高尿酸血症及肾脏损害课件

高尿酸血症及高尿酸血症及肾脏损害害高尿酸血症及肾脏损害高尿酸血症及肾脏损害高尿酸血症及肾脏损害1内内 容容1.1.高尿酸血症概述高尿酸血症概述2.2.尿酸代谢尿酸代谢3.3.高尿酸血症的发病机制高尿酸血症的发病机制4.4.尿酸性肾病尿酸性肾病5.5.治疗治疗2内 容高尿酸血症概述2高尿酸血症（）高尿酸血症（）l l正常血尿酸浓度正常血尿酸浓度l l男性男性 l l女性女性 l l 体液中尿酸以钠盐形式存在，体液中尿酸以钠盐形式存在，l l 在在、的生理条件下、的生理条件下l l 尿酸最大的溶解度为尿酸最大的溶解度为 l l高尿酸血症高尿酸血症l l男男()()l l女女()()l l正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平.3高尿酸血症（）正常血尿酸浓度3的流行病学的流行病学l l和年代我国部分地区的流行病学数据显示，年期间和年代我国部分地区的流行病学数据显示，年期间我国的患病率增加近倍。我国的患病率增加近倍。l l目前我国约有者亿，（约占总人口的），高发年龄目前我国约有者亿，（约占总人口的），高发年龄男性为岁，女性于绝经后，的高尿酸血症患者会发男性为岁，女性于绝经后，的高尿酸血症患者会发展为痛风。展为痛风。4的流行病学和年代我国部分地区的流行病学数据显示，年期间我国的高尿酸血症患病率变化趋势高尿酸血症患病率变化趋势（患病率）（患病率）方圻等：中华内科杂志方圻等：中华内科杂志方圻等：中华内科杂志方圻等：中华内科杂志 ：杜蕙等：中华风湿病学杂志杜蕙等：中华风湿病学杂志杜蕙等：中华风湿病学杂志杜蕙等：中华风湿病学杂志 ；（）；（）；（）；（）5高尿酸血症患病率变化趋势（患病率）方圻等：中华内科杂志：内内 容容1.1.高尿酸血症概述高尿酸血症概述2.2.尿酸代谢尿酸代谢3.3.高尿酸血症的发病机制高尿酸血症的发病机制4.4.尿酸性肾病尿酸性肾病5.5.治疗治疗6内 容高尿酸血症概述6尿酸的代谢尿酸的代谢l l尿酸的吸收尿酸的吸收尿酸的吸收尿酸的吸收l l尿酸的生成和降解尿酸的生成和降解尿酸的生成和降解尿酸的生成和降解l l尿酸的排泄尿酸的排泄尿酸的排泄尿酸的排泄7尿酸的代谢尿酸的吸收7 尿酸在人体的转运尿酸在人体的转运外源性尿酸外源性尿酸外源性尿酸外源性尿酸肾脏排泄肾脏排泄肾脏排泄肾脏排泄600mg/600mg/日日日日内源性尿酸内源性尿酸80%20%每天产生每天产生每天产生每天产生750mg750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肠内分解肠内分解肠内分解肠内分解200mg/200mg/日日日日进入尿酸进入尿酸进入尿酸进入尿酸池60%60%参与代谢参与代谢参与代谢参与代谢（每天排泄约每天排泄约每天排泄约每天排泄约5001000mg5001000mg)2/31/38 尿酸在人体的转运外源性尿酸肾脏排泄600mg/尿尿 酸酸 的的 生生 成成 和和 降降 解解磷酸核糖磷酸核糖磷酸核糖焦磷酸谷氨酰胺磷酸核糖焦磷酸谷氨酰胺氨基磷酸核糖（氨基磷酸核糖（)次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸()腺苷酸腺苷酸()核酸核酸次黄嘌呤核苷次黄嘌呤核苷次黄嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤黄嘌呤尿尿 酸酸腺苷腺苷鸟苷酸鸟苷酸()鸟苷鸟苷鸟嘌呤鸟嘌呤核酸核酸甘氨酸甘氨酸甲酸盐甲酸盐腺嘌呤腺嘌呤9尿酸的生成和降解磷酸核糖磷酸核糖焦磷酸谷氨酰胺氨基磷酸核糖（嘌呤代谢过程中三个重要酶嘌呤代谢过程中三个重要酶l l磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶()()l l次黄嘌呤鸟嘌呤核糖转换酶次黄嘌呤鸟嘌呤核糖转换酶()()l l次黄嘌呤黄嘌呤氧化酶次黄嘌呤黄嘌呤氧化酶()()10嘌呤代谢过程中三个重要酶磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶()10尿酸的肾脏排泄尿酸的肾脏排泄四个步骤四个步骤四个步骤四个步骤肾小球滤过肾小球滤过肾小球滤过肾小球滤过滤过的在近端肾小管起始部段滤过的在近端肾小管起始部段滤过的在近端肾小管起始部段滤过的在近端肾小管起始部段 