腹痛的诊疗思维培训ppt课件

腹痛的诊疗思维腹痛的诊疗思维1 腹痛是患者就诊的最常见症状之一，是一种主观感觉，同时受病理和心理病理和心理两方面的制约。与消化系统疾病关系密切，但也可是全身性疾病的一种伴随症状，腹痛被认为是消化系统疾病诸多症状中最难判定和鉴别的症状之一。因此，只有充分认识腹痛的发病机制和各种病因引起腹痛的临床特征，才能作出正确的诊断并制定治疗方案。2腹痛的诊疗思维 腹痛是患者就诊的最常见症状之一，是一种主观感觉，同时2腹痛腹痛其病因繁杂，易漏误诊。其病因繁杂，易漏误诊。*按起病急缓分为按起病急缓分为急性和慢性腹痛急性和慢性腹痛*按治疗方案分为按治疗方案分为内科性和外科性急腹症内科性和外科性急腹症*按机制分按机制分内脏性、躯体性和牵涉性腹痛内脏性、躯体性和牵涉性腹痛3腹痛的诊疗思维腹痛其病因繁杂，易漏误诊。3腹痛的诊疗思维3（一）腹痛的机制（二）腹部解剖关系（三）空腔脏器与实质性脏器腹痛的特点（四）引起腹痛的病变性质（五）各种病变性质疼痛的特点（六）内科性腹痛与外科性腹痛的特点（七）常见疾病腹痛特点（八）病史采集及体格检查的重点及辅助检查（九）腹痛的诊断思维（十）腹痛的鉴别诊断4腹痛的诊疗思维内容（一）腹痛的机制4腹痛的诊疗思维4（）腹痛的机制5腹痛的诊疗思维5腹痛的诊疗思维5内脏痛：内脏痛：是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起，其疼痛特点为：（引起，其疼痛特点为：（1 1）疼痛部位不确切，接近腹中线；）疼痛部位不确切，接近腹中线；（2 2）疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛。（）疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛。（3 3）常伴有恶心、呕吐、汗出等其他自主神经兴奋症状常伴有恶心、呕吐、汗出等其他自主神经兴奋症状。躯体痛：躯体痛：是由来自腹膜壁及腹壁的痛觉信号，经神经传至是由来自腹膜壁及腹壁的痛觉信号，经神经传至脊神经根，反映相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。其特点脊神经根，反映相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。其特点是：（是：（1 1）定位准确，可在腹部一侧；（）定位准确，可在腹部一侧；（2 2）程度剧烈而持续。）程度剧烈而持续。（3 3）可有局部腹肌强直；（）可有局部腹肌强直；（4 4）腹痛可因咳嗽、体位变化而）腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。加重。牵涉痛牵涉痛：指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓段，引起该节段支配的体表部位疼痛，其信号传至相应脊髓段，引起该节段支配的体表部位疼痛，其特点是定位明确，疼痛剧烈，有压、肌紧张及感觉过敏特点是定位明确，疼痛剧烈，有压、肌紧张及感觉过敏。6腹痛的诊疗思维三类腹痛的特点内脏痛：是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入6患病脏器牵涉痛部位胃、胰左上腹、肩胛间肝、胆右肩部消化性溃疡穿孔肩顶部输尿管结石会阴部、大腿内侧阑尾炎上腹部或脐周子宫与直肠疾病腰骶部急性心肌梗塞左臂、颈或下颌部7腹痛的诊疗思维常见患病脏器牵涉痛部位患病脏器 7(二)腹部解剖关系8腹痛的诊疗思维8腹痛的诊疗思维8一、四区分法：通过脐部划一条水平线与一条垂线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左、右下腹部。（1）右上腹部：肝、胆、幽门、十二指肠、小肠、右肾上腺、右肾、结肠肝区、腹主动脉、大网膜、部分横结肠。（2）右下腹部：盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右侧输尿管、胀大膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、男性右侧精索。（3）左上腹部：肝左右、脾、胃、小肠、胰腺、左肾上腺、左肾、结肠脾区、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。（4）左下腹部：乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大子宫、男性左侧精索。四分法简单易行，但是较粗略，定位难于准确。