眼与全身疾病课件

第二篇 各论 第一章眼与内科疾病1第七节 贫血 一、概念：一、概念：贫血是一种症状，周围有效循环血量中，RBC数量和质量低于（-）。病因病因：失血：外伤、cap脆性、凝血机能障碍导致血液丢失；溶血：RBC本身先天缺陷、药物中毒、链球菌感染C破坏，超过造血机能弥补的限量溶血性贫血；2第七节 贫血缺铁性贫血：RBC所需原料缺乏、食物铁、B12、叶酸、Fe+等，生长、妊娠期或由于胃肠、肝病造血物质消化，吸收，贮藏障碍；再障：原发青少年；继发理化/生物因素有关导致骨髓造血功能障碍。3第七节 贫血二、临床表现二、临床表现：全身表现全身表现 贫血：症状依贫血原因，发生缓急，程度而异。衰弱乏力、畏寒头晕、心悸气短、双衰弱乏力、畏寒头晕、心悸气短、双眼视力眼视力；皮肤无泽、毛发枯燥、面色、粘；皮肤无泽、毛发枯燥、面色、粘膜色浅苍白；心尖部舒张期、收缩期杂音；膜色浅苍白；心尖部舒张期、收缩期杂音；消化道症状、腹胀甚至恶心，呕吐。消化道症状、腹胀甚至恶心，呕吐。大出血贫血，血量 休克休克。4第七节 贫血易合并出血/感染，（皮肤、粘膜、内脏、齿龈、口腔、鼻粘膜、球结膜出血）、月经量；各种继发感染，口腔炎、舌炎、肺部感染等。实验室检查实验室检查：血象、骨髓像检查有助于贫血病因诊断。5 眼部表现眼部表现：因贫血轻重急缓而不同，眼底变化与贫血程度密切相关。RBC/Hb 致（）%出现眼底改变、Hb 4g时%眼底改变。1急性：急性：视视力力模模糊糊、减减退退、暂暂时时性性黑黑朦朦、复复视视。若急性大出血、时间长、失血量多失失明明（突然性）甚至永久性。可能属皮皮质质盲盲瞳瞳孔孔光光反射（反射（+）、眼底（）、眼底（-）。）。结膜颜色苍白。第七节 贫血6视野视野周边视野缩小/中心暗点。眼眼底底网网膜膜颜色浅淡，网膜水肿，有出血及软性渗出。血血管管颜色变浅，管径变细扁平。视视盘盘颜色浅淡，轻度水肿；也有视盘充血而发生视神经炎者，或萎缩视盘颜色苍白、BV细；合并前部缺血性视神经病变视力致失明。第七节 贫血7第七节 贫血2慢性慢性：视力视力眼前“冒金花冒金花”感，视力因出血部位感，视力因出血部位不同而异。不同而异。黄斑区出血，视力。眼睑、结膜苍白水肿，出血倾向皮下出血血肿。眼底眼底典型改变，贫血重改变显著，Hb5g/100ml视盘及视盘及BV改变；改变；Hb5g/100ml出现网膜病变。出现网膜病变。81.1.BVBV：血血柱柱颜颜色色浅浅淡淡，V V扩扩张张纡纡曲曲，A A细细或或（），粗细不均、不易区分。，粗细不均、不易区分。2.2.网网膜膜水水肿肿：局限黄斑部或全网膜以黄斑部多见，Hb3g/100ml水肿明显。乏氧水肿后后极极或或全全网网膜膜色色浅浅淡淡橙橙黄黄或或粉粉色色，雾雾状状水水肿，结构模糊欠清晰。肿，结构模糊欠清晰。3.3.网网膜膜渗渗出出：软软性性棉絮状或硬硬性性白色斑点状，在黄斑区星芒放射状。第七节 贫血9第七节 贫血网膜出血：网膜出血：RBC250万，Hb,病因不同 出血形状、大小悬殊很大，多为火焰状，线状，火焰状，线状，梭形或点状。再障、恶贫扇形舟状，不规梭形或点状。再障、恶贫扇形舟状，不规则形网膜前出血则形网膜前出血半圆形，上呈水平面，底部圆形，深红色。