主动重吸收，且和钠离子重吸收有关主动重吸收，且和钠离子重吸收有关主动重吸收，且和钠离子重吸收有关主动重吸收，且和钠离子重吸收有关在近端小管曲部段，主动重吸收减少，而分泌到管腔中在近端小管曲部段，主动重吸收减少，而分泌到管腔中在近端小管曲部段，主动重吸收减少，而分泌到管腔中在近端小管曲部段，主动重吸收减少，而分泌到管腔中的尿酸量逐渐增多，达的尿酸量逐渐增多，达的尿酸量逐渐增多，达的尿酸量逐渐增多，达在近端小管的直部段，尿酸二次重吸收，可达在近端小管的直部段，尿酸二次重吸收，可达在近端小管的直部段，尿酸二次重吸收，可达在近端小管的直部段，尿酸二次重吸收，可达 最后，仅有经小球滤过的尿酸随尿液排出体外最后，仅有经小球滤过的尿酸随尿液排出体外最后，仅有经小球滤过的尿酸随尿液排出体外最后，仅有经小球滤过的尿酸随尿液排出体外11尿酸的肾脏排泄四个步骤11分泌分泌重吸收重吸收重吸收重吸收少量重少量重吸收吸收少量重少量重吸收吸收堆积后可堆积后可致肾结石致肾结石尿尿尿尿酸酸酸酸在在在在肾肾肾肾脏脏脏脏内内内内滤滤滤滤过过过过与与与与重吸收过程重吸收过程重吸收过程重吸收过程尿尿尿尿酸酸酸酸经经经经肾肾肾肾小小小小球球球球滤滤滤滤过过过过后后后后，在在在在近近近近端端端端肾肾肾肾小小小小管管管管段段段段主主主主动动动动重重重重吸吸吸吸收收收收，在在在在段段段段分分分分泌泌泌泌，在在在在段段段段分分分分泌泌泌泌后重吸收。后重吸收。后重吸收。后重吸收。12分泌重吸收重吸收少量重吸收少量重吸收堆积后可致肾结石尿酸在肾内内 容容1.1.高尿酸血症概述高尿酸血症概述2.2.尿酸代谢尿酸代谢3.3.高尿酸血症的发病机制高尿酸血症的发病机制4.4.尿酸性肾病尿酸性肾病5.5.治疗治疗13内 容高尿酸血症概述13高尿酸血症的机制l l尿酸生成过多尿酸生成过多尿酸生成过多尿酸生成过多l l尿酸排泄减少尿酸排泄减少尿酸排泄减少尿酸排泄减少l l混合性混合性混合性混合性14高尿酸血症的机制尿酸生成过多14尿酸合成增多因素尿酸合成增多因素特发性特发性特发性特发性次黄嘌呤磷酸核糖转移次黄嘌呤磷酸核糖转移次黄嘌呤磷酸核糖转移次黄嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏酶缺乏酶缺乏酶缺乏合成酶活性合成酶活性合成酶活性合成酶活性 溶血溶血溶血溶血淋巴增殖性疾病淋巴增殖性疾病淋巴增殖性疾病淋巴增殖性疾病骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病真性红细胞增多症真性红细胞增多症真性红细胞增多症真性红细胞增多症银屑病银屑病银屑病银屑病病病病病、型糖原累积病、型糖原累积病、型糖原累积病、型糖原累积病横纹肌溶解横纹肌溶解横纹肌溶解横纹肌溶解运动运动运动运动饮酒饮酒饮酒饮酒肥胖肥胖肥胖肥胖高嘌呤饮食高嘌呤饮食高嘌呤饮食高嘌呤饮食此时尿尿酸增多此时尿尿酸增多此时尿尿酸增多此时尿尿酸增多15尿酸合成增多因素特发性病此时尿尿酸增多15尿酸排泄下降因素尿酸排泄下降因素特发性特发性特发性特发性肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全细胞外液量细胞外液量细胞外液量细胞外液量尿流率尿流率尿流率尿流率碱中毒碱中毒碱中毒碱中毒酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒乳酸乳酸乳酸乳酸糖尿病酮症糖尿病酮症糖尿病酮症糖尿病酮症饥饿性酮症饥饿性酮症饥饿性酮症饥饿性酮症铍中毒铍中毒铍中毒铍中毒结节病结节病结节病结节病铅中毒铅中毒铅中毒铅中毒甲旁亢甲旁亢甲减甲减综合征综合征综合征综合征药物药物水杨酸盐（水杨酸盐（)利尿药利尿药饮酒饮酒左旋多巴左旋多巴乙胺丁醇乙胺丁醇吡嗪酰胺吡嗪酰胺烟酸烟酸环孢素环孢素16尿酸排泄下降因素特发性甲旁亢16混合性因素l l葡萄糖磷酸酶缺乏葡萄糖磷酸酶缺乏葡萄糖磷酸酶缺乏葡萄糖磷酸酶缺乏l l果糖果糖果糖果糖 磷酸醛缩酶缺乏磷酸醛缩酶缺乏磷酸醛缩酶缺乏磷酸醛缩酶缺乏l l饮酒饮酒饮酒饮酒l l休克休克休克休克17混合性因素葡萄糖磷酸酶缺乏17肾脏清除减少导致的血清尿酸水平增高比单纯肾脏清除减少导致的血清尿酸水平增高比单纯肾脏清除减少导致的血清尿酸水平增高比单纯肾脏清除减少导致的血清尿酸水平增高比单纯血清尿酸水平增高更为常见血清尿酸水平增高更为常见血清尿酸水平增高更为常见血清尿酸水平增高更为常见血尿酸增高的原因血尿酸增高的原因最为重要的机制之一是小管分泌受抑制而引起高尿酸血症。