腹腔镜下子宫切除术课件

一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行.腹腔镜下子宫切除术有关问题的探讨和处理.1一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行目前发展状况自从上个世纪90年代腹腔镜手术在国内开展以来,已经有多家医院开展了腹腔镜手术.在我们妇科,许多医院里大部分手术都由腹腔镜来完成.在妇科手术中,腹腔镜下子宫切除术是除了恶性肿瘤的腹腔镜手术外难度稍大的手术.许多初学腹腔镜手术的医生都把完成腹腔镜下切除子宫当作初步目标。目前腹腔镜下子宫切除术日趋成熟，许多大型医院已广泛开展，我和大家一起来探讨腹腔镜下子宫切除术的有关问题以及手术处理.目前发展状况自从上个世纪90年代腹腔镜手术在国内开展以来,已2一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行腹腔镜全子宫切除术定义：腹腔镜下全子宫切除术（TLH）（total laparoscopic hysterectomy）完全在腹腔镜下切断所有连接子宫的血管、韧带及阴道壁等组织 使子宫完全游离后自阴道取出腹腔镜下缝合阴道残端.腹腔镜全子宫切除术定义：腹腔镜下全子宫切除术（TLH）.3一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行一.手术方式:1.腹腔镜下子宫次全切除术;2.腹腔镜下筋膜内子宫切除术;3.腹腔镜下辅助阴式子宫切除术;4.腹腔镜下全子宫切除术;.一.手术方式:.4一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行二.设备使用电子腹腔镜.自动冲洗系统,良好的冲吸设备可以暴露好手术视野,辨别出血部位,便于止血.提高手术效 率.止血设备有单极电凝,双极电凝(PK刀和立卡苏等).超声刀,良好的镜下缝合打结技术.子宫粉碎器,用于子宫次全切除术和筋膜内子宫切除术,.二.设备使用电子腹腔镜.5一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行1、多发性子宫肌瘤2、宫颈肌瘤3、子宫肌瘤合并子宫内膜良性病变或不典型增生4、子宫肌瘤合并宫颈良性病变或癌前病变（CIN）5、子宫小于12周妊娠子宫大小 手术适应症.1、多发性子宫肌瘤 手术适应症.6一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行相关手术步骤1、用超声刀或双极电凝凝断圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带注意：建议分次处理以上韧带，可减少出血尽量减少电凝持续时间 增加电凝次数不要凝固过深致使组织碳化，易脱痂后出血.相关手术步骤1、用超声刀或双极电凝凝断圆韧带、输卵管、卵巢固7一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行2、处理阔韧带辨认子宫血管2、用超声刀或双极电凝切断阔韧带 暴露子宫动脉上行支u单极电凝或超声刀切断阔韧带前叶至反折腹膜u单极电凝或超声刀切断阔韧带后叶至骶韧带附着处u尽量电凝切断子宫血管周围的结缔组织，游离出裸露的子宫动脉.2、处理阔韧带辨认子宫血管2、用超声刀或双极电凝切断阔韧带 8一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行1、缝扎子宫血管缝扎子宫血管是最符合腹式手术的一种方法止血最彻底也最安全举宫器上举子宫并摆向对侧，充分暴露子宫血管缝扎前分离钳钳夹子宫血管及结缔组织，辨认子宫血管与子宫颈的间隙自钳尖内下方用“7”号丝线或1号可吸收线缝扎子宫血管此法可确保缝扎全部子宫血管，避免热损伤缝扎后可用剪刀或单双极凝断3、处理子宫血管（关键步骤）.1、缝扎子宫血管3、处理子宫血管（关键步骤）.9一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行2、电外科处理双极电凝 超声刀 