9腹痛的诊疗思维 腹部分区一、四区分法：通过脐部划一9二：九分法：由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，右侧髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂线，四线相交将腹部划分为井字形九区。即上腹部的腹上区、左右季肋区，中腹部的脐区、左右腰区，下腹部的腹下区、左右髂区。（1）右上腹部（右季肋部）：肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺。（2）右侧腹部（右腰部）：升结肠、空肠、右肾。(3)右下腹部（右髂部）盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、男性右侧精索。(4)上腹部：胃、肝左叶、十二指肠、胰头、胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。(5)中腹部：十二指肠、空肠、回肠、下垂的胃及横结肠、肠系膜及淋巴结、输尿管、腹主动脉、大网膜。(6)下腹部（耻骨上部）：回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱、女性增大的子宫。(7)左上腹部（左季肋部）：脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺。（8）左侧腹部（左腰部）：降结肠、空肠、回肠、左肾。（9）左下腹部（左髂部）：乙状结肠、淋巴结、女性左侧卵巢和输尿管、男性左精索。九分法较细，定位准确，但是各区较小，包含脏器常超过一个区，个体体型区别，脏器位置可有区别。10腹痛的诊疗思维二：九分法：由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线10（三）空腔脏器与实质性脏器腹痛的特点、空腔脏器多表现为阵发性隐痛、胀痛、绞痛，伴有较明显消化道症状。随病变性质不同而有差别。、实质性脏器多表现为持续性隐痛、胀痛、剧痛，不出现绞痛。随病变性质不同而有差别。11腹痛的诊疗思维11腹痛的诊疗思维11、腹部病变、腹外病变12腹痛的诊疗思维（四）引起腹痛的病变性质、腹部病变12腹痛的诊疗思维12腹部病变炎症性穿孔性梗阻性出血性缺血性肿瘤性(多为慢性）腹外病变胸部疾病代谢性疾病中毒性疾病神经性疾病变态反应性疾病功能性疾病其他13腹痛的诊疗思维腹部病变腹外病变13腹痛的诊疗思维13（五）各种病变性质疼痛的特点14腹痛的诊疗思维14腹痛的诊疗思维14腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎 腹痛特点：1、由模糊到明确，由轻到重2、持续性3、炎性病变所在处症状及体征最明显4、全身中毒反应在腹痛后明显15腹痛的诊疗思维炎症性腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎15胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。腹痛特点：1、骤然起病、如刀割样2、持续性3、腹膜炎强烈4、全身中毒反应在穿孔后发生5、X 线膈下游离气体16腹痛的诊疗思维穿孔性胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿16肠、胆、输尿管 腹痛特点：1、多急骤2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧3、痛时多伴胃肠道症状4、腹痛后出现全身中毒症状17腹痛的诊疗思维梗阻性肠、胆、输尿管17腹痛的诊疗思维17外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体）腹痛特点：1、起病急骤（或有外伤史）2、持续存在、腹膜炎较明显3、腹穿为血性液4、失血性休克18腹痛的诊疗思维内脏破裂外伤性（实质脏器）、自发性（肝18动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）腹痛特点：1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时与腹部体征不符3、腹痛后出现中毒性休克等表现19腹痛的诊疗思维缺血性动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（19、起病缓慢、隐匿、疼痛因病变部位不同而不同、实质性脏器表现为隐痛、胀痛、钝痛，破裂时表现为急性腹痛的特点、空腔脏器表现为不完全梗阻、完全梗阻特点、多伴有贫血、消瘦、腹部包块20腹痛的诊疗思维肿瘤性、起病缓慢、隐匿20腹痛的诊疗思维20（六）内科性腹痛与外科性腹痛的特点21腹痛的诊疗思维21腹痛的诊疗思维21临床表现外科内科起病急骤不定先驱症状一般无有腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫由重到轻、间歇发作、含糊而固定全身中毒反应后于腹痛出现先于腹痛出现腹膜刺激征压痛 