约左右最为重要的机制之一是小管分泌受抑制而引起高尿酸血症。约左右是与尿酸分泌不足有关。是与尿酸分泌不足有关。这种情况见于阴离子转运系统受抑制，这种情况见于阴离子转运系统受抑制，最重要的抑制因子有乳酸和酮酸类。干预这个转运系统会导致尿酸最重要的抑制因子有乳酸和酮酸类。干预这个转运系统会导致尿酸水平的急性变化。水平的急性变化。肾脏排泄受损也可使血尿酸水平增高。其主要机制是滤过率降低。肾脏排泄受损也可使血尿酸水平增高。其主要机制是滤过率降低。尿酸净重吸收增加可发生在容量降低的情况下，这是利尿剂引起高尿酸净重吸收增加可发生在容量降低的情况下，这是利尿剂引起高尿酸血症的机制之一。尿酸血症的机制之一。18肾脏清除减少导致的血清尿酸水平增高比单纯血清尿酸水平增高更为高高 尿尿 酸酸 血血 症症 的的 分分 类类类型类型类型类型尿酸代谢紊乱尿酸代谢紊乱尿酸代谢紊乱尿酸代谢紊乱遗传特性遗传特性遗传特性遗传特性类型类型类型类型尿酸代谢紊乱尿酸代谢紊乱尿酸代谢紊乱尿酸代谢紊乱遗传特性遗传特性遗传特性遗传特性原发性原发性原发性原发性继发性继发性继发性继发性（一）原因未明（一）原因未明（一）原因未明（一）原因未明（一）伴有嘌呤合成增多（一）伴有嘌呤合成增多（一）伴有嘌呤合成增多（一）伴有嘌呤合成增多.尿尿酸排出尿尿酸排出尿尿酸排出尿尿酸排出正常正常正常正常产生过多和或肾清产生过多和或肾清产生过多和或肾清产生过多和或肾清除减少除减少除减少除减少多基因性多基因性多基因性多基因性完全缺乏完全缺乏完全缺乏完全缺乏产生过多；产生过多；产生过多；产生过多；综合症综合症综合症综合症伴性伴性伴性伴性.尿尿酸排出尿尿酸排出尿尿酸排出尿尿酸排出增多增多增多增多产生过多，有或无产生过多，有或无产生过多，有或无产生过多，有或无肾清除减少肾清除减少肾清除减少肾清除减少多基因性多基因性多基因性多基因性.葡萄糖磷酸酶葡萄糖磷酸酶葡萄糖磷酸酶葡萄糖磷酸酶缺乏缺乏缺乏缺乏产生过多和肾清除产生过多和肾清除产生过多和肾清除产生过多和肾清除减少；糖原累计病减少；糖原累计病减少；糖原累计病减少；糖原累计病型（型（型（型（病）病）病）病）常染色常染色常染色常染色体体体体（二）伴有酶（二）伴有酶（二）伴有酶（二）伴有酶及代谢缺陷及代谢缺陷及代谢缺陷及代谢缺陷（二）伴有核酸（二）伴有核酸（二）伴有核酸（二）伴有核酸转换增加转换增加转换增加转换增加产生过多；如慢性产生过多；如慢性产生过多；如慢性产生过多；如慢性溶血性贫血；红细溶血性贫血；红细溶血性贫血；红细溶血性贫血；红细胞增多症，骨髓增胞增多症，骨髓增胞增多症，骨髓增胞增多症，骨髓增生性疾病及化疗时生性疾病及化疗时生性疾病及化疗时生性疾病及化疗时或放疗时或放疗时或放疗时或放疗时合成酶活性增合成酶活性增合成酶活性增合成酶活性增加加加加产生过多；合成增产生过多；合成增产生过多；合成增产生过多；合成增加加加加伴性伴性伴性伴性（三）伴有肾清（三）伴有肾清（三）伴有肾清（三）伴有肾清除尿酸减少除尿酸减少除尿酸减少除尿酸减少肾功能减退；由于肾功能减退；由于肾功能减退；由于肾功能减退；由于药物、中毒、或内药物、中毒、或内药物、中毒、或内药物、中毒、或内源性代谢产物抑制源性代谢产物抑制源性代谢产物抑制源性代谢产物抑制尿酸排泄和或再吸尿酸排泄和或再吸尿酸排泄和或再吸尿酸排泄和或再吸收增加收增加收增加收增加部分缺少部分缺少部分缺少部分缺少产生过多；浓度增产生过多；浓度增产生过多；浓度增产生过多；浓度增加加加加伴性伴性伴性伴性19高尿酸血症的分类类型尿酸代谢紊乱遗传特性类型尿酸代谢紊乱遗传内内 容容1.1.高尿酸血症概述高尿酸血症概述2.2.尿酸代谢尿酸代谢3.3.高尿酸血症的发病机制高尿酸血症的发病机制4.4.尿酸性肾病尿酸性肾病5.5.治疗治疗20内 容高尿酸血症概述20与肾脏损害与肾脏损害l l日本两项大规模前瞻性研究证实了与肾脏病的发生与日本两项大规模前瞻性研究证实了与肾脏病的发生与发展的关系。发展的关系。l l等对例成年男性随访年，发现血尿酸等对例成年男性随访年，发现血尿酸()者肾衰竭风者肾衰竭风险较尿酸在险较尿酸在()者增加倍。者增加倍。21与肾脏损害日本两项大规模前瞻性研究证实了与肾脏病的发生与发展与肾脏损害与肾脏损害l l等对例日本成人随访年，根据性别和基线尿酸值计算终末期肾病的累积发病率，发现:l l血尿酸水平男(),l l 女(),l l 终末期肾病的发生危险分别增加倍和倍。