枢(+)恶心呕吐心呕吐 低低BP?（2）术中中牵拉拉迷走迷走-迷走反射迷走反射(+)恶心呕吐心呕吐2、处置：置：纠正低正低BP，静注氟，静注氟哌啶、恩丹西、恩丹西酮，静注阿托品，静注阿托品（四）尿潴留（四）尿潴留1、原因：脊麻、原因：脊麻S24(-)膀胱膀胱张力力丧失失膀胱膀胱过度充盈度充盈2、影响：膀胱、影响：膀胱过度充盈度充盈刺激腹膜刺激腹膜BP、HR3、处置：置：导尿，可自行恢复尿，可自行恢复精品精品（五）穿刺（五）穿刺损伤引起的并引起的并发症症：背痛背痛：发生率生率25%1、原因：、原因：（1）穿刺）穿刺韧带及骨膜及骨膜损伤、肌肉血、肌肉血肿、反射性肌、反射性肌痉挛 背痛背痛（2）脊麻）脊麻肌肉松弛肌肉松弛+长时间平卧平卧腰背部肌肉、腰背部肌肉、韧带 劳损腰背痛腰背痛（3）注意：）注意：慢性腰背疼痛慢性腰背疼痛综合征病人更易引起疼痛，合征病人更易引起疼痛，应尽量避免脊麻尽量避免脊麻 脊柱手脊柱手术史，再行腰穿，更易反射性肌史，再行腰穿，更易反射性肌紧张，亦，亦应避免避免精品精品2.预防：穿刺防：穿刺轻柔，避免粗暴柔，避免粗暴 体位：体位：头、腰背、腰背、蝈窝垫薄枕薄枕正常生理弯曲正常生理弯曲 肌肉松弛肌肉松弛避免避免牵拉引起拉引起软组织损伤3.处置：休息、局部理置：休息、局部理疗及口服止痛及口服止痛药 肌肉肌肉痉挛所致，可行痛点局麻所致，可行痛点局麻药注射封注射封闭 通常保守治通常保守治疗后后48 h可可缓解解 须排除神排除神经损伤的可能性的可能性精品精品 脊麻后脊麻后头痛痛：最常：最常见脊麻并脊麻并发症，症，发生率生率330%1、表、表现：搏：搏动性疼痛性疼痛（1）部位：多枕部、）部位：多枕部、顶部或部或额部部（2）特点：受体位影响，直立位）特点：受体位影响，直立位(抬抬头、坐起、坐起)加重，加重，平卧平卧则好好转（3）常于第一次抬）常于第一次抬头、直立、离床活、直立、离床活动时突然出突然出现（4）伴有：眼痛、畏光、昏眩、耳）伴有：眼痛、畏光、昏眩、耳鸣（5）穿刺后穿刺后穿刺后穿刺后612 h612 h内内内内发发生，生，生，生，多持多持续4天，也有天，也有1周，周，个个别15个月个月精品精品2、影响因素：、影响因素：（1）性）性别：女性：女性14%，男性，男性7%（2）年）年龄：2040岁多多见 50岁（痛（痛阈、脑血管血管弹性性）（3）精神因素：）精神因素：过分分紧张发生率高，故事先避免提及或暗示生率高，故事先避免提及或暗示 有有头痛、偏痛、偏头痛史者更易出痛史者更易出现，应尽量避免尽量避免（4）穿刺）穿刺针口径：口径：针越粗越粗发生率越高，生率越高，应选细针，2526 G（5）操作：斜面与硬膜）操作：斜面与硬膜纤维平行，平行，损伤少，少，脑脊液漏出最少脊液漏出最少 垂直垂直则切断切断纤维多，穿刺孔大，漏出增多多，穿刺孔大，漏出增多 背背过度弯曲，硬膜度弯曲，硬膜绷紧，穿刺孔大，穿刺孔大，应自然弯曲自然弯曲（6）局麻）局麻药中加入中加入辅助助剂：加葡萄糖：加葡萄糖发生率生率，加芬太尼，加芬太尼精品精品3、原因：、原因：（1）低）低压性性头痛：硬膜血管少，血供差，痛：硬膜血管少，血供差，针孔不易愈合孔不易愈合(约需需2W)脑脊液不断流出脊液不断流出丢失失生成生成 颅内内压 颅内血管内血管扩张血管性血管性头痛痛 血管血管扩张在小在小脑幕以上幕以上第第5对颅神神经传递头前部痛前部痛 小小脑幕以下幕以下第第9、10对颅神神经头后部痛后部痛 颈13脊神脊神经颈部痛部痛（2）高）高压性性头痛：穿刺痛：穿刺时致致热源源、消毒液、滑石粉、穿刺出血、消毒液、滑石粉、穿刺出血 蛛网膜下腔蛛网膜下腔化学刺激化学刺激假性假性脑脊膜炎脊膜炎 脑脊液生成增快脊液生成增快颅内内压 