反跳痛 肌紧张 腹膜刺激征演变持续、进展片断、减轻或消失其他部位体征无常有22腹痛的诊疗思维 急腹症和内科急性腹痛的特点、鉴别临床表现外科内科起病2223腹痛的诊疗思维（七）常见疾病腹痛特点23腹痛的诊疗思维23A:胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔B:急性胆囊炎急性胆囊炎C:急性胰腺炎急性胰腺炎D:急性阑尾炎急性阑尾炎E:肠扭转肠扭转F:异位妊娠破裂异位妊娠破裂G:脾脏破裂脾脏破裂H:外伤性肝脏破裂外伤性肝脏破裂I:乙状结肠肿瘤梗阻乙状结肠肿瘤梗阻穿孔穿孔常见急腹症病种常见急腹症病种ABCDEFGHI24腹痛的诊疗思维A:胃十二指肠穿孔B:急性胆囊炎C:急性胰腺炎D:急性阑尾2425腹痛的诊疗思维（八）病史采集、体格检查的重点及相关辅助检查25腹痛的诊疗25急慢性腹痛急慢性腹痛病史采集病史采集体格检查体格检查辅助检查辅助检查初步临床诊断初步临床诊断26腹痛的诊疗思维临床诊断分析思路急慢性腹痛病史采集体格检查辅助检查初步临床诊2627腹痛的诊疗思维伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状与与与与体位关系体位关系体位关系体位关系诱发因素诱发因素诱发因素诱发因素性质性质性质性质/程度程度程度程度发作时间发作时间发作时间发作时间部位部位性别性别年龄年龄既往史既往史腹痛腹痛一、询问病史27腹痛的诊疗思维伴随症状与诱发因素性质/程度发27年龄年龄诱因诱因部位部位发生缓急发生缓急性质性质程度程度28腹痛的诊疗思维腹痛病史采集的重点年龄28腹痛的诊疗思维28胃十二指肠穿孔，常有溃疡病史或相关症状。粘连性肠梗阻多有腹部手术史胆囊炎胆石症常有类似发作史内脏破裂有外伤史（有时需要仔细询问）。宫外孕破裂有育龄妇女停经史铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史（职业）。酗酒及饮食不洁史要考虑急性胰腺炎和急性胃肠炎。29腹痛的诊疗思维1、既往史29腹痛的诊疗思维29年龄：幼年腹痛以肠道病变为常见，如肠套叠、肠蛔虫症、先天畸形；青壮年以消化性溃疡、阑尾炎、胰腺炎较多发；中老年则考虑胆石症、恶性肿瘤及心血管疾病。性别因素：女性应注意盆腔器官疾病，如卵巢囊肿扭转、异位妊娠；胆石症多见于肥胖女性，消化性溃疡、肝癌以男性为主。30腹痛的诊疗思维2、年龄和性别30腹痛的诊疗思维30最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。腹痛开始部位和病变部位不一定符合，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。固定性压痛点对确定病变部位有重要意义。如急性阑尾炎早期虽有中上腹痛，但压痛仍以右下腹明显。某些急性腹痛有特定部位的放射痛，对诊断有一定的参考价值。31腹痛的诊疗思维3.腹痛部位 最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性31中上腹部胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎右上腹胆囊炎、胆石症、肝脏病变痛在麦氏点阑尾炎脐周部疼痛小肠疾病左下腹痛结肠疾病下腹部疼痛盆腔炎、膀胱炎、异位妊娠破裂腰部、腹股沟肾与输尿管弥漫性或不定腹膜炎、肠梗阻、肿瘤、铅中毒等。32腹痛的诊疗思维3.腹痛部位 中上腹部胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎右上腹胆囊32胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡穿孔穿孔突发的中上腹剧烈刀割样，烧灼突发的中上腹剧烈刀割样，烧灼样痛样痛急性胃炎、急性胰急性胃炎、急性胰腺炎腺炎中上腹持续剧痛或阵发性加剧中上腹持续剧痛或阵发性加剧慢性胃炎、消化性慢性胃炎、消化性溃疡溃疡中上腹持续性隐痛，可忍受中上腹持续性隐痛，可忍受胆道蛔虫症胆道蛔虫症典型剑突下钻顶样痛典型剑突下钻顶样痛胃肠痉挛胃肠痉挛阵发性绞痛，脐周、下腹部。