椎体成形术专题讲座培训课件

椎体成形术专题讲座开展经皮椎体成形术开展经皮椎体成形术的条件和要求的条件和要求医生的培训和教育医生的培训和教育(美国的培训标准美国的培训标准)理论要求理论要求:(1)在上级医师指导下成功完成在上级医师指导下成功完成5例患者的操作例患者的操作(2)参加参加PV培训课程培训课程,具体包括具体包括:相关解剖相关解剖影像学设备的影像学设备的应用应用患者选择和术前准备患者选择和术前准备PV并发症和禁忌症并发症和禁忌症手术手术必备材料和生物材料的准备必备材料和生物材料的准备(3)阅读阅读PV相关的文献相关的文献(4)熟悉骨质熟悉骨质疏松症的诊断疏松症的诊断治疗及预防治疗及预防操作要求操作要求:在尸体上反复操作训练在尸体上反复操作训练组织机构的准备组织机构的准备 高质量的影像设备和从护理到手术的高质量的影像设备和从护理到手术的PV小组人员小组人员2椎体成形术专题讲座椎体成形术方法椎体成形术方法经皮椎体成形术经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty,PVP)经皮椎体后凸成形术经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP)1.球囊扩张椎体后凸成形术球囊扩张椎体后凸成形术 （percutaneous balloon kyphoplasty,PBKP)2.2.SKy SKy膨胀式膨胀式椎体后凸成形术椎体后凸成形术 （percutaneous sky bone expander kyphoplasty)3椎体成形术专题讲座一、经皮椎体成形术一、经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty,PVP)4椎体成形术专题讲座适应症（适应症（1）骨质疏松致压缩性骨折骨质疏松致压缩性骨折a)卧床休息及药物治疗卧床休息及药物治疗34周无效者周无效者b)为防止长期卧床可能引起并发症者为防止长期卧床可能引起并发症者c)不能耐受止痛药物的患者不能耐受止痛药物的患者d)超过超过2个相连椎体发生塌陷者个相连椎体发生塌陷者e)年龄较大有疼痛症状者年龄较大有疼痛症状者f)骨折时间短于一年或虽长于一年但仍呈骨折时间短于一年或虽长于一年但仍呈“活跃活跃”状态的骨折状态的骨折5椎体成形术专题讲座适应症（适应症（2）椎体恶性肿瘤致压缩性骨折椎体恶性肿瘤致压缩性骨折a)椎体塌陷程度不超过椎体高度椎体塌陷程度不超过椎体高度2/3，超过，超过 70%者有争议者有争议b)椎体的后缘不一定要完整，只要没有脊髓受椎体的后缘不一定要完整，只要没有脊髓受压和硬膜外侵，手术适应症可放宽压和硬膜外侵，手术适应症可放宽c)疼痛不是主要由神经压迫引起的情况才行该疼痛不是主要由神经压迫引起的情况才行该手术，若有神经压迫症状时但无疼痛可行手术，若有神经压迫症状时但无疼痛可行PVP治疗治疗6椎体成形术专题讲座适应症（适应症（3）血管瘤根据临床表现及影像学可分为四组：血管瘤根据临床表现及影像学可分为四组：1.有疼痛的临床症状但无有疼痛的临床症状但无X线见骨质破坏线见骨质破坏2.无临床症状但无临床症状但X线见骨质破坏的血管瘤线见骨质破坏的血管瘤3.既有临床症状又有既有临床症状又有X线表现但无神经痛及神线表现但无神经痛及神经压迫症状的血管瘤经压迫症状的血管瘤4.有有X线表现且有急性神经根压迫症状线表现且有急性神经根压迫症状 侵袭性椎体血管瘤侵袭性椎体血管瘤1 1组可行组可行PVPPVP，缓解疼痛，缓解疼痛，2 2组可随访观察，组可随访观察，3 3组可组可经皮穿刺注射洒精入瘤组织行硬化治疗配合经皮穿刺注射洒精入瘤组织行硬化治疗配合PVPPVP，4 4组先行组先行PVPPVP，再外科手术切除硬外瘤组织，再外科手术切除硬外瘤组织。