头痛，伴痛，伴喷射状呕吐、射状呕吐、颈项强直直精品精品4、预防：防：（1）病人准）病人准备：麻醉前解：麻醉前解释时避免暗示有避免暗示有头痛的可能性痛的可能性 麻醉后仰卧位，减少麻醉后仰卧位，减少脑脊液漏出脊液漏出 补液：麻醉前口服，必要液：麻醉前口服，必要时静脉静脉补液液 术中及中及时纠正低正低BP 术日日进液液 2500ml 术后数天口服或静点后数天口服或静点25004000ml/d（2）操作注意：自然）操作注意：自然侧卧位，脊背略弯曲，不卧位，脊背略弯曲，不过度屈背度屈背 消毒后消毒后应擦擦净，避免消毒液与麻，避免消毒液与麻药相混相混 穿刺、注穿刺、注药时严格无菌操作格无菌操作 选用用2526G穿刺穿刺针，斜面与硬膜，斜面与硬膜纤维平行平行精品精品5、治、治疗：（1）轻度度头痛：静卧痛：静卧23天可自愈，天可自愈，针灸灸（2）中度）中度头痛：平卧，痛：平卧，补液（液（25004000 ml/d）镇静静药（安定、咪（安定、咪唑安定）安定）镇痛痛药（度冷丁）（度冷丁）静脉静脉/口服咖啡因口服咖啡因收收缩脑血管血管 （口服（口服300 mg或或 静滴静滴500mg/1000ml林格液）林格液）精品精品（3）重度）重度头痛：上述措施痛：上述措施 硬膜外硬膜外输注生理注生理盐水：水：1015 ml/次，次，1525 ml/h、滴注、滴注24h 硬膜外充填血：硬膜外充填血硬膜外充填血：硬膜外充填血封住穿刺孔封住穿刺孔 注入无菌自体血注入无菌自体血1020ml，24h后未减后未减轻头痛可重复使用痛可重复使用 90%95%有效，可引起背痛等不适有效，可引起背痛等不适精品精品 颅神神经受累受累：外展神外展神经、听神、听神经多多见1.原因：脊麻原因：脊麻脑脊液外漏脊液外漏脑脊液量脊液量减弱减弱脑脊液脊液对脑组织的的 衬垫作用作用直立或坐起直立或坐起时，脑组织因重力下垂因重力下垂颅神神经受受 牵拉、缺血拉、缺血神神经功能功能损害害2.外展神外展神经麻痹麻痹（1）最）最长，易受累，易受累斜斜视、模糊、复、模糊、复视及不易聚焦及不易聚焦（2）常）常单侧(右右)，68d出出现，持，持续13m，少数，少数1y恢复恢复3.听神听神经障碍：脊麻后障碍：脊麻后8d出出现听力减退甚耳听力减退甚耳聋，持，持续6m或更久或更久4.其他其他颅神神经受累：受累：动眼神眼神经、滑、滑车神神经、面神、面神经及失明及失明，少，少见精品精品（六）神（六）神经并并发症症：是脊麻后：是脊麻后严重的并重的并发症症 1、穿刺、穿刺损伤：少：少见，同一部位多次腰穿容易，同一部位多次腰穿容易损伤 尤其当尤其当进针方向偏外方向偏外侧时，可刺，可刺伤脊脊N根根 表表现为一或两根脊神一或两根脊神经根炎的症状根炎的症状2、化学或、化学或细菌性菌性污染染（1）原因：）原因：细菌、清菌、清洁剂或其它化学物或其它化学物质污染局麻染局麻药神神经损伤清清洁剂或消毒液清洗脊麻或消毒液清洗脊麻针头无菌性无菌性脑膜炎膜炎（2）预防：使用一次性脊麻用具可避免无菌性防：使用一次性脊麻用具可避免无菌性/细菌性菌性脑膜炎膜炎精品精品3、马尾尾综合征合征（1）原因：局麻）原因：局麻药防腐防腐剂二硫化二硫化钠误入蛛网膜下腔入蛛网膜下腔N损伤 高高浓度（度（5%）利多卡因）利多卡因神神经损害害（2）表）表现：脊麻后下肢感：脊麻后下肢感觉及运及运动功能功能长时间不恢复不恢复 N系系统-鞍骶鞍骶N受累、大便失禁及尿道括受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹肌麻痹 恢复异常恢复异常缓慢慢（3）预防：二硫化防：二硫化钠禁用于防腐禁用于防腐剂 脊麻脊麻时利多卡因利多卡因浓度不度不应 2%总量不量不应 60100 