阵发性绞痛，脐周、下腹部。胆石症胆石症阵发性绞痛，右上腹，右肩背部阵发性绞痛，右上腹，右肩背部泌尿系结石泌尿系结石阵发性绞痛，腰部，腹股沟、会阵发性绞痛，腰部，腹股沟、会阴部。阴部。33腹痛的诊疗思维4.腹痛性质及程度 胃、十二指肠溃疡穿孔突发的中上腹剧烈刀割33疼痛类别疼痛类别 疼痛部位疼痛部位其他特点其他特点肠绞痛多位于脐周、下腹部常伴有恶心、呕吐、腹泻、肠鸣音亢进等症状胆绞痛位于右上腹，并向右侧肩背部放射常伴有黄疸、口干、口苦、发热，Murphy(+)肾绞痛位于双侧腰部，并沿输尿管走向向腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射常伴有尿频、尿急、尿血、尿痛、小便量减少等症状34腹痛的诊疗思维 三种绞痛鉴别疼痛类别 34急性胰腺炎急性胰腺炎酗酒、暴饮暴食酗酒、暴饮暴食胆道疾病胆道疾病油腻食物油腻食物消化性溃疡消化性溃疡进食刺激性食物腹痛加重，服进食刺激性食物腹痛加重，服碱性药物疼痛减轻碱性药物疼痛减轻肠粘连肠粘连腹部手术史腹部手术史肝、脾破裂肝、脾破裂腹部外伤腹部外伤急性胃炎、幽门梗阻急性胃炎、幽门梗阻呕吐后腹痛缓解呕吐后腹痛缓解结肠、直肠的病变结肠、直肠的病变随排便、排气缓解随排便、排气缓解35腹痛的诊疗思维5.腹痛诱发和缓解因素急性胰腺炎酗酒、暴饮暴食胆道疾病油腻食35胃窦、十二指肠溃疡胃窦、十二指肠溃疡饥饿痛，发作呈周期性、节饥饿痛，发作呈周期性、节律性律性胆胰疾病、胃部肿瘤或消化胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良不良餐后痛餐后痛卵泡破裂卵泡破裂发作在月经周期发作在月经周期子宫内膜异位子宫内膜异位腹痛与月经来潮有关腹痛与月经来潮有关36腹痛的诊疗思维6.发作时间胃窦、十二指肠溃疡饥饿痛，发作呈周期性、节律性胆36发热寒战发热寒战提示炎症存在，如急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿提示炎症存在，如急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿,也可见于腹腔外疾病。也可见于腹腔外疾病。黄疸黄疸见于肝、胆、胰疾病及急性溶血反应见于肝、胆、胰疾病及急性溶血反应休克休克腹腔脏器破裂腹腔脏器破裂;胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎、心肌梗死等出血坏死性胰腺炎、心肌梗死等呕吐呕吐急性胃、胆囊、胰腺等炎症、肠梗阻、肠套叠、神经官急性胃、胆囊、胰腺等炎症、肠梗阻、肠套叠、神经官能症。能症。腹泻腹泻消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。腹胀腹胀急性胃扩张、麻痹性肠梗阻、便秘、尿储留等急性胃扩张、麻痹性肠梗阻、便秘、尿储留等返酸、嗳气返酸、嗳气胃十二指肠溃疡或胃炎胃十二指肠溃疡或胃炎血便血便肠梗阻、肠套叠、坏死性肠炎。肠梗阻、肠套叠、坏死性肠炎。血尿血尿泌尿系疾病泌尿系疾病37腹痛的诊疗思维7.伴随症状发热寒战提示炎症存在，如急性胆道感染、肝脓肿、腹37胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂左侧卧左侧卧位位可使疼痛减轻可使疼痛减轻十二指肠淤滞症十二指肠淤滞症胸膝或俯卧位可使腹痛及呕胸膝或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解吐等症状缓解胰体癌胰体癌仰卧位时疼痛明显，前倾或仰卧位时疼痛明显，前倾或俯卧位时减轻俯卧位时减轻反流性食管炎反流性食管炎烧灼痛在躯体前屈时明显，烧灼痛在躯体前屈时明显，直立时减轻直立时减轻急性腹膜炎急性腹膜炎静卧位时减轻，改变体位或静卧位时减轻，改变体位或腹压增加时加重腹压增加时加重38腹痛的诊疗思维8.与体位的关系胃粘膜脱垂左侧卧位可使疼痛减轻十二指肠淤滞症38急性腹痛由一点起，然后波及全腹急性腹痛由一点起，然后波及全腹者者 -实质脏器破裂实质脏器破裂/空腔脏器穿孔空腔脏器穿孔转移性右下腹痛转移性右下腹痛 -急性阑尾炎急性阑尾炎/消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔牵涉痛（放射痛）牵涉痛（放射痛）-胆囊炎（右肩胆囊炎（右肩/右肩胛下痛）右肩胛下痛）-输尿管结石（下腹输尿管结石（下腹/腹股沟会阴部痛）腹股沟会阴部痛）-右下肺炎（右上腹痛）右下肺炎（右上腹痛）39腹痛的诊疗思维腹痛部位演变急性腹痛由一点起，然后波及全腹者39腹痛的诊疗思39开始轻，后加重开始轻，后加重 