7椎体成形术专题讲座适应症（适应症（4）椎体转移瘤椎体转移瘤：1.转移瘤致椎体塌陷引起严重腰背痛，需卧床休息转移瘤致椎体塌陷引起严重腰背痛，需卧床休息或用止痛药来缓解者或用止痛药来缓解者2.放疗前为防止椎体塌陷，可先行放疗前为防止椎体塌陷，可先行PVP3.放疗或化疗后疼痛不能缓解者放疗或化疗后疼痛不能缓解者4.转移瘤所致脊柱稳定性下降者转移瘤所致脊柱稳定性下降者5.有手术禁忌证或不原手术者有手术禁忌证或不原手术者6.需手术治疗者，术前行需手术治疗者，术前行PVP可增加椎体强度，栓可增加椎体强度，栓塞部分动脉，减少术中出血塞部分动脉，减少术中出血 8椎体成形术专题讲座适应症（适应症（5）其他椎体肿瘤其他椎体肿瘤：如嗜酸性肉芽肿、淋巴瘤等导致疼痛症状如嗜酸性肉芽肿、淋巴瘤等导致疼痛症状明显者明显者椎体结核导致压缩性骨折者椎体结核导致压缩性骨折者9椎体成形术专题讲座禁忌证（禁忌证（1）绝对禁忌证：绝对禁忌证：凝血功能障碍者凝血功能障碍者 急性感染，不论是全身还是手术局部急性感染，不论是全身还是手术局部 不能行急诊椎体切除减压术者不能行急诊椎体切除减压术者10椎体成形术专题讲座禁忌证（禁忌证（2）相对禁忌证：相对禁忌证：1.椎弓根骨折椎弓根骨折2.椎体骨折线越过椎体后缘或椎体后缘骨质破坏、椎体骨折线越过椎体后缘或椎体后缘骨质破坏、不完整者不完整者3.严重压缩性骨折：上胸椎压缩比严重压缩性骨折：上胸椎压缩比50%，腰椎压，腰椎压缩比缩比75%4.严重心肺病、体质极度虚弱，不能耐受手术者严重心肺病、体质极度虚弱，不能耐受手术者5.成骨性转移肿瘤者成骨性转移肿瘤者6.合并神经损伤、病变侵及脊髓造成截瘫无疼痛者合并神经损伤、病变侵及脊髓造成截瘫无疼痛者7.一次对三个以上椎体行一次对三个以上椎体行PVP时，大量被栓塞的髓时，大量被栓塞的髓质有引起肺栓塞可能质有引起肺栓塞可能11椎体成形术专题讲座（一）（一）.术前准备术前准备a.除脊柱正侧除脊柱正侧X线片及线片及CT扫描扫描,脊柱肿脊柱肿瘤再行瘤再行MR外外,还有常规术前检查还有常规术前检查b.无菌手术室或介入治疗室无菌手术室或介入治疗室(C-臂机臂机CTDSA)c.手术器械及骨水泥手术器械及骨水泥12椎体成形术专题讲座（二）（二）.手术及途径手术及途径术中透视术中透视:有专门的技师有专门的技师术中麻醉与监测术中麻醉与监测:局麻局麻+氟芬合剂氟芬合剂,血压血压心电心电血氧测血氧测穿刺途径穿刺途径:椎弓根途径椎弓根途径椎弓根外途径椎弓根外途径后外侧途径后外侧途径(仅用于腰椎仅用于腰椎)及及前外侧途径前外侧途径(仅用于颈椎仅用于颈椎)13椎体成形术专题讲座椎弓根途径椎弓根途径方法方法:C臂透视下穿刺针置于病椎弓根外上象限臂透视下穿刺针置于病椎弓根外上象限(2点和点和10点位置点位置),缓慢钻入椎弓根缓慢钻入椎弓根,到椎体前中到椎体前中1/3交界处交界处,退出针芯退出针芯.最经典最经典,优点优点:(1)有明确的解剖标志有明确的解剖标志(2)可使穿刺器械有效地植入椎体内可使穿刺器械有效地植入椎体内(3)较安全较安全,可避免其它途径可能造成可避免其它途径可能造成 的损伤的损伤(如神经根如神经根肺等肺等)缺点缺点:在冠状面调节范围小在冠状面调节范围小插图14椎体成形术专题讲座椎弓根外途径椎弓根外途径方法方法:从病椎弓根外侧进入椎体从病椎弓根外侧进入椎体,到达椎体前到达椎体前1/3处处,可用粗针可用粗针.优点优点:(1)避免了椎弓根途径的缺陷避免了椎弓根途径的缺陷(2)更易到达椎体中央内更易到达椎体中央内(3)推注骨水泥容易推注骨水泥容易(4)理论上可采用单侧穿刺理论上可采用单侧穿刺缺点缺点:(1)胸椎有可能损伤肺致气胸胸椎有可能损伤肺致气胸(2)穿刺针移走时骨水泥有通过穿刺孔渗漏危险穿刺针移走时骨水泥有通过穿刺孔渗漏危险插图15椎体成形术专题讲座（三）（三）骨水泥骨水泥.