22与肾脏损害等对例日本成人随访年，根据性别和基线尿酸值计算终末23232424肾病时血尿酸增高提示肾脏病变重肾病时血尿酸增高提示肾脏病变重肾病时血尿酸增高提示肾脏病变重肾病时血尿酸增高提示肾脏病变重25肾病时血尿酸增高提示肾脏病变重25高尿酸导致肾大部切除大鼠蛋白尿高尿酸导致肾大部切除大鼠蛋白尿26高尿酸导致肾大部切除大鼠蛋白尿26尿酸性肾病急性病变急性肾功能衰竭急性病变急性肾功能衰竭急性病变急性肾功能衰竭急性病变急性肾功能衰竭 尿酸盐结晶梗阻尿酸盐结晶梗阻尿酸盐结晶梗阻尿酸盐结晶梗阻 药物导致药物导致药物导致药物导致 间质性肾炎间质性肾炎间质性肾炎间质性肾炎慢性改变慢性改变慢性改变慢性改变 慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎 尿酸性结石尿酸性结石尿酸性结石尿酸性结石 梗阻性肾病梗阻性肾病梗阻性肾病梗阻性肾病 感染感染感染感染 药物相关性药物相关性药物相关性药物相关性27尿酸性肾病急性病变急性肾功能衰竭27急性病变急性病变l l白血病、淋巴瘤和恶性肿瘤白血病、淋巴瘤和恶性肿瘤白血病、淋巴瘤和恶性肿瘤白血病、淋巴瘤和恶性肿瘤l l化疗和放疗肿瘤溶解综合症化疗和放疗肿瘤溶解综合症化疗和放疗肿瘤溶解综合症化疗和放疗肿瘤溶解综合症l l溶贫、镰贫和继发性增多症溶贫、镰贫和继发性增多症溶贫、镰贫和继发性增多症溶贫、镰贫和继发性增多症l l急性肌病、癫痫持续状态急性肌病、癫痫持续状态急性肌病、癫痫持续状态急性肌病、癫痫持续状态l l急性乙醇中毒急性乙醇中毒急性乙醇中毒急性乙醇中毒l l妊娠中毒症妊娠中毒症妊娠中毒症妊娠中毒症l l糖原累积病等糖原累积病等糖原累积病等糖原累积病等l l 诱因诱因诱因诱因脱水、酸中毒脱水、酸中毒脱水、酸中毒脱水、酸中毒28急性病变白血病、淋巴瘤和恶性肿瘤28急性高尿酸性肾病的发病机制急性高尿酸性肾病的发病机制1.1.1.1.该病通常与痛风性关节炎无关。最常见于儿童恶性血液病。该病通常与痛风性关节炎无关。最常见于儿童恶性血液病。该病通常与痛风性关节炎无关。最常见于儿童恶性血液病。该病通常与痛风性关节炎无关。最常见于儿童恶性血液病。2.2.2.2.主主主主要要要要表表表表现现现现为为为为高高高高尿尿尿尿酸酸酸酸血血血血症症症症和和和和特特特特征征征征性性性性的的的的高高高高尿尿尿尿酸酸酸酸尿尿尿尿，脱脱脱脱水水水水与与与与低低低低尿尿尿尿也是常见的相关临床表现。也是常见的相关临床表现。也是常见的相关临床表现。也是常见的相关临床表现。3.3.3.3.由由由由于于于于肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤细细细细胞胞胞胞坏坏坏坏死死死死导导导导致致致致嘌嘌嘌嘌呤呤呤呤分分分分解解解解急急急急剧剧剧剧增增增增加加加加，尿尿尿尿液液液液中中中中尿尿尿尿酸酸酸酸浓浓浓浓度度度度增增增增高高高高形形形形成成成成过过过过饱饱饱饱和和和和状状状状态态态态，尿尿尿尿酸酸酸酸沉沉沉沉积积积积在在在在肾肾肾肾小小小小管管管管中中中中形形形形成成成成晶晶晶晶体体体体或或或或雪泥样沉积物，导致梗阻及急性肾衰。雪泥样沉积物，导致梗阻及急性肾衰。雪泥样沉积物，导致梗阻及急性肾衰。雪泥样沉积物，导致梗阻及急性肾衰。4.4.4.4.这这这这些些些些损损损损害害害害大大大大多多多多数数数数呈呈呈呈一一一一过过过过性性性性改改改改变变变变，如如如如果果果果得得得得到到到到恰恰恰恰当当当当的的的的治治治治疗疗疗疗，肾肾肾肾功能可恢复正常。功能可恢复正常。功能可恢复正常。功能可恢复正常。29急性高尿酸性肾病的发病机制该病通常与痛风性关节炎无关。最常见急性高尿酸性肾病的发病机制急性高尿酸性肾病的发病机制30急性高尿酸性肾病的发病机制30高高尿尿酸酸血血症症的的肾肾脏脏病病理理改改变变31高尿酸血症的肾脏病理改变311.1.1.1.痛风患者尸体解剖有肾脏病变痛风患者尸体解剖有肾脏病变痛风患者尸体解剖有肾脏病变痛风患者尸体解剖有肾脏病变2.2.2.2.但仅有出现临床表现。但仅有出现临床表现。但仅有出现临床表现。但仅有出现临床表现。3.3.3.3.多见于中老年，多见于中老年，多见于中老年，多见于中老年，岁发病，男性多见岁发病，男性多见岁发病，男性多见岁发病，男性多见4.4.4.4.