多为炎症性病变多为炎症性病变突然发生，迅速恶化突然发生，迅速恶化实质性脏器破裂实质性脏器破裂空腔脏器穿孔空腔脏器穿孔空腔脏器急性梗阻空腔脏器急性梗阻肠管绞窄、扭转肠管绞窄、扭转40腹痛的诊疗思维腹痛发生缓急开始轻，后加重40腹痛的诊疗思维40持续性钝痛或锐性痛持续性钝痛或锐性痛-炎症性或出血性病变：胰腺炎、阑尾炎等炎症性或出血性病变：胰腺炎、阑尾炎等阵发性腹痛阵发性腹痛-空腔脏器痉挛或阻塞性病变：肠梗阻、输尿管结空腔脏器痉挛或阻塞性病变：肠梗阻、输尿管结石石绞痛和隐痛绞痛和隐痛-多表示炎症和梗阻并存：胆结石嵌顿或胆道括约多表示炎症和梗阻并存：胆结石嵌顿或胆道括约肌痉挛等肌痉挛等41腹痛的诊疗思维腹痛的特点持续性钝痛或锐性痛41腹痛的诊疗思维41可以反映腹腔内脏器病情的严重，但可以反映腹腔内脏器病情的严重，但有个体差异，缺乏客观的指标有个体差异，缺乏客观的指标轻轻-炎症性病变刺激炎症性病变刺激重重-梗阻、嵌顿、扭转、空腔脏器的痉挛梗阻、嵌顿、扭转、空腔脏器的痉挛如：胆绞痛、肾绞痛、穿孔后消化液引起的刀割样如：胆绞痛、肾绞痛、穿孔后消化液引起的刀割样痛痛42腹痛的诊疗思维腹痛的程度 可以反映腹腔内脏器病情的严重，但有42消化道症状消化道症状恶性呕吐恶性呕吐：注意发生的时间早晚、呕吐物性状：注意发生的时间早晚、呕吐物性状排便排便：有无排便排气、性状、量、有无里急后重：有无排便排气、性状、量、有无里急后重伴随症状伴随症状黄疸黄疸-胆道系统疾病胆道系统疾病发热发热-合并有感染存在合并有感染存在贫血贫血-可能有内出血或血液系统急症可能有内出血或血液系统急症血尿或尿路刺激征血尿或尿路刺激征-泌尿系统急症泌尿系统急症43腹痛的诊疗思维腹痛合并症状消化道症状43腹痛的诊疗思维43月经史月经史有无不规则阴道出血、准确的月经史、停有无不规则阴道出血、准确的月经史、停经史经史停经（停经（80%）伴不规则阴道出血）伴不规则阴道出血-异位妊异位妊娠破裂出血娠破裂出血既往史既往史既往疾病和手术史对诊断有一定价值既往疾病和手术史对诊断有一定价值44腹痛的诊疗思维月经史44腹痛的诊疗思维44视诊视诊听诊听诊叩诊叩诊触诊触诊45腹痛的诊疗思维二、体格检查视诊听诊叩诊触诊45腹痛的诊疗思维45精神状态精神状态体位、反应能力、瞳孔体位、反应能力、瞳孔生命体征（生命体征（T、P、R、BP）某些疾病的全身性表现（黄疸、贫血）某些疾病的全身性表现（黄疸、贫血）特殊病容（肝病貌、恶液质等）特殊病容（肝病貌、恶液质等）46腹痛的诊疗思维一般情况精神状态46腹痛的诊疗思维46视诊视诊1.有无切口疤痕、腹型有无切口疤痕、腹型2.有无胃肠型有无胃肠型3.腹式呼吸腹式呼吸4.双侧腹股沟有无肿块或疝双侧腹股沟有无肿块或疝5.脐部有无静脉曲张、皮肤脐部有无静脉曲张、皮肤出血点出血点47腹痛的诊疗思维腹部检查急腹症体检的重点视诊1.有无切口疤痕、腹型47腹痛47腹膜刺激征腹膜刺激征-重点检查重点检查腹部压痛、肌紧张、反跳腹部压痛、肌紧张、反跳痛部位、范围和程度。痛部位、范围和程度。48腹痛的诊疗思维触诊-腹部检查最重要方法腹膜刺激征-重点检查48腹48 叩诊重点叩诊重点1.肝浊音界消失肝浊音界消失-消化道穿孔致消化道穿孔致膈下游离气体膈下游离气体2.移动性浊音阳性移动性浊音阳性腹腔积液腹腔积液3.叩痛叩痛-炎症或病变所在炎症或病变所在4.上腹振水音上腹振水音-幽门梗阻幽门梗阻49腹痛的诊疗思维叩 诊 叩诊重点49腹痛的诊疗思维49听诊肠鸣音有无、频率和听诊肠鸣音有无、频率和音调音调肠鸣音减弱消失肠鸣音减弱消失肠麻痹肠麻痹肠鸣音活跃亢进肠鸣音活跃亢进-机械性机械性肠梗阻肠梗阻肠鸣音弱肠鸣音弱-低钾血症低钾血症50腹痛的诊疗思维听诊判断胃肠道蠕动功能听诊肠鸣音有无、频率和音调50腹痛的50 压痛最显著部位压痛最显著部位-病变所在病变所在急性胆囊炎急性胆囊炎急性阑尾炎急性阑尾炎消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔51腹痛的诊疗思维 压痛最显著部位-病变所在急性胆囊炎急性阑尾炎消化性溃5175%的直肠癌在直肠指检时可被发的直肠癌在直肠指检时可被发现，而直肠癌延误诊断的病例中现，而直肠癌延误诊断的病例中85%由于未作直肠指诊由于未作直肠指诊观察内容：肛门是否松弛、直肠内观察内容：肛门是否松弛、直肠内有无肿物、触痛、指套有无染血有无肿物、触痛、指套有无染血盆腔位阑尾炎盆腔位阑尾炎-右侧盆腔触痛右侧盆腔触痛盆腔脓肿盆腔脓肿-直肠膀胱陷凹饱满、直肠膀胱陷凹饱满、触痛或波动触痛或波动52腹痛的诊疗思维直肠指诊-被遗忘的角落75%的直肠癌在直肠指检时可被发现，而52实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查 -X线检查线检查 -B超超 -CT/CTA -MRI/MRCP/MRA -动脉造影动脉造影 -内镜内镜/内镜超声内镜超声腹腔镜探查腹腔镜探查 53腹痛的诊疗思维三、辅助检查实验室检查53腹痛的诊疗思维53白细胞计数白细胞计数 -提示有无炎症、中毒提示有无炎症、中毒红细胞、血红蛋白动态观察红细胞、血红蛋白动态观察 -判断有无腹腔内出血判断有无腹腔内出血尿检有红细胞尿检有红细胞 -提示泌尿系损伤或结石提示泌尿系损伤或结石血淀粉酶、血淀粉酶、HCG测定、尿胆红素测定、尿胆红素腹腔穿刺液涂片或细菌培养腹腔穿刺液涂片或细菌培养54腹痛的诊疗思维实验室检查白细胞计数54腹痛的诊疗思维54肝、胆、胰、肾等病变评价的首选方法肝、胆、胰、肾等病变评价的首选方法对腹腔实质脏器的损伤、破裂、占位病变有重要对腹腔实质脏器的损伤、破裂、占位病变有重要诊断价值诊断价值可清楚分辨盆腔病变的来源和性质可清楚分辨盆腔病变的来源和性质探测腹腔积血、积液的量，并行引导穿刺探测腹腔积血、积液的量，并行引导穿刺与内镜结合拓展了与内镜结合拓展了B超的应用范围超的应用范围55腹痛的诊疗思维 彩超检查肝、胆、胰、肾等病变评价的首选方法55腹痛的诊疗55 心电图有助于急性心肌梗塞的诊断，应注意早期心电图可能未出现心梗改变，应结合临床症状、酶学检查并进行动态心电图监测。56腹痛的诊疗思维心电图 心电图有助于急性心肌梗塞的诊断，应56观察内容观察内容：肺部阳性表现、膈肌位置及运动肺部阳性表现、膈肌位置及运动膈下游离气体膈下游离气体小肠积气、液气平面小肠积气、液气平面结肠内气体结肠内气体阳性结石阳性结石57腹痛的诊疗思维 X线检查观察内容：57腹痛的诊疗思维57膈下游离气体膈下游离气体幽门梗阻幽门梗阻肠道液气平肠道液气平58腹痛的诊疗思维 几种有意义的X线表现 膈下游离气体幽门梗阻肠道液气平58腹58右下肺炎右下肺炎胰管结石胰管结石右输尿管结石右输尿管结石胆总管下端占位胆总管下端占位59腹痛的诊疗思维右下肺炎胰管结石右输尿管结石胆总管下端占位59腹痛的诊疗思维59在急腹症诊断中的应用增加在急腹症诊断中的应用增加诊断速度与诊断速度与B超相似，且不受肠管超相似，且不受肠管气体干扰气体干扰对实质性脏器破裂出血、腹腔脏器对实质性脏器破裂出血、腹腔脏器的占位、急性胰腺炎的液体积聚、的占位、急性胰腺炎的液体积聚、出血坏死等有重要诊断价值出血坏死等有重要诊断价值三维血管重建（三维血管重建（CTA）60腹痛的诊疗思维 CT检查的优势在急腹症诊断中的应用增加60腹痛的诊疗思维60CTA-CT动脉重建动脉重建CT增强扫描显示胸增强扫描显示胸11-腰腰1平面腹主动脉假性动脉瘤平面腹主动脉假性动脉瘤CTA显示腹主动脉假显示腹主动脉假性动脉瘤外观性动脉瘤外观(箭头箭头)61腹痛的诊疗思维CTA-CT动脉重建CT增强扫描显示胸11-腰1平面腹主动61与与CT检查类似，具有成像无重叠检查类似，具有成像无重叠对比分辨率高，对比分辨率高，对软组织病变优于对软组织病变优于CT广泛应用于肝胆胰等脏器的病变（占位、梗阻、广泛应用于肝胆胰等脏器的病变（占位、梗阻、胆胰管扩张等）胆胰管扩张等）无创伤、安全、准确性较高无创伤、安全、准确性较高可拓展进行动脉显像（可拓展进行动脉显像（MRA）62腹痛的诊疗思维 MRI/MRCP与CT检查类似，具有成像无重叠62腹痛的62 MRA MRCPMRA也可以清楚显示也可以清楚显示腹腔大血管形态特征腹腔大血管形态特征MRCP提示胆总管下提示胆总管下端梗阻占位病变端梗阻占位病变63腹痛的诊疗思维 MRA MRCPMRA也可以清楚显示腹腔大血管形态特征MR63提示胆总管下端巨大结石提示胆总管下端巨大结石提示慢性胰腺炎胰管扭曲变形提示慢性胰腺炎胰管扭曲变形64腹痛的诊疗思维ERCP经十二指肠镜逆行胰胆管造影提示胆总管下端巨大结石提64 适用于诊断原因未明的腹腔积液。内脏出血、腹膜炎、急性胰腺炎时腹腔穿刺价值很大。穿刺液若为全血则提示内脏破裂出血；血性液体见于溃疡穿孔、出血坏死性胰腺炎、肠系膜梗塞或血栓形成、晚期癌肿等；粪臭性脓液见于肠穿孔、阑尾穿孔和腹腔脓肿等。65腹痛的诊疗思维腹腔穿刺 适用于诊断原因未明的腹腔积液。