PK刀一般的双极电凝应用时热辐射较远，温度较高，容易引起输尿管的热损伤 可用左手分离钳钳夹子宫血管及结缔组织，再用右手双极电凝凝固，可减少热传导用超声刀、PK刀、血管闭合系统时可直接凝断子宫血管3、处理子宫血管（关键步骤）.2、电外科处理3、处理子宫血管（关键步骤）.10一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行剪开膀胱腹膜反折时，要正确分离反折腹膜和子宫峡部之间间隙分离过程中尽量减少出血，如有渗血及时电凝止血，可用吸引器下推膀胱膀胱应推至子宫颈外口一下10mm左右如间隙不是特别清晰，可边凝边推膀胱3、打开子宫膀胱反折腹膜.剪开膀胱腹膜反折时，要正确分离反折腹膜和子宫峡部之间间隙3、11一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行骶主韧带内有小的子宫血管分支，需要用双极电凝或PK刀或超声刀双极电凝时紧贴宫颈，避免损伤子宫动脉下行支，同时避免损伤输尿管主韧带残端一般出血不多，必要时可重复凝固止血骶韧带同法处理4、处理子宫骶主韧带.骶主韧带内有小的子宫血管分支，需要用双极电凝或PK刀或超声刀12一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行上举子宫并将子宫体压向后方，用超声刀或单极电凝切开阴道穹窿 自阴道取出子宫，阴道内置入纱卷防止气体外泄腹腔镜下阴道前后壁对合缝合可连续锁扣缝合可两侧半荷包缝合，中间U型加固缝合注意避免损伤膀胱避免了术后残端息肉的形成（创面在腹腔）5、切开阴道穹窿并缝合残端.上举子宫并将子宫体压向后方，用超声刀或单极电凝切开阴道穹窿513一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行可吸收线缝合盆底腹膜，包埋各韧带残端形成光滑面，同开腹手术相同6、缝合盆底腹膜包埋各韧带残端.可吸收线缝合盆底腹膜，包埋各韧带残端形成光滑面，同开腹手术相14一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行三 手术并发症1.术中出血:最常见的手术中问题,切断圆韧带和子宫附件时卵巢固有韧带的血管出血,子宫血管切断时的出血,以及切断子宫主骶韧带的血管出血.2.肠管的损伤:手术当中使用电凝或锐性器械不经意损伤肠管,如直肠和小肠,3 泌尿系统的损伤:膀胱的损伤和输尿管的损.三 手术并发症1.术中出血:最常见的手术中问题,切断圆韧15一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行 四.手术中可能出现的问题.四.手术中可能出现的问题.16一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行1.怎样减少手术过程中的出血 手术第一步切断双侧圆韧带,输卵管,卵巢固有韧带时,我们可以使用电凝(单极或双极),超声刀,一般可以不出血,但随着手术进行,子宫残端因为松弛扩张血管很易出血,影响手术操作,并且由于出血导致吸收光亮度,使手术视野变暗.1.怎样减少手术过程中的出血 手术第一步切断双侧圆韧带,输卵17一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行处理方法处理方法有三种:1：用电凝止血,或继续操作,快速切断双侧子宫血管,子宫附件残端的出血自然停止,但这需要熟练的操作基础,且不能减少手术的出血量.2：切断子宫圆韧带,输卵管和卵巢固有韧带时,稍稍靠外一些,这样子宫残端的血管不易松弛扩张而出血.3：有时可以在两侧宫角注射一些垂体后叶素,在切断双附件后子宫残端出血很少或者不出血.处理方法处理方法有三种:.18一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行切断子宫血管可以用电凝,超声刀,但要尽量把子宫推向对侧,并且切断部位要偏高,防止损伤输尿管.我们采用和开腹手术一样的方法,先行缝扎子宫血管,再在远端用电凝或超声刀切断.大多数时出血都很少.切断子宫血管可以用电凝,超声刀,但要尽量把子宫推向对侧,并且19一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行主骶韧带要用超声刀,PK刀等切断,虽然子宫血管已切断,出血可能不多.但由于子宫动脉只是切断了上行支,下行支仍有血管分布.如没有超声刀PK刀,亦可用单极电凝,但要注意,只能紧贴宫颈少量多次短时间的电凝,剪切,因为输尿管就在主韧带的外侧,一般情况下最好不要采用这种方法.主骶韧带要用超声刀,PK刀等切断,虽然子宫血管已切断,出血可20一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行2.如何避免脏器的损伤一般情况下肠管的损伤应该可以避免,虽然手术中电凝的使用是不可缺少,因为镜下手术不像开腹手术每一步骤都可钳夹或缝扎.一些小血管只能靠电凝止血,使用电凝时尽量想法远离肠管防止电辐射损伤肠管,有时乙状结肠与左侧盆壁有一些生理性粘连,直肠容易遮盖左侧附件,亦使直肠窝不能暴露,手术操作时离肠太近,不能排除电凝辐射损伤肠的可能.我们可以先将粘连分离,既可暴露手术视野,又可使手术操作部位远离肠管.2.如何避免脏器的损伤一般情况下肠管的损伤应该可以避免,虽然21一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行泌尿系统损伤是腹腔镜下子宫切除术最严重的并发症之一,最常见的是膀胱损伤和输尿管损伤,如果手术中发现,则还好处理,如果手术后才发现,则会出现膀胱瘘和输尿管瘘.泌尿系统损伤是腹腔镜下子宫切除术最严重的并发症之一,最常见的22一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行膀胱损伤多数在分离宫颈膀胱间隙时和缝合残端时缝线缝到膀胱组织.在推膀胱时可以锐性和钝性分离,亦可在宫颈前唇用宫颈钳钳夹往上推宫颈,则膀胱很容易分离.缝合阴道残端时要注意避免缝到膀胱.术后建议停留尿管48小时以恢复膀胱功能.膀胱损伤多数在分离宫颈膀胱间隙时和缝合残端时缝线缝到膀胱组织23一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行电凝辐射是输尿管损伤的主要原因,特别在切断子宫血管时使用电凝时间过长而造成输尿管损伤.而更麻烦的是电凝辐射损伤的输尿管在手术中不会立即表现出来,在术后慢慢坏死再出现尿瘘.电凝辐射是输尿管损伤的主要原因,特别在切断子宫血管时使用电凝24一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行防止输尿管损伤关键慎用电凝,特别是单极电凝.关键部位如断子宫血管时最好使用超声刀,超声刀是利用超声振动的原理来凝固切割组织,没有电凝辐射的副作用.如没有超声刀则可先行缝合子宫血管,再于血管远端电凝切断.如缝合技术暂不到位,只能用电凝,此时应充分暴露手术视野,将子宫体尽量推向对侧,在靠近子宫内口偏高的位置,距离分离后的主韧带约3-4 公分处电凝子宫血管,此位置距输尿管应有相当的距离.防止输尿管损伤关键慎用电凝,特别是单极电凝.关键部位如断子宫25一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行在电凝子宫血管时,应注意电凝的范围,既电凝部位的白色气化范围,如半径达到1公分既停止,然后再次电凝,重复几次,因为每次电凝都是从钳夹的部位开始,然后向周围扩大.这样,既加深了血管的凝固,又使电凝局限在安全的范围.在电凝子宫血管时,应注意电凝的范围,既电凝部位的白色气化范围26一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行如果子宫侧壁有肌瘤生长,影响子宫血管的暴露,应先剔除肌瘤,充分暴露子宫血管,虽然此法可能出血稍多,但出血多也好过增加损伤输尿管的危险.何况,充分暴露了子宫血管的视野,就能很快地电凝血管,停止出血.如果子宫侧壁有肌瘤生长,影响子宫血管的暴露,应先剔除肌瘤,充27一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行输尿管在解剖位置是沿着主韧带的外侧向前饶行,切断主韧带时可用超声刀紧贴着宫颈切割,应用PK刀也应该贴紧宫颈少量,短时间凝切,以保证输尿管的安全.