有遗传家族史有遗传家族史有遗传家族史有遗传家族史5.5.5.5.早期表现为轻度腰痛，轻度水肿，早期表现为轻度腰痛，轻度水肿，早期表现为轻度腰痛，轻度水肿，早期表现为轻度腰痛，轻度水肿，6.6.6.6.尿检微量蛋白尿，以小分子为主尿检微量蛋白尿，以小分子为主尿检微量蛋白尿，以小分子为主尿检微量蛋白尿，以小分子为主7.7.7.7.有或无镜下血尿，血尿酸增高有或无镜下血尿，血尿酸增高有或无镜下血尿，血尿酸增高有或无镜下血尿，血尿酸增高8.8.8.8.尿浓缩稀释功能减退尿浓缩稀释功能减退尿浓缩稀释功能减退尿浓缩稀释功能减退临床表现临床表现32痛风患者尸体解剖有肾脏病变临床表现32慢性的临床表现 尿酸结石梗阻肾绞痛和血尿()尿路感染梗阻性肾病33慢性的临床表现 尿酸结石梗阻33尿酸盐结晶尿酸盐结晶34尿酸盐结晶34尿尿酸排出量与痛风、肾结石尿尿酸排出量与痛风、肾结石尿尿酸排出量尿尿酸排出量 痛风痛风()痛风伴结石痛风伴结石()(普食普食普食普食)或或或或(低嘌呤饮食低嘌呤饮食低嘌呤饮食低嘌呤饮食)l l尿酸清除率尿酸清除率尿酸清除率尿酸清除率()()()()l l .分分分分 尿酸生成过多尿酸生成过多尿酸生成过多尿酸生成过多l l 收集分钟尿测，同时测血肌酐，收集分钟尿测，同时测血肌酐，收集分钟尿测，同时测血肌酐，收集分钟尿测，同时测血肌酐，l l 计算每分钟尿酸排泄量和血尿酸值之比。计算每分钟尿酸排泄量和血尿酸值之比。计算每分钟尿酸排泄量和血尿酸值之比。计算每分钟尿酸排泄量和血尿酸值之比。l l与的比值与的比值与的比值与的比值l l 尿酸生成过多尿酸生成过多尿酸生成过多尿酸生成过多l l 尿酸排泄减少尿酸排泄减少尿酸排泄减少尿酸排泄减少l l 之间之间之间之间 混合型混合型混合型混合型43高尿酸血症的诊断尿尿酸排泄量43慢性尿酸性肾病的诊断1.1.必须确立在高尿酸血症基础上必须确立在高尿酸血症基础上必须确立在高尿酸血症基础上必须确立在高尿酸血症基础上2.2.中年以上的男性，有痛风或关节痛家族史中年以上的男性，有痛风或关节痛家族史中年以上的男性，有痛风或关节痛家族史中年以上的男性，有痛风或关节痛家族史3.3.急性不对称性小关节炎急性不对称性小关节炎急性不对称性小关节炎急性不对称性小关节炎4.4.深夜骤发的关节痛、疼痛剧烈深夜骤发的关节痛、疼痛剧烈深夜骤发的关节痛、疼痛剧烈深夜骤发的关节痛、疼痛剧烈5.5.脱水、利尿或输血后关节疼痛明显者脱水、利尿或输血后关节疼痛明显者脱水、利尿或输血后关节疼痛明显者脱水、利尿或输血后关节疼痛明显者6.6.夜尿多尿、轻度尿检异常伴肾小管功能不全和缓慢进夜尿多尿、轻度尿检异常伴肾小管功能不全和缓慢进夜尿多尿、轻度尿检异常伴肾小管功能不全和缓慢进夜尿多尿、轻度尿检异常伴肾小管功能不全和缓慢进展的功能减退展的功能减退展的功能减退展的功能减退7.7.肥胖、高血压和糖尿病患者伴有进行性肾功能减退肥胖、高血压和糖尿病患者伴有进行性肾功能减退肥胖、高血压和糖尿病患者伴有进行性肾功能减退肥胖、高血压和糖尿病患者伴有进行性肾功能减退8.8.关节痛伴尿路结石，尤其线阴性的多发性结石关节痛伴尿路结石，尤其线阴性的多发性结石关节痛伴尿路结石，尤其线阴性的多发性结石关节痛伴尿路结石，尤其线阴性的多发性结石44慢性尿酸性肾病的诊断 必须确立在高尿酸血症基础上44慢慢性性尿尿酸酸性性肾肾病病引引起起的的肾肾功功能能不不全全和和慢慢性性肾肾衰衰引引起起的的继继发发性性高高尿酸血症，后者具有以下特点：尿酸血症，后者具有以下特点：男女发病率无显著差异；男女发病率无显著差异；发病年龄较早，多见于岁；发病年龄较早，多见于岁；血尿酸水平较高，大多大于；血尿酸水平较高，大多大于；尿酸排泄较少，小时小于；尿酸排泄较少，小时小于；血尿酸与肌酐比值血尿酸与肌酐比值（以为单位（以为单位)或或(以为单位以为单位)病史中痛风少见，一般小于病史中痛风少见，一般小于 鉴鉴 别别 诊诊 断断45慢性尿酸性肾病引起的肾功能不全和慢性肾衰引起的继发性高尿酸血内内 容容1.1.高尿酸血症概述高尿酸血症概述2.2.尿酸代谢尿酸代谢3.3.高尿酸血症的发病机制高尿酸血症的发病机制4.4.尿酸性肾病尿酸性肾病5.5.