65适应征适应征:-继发性腹膜炎和腹腔内出血禁忌征禁忌征:-重度肠梗阻、肠粘连穿刺和灌洗位点穿刺和灌洗位点66腹痛的诊疗思维腹腔穿刺或腹腔灌洗适应征:穿刺和灌洗位点66腹痛的诊疗思维66上消化道和结肠病变的常用上消化道和结肠病变的常用检查，具有诊断和治疗的双检查，具有诊断和治疗的双重价值重价值目前开展的内镜治疗有上消目前开展的内镜治疗有上消化道内镜止血术、早期胃癌化道内镜止血术、早期胃癌的粘膜切除（的粘膜切除（EMR）和结）和结肠镜腺瘤摘除术等肠镜腺瘤摘除术等67腹痛的诊疗思维内镜检查上消化道和结肠病变的常用检查，具有诊断和治疗的双重价6768腹痛的诊疗思维胶囊内镜（Capsule Endoscopy）68腹痛的诊68食道下端静脉曲张食道下端静脉曲张胃体癌胃体癌十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎结肠癌结肠癌直肠癌直肠癌69腹痛的诊疗思维食道下端静脉曲张胃体癌十二指肠球部溃疡溃疡性结肠炎结肠癌直肠69胃溃疡穿孔胃溃疡穿孔急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎腹腔镜在急腹症中具有检查和治疗的双重应用价值腹腔镜在急腹症中具有检查和治疗的双重应用价值70腹痛的诊疗思维腹腔镜检查胃溃疡穿孔急性化脓性阑尾炎腹腔镜在急腹症中具有检查70询问病史要详尽询问病史要详尽重点检查腹部，不要遗漏腹外部位和疾病重点检查腹部，不要遗漏腹外部位和疾病影像学结论要结合临床进行正确评价影像学结论要结合临床进行正确评价注意老人、小孩等人群病情的特殊性注意老人、小孩等人群病情的特殊性要警惕腹部外伤迟发性症状的出现要警惕腹部外伤迟发性症状的出现诊断和治疗有时需同时进行诊断和治疗有时需同时进行抢救生命是第一原则抢救生命是第一原则剖腹探查也是诊断的一部分，必须全面剖腹探查也是诊断的一部分，必须全面71腹痛的诊疗思维一些注意要点询问病史要详尽71腹痛的诊疗思维7172腹痛的诊疗思维（九）腹痛的诊断思维72腹痛的诊疗思维72、遵循“定位、定性、定因”及对征候群“一元化”解释原则，不要过分依赖复杂的检查。、首先排除危及生命疾病，然后排除需及时手术的外科疾病、详细问病史、体格检查，有针对性的辅助检查的基础上，综合分析判断。73腹痛的诊疗思维、遵循“定位、定性、定因”及对征候群“一元化”解释原则，73方法：最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位常与病变的部位一致。方法：腹痛伴否放射痛，可从放射痛部位、区域推断病变器官。腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎 腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔 腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石（放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）方法：结合伴随症状。74腹痛的诊疗思维第一步：定位74腹痛的诊疗思维74反映了腹腔内脏器病变的性质。对腹内病变性质（炎症、梗阻、穿孔、出血、缺血）诊断极其关键。方法：根据疼痛特点判断持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛等持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存75腹痛的诊疗思维第二步：定性反映了腹腔内脏器病变的性质。对腹内75腹痛的诊疗思维培训ppt课件76定位（腹膜、肠、胃十二指肠），对急腹症定性（炎症、穿孔、梗阻、破裂、缺血）后，终将面临定因诊断：腹膜炎（原发？继发？），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十二指肠穿孔（溃疡病？肿瘤？NSAIDs非甾体解热镇痛抗炎药？）初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖学）及临床各专业知识；常需借助辅助检查（甚或手术/病理）确定病变原因。77腹痛的诊疗思维第三步：定因定位（腹膜、肠、胃十二指肠），77（十）腹痛的鉴别诊断78腹痛的诊疗思维78腹痛的诊疗思维78 通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹痛是由腹内病变，或腹外病变引起？腹痛性质是急腹症，或内科急性腹痛？与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别79腹痛的诊疗思维 通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹79腹痛的诊疗思维79肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、心绞痛、主动脉夹层、糖尿病酮症酸中毒、过敏性紫癜、带状疱疹、腹型癫痫等80腹痛的诊疗思维与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别80腹痛的诊疗思维80宫外孕、卵巢囊肿（瘤）蒂扭转、黄体破裂、卵泡破裂、附件炎、急性盆腔炎、痛经、子宫腺肌症81腹痛的诊疗思维与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别宫外孕、卵巢囊肿（瘤）81与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别肾、输尿管结石82腹痛的诊疗思维与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别82腹痛的诊疗思维82、急性腹痛局限、压痛固定且伴腹膜刺激征者、腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者、急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者、女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者、先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者、病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经内科处理无好转者83腹痛的诊疗思维内科医师遇下列情况应请有关科室会诊、急性腹痛局限、压痛83 对疾病尽可能“一元化”解释是医学实践中必须遵循的一个原则。包括二方面内容：用一种疾病尽可能解释所有出现的症状，避免诊治时的“头痛医头”，出现偏差；如：阑尾炎+血尿/黄疸将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释，以防“只见树木、不见森林”，造成误诊。对急性腹痛时出现的征候群综合分析、“一元化”解释有利于急腹症的诊断、鉴别诊断。如：腹外疾病：急性腹痛+双胫前淤血点+血便（量少）单纯右下腹痛+电解质紊乱+尿糖、酮体腹部疾病：右下腹痛+发热+血尿84腹痛的诊疗思维”一元化”解释急性腹痛所出现的症侯群 对疾病尽可能“一元化”84首先警惕、排除危重型急腹症(如：急性重症胰腺炎、急性梗阻化脓性胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）。多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症）。持续 6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹症之前，均应作为外科急腹症对待。85腹痛的诊疗思维急腹症的诊断线索首先警惕、排除危重型急腹症(如：急85腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属外科急腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科疾病，则腹痛继发其后。无手术史的老年女性肠梗阻，应高度警惕肠石（胆、粪石）性梗阻。初诊时，最常被误诊的外科急腹症是急性阑尾炎和肠梗阻。持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征（症征不 符）常是血管阻塞的提示，特别是肠系膜血管闭 塞。86腹痛的诊疗思维急腹症的诊断线索腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症86充分认识动态观察、留观随访急性腹痛的重要意义，任何一个急腹症都有误、漏诊，贻误病情、导致医疗纠纷之罹患。87腹痛的诊疗思维急腹症的诊断线索充分认识动态观察、留观随访急性腹87需要急诊外科处理指征慢性腹痛原因不明者常规治疗后病情无缓解，并进性加重者病情复杂，病情危重者88腹痛的诊疗思维转诊指征需要急诊外科处理指征88腹痛的诊疗思维88对腹痛的诊断、鉴别诊断均建立在详细询问病史；全面体格检查；合理综合分析的基础上；腹痛原因复杂：包括全身性疾病、腹腔内疾病、功能性疾病、器质性疾病。内科急性腹痛或腹内、腹外内科疾病，一般有先驱症状；其他部位阳性体征；牢记诊断急腹症或急性腹痛的“一元化”解释原则；培养、掌握急腹症的“定位、定性、定因”思维。首先排除危及生命疾病，然后排除需及时手术的疾病.89腹痛的诊疗思维小 结89腹痛的诊疗思维89谢 谢！90腹痛的诊疗思维谢 谢！90腹痛的诊疗思维90