mg精品精品4、粘、粘连性蛛网膜炎：性蛛网膜炎：（1）急性）急性脑脊膜炎刺激脊膜炎刺激严重，重，续发性出性出现增生性改增生性改变 及及纤维化化粘粘连性蛛网膜炎性蛛网膜炎（2）脊麻后数周或数月出）脊麻后数周或数月出现症状症状（3）症状：逐）症状：逐渐出出现 感感觉-疼痛疼痛感感觉异常异常渐重重感感觉丧失失 运运动-无力无力最后完全性松弛性最后完全性松弛性瘫痪 尸尸检-脑脊膜慢性增生性反脊膜慢性增生性反应 脊髓脊髓纤维束及脊束及脊N前根退化性改前根退化性改变 硬膜外硬膜外间隙及蛛网膜下隙粘隙及蛛网膜下隙粘连闭锁（4）不一定由麻醉）不一定由麻醉药引起，穿刺引起，穿刺带入的具有刺激性异入的具有刺激性异 物及化学品、高渗物及化学品、高渗G、蛛网膜下隙出血均可引起、蛛网膜下隙出血均可引起精品精品5、蛛网膜下腔出血：、蛛网膜下腔出血：（1）服抗凝）服抗凝剂可出可出现自自发性蛛网膜下腔出血性蛛网膜下腔出血（2）反复腰穿）反复腰穿损伤血管也可血管也可导致持致持续性出血性出血（3）服用抗凝）服用抗凝药物禁忌脊麻物禁忌脊麻6、脊髓缺血：、脊髓缺血：非常罕非常罕见，脊髓前，脊髓前动脉脉损伤或或严重低血重低血压 脊髓供血不足脊髓供血不足7、脊髓炎：、脊髓炎：局麻局麻药对含髓磷脂含髓磷脂组织的影响的影响注意：注意：一旦出一旦出现神神经系系统并并发症，症，应对神神经系系统全面全面检查 并并请专科医科医师进行会行会诊 最好的最好的预防是操作防是操作谨慎，一旦腰穿困慎，一旦腰穿困难，最好放弃，最好放弃精品精品1、蛛网膜下隙阻滞起效快、效果确切，、蛛网膜下隙阻滞起效快、效果确切，但作用但作用时间受限，常不能受限，常不能满足足较长 时间手手术要求要求2、以往、以往针内内导管管脑脊液自脊液自针孔大量漏出孔大量漏出 腰麻后腰麻后头疼疼、马尾尾综合征合征发生率生率 没能在没能在临床广泛床广泛应用用五、五、连续蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞（Continuous Spinal AnesthesiaContinuous Spinal Anesthesia，CSACSA）精品精品3、导管技管技术改改进：新型：新型CSA导管管-管内管内针芯芯（1）确）确认导针进入硬膜外腔，便将入硬膜外腔，便将该导管通管通 过导针穿刺穿刺进入蛛网膜下隙入蛛网膜下隙（2）导管与硬脊膜管与硬脊膜间不存在不存在间隙隙脑脊液外漏脊液外漏 PDPH发生率生率（3）导管相管相对较粗粗局麻局麻药迅速通迅速通过并与并与脑脊脊 液充分混合液充分混合局部局麻局部局麻药浓度度过高所致高所致马 尾尾综合征的合征的发生生五、五、连续蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞（Continuous Spinal AnesthesiaContinuous Spinal Anesthesia，CSACSA）精品精品4 4、根据、根据、根据、根据药药代代代代动动力学特点，在首次力学特点，在首次力学特点，在首次力学特点，在首次给药给药后后后后6090 min6090 min追追追追 加一次（首次加一次（首次加一次（首次加一次（首次剂剂量的量的量的量的1/21/31/21/3），），），），术术中根据需要追加中根据需要追加中根据需要追加中根据需要追加 维维持量，直至手持量，直至手持量，直至手持量，直至手术结术结束束束束5 5、优优点：病人平卧位后通点：病人平卧位后通点：病人平卧位后通点：病人平卧位后通过过蛛网膜下隙蛛网膜下隙蛛网膜下隙蛛网膜下隙导导管分次管分次管分次管分次给给 予小予小予小予小剂剂量局麻量局麻量局麻量局麻药药准确准确准确准确调节调节阻滞平面阻滞平面阻滞平面阻滞平面 