治疗治疗46内 容高尿酸血症概述46 不良生活习惯的纠正不良生活习惯的纠正不良生活习惯的纠正不良生活习惯的纠正戒酒戒酒戒酒戒酒戒烟戒烟戒烟戒烟多饮水多饮水多饮水多饮水 以上以上以上以上减肥减肥减肥减肥限制高嘌呤食物摄入限制高嘌呤食物摄入限制高嘌呤食物摄入限制高嘌呤食物摄入当前不提倡严格嘌呤限制当前不提倡严格嘌呤限制当前不提倡严格嘌呤限制当前不提倡严格嘌呤限制病人难以接受病人难以接受病人难以接受病人难以接受血尿酸降低程度有限血尿酸降低程度有限血尿酸降低程度有限血尿酸降低程度有限 不超过不超过不超过不超过一般治疗一般治疗47 一般治疗47 建议总热量控制、并适当提高蛋白和不建议总热量控制、并适当提高蛋白和不建议总热量控制、并适当提高蛋白和不建议总热量控制、并适当提高蛋白和不饱和脂肪酸含量饱和脂肪酸含量饱和脂肪酸含量饱和脂肪酸含量例非糖尿病痛风病人例非糖尿病痛风病人例非糖尿病痛风病人例非糖尿病痛风病人总热量总热量总热量总热量 其中其中其中其中 碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物 蛋白蛋白蛋白蛋白 脂肪脂肪脂肪脂肪结果结果结果结果 体重、血尿酸、总胆固醇、甘油三酯显著下体重、血尿酸、总胆固醇、甘油三酯显著下体重、血尿酸、总胆固醇、甘油三酯显著下体重、血尿酸、总胆固醇、甘油三酯显著下降降降降急性痛风发生率急性痛风发生率急性痛风发生率急性痛风发生率 下降下降下降下降 提示中等量热量提示中等量热量提示中等量热量提示中等量热量与与与与由碳水化合物、适当高由碳水化合物、适当高由碳水化合物、适当高由碳水化合物、适当高比例的蛋白和不饱和脂肪组成的食物有益处比例的蛋白和不饱和脂肪组成的食物有益处比例的蛋白和不饱和脂肪组成的食物有益处比例的蛋白和不饱和脂肪组成的食物有益处饮食治疗饮食治疗48 饮食治疗48避免过劳避免过劳避免过劳避免过劳避免关节受伤避免关节受伤避免关节受伤避免关节受伤避免受凉避免受凉避免受凉避免受凉保持心情舒畅保持心情舒畅保持心情舒畅保持心情舒畅避免长期应用利尿药等避免长期应用利尿药等避免长期应用利尿药等避免长期应用利尿药等 影响肾脏排泄尿酸的药物影响肾脏排泄尿酸的药物影响肾脏排泄尿酸的药物影响肾脏排泄尿酸的药物避免诱因避免诱因49避免过劳避免诱因491.1.1.1.为防治尿酸结石的重要措施。为防治尿酸结石的重要措施。为防治尿酸结石的重要措施。为防治尿酸结石的重要措施。2.2.2.2.碱化尿液可使尿酸结石溶解。碱化尿液可使尿酸结石溶解。碱化尿液可使尿酸结石溶解。碱化尿液可使尿酸结石溶解。3.3.3.3.将尿维持在范围最为适宜。将尿维持在范围最为适宜。将尿维持在范围最为适宜。将尿维持在范围最为适宜。4.4.4.4.常用的碱性药物为碳酸氢钠。常用的碱性药物为碳酸氢钠。常用的碱性药物为碳酸氢钠。常用的碱性药物为碳酸氢钠。5.5.5.5.对合并高血压的患者慎用碳酸氢钠。对合并高血压的患者慎用碳酸氢钠。对合并高血压的患者慎用碳酸氢钠。对合并高血压的患者慎用碳酸氢钠。碱化尿液治疗碱化尿液治疗50 为防治尿酸结石的重要措施。碱化尿液治疗50丙丙丙丙磺磺磺磺舒舒舒舒：主主主主要要要要抑抑抑抑制制制制肾肾肾肾小小小小管管管管对对对对尿尿尿尿酸酸酸酸的的的的再再再再吸吸吸吸收收收收。为为为为防防防防止止止止尿尿尿尿酸酸酸酸自自自自肾肾肾肾脏脏脏脏大大大大量量量量排排排排出出出出时时时时有有有有引引引引起起起起肾肾肾肾脏脏脏脏损损损损害害害害与与与与肾肾肾肾结结结结石石石石的的的的副副副副作作作作用用用用，应应应应用此药常自小剂量开始。用此药常自小剂量开始。用此药常自小剂量开始。用此药常自小剂量开始。苯苯苯苯磺磺磺磺唑唑唑唑酮酮酮酮：是是是是保保保保太太太太松松松松的的的的衍衍衍衍生生生生物物物物，抑抑抑抑制制制制肾肾肾肾小小小小管管管管对对对对尿尿尿尿酸酸酸酸的的的的再再再再吸吸吸吸收收收收，排尿酸作用较丙磺舒强。排尿酸作用较丙磺舒强。排尿酸作用较丙磺舒强。排尿酸作用较丙磺舒强。苯苯苯苯溴溴溴溴马马马马龙龙龙龙(立立立立加加加加利利利利仙仙仙仙)：为为为为强强强强有有有有力力力力的的的的利利利利尿尿尿尿酸酸酸酸药药药药，毒毒毒毒性性性性作作作作用用用用轻轻轻轻微微微微，不影响肝肾功能，不影响肝肾功能，不影响肝肾功能，不影响肝肾功能，即使肾功能不全也无需减量。即使肾功能不全也无需减量。即使肾功能不全也无需减量。即使肾功能不全也无需减量。氯氯氯氯沙沙沙沙坦坦坦坦：近近近近年年年年资资资资料料料料显显显显示示示示能能能能抑抑抑抑制制制制肾肾肾肾脏脏脏脏对对对对尿尿尿尿酸酸酸酸的的的的重重重重吸吸吸吸收收收收，而而而而降降降降低低低低血尿酸血尿酸血尿酸血尿酸排尿酸药物排尿酸药物促进尿酸的排泄促进尿酸的排泄51丙磺舒：主要抑制肾小管对尿酸的再吸收。