浅层出血火焰状，深层圆/不规则形，一部分火焰状出血的中心部位颜色发白火焰状出血的中心部位颜色发白Roth Roth 斑斑，这种出血，多以后极部著，并常出现于血管附近，再障、恶贫多见。10视盘视盘：浅淡，盘上BV比网膜BV更浅，盘边缘模糊不清；水肿多发生于Hb 800RBC 800万万u u或（或（60060010001000万万/mm3 ）Hb 115%Hb 115%，出现眼底改变，出现眼底改变。由于Hb、RBC、血容量血粘度、外周循环阻力血流缓慢、小V-cap扩张。第九节 真性红细胞增多症28第九节 真性红细胞增多症 临床表现临床表现：全身表现：全身表现：中年男性，起病缓慢，以皮肤粘膜、紫绀，肝脾肿大，BV、N症状为特征。紫绀：紫绀：面部皮肤、粘膜，四肢远端显著。肝脾肿大：肝脾肿大：由于充血而致。29第九节 真性红细胞增多症 BV症状：症状：BV扩张，栓塞，血栓形成，V炎，出血。NS症状：症状：头痛，头胀，眩晕，失眠，手足 麻木，视觉紊乱，脑BV损害。并可伴发感染，A硬化，高血压及白血病等。30第九节 真性红细胞增多症 血像检查：血像检查：血色深，血粘稠，粘稠性正常58倍，Hb可达1824g%、RBC、血小板可达5080万/mm3，WBC。血涂片RBC大小不等，呈多染性，并见有核RBC。骨髓像：骨髓像：呈增生性，脂肪亦由造血组织 代替。31 眼部表现：眼部表现：视视力力 阵发性视物模糊，双眼视力突/消失/迅速恢复（-）/逐渐模糊加重不恢复。睑睑皮皮肤肤 可呈紫红色，结膜BV充盈弯曲色紫红，严重发绀。虹膜BV扩张改变。第九节 真性红细胞增多症32第九节 真性红细胞增多症 眼底：眼底：网膜网膜：色较（-）红，重深红/紫红，甚暗红色，乏O2-cap 扩张，微A瘤，新生BV。BV：颜色变深呈紫青/紫黑，A、V扩张，A：V 1：3，尤V极度扩张纡曲显著，甚呈蜡肠状或为分节状，血管光反射，变宽，晚期BV往往增多。33第九节 真性红细胞增多症视盘视盘：颜色红边缘不清楚，严重视盘水肿，附近网膜水肿，视盘周围可见到较多细小新生BV，较（-）人BV增多，病人易并发视网膜BV血栓。34353637 治疗治疗：静脉放血静脉放血 200300ml/13天使RBC在600万以下。但高龄、心血管病人需慎重。磷磷3232口服或静注，抑细胞核分裂C数；马利兰马利兰口服等骨髓抑制性药物骨髓抑制性药物等内科治疗；或环磷酰胺化疗环磷酰胺化疗等针对病因。第九节 真性红细胞增多症38第十节白血病39第十节 白血病 一、概念：一、概念：白血病是一种全身性造血系统疾病，是是一种原发造血器官的恶性肿瘤性疾病。由于一种原发造血器官的恶性肿瘤性疾病。由于脾、骨髓或淋巴组织异常增生，使血循环中脾、骨髓或淋巴组织异常增生，使血循环中出现多数未成熟白出现多数未成熟白C C所致。所致。特征：某一系统某一系统的的WBCWBC恶性增生，浸润各器官、组织。恶性增生，浸润各器官、组织。40第十节 白血病 分类分类：根据病程分急性、慢性根据病程分急性、慢性；根据根据细胞胞类型分：型分：颗粒细胞性白血病 2050岁多见；淋巴细胞性白血病 50岁以上多见；单核细胞性白血病 中年人；绿色瘤性白血病 儿童、青年多；红细胞性白血病等类型。41第十节 白血病 二、病因：二、病因：病因不明，恶性肿瘤，病毒感染，新陈代谢异常，内分泌异常，长期接触放射线，放射物质，化学物品如苯胺染料、药品等，发病率。一般男多于女。42第十节 白血病 三、临床表现三、临床表现 全身表现全身表现 急性白血病：急性白血病：发病急病急 发冷，发热，乏力，全身疼，早期 贫血，渐加重 出血出血 常见症状，全身任一部位眼睑、眼底、消化道、皮肤，以鼻、牙龈出血多见。43第十节 白血病 WBCWBC浸浸润 WBC聚集浸润皮肤紫斑，皮下结节，胸腹关节疼痛，胸骨压痛，N瘫痪。肝、脾、L结不肿大/轻度肿大。并发感染。血血像像 中度以上贫血，WBC达数万/数十万/mm3，也可（-）/；DC大量原始早幼WBC，血小板。骨骨髓髓像像 WBC系增生活跃，原始WBC占主要成份，RBC、巨核系被排挤而明显。44第十节 白血病 慢性白血病：慢性白血病：无症状无症状 早期贫血不重，晚期贫血、乏力心悸浮肿。肝脾淋巴结肝脾淋巴结 呈不同程度肿大，慢-颗粒性白血病脾 肿大显著巨脾。WBC浸浸润润出出血血 各脏器WBC浸润，症状腹泻，胸痛，病理性骨折；出血眼、鼻、牙、呕、尿、便、宫血、NS出血。血像骨髓像血像骨髓像 同上，某种WBC，各阶段WBC。45第十节 白血病 绿色瘤性白血病：色瘤性白血病：急性颗粒性白血病的特殊类型，有局限性肿瘤绿色瘤形成。原因：原因：颗粒性C呈瘤块状增殖，限局性浸润，多发生在眼眶、颅、肋骨膜处。儿童、青少年多见，男多于女，因肿块呈绿色故名，在空气和日光中可褪色，在亚硫酸钠/过氧化氢中可恢复。46第十节 白血病 绿色形成原因不清，实验室标本大量游离血紫质，认为色素是胆球Pr的衍生物。症状与肿瘤侵犯部位相关。眶眼球突出伴白血病其他全身症状。多双侧对称，常伴有颞部突出致使面部呈“蛙面”如浸润发生在视神经处失明。47第十节 白血病 眼部表现眼部表现：视视力力 模糊或、夜盲、视野缩小、网膜/黄斑出血视力严重改变。眼眼眶眶 WBCWBC浸浸润润突突球球、眼眼位位偏偏斜斜、运运动动受受限限、疼疼痛痛。肿块靠近眼前部可触及无压痛肿块。眼部肿块，是常见症状之一，淋巴细胞性白血病绿色瘤多见，单/双侧，双眼受累，程度可不一致，球突方向与肿块位置相关，眶外上方肿块球向内下突出偏位。48第十节 白血病 绿色瘤对放射治疗敏感，可做为诊断性治疗，易复发。眶眶内内、眼眼睑睑、结结膜膜 出血、贫血外观。球结膜浸润弥散性/结节状肿块，孤立/多发，巩膜、虹膜、脉络膜均可见WBC浸润、出血，玻璃体积血。视网膜视网膜 白血病性视网膜病变以慢性多见，主要变化V充盈、出血、白细胞浸润渗出充盈、出血、白细胞浸润渗出等,67-90%。49第十节 白血病 临床分三期 I V I V充盈，扩张；充盈，扩张；II I+II I+出血、渗出；出血、渗出；III III 典型白血病性视网膜病变。典型白血病性视网膜病变。50第十节 白血病BV：V 怒张迂曲充盈怒张迂曲充盈，颜色明显变淡，V于弯曲处缩窄呈蚯蚓或蜡肠状；V白鞘白鞘-白色线状浸润与BV伴行，白鞘形成与白C渗入管壁外的L间隙有关。A（-）/稍弯曲扩张，A：V，1：4/1：5。网膜浸润网膜浸润 WBC WBC浸润网膜呈桔黄/污灰色水肿变厚，并可出现灰白色浸润结节。51第十节 白血病出血：出血：任何部位、层次，浅层火焰、线条状；深层圆点、不规则状。颜色深浅不一，大小不等。多见周边也有见黄斑部，严重者网膜前出血网膜前出血，半圆半圆形舟状，有液平形舟状，有液平。典型出血：出血中心为白色好似典型出血：出血中心为白色好似一白色中心被一红色环围绕称一白色中心被一红色环围绕称Roth斑（柔兹斑）为斑（柔兹斑）为白血病视网膜病的特征。白血病视网膜病的特征。白心病理证实变性WBC和结节样肿胀NF及RBC碎屑构成，与活跃的幼稚C有关。；一般WBC越幼稚，其浸润及增生性越大。52第十节 白血病渗渗出出 棉棉絮絮状状多位视盘附近，形态大小不一，由于终末A分叉处阻塞而致，或局部NF肿胀变性而致；结结节节性性浸浸润润 可能为中心白点被吸收后的残留物，有时渗出被出血环绕。视视盘盘 色色浅浅淡淡边边缘缘模模糊糊水水肿肿，由由于于中中央央BV周周围围和和N间间隔隔被被细细胞胞浸浸润润，V淤淤积积，乏乏O2视视盘盘水水肿肿；或或颅颅压压，颅颅内内出出血血视视盘盘水水肿肿，严重呈蕈状向前膨出，合并视盘旁出血。53545556第十节白血病 眼底病变机制：眼底病变机制：病变机制病变机制不清，因素较多，且互影响联系。不清，因素较多，且互影响联系。WBC量（数、质量）异常量（数、质量）异常BV扩张血流缓慢扩张血流缓慢周围阻滞、瘀积周围阻滞、瘀积网膜水肿，出血、渗出：网膜水肿，出血、渗出：贫血，血管内血栓，贫血，血管内血栓，BV壁浸润破坏而出血，壁浸润破坏而出血，RBC数数出血机会出血机会。57第十节 白血病 预后：预后：出现白血病视网膜病变者，病情严重，死亡率高，眼底在某种意义上说，是本病临床和研究中不可缺少之检查项目。疾病早期，眼底改变可提供一定诊断线索对判断病程进展，预后有一定意义。网膜病变与出血程度与全身病变严重程度成正比，晚期或死亡之前，眼底多有大量出血及C浸润。58第十节 白血病 四、治疗：四、治疗：一一般般治治疗疗：休息，高热量饮食，抗生素控制感染，多种维生素食物，贫血给予输血（全血）。急急性性白白血血病病：短期联合间歇化疗：环磷酰胺、长春新碱、氨甲喋呤、正定霉素、阿糖胞苷、激素。慢性白血病：慢性白血病：马利兰，癌可宁，环磷酰胺 物理疗法：物理疗法：深部X照射，或钴60照射脾区，PO磷32 中医中药：中医中药：59第十一节亚急性心内膜炎60第十一节 亚急性心内膜炎 概概 念：念：亚急性心内膜炎是由细菌感染而发生的心脏内膜亚急性心内膜炎是由细菌感染而发生的心脏内膜炎，常波及主炎，常波及主A瓣二尖瓣。瓣二尖瓣。致病菌：致病菌：致病菌：致病菌：草绿色链球菌，白葡萄球菌和革兰氏阳性菌草绿色链球菌，白葡萄球菌和革兰氏阳性菌等。病人多原有心脏病（风心、心衰、二尖瓣、主A瓣病变），B停留于此（病变）并生长繁殖。部分患者发生于拔牙，齿槽脓肿或扁桃体炎后。凡心脏病患者，长期T而原因不明，可考虑此病。发病缓，2030岁多见。61第十一节 亚急性心内膜炎 临床表现临床表现 全身表现：全身表现：（一）症症状状 缓慢起病，畏寒、寒战，发烧乏力，盗汗，食欲，关节疼，皮肤、粘膜出血点。（二）心心脏脏 原有心脏病体征，赘生物不断生长脱落，心脏杂音改变，心衰。62第十一节 亚急性心内膜炎（三）栓栓塞塞：细细菌菌性性内内膜膜赘赘生生物物疏疏松松，容容易易脱脱落落形成栓子拴塞。形成栓子拴塞。部位不同，症状不同。脑脑：偏瘫/弥散性栓塞性脑膜炎，视乳头水肿，网膜A狭窄，V纡曲怒张，网膜水肿，出血，渗出。肺：肺：突发胸痛，伴气促，咳血。脾：脾：脾肿大，左上腹剧痛，严重脾破裂。肾：肾：肾区剧痛，尿pr（+），血尿。63第十一节 亚急性心内膜炎肢体肢体A：肢体软弱，发冷变白，动脉搏动减弱手、足趾出现巨大紫红色小结（奥司勒氏结节Osler），皮肤粘膜：皮肤粘膜：出血点、瘀斑，较大出血中心部位常呈灰白色伴压痛。64第十一节 亚急性心内膜炎（四）其他：其他：贫血、血沉、WBC、尿pr、RBC，血细菌培养（+）。眼部表现：眼部表现：亚急性心内膜炎有特殊眼部表现，尤其结膜 与眼底，有助诊断。65第十一节 亚急性心内膜炎视视力力：一般无变化，若眼底出血、渗出在黄斑或伴A栓塞，视力。眼眼睑睑：小出血点，形态不一，出出血血点点中中心心呈呈灰灰白白色色首先考虑本病。首先考虑本病。结结膜膜：球球结结膜膜下下出出血血/出出血血点点，呈呈点点状状、线线状状、火火焰状，体积小，易被忽视但有较重要临床诊断意义。焰状，体积小，易被忽视但有较重要临床诊断意义。66第十一节 亚急性心内膜炎色色素素膜膜：转转移移性性眼眼内内炎炎，色素膜BV丰富，血流缓慢，B易停滞于此而致病。视视网网膜膜：B栓子形成脓脓毒毒性性视视网网膜膜炎炎，出出血血、渗渗出出、病病变变多多位位于于视视盘盘附附近近。出血数量、形状不一，一般小小而而圆圆形形，亦亦有有火火焰焰状状，偶偶网网膜膜前前出出血血。典典型型渗渗出出RothRoth斑斑（柔兹斑）圆圆/椭椭圆圆形形，白白点点状状，约约1/3pd1/3pd或或小小些些为为NFNF层层处处慢慢性性炎炎C C浸浸润润，位位后极部网膜浅层，单独存在或绕以出血圈。后极部网膜浅层，单独存在或绕以出血圈。67第十一节 亚急性心内膜炎 出血BV内皮损伤渗出，具有白色中心的出血斑中轴与网膜NF走行平行，又称“艇形出血艇形出血”，单独或伴有出血圈的Roth斑常位视盘1-2DD直径的地方，可不断出现新的斑点，旧的逐渐消退或残留少不断出现新的斑点，旧的逐渐消退或残留少数色素痕迹，在诊断上有相当重要意义数色素痕迹，在诊断上有相当重要意义。眼底表现双眼多 见，也有单眼，以左眼发病率高，与解剖有关,因主A弓左颈总A颈内A眼A。68第十一节 亚急性心内膜炎视网膜视网膜BVBV 栓子脱落视网膜中央视网膜中央A栓塞栓塞眼底贫血，视力下降；分支分支A栓塞栓塞呈视野缺损。瞳孔散大，光反射迟钝/消失。视盘色浅，边缘欠清。V变细，变细，A显著变细，呈线状或伴有白线，血柱间断显著变细，呈线状或伴有白线，血柱间断呈节段呈节段/串珠状串珠状。网膜水肿网膜水肿，乳白色半透明状浊，黄斑区樱桃红黄斑区樱桃红。V变细，69第十一节 亚急性心内膜炎视盘：视盘：水肿、充血，边缘模糊不清，视力多 （-），若视N萎缩则视力下降。治疗：治疗：全身治疗：全身治疗：抗感染，青霉素敏感。卧床休息，增加营养。70第十一节 亚急性心内膜炎 眼部治疗：眼部治疗：对症对症 虹膜炎：虹膜炎：散瞳、抗生素、激素。A栓塞：栓塞：BV扩张剂，亚硝酸异戊酯吸入，硝酸甘油含服 ，阿托品、妥拉苏林球后注射，眼球按摩，前房穿刺。中医中药：中医中药：通窍明目汤加减。赤芍、川芎、桃红、红花。麝香、老葱、黄酒、生姜。71