显影剂及显影剂及使用方法使用方法 骨水泥：骨水泥：PMMA不同类型的化合物，最不同类型的化合物，最普遍是普遍是Simplex P，不显影。，不显影。显影剂：硫酸钡显影剂：硫酸钡调置方法：在骨水泥中加入调置方法：在骨水泥中加入10克硫酸钡克硫酸钡使其含量达使其含量达25%，术前，术前24小时冷藏于小时冷藏于4骨水泥量：骨水泥量：2.0ml11.0ml16椎体成形术专题讲座（四）（四）抗生素应用及静脉造影抗生素应用及静脉造影术前半小时静脉用抗生素，常用罗氏芬术前半小时静脉用抗生素，常用罗氏芬12克，术后克，术后24小时继续用。小时继续用。部分医生在骨水泥中加入抗生素，但不部分医生在骨水泥中加入抗生素，但不常规用，当免疫力低下时可适当加入常规用，当免疫力低下时可适当加入静脉造影静脉造影有争议，欧洲通常不用，美国有争议，欧洲通常不用，美国用其预测可能的渗漏。但造影剂与骨水用其预测可能的渗漏。但造影剂与骨水泥流动性不同；另外还增加费用和射线泥流动性不同；另外还增加费用和射线17椎体成形术专题讲座（五）（五）术后治疗术后治疗术后术后1h仰卧，因骨水泥在仰卧，因骨水泥在1h内达到最大内达到最大强度强度1h内没有不适，内没有不适，2 h后下地行走，无异常后下地行走，无异常可出院可出院通常通常448 h内疼痛缓解，可继续用内疼痛缓解，可继续用ANSAID术后术后17天可电话随访并对疗效进行评分。天可电话随访并对疗效进行评分。18椎体成形术专题讲座（六）（六）合并症合并症合并症通常是指一些无症状的骨水泥渗合并症通常是指一些无症状的骨水泥渗漏到椎旁软组织或静脉的现象漏到椎旁软组织或静脉的现象1.骨水泥渗漏入椎旁软组织：预防有经椎骨水泥渗漏入椎旁软组织：预防有经椎弓根入路或术后拔套管时先旋转弓根入路或术后拔套管时先旋转2.骨水泥渗漏入椎旁静脉或硬膜外静脉：骨水泥渗漏入椎旁静脉或硬膜外静脉：X线透视下注射可预防线透视下注射可预防3.骨水泥渗漏椎间盘或椎间隙骨水泥渗漏椎间盘或椎间隙19椎体成形术专题讲座（七）（七）并发症并发症并发症是指需要治疗或延长住院时间的并发症是指需要治疗或延长住院时间的意外不良事件。与意外不良事件。与PV入路、患者全身状入路、患者全身状态和态和PMMA的注射有关的注射有关脊椎感染脊椎感染一过性疼痛加重一过性疼痛加重一过性发热一过性发热肋骨骨折肋骨骨折神经根症状神经根症状脊髓压迫脊髓压迫有症状的肺栓塞有症状的肺栓塞出血出血死亡死亡20椎体成形术专题讲座（八）镇痛机制（八）镇痛机制研究显示：研究显示：PVP能缓解能缓解90%的骨质疏松的骨质疏松性疼痛，能缓解性疼痛，能缓解70%肿瘤病人的疼痛；肿瘤病人的疼痛；两者的机制各不相同，但主要包括热学两者的机制各不相同，但主要包括热学的、化学的和力学的因素。的、化学的和力学的因素。21椎体成形术专题讲座热学因素热学因素骨水泥的放热性聚合反应产生热量，可骨水泥的放热性聚合反应产生热量，可引起神经组织发生热学坏死。引起神经组织发生热学坏死。（有研究者测量骨水泥聚合时的温度达（有研究者测量骨水泥聚合时的温度达122度）度）产生的热量会引起肿瘤细胞的坏死；产生的热量会引起肿瘤细胞的坏死；（成骨细胞和肿瘤细胞暴露于（成骨细胞和肿瘤细胞暴露于48度中度中10分钟就分钟就会凋亡）会凋亡）22椎体成形术专题讲座化学因素化学因素甲基丙烯酸甲酯单体具有细胞毒性作用，甲基丙烯酸甲酯单体具有细胞毒性作用，对成骨细胞和肿瘤细胞的毒性是否成为对成骨细胞和肿瘤细胞的毒性是否成为疼痛缓解的机制不确切。疼痛缓解的机制不确切。23椎体成形术专题讲座力学因素力学因素力学上稳定受累椎体最有可能是疼痛缓力学上稳定受累椎体最有可能是疼痛缓解的机制。解的机制。对压缩性骨质病人能使骨折部位稳定并对压缩性骨质病人能使骨折部位稳定并预防其发生微动，从而限制对神经的刺预防其发生微动，从而限制对神经的刺激产生疼痛。激产生疼痛。对肿瘤病人除稳定骨折部位移动外，还对肿瘤病人除稳定骨折部位移动外，还抑制肿瘤细胞生长，与肿瘤快速生长有抑制肿瘤细胞生长，与肿瘤快速生长有关的疼痛就能消失。关的疼痛就能消失。PVP在肿瘤病人有三重效应：稳定椎体、缓解疼痛、在肿瘤病人有三重效应：稳定椎体、缓解疼痛、抑制肿瘤生长抑制肿瘤生长24椎体成形术专题讲座25椎体成形术专题讲座26椎体成形术专题讲座经皮椎体后凸成形术经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP)1.球囊扩张椎体后凸成形术球囊扩张椎体后凸成形术 （percutaneous balloon kyphoplasty,PBKP)2.2.SKy SKy膨胀式膨胀式椎体后凸成形术椎体后凸成形术 （percutaneous sky bone expander kyphoplasty)27椎体成形术专题讲座1、球囊扩张椎体后凸成形术、球囊扩张椎体后凸成形术与与PVP相比优点：相比优点：除减少或消除疼痛外，还改除减少或消除疼痛外，还改善或预防脊柱后凸畸形善或预防脊柱后凸畸形适应症：适应症：主要治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折，主要治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折，尤其是经保守治疗无效或疼痛进行性加重者尤其是经保守治疗无效或疼痛进行性加重者禁忌症：禁忌症：与与PVP基本相同，（基本相同，（1）无痛的）无痛的VCF或或VCF不是疼痛的主因（不是疼痛的主因（2）骨髓炎或全身性）骨髓炎或全身性感染、有向后凸出的骨块或是位于后方的可能感染、有向后凸出的骨块或是位于后方的可能危及椎管的肿瘤块。危及椎管的肿瘤块。28椎体成形术专题讲座手术材料手术材料 11G或或13G（分别（分别长长10cm或或15cm）的骨穿针、手术的骨穿针、手术刀、后凸成形术刀、后凸成形术的成套工具、可的成套工具、可扩张球囊、无菌扩张球囊、无菌硫酸钡或其他造硫酸钡或其他造影剂和影剂和PMMA骨骨水泥水泥29椎体成形术专题讲座手术途径手术途径椎弓根途径：椎弓根途径：椎弓根足够大时椎弓根足够大时椎弓根外途径：椎弓根外途径：椎弓根很小时（胸椎为椎弓根很小时（胸椎为肋骨与椎体交界点）肋骨与椎体交界点）单侧后外侧途径：单侧后外侧途径：优点：优点：一个球囊取代一个球囊取代二个球囊节约时间，二个球囊节约时间，缺点：缺点：仅适用腰椎，仅适用腰椎，易伤及神经根或脏器。易伤及神经根或脏器。30椎体成形术专题讲座手术方法手术方法 透视下穿刺透视下穿刺-拔针芯换克氏针拔针芯换克氏针-拔套拔套管针管针-扩张套管穿刺达椎体后扩张套管穿刺达椎体后1/3-切皮切皮肤置入工作套管肤置入工作套管-用锤敲或旋转进入皮用锤敲或旋转进入皮质质-拔克氏针和扩张套管，留工作套管拔克氏针和扩张套管，留工作套管-经套管置入钻头尖端达椎体前缘后方经套管置入钻头尖端达椎体前缘后方34mm（至少达椎体前（至少达椎体前1/3）-取出钻头取出钻头-通过工作管放入没有扩张的球囊达椎通过工作管放入没有扩张的球囊达椎体前方体前方-推注造影剂扩张球囊推注造影剂扩张球囊-调配调配骨水泥并推入骨水泥骨水泥并推入骨水泥31椎体成形术专题讲座球囊扩张及推注骨水泥注球囊扩张及推注骨水泥注意事项意事项球囊逐步扩张，每次增加造影剂球囊逐步扩张，每次增加造影剂0.5ml球囊扩张终点：球囊扩张终点：椎体高度恢复正常；虽无高度椎体高度恢复正常；虽无高度恢复但球囊已扩张至终板；球囊接触到一侧外恢复但球囊已扩张至终板；球囊接触到一侧外侧皮质；扩张时球囊压力不再降低；或已达球侧皮质；扩张时球囊压力不再降低；或已达球囊最大容量或最大压力囊最大容量或最大压力骨水泥移入骨水泥移入10ml针筒内，用针筒内，用1.5ml骨水泥推入骨水泥推入管将骨水泥注入球囊内，注入量比球囊体积达管将骨水泥注入球囊内，注入量比球囊体积达1 