如果有膀胱损伤,或者膀胱瘘,则应膀胱留置导尿管,在保证尿管的通畅情况下,停留尿管23个月,瘘管能够自动愈合.而在术中发现有血尿,又怀疑有输尿管损伤时,应行膀胱镜检查并行输尿管逆行插管,可以确定是否有输尿管损伤.输尿管在解剖位置是沿着主韧带的外侧向前饶行,切断主韧带时可用28一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行3.其他问题的处理随着手术技术的提高,腹腔镜下子宫切除的指症越来越松,子宫越切越大,太大的子宫则难以从阴道里取出.在断离主骶韧带后可先将肌瘤剔出,此时剔肌瘤因为子宫血管已全部断离而不会出血,既可方便从阴道取出子宫而不损伤阴道,又可练习行子宫肌瘤剔除术.3.其他问题的处理随着手术技术的提高,腹腔镜下子宫切除的指症29一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行子宫腺肌症的病人在手术中我们往往发现子宫后壁与直肠粘连,粘连疏松的话很好分离,粘连致密时则不那么好分离,很容易损伤肠管.这种情况下,我们应当先将子宫双附件,子宫血管断离,再于粘连部位靠子宫后壁处用超声刀或直用剪刀锐性分离,余留些子宫浆膜组织在肠管上也好过让肠管组织留在子宫上,而且,由于子宫血管已切断,如此分离出血也将不多.子宫腺肌症的病人在手术中我们往往发现子宫后壁与直肠粘连,粘连30一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行子宫次全切除术后因为残端往往有少许子宫内膜存在,病人每月可能会有少许月经期出血,如果你不想病人有月经来,在切下子宫体时,残端部位行锥形切除,既切除了子宫内膜,又使残端变薄有利于缝合.当然,利用套扎圈方法切除子宫的术式不在此例.子宫次全切除术后因为残端往往有少许子宫内膜存在,病人每月可能31一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行筋膜内子宫切除在切割宫颈管时选择多大的切割器呢.一般情况下,我们使用尽可能大一些的切割器,如18或20毫米,如果用小号的如10或15毫米的切割器对于稍肥大的宫颈不能完全切除宫颈内膜.筋膜内子宫切除在切割宫颈管时选择多大的切割器呢.一般情况下,32一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行有人担心大的切割器容易损伤膀胱或直肠,实际上,出现这种情况可能多数是操作不当而引起.我们在插入宫颈导引棒时应该顺着宫颈管道无阻力地插入,千万不能不管阻力大小而强行插入,因为这样导引棒容易穿入宫颈前壁或宫颈后壁,切割时也就容易损伤膀胱或直肠.使用大的切割器除了可以完全切除宫颈管内膜和宫颈移行带,而在切除子宫体时不论是用套扎还是缝合的方法也都可以起到减低张力的作用,使残端可以扎紧或缝紧.对于偏小的子宫如绝经后的病人则应,选择小的切割器.有人担心大的切割器容易损伤膀胱或直肠,实际上,出现这种情况可33一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行子宫后腹膜缝合的问题:按照,以前传统的手术都要缝合后腹膜,近年来从国外引进的观念不缝合后腹膜,许多医生在开腹手术和腹腔镜手术切除子宫时都不缝合后腹膜.究竟是缝合好还是不缝合好,二者没有定论.我们认为:缝合后腹膜能够使盆腔腹膜化,也许对防止盆腔粘连有好处.而这需要以后进一步研究才能证实.但至少有一个好处,通过缝合后腹膜可以练习提高缝合技术.子宫后腹膜缝合的问题:按照,以前传统的手术都要缝合后腹膜,近34一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行随着手术例数的不断增多,腹腔镜下子宫切除术的技术不断的提高,手术中出现的问题也将越来越少,每一位术者都有自己的经验和体会,本文在此只是想起到抛砖引玉的作用,提出问题大家来共同探讨,达到大家共同提高的目的.随着手术例数的不断增多,腹腔镜下子宫切除术的技术不断的提高,35