为防止尿酸自肾脏大量排促进尿酸的排泄促进尿酸的排泄l l丙磺舒丙磺舒丙磺舒丙磺舒 l l 最大剂量不超过最大剂量不超过最大剂量不超过最大剂量不超过l l苯磺唑酮苯磺唑酮苯磺唑酮苯磺唑酮l l作用较丙磺舒作用较丙磺舒作用较丙磺舒作用较丙磺舒 强强强强l l用法：用法：用法：用法：l l苯溴马隆苯溴马隆苯溴马隆苯溴马隆l l作用更强作用更强作用更强作用更强l l用法：用法：用法：用法：l l注意点：注意点：注意点：注意点：l l 时疗效差时疗效差时疗效差时疗效差l l用药期间需多饮水用药期间需多饮水用药期间需多饮水用药期间需多饮水52促进尿酸的排泄丙磺舒 52抑制尿酸的合成 别嘌呤醇别嘌呤醇别嘌呤醇别嘌呤醇适应征：尿酸合成过多者，或不能应用促尿酸排泄药适应征：尿酸合成过多者，或不能应用促尿酸排泄药适应征：尿酸合成过多者，或不能应用促尿酸排泄药适应征：尿酸合成过多者，或不能应用促尿酸排泄药者者者者用法：用法：用法：用法：可与促尿酸排泄药物合用可与促尿酸排泄药物合用可与促尿酸排泄药物合用可与促尿酸排泄药物合用肾功能不全患者用药量应进行调整肾功能不全患者用药量应进行调整肾功能不全患者用药量应进行调整肾功能不全患者用药量应进行调整副反应：患者存在过敏反应副反应：患者存在过敏反应副反应：患者存在过敏反应副反应：患者存在过敏反应 其中可发生严重过敏：如严重皮疹、剥脱其中可发生严重过敏：如严重皮疹、剥脱其中可发生严重过敏：如严重皮疹、剥脱其中可发生严重过敏：如严重皮疹、剥脱 性皮炎、肝炎、间质性肾炎，甚至死亡性皮炎、肝炎、间质性肾炎，甚至死亡性皮炎、肝炎、间质性肾炎，甚至死亡性皮炎、肝炎、间质性肾炎，甚至死亡其它其它其它其它奥昔嘌醇奥昔嘌醇奥昔嘌醇奥昔嘌醇 已获准应用，但过敏反应超过已获准应用，但过敏反应超过已获准应用，但过敏反应超过已获准应用，但过敏反应超过胃肠外尿酸盐氧化酶（胃肠外尿酸盐氧化酶（胃肠外尿酸盐氧化酶（胃肠外尿酸盐氧化酶（）欧洲和美国已开始应用欧洲和美国已开始应用欧洲和美国已开始应用欧洲和美国已开始应用效果尚不清楚效果尚不清楚效果尚不清楚效果尚不清楚53抑制尿酸的合成别嘌呤醇535454 缓解症状的药物缓解症状的药物秋水仙碱秋水仙碱非甾体类消炎药（非甾体类消炎药（)激素激素55 缓解症状的药物秋水仙碱551.1.急急急急性性性性痛痛痛痛风风风风发发发发作作作作、特特特特别别别别是是是是重重重重症症症症患患患患者者者者的的的的首首首首选选选选。如如如如痛痛痛痛风风风风反反反反复复复复发作，上述方法不易控制，也可用该药。发作，上述方法不易控制，也可用该药。发作，上述方法不易控制，也可用该药。发作，上述方法不易控制，也可用该药。2.2.首首首首剂剂剂剂，以以以以后后后后每每每每小小小小时时时时至至至至腹腹腹腹泻泻泻泻或或或或关关关关节节节节症症症症状状状状缓缓缓缓解解解解。缓缓缓缓解解解解症症症症状状状状约。约。约。约。3.3.副副副副作作作作用用用用：严严严严重重重重胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道症症症症状状状状、药药药药物物物物性性性性肝肝肝肝损损损损害害害害、白白白白细细细细胞胞胞胞减减减减少等、少等、少等、少等、秋水仙碱秋水仙碱56急性痛风发作、特别是重症患者的首选。如痛风反复发作，上述方法缓解症状缓解症状消炎痛消炎痛消炎痛消炎痛 丙炎松丙炎松丙炎松丙炎松 （总次）（总次）（总次）（总次）结果结果结果结果 消炎痛组缓解时间消炎痛组缓解时间消炎痛组缓解时间消炎痛组缓解时间 天天天天 丙炎松组缓解时间丙炎松组缓解时间丙炎松组缓解时间丙炎松组缓解时间 天天天天激素治疗指征：激素治疗指征：激素治疗指征：激素治疗指征：常用于或秋水仙碱有禁忌患者常用于或秋水仙碱有禁忌患者常用于或秋水仙碱有禁忌患者常用于或秋水仙碱有禁忌患者57缓解症状消炎痛 57高尿酸血症痛风治疗的误区一高尿酸血症痛风治疗的误区一痛风的治疗目的：痛风的治疗目的：血尿酸维持在理想目标值：血尿酸维持在理想目标值：（）（）预防急性发作预防急性发作防治痛风结节形成防治痛风结节形成保护肾功能保护肾功能血尿酸水平降为血尿酸水平降为（)即可即可孟昭亨孟昭亨孟昭亨孟昭亨.痛风性关节炎痛风性关节炎痛风性关节炎痛风性关节炎.见：孟昭亨主编见：孟昭亨主编见：孟昭亨主编见：孟昭亨主编.痛风痛风痛风痛风.