ml32椎体成形术专题讲座手术效果手术效果研究结果一（研究结果一（30例患者）：例患者）：70椎体高度平均恢复椎体高度平均恢复2.9cm，70%椎体高椎体高度增加度增加4.1mm，30%椎体没有恢复高度，椎体没有恢复高度，8.6%出现骨水泥漏出现骨水泥漏研究结果二（研究结果二（24例患者）例患者）：平均椎体高度恢复如下：前部平均椎体高度恢复如下：前部3.7mm，中，中部部4.7mm，后部，后部1.5mm，疼痛明显缓解，疼痛明显缓解，无并发症。无并发症。33椎体成形术专题讲座2、SKySKy膨胀式椎体成形膨胀式椎体成形术术用于重建自胸椎用于重建自胸椎T5至腰椎至腰椎L5间的椎体压间的椎体压缩性骨折。缩性骨折。椎体成形后，取出椎体成形后，取出Sky成形器，注入骨水成形器，注入骨水泥，有效恢复并保持椎体高度。泥，有效恢复并保持椎体高度。34椎体成形术专题讲座SKy 简介高分子聚合物材料高分子聚合物材料插入直径插入直径:小小:4mm 大大:5mm最大的膨胀直径最大的膨胀直径:小小:14mm 大大:16mm膨胀后有楔形和方形两种膨胀后有楔形和方形两种膨胀前膨胀前膨胀后膨胀后35椎体成形术专题讲座SKy 膨胀原理36椎体成形术专题讲座术前术前SKySKy成形器膨胀后成形器膨胀后X线观37椎体成形术专题讲座术前术前SKySKy成形器膨胀后成形器膨胀后本院本院X线观38椎体成形术专题讲座SKy 手术操作手术操作39椎体成形术专题讲座配套工具40椎体成形术专题讲座插入Jamshidi针41椎体成形术专题讲座插入科氏针42椎体成形术专题讲座在科氏针引导下用扩张钻建立植入物插入通道43椎体成形术专题讲座测量SKy植入物插入通道的长度44椎体成形术专题讲座膨胀SKy成形器45椎体成形术专题讲座SKy成形器插入时的X光片和示意图46椎体成形术专题讲座SKy 成形器逐段膨胀47椎体成形术专题讲座回缩SKy成形器并取出49椎体成形术专题讲座SKy 演示50椎体成形术专题讲座注入骨水泥51椎体成形术专题讲座完成图完成图植骨植骨膨胀前膨胀前植骨52椎体成形术专题讲座 术 前 术 后53椎体成形术专题讲座60例患者例患者平均手术时间平均手术时间=约约30 分钟最短时间：最短时间：25分钟分钟最长时间：最长时间：45分钟分钟无感染无神经损伤出血量可忽略不计临 床 统 计54椎体成形术专题讲座手术创伤小（经皮穿刺），操作简便、快捷。手术创伤小（经皮穿刺），操作简便、快捷。机械性膨胀，可控性强，安全性高。机械性膨胀，可控性强，安全性高。膨胀力大，注入骨水泥，有效恢复并保持椎体高度。膨胀力大，注入骨水泥，有效恢复并保持椎体高度。不规则的表面增加了骨水泥注入后的稳定性不规则的表面增加了骨水泥注入后的稳定性。膨胀后在椎体内形成的空间保证了骨水泥的整体性。膨胀后在椎体内形成的空间保证了骨水泥的整体性。适用范围广适用范围广:T5L5椎体新鲜或陈旧性骨折椎体新鲜或陈旧性骨折T5L5椎体压缩性或爆裂性骨折椎体压缩性或爆裂性骨折T5L5椎体外伤性或病理性骨折椎体外伤性或病理性骨折优势总结：55椎体成形术专题讲座未来发展方向未来发展方向SKy椎体重建植入物椎体重建植入物56椎体成形术专题讲座57椎体成形术专题讲座注意事项：从病变椎体椎弖根进针填充物为聚甲基丙烯酸甲酯,有机玻璃（PMMA）避免把PMMA注射至硬外，否则会出现严重的神经系统并发症58椎体成形术专题讲座59椎体成形术专题讲座60椎体成形术专题讲座61椎体成形术专题讲座62椎体成形术专题讲座