体位体位体位体位变动变动和麻醉平面和麻醉平面和麻醉平面和麻醉平面过过高高高高对对循循循循环环的影响的影响的影响的影响 局麻局麻局麻局麻药药用量不足用量不足用量不足用量不足平面平面平面平面过过低低低低五、五、连续蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞（Continuous Spinal AnesthesiaContinuous Spinal Anesthesia，CSACSA）精品精品6、适于：老年病人和循、适于：老年病人和循环状况不状况不稳定的病人定的病人7、虽然然CSA具有麻醉效果确切、血流具有麻醉效果确切、血流动力学平力学平 稳、副作用少等、副作用少等优点，但点，但对操作技操作技术和无菌和无菌 条件要求相条件要求相对较高，否高，否则容易出容易出现蛛网膜下蛛网膜下 隙出血和感染等隙出血和感染等严重并重并发症症 五、五、连续蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞（Continuous Spinal AnesthesiaContinuous Spinal Anesthesia，CSACSA）精品精品第二第二节硬脊膜外阻滞硬脊膜外阻滞Epidural Anesthesia 精品精品（一）概念：（一）概念：将局部麻醉将局部麻醉将局部麻醉将局部麻醉药药注射于硬脊膜外注射于硬脊膜外注射于硬脊膜外注射于硬脊膜外间间隙，阻滞脊隙，阻滞脊隙，阻滞脊隙，阻滞脊N N 根部，使其支配的区域根部，使其支配的区域根部，使其支配的区域根部，使其支配的区域产产生生生生暂时暂时性麻痹性麻痹性麻痹性麻痹 简简称硬膜外阻滞称硬膜外阻滞称硬膜外阻滞称硬膜外阻滞1 1、单单次法：次法：次法：次法：穿刺后将穿刺后将穿刺后将穿刺后将预预定的局麻定的局麻定的局麻定的局麻药药全部注入硬膜外全部注入硬膜外全部注入硬膜外全部注入硬膜外间间隙隙隙隙 缺乏可控性，易缺乏可控性，易缺乏可控性，易缺乏可控性，易发发生生生生严严重并重并重并重并发发症，已罕用症，已罕用症，已罕用症，已罕用2 2、连续连续法：法：法：法：硬膜外硬膜外硬膜外硬膜外间间隙置入塑料隙置入塑料隙置入塑料隙置入塑料导导管，根据病情、手管，根据病情、手管，根据病情、手管，根据病情、手术术范范范范围围 和和和和时间时间，分次，分次，分次，分次给药给药麻醉麻醉麻醉麻醉时间时间、并、并、并、并发发症症症症 目前目前目前目前临临床上主要采用床上主要采用床上主要采用床上主要采用连续连续硬膜外阻滞分次硬膜外阻滞分次硬膜外阻滞分次硬膜外阻滞分次给药给药一、一、概概 述述 精品精品（二）分（二）分类1 1、高位硬膜外阻滞：、高位硬膜外阻滞：、高位硬膜外阻滞：、高位硬膜外阻滞：C C5 5TT6 6甲状腺、上肢或胸壁手甲状腺、上肢或胸壁手甲状腺、上肢或胸壁手甲状腺、上肢或胸壁手术术2 2、中位硬膜外阻滞：、中位硬膜外阻滞：、中位硬膜外阻滞：、中位硬膜外阻滞：T T6 6 1212腹部手腹部手腹部手腹部手术术3 3、低位硬膜外阻滞：腰部各、低位硬膜外阻滞：腰部各、低位硬膜外阻滞：腰部各、低位硬膜外阻滞：腰部各间间隙隙隙隙下肢及盆腔手下肢及盆腔手下肢及盆腔手下肢及盆腔手术术4 4、骶管阻滞：骶裂孔穿刺、骶管阻滞：骶裂孔穿刺、骶管阻滞：骶裂孔穿刺、骶管阻滞：骶裂孔穿刺阻滞骶阻滞骶阻滞骶阻滞骶NN肛肛肛肛门门、会阴部、会阴部、会阴部、会阴部一、一、概概 述述 精品精品（一）局麻（一）局麻药作用的部位作用的部位 EA EA时时，局麻，局麻，局麻，局麻药药作用途径：作用途径：作用途径：作用途径：椎旁阻滞、椎旁阻滞、椎旁阻滞、椎旁阻滞、根蛛网膜根蛛网膜根蛛网膜根蛛网膜绒绒毛阻滞脊毛阻滞脊毛阻滞脊毛阻滞脊N N根根根根 弥散弥散弥散弥散过过硬膜入蛛网膜下隙硬膜入蛛网膜下隙硬膜入蛛网膜下隙硬膜入蛛网膜下隙“延延延延迟迟”的脊麻的脊麻的脊麻的脊麻二、二、阻滞机制及生理影响阻滞机制及生理影响 精品精品局麻局麻局麻局麻药药在硬膜外在硬膜外在硬膜外在硬膜外间间隙的散布途径隙的散布途径隙的散布途径隙的散布途径 局麻局麻局麻局麻药药注入硬膜外隙注入硬膜外隙注入硬膜外隙注入硬膜外隙 沿硬膜外隙上下散布沿硬膜外隙上下散布沿硬膜外隙上下散布沿硬膜外隙上下散布 经经毛毛毛毛细细血管入血管入血管入血管入V V V V 渗出椎渗出椎渗出椎渗出椎间间孔孔孔孔 在根硬膜墨汁套囊在根硬膜墨汁套囊在根硬膜墨汁套囊在根硬膜墨汁套囊处处 透透透透过过硬脊膜及蛛网膜硬脊膜及蛛网膜硬脊膜及蛛网膜硬脊膜及蛛网膜 （透（透（透（透过过蛛网膜蛛网膜蛛网膜蛛网膜绒绒毛）毛）毛）毛）椎旁神椎旁神椎旁神椎旁神经经阻滞阻滞阻滞阻滞 根蛛网膜下隙根蛛网膜下隙根蛛网膜下隙根蛛网膜下隙 神神神神经经束膜下散布束膜下散布束膜下散布束膜下散布 神神神神经经根阻滞根阻滞根阻滞根阻滞 软软膜下散布膜下散布膜下散布膜下散布 进进入入入入脑脑脊液脊液脊液脊液 周周周周围围神神神神经经阻滞阻滞阻滞阻滞 精品精品（二）局麻（二）局麻药在硬膜外在硬膜外间隙的隙的扩散散 1、局麻、局麻药的容量和的容量和浓度度（1）容量：）容量：EA“量量”因素，大容量因素，大容量阻滞范阻滞范围广广（2）浓度：度：EA“质”因素，高因素，高浓度度阻滞更完全阻滞更完全 高高浓度度范范围较广广（3）阻滞）阻滞质量量=（浓度度 容量）容量）既要有足既要有足够范范围，又要阻滞完全，又要阻滞完全二、二、阻滞机制及生理影响阻滞机制及生理影响 精品精品2、局麻、局麻药注射的速度注射的速度（1 1）快速推注）快速推注）快速推注）快速推注利于利于利于利于药扩药扩散散散散较宽较宽广的阻滞平面广的阻滞平面广的阻滞平面广的阻滞平面（2 2）注射）注射）注射）注射过过快快快快增加血管增加血管增加血管增加血管对对局麻局麻局麻局麻药药吸收量吸收量吸收量吸收量 阻滞的神阻滞的神阻滞的神阻滞的神经节经节段增加有限段增加有限段增加有限段增加有限（3 3）注射）注射）注射）注射过过快快快快眩眩眩眩晕晕不适，故不可取不适，故不可取不适，故不可取不适，故不可取（4 4）注射速度：）注射速度：）注射速度：）注射速度：0.30.75 ml/s0.30.75 ml/s3、体位：、体位：很少采用体位来控制阻滞平面很少采用体位来控制阻滞平面很少采用体位来控制阻滞平面很少采用体位来控制阻滞平面 侧侧卧卧卧卧时时体位低的一体位低的一体位低的一体位低的一侧侧麻醉范麻醉范麻醉范麻醉范围较宽围较宽广广广广二、二、阻滞机制及生理影响阻滞机制及生理影响 精品精品4、身高、身高（1 1）膜外）膜外）膜外）膜外间间隙容隙容隙容隙容积积与硬膜囊与硬膜囊与硬膜囊与硬膜囊长长度（身高）成正比度（身高）成正比度（身高）成正比度（身高）成正比 高身材的病人高身材的病人高身材的病人高身材的病人应应相相相相应应增加局麻增加局麻增加局麻增加局麻药药量量量量（2 2）身高与局麻）身高与局麻）身高与局麻）身高与局麻药药量相关系数很小（量相关系数很小（量相关系数很小（量相关系数很小（r=0.34r=0.34）除非除非除非除非过过高或高或高或高或过过矮，一般用矮，一般用矮，一般用矮，一般用药药量无多大差异量无多大差异量无多大差异量无多大差异5、年、年龄：用量与年用量与年用量与年用量与年龄龄相关相关相关相关（1 1）4 4岁岁椎管增椎管增椎管增椎管增长长，18201820岁岁停止，此后年停止，此后年停止，此后年停止，此