北京：北医大、协和联合出版社，：北京：北医大、协和联合出版社，：北京：北医大、协和联合出版社，：北京：北医大、协和联合出版社，：58高尿酸血症痛风治疗的误区一痛风的治疗目的：血尿酸水平降为 高尿酸血症治疗的误区二高尿酸血症治疗的误区二 高嘌呤饮食并非是痛风的原发病因，只是痛风性关节炎 发作的诱发因素，且严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血 尿酸，多数病人不能达到血清尿酸浓度的理想目标 值，因此并未从根本上去除痛风发作的原发病因内源性尿酸 外源性尿酸 孟昭亨孟昭亨孟昭亨孟昭亨.痛风性关节炎痛风性关节炎痛风性关节炎痛风性关节炎.见：孟昭亨主编见：孟昭亨主编见：孟昭亨主编见：孟昭亨主编.痛风痛风痛风痛风.北京：北医大、协和联合出版社，：北京：北医大、协和联合出版社，：北京：北医大、协和联合出版社，：北京：北医大、协和联合出版社，：过分依赖严格的饮食控制过分依赖严格的饮食控制59 高尿酸血症治疗的误区二 高嘌呤饮食并非是痛风的原高尿酸血症痛风治疗的误区三高尿酸血症痛风治疗的误区三 在原发性痛风中，肾脏排泄减少的占，而在原发性痛风中，肾脏排泄减少的占，而在原发性痛风中，肾脏排泄减少的占，而在原发性痛风中，肾脏排泄减少的占，而由于尿酸生成过多所致的仅占。由于尿酸生成过多所致的仅占。由于尿酸生成过多所致的仅占。由于尿酸生成过多所致的仅占。如何选择降尿酸药物肾脏排泄减少肾脏排泄减少肾脏排泄减少肾脏排泄减少 尿酸产生过多尿酸产生过多尿酸产生过多尿酸产生过多 孟昭亨孟昭亨孟昭亨孟昭亨.痛风性关节炎痛风性关节炎痛风性关节炎痛风性关节炎.见：孟昭亨主编见：孟昭亨主编见：孟昭亨主编见：孟昭亨主编.痛风痛风痛风痛风.北京：北医大、协和联合出版社，：北京：北医大、协和联合出版社，：北京：北医大、协和联合出版社，：北京：北医大、协和联合出版社，：60高尿酸血症痛风治疗的误区三 在原发性痛风中，肾脏排泄减高尿酸血症痛风治疗的误区四高尿酸血症痛风治疗的误区四 痛风治疗的主要目的是减少痛风发作的痛风治疗的主要目的是减少痛风发作的频率，如间歇期不将血尿酸浓度控制在理频率，如间歇期不将血尿酸浓度控制在理想目标值（想目标值（)，随着时间的推移，痛风发，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重重仅进行短期治疗仅进行短期治疗小于年小于年年年年年年年年内无发作年内无发作痛风性关节炎发作间隔时间痛风性关节炎发作间隔时间61高尿酸血症痛风治疗的误区四 痛风治疗的主要目的是减少痛 预防措施有以下个方面预防措施有以下个方面.大量饮水，这可以帮助尿大量饮水，这可以帮助尿酸排出体外，以防止尿酸排出体外，以防止尿酸结晶沉积在组织中酸结晶沉积在组织中.控制饮食控制饮食与与运动以减轻体运动以减轻体重重.少食高嘌呤食物，如水产少食高嘌呤食物，如水产品、动物内脏（肝、肾、品、动物内脏（肝、肾、脑）等脑）等.不要过量饮酒不要过量饮酒.使用药物控制血尿酸水平使用药物控制血尿酸水平预防痛风发作与药物治疗同样重要预防痛风发作与药物治疗同样重要62 预防措施有以下个方面预防痛风发作与药物治疗同样重要6预 后目前尚不能根治，需维持治疗目前尚不能根治，需维持治疗常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病，常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病，约的痛风患者死于心脏和血管意外约的痛风患者死于心脏和血管意外发展成尿毒症时，其死亡率约为发展成尿毒症时，其死亡率约为易伴发心脑疾病，其死亡率约占易伴发心脑疾病，其死亡率约占63预 后目前尚不能根治，需维持治疗63控控制制高高尿尿酸酸血血症症是是防防治治高高尿尿酸酸血血症症肾肾病病、肾功能减退的重要措施。肾功能减退的重要措施。文文献献报报道道，血血尿尿酸酸控控制制良良好好的的患患者者中中，肾肾功功能能继继续续恶恶化化者者占占，而而血血尿尿酸酸未未控控制制的的患患者中，肾功能继续恶化者高达。者中，肾功能继续恶化者高达。预预 后后64控制高尿酸血症是防治高尿酸血症肾病、肾功能减退的重要措施。预Thank you65Thank you65谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏66