腹痛诊断思路(中医急诊胃脘痛用)课件

急性腹痛的诊断思路急性腹痛的诊断思路时间：2014.12主持人：王重阳主讲人：何玉海参加人员：急性腹痛的诊断思路时间：2014.121 急性腹痛是临床最常见急症之一，其病因繁杂，病情多变；涉及学科广，内、外、妇产、儿及传染病等科疾病均可引起，诊断处理不当，常可造成恶果，因而对急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治，以挽救患者生命。急性腹痛是临床最常见急症之一，其病因繁杂，病情多2病因与病因与发发病机制病机制腹腔脏器疾病腹腔脏器疾病 急性炎症急性炎症 急性胃炎、胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎急性胃炎、胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎及腹膜炎，急性泌尿系感染；急性细菌性或阿米及腹膜炎，急性泌尿系感染；急性细菌性或阿米巴性痢疾，急性附件或盆腔炎，急性梗阻性化脓巴性痢疾，急性附件或盆腔炎，急性梗阻性化脓性胆管炎，性胆管炎，TBTB性腹膜炎等。性腹膜炎等。急性穿孔急性穿孔 胃、十二指肠穿孔，肠穿孔，胆囊穿胃、十二指肠穿孔，肠穿孔，胆囊穿孔，子宫穿孔。孔，子宫穿孔。急性梗阻、扭转急性梗阻、扭转 急性肠梗阻，结石嵌顿性绞痛，急性肠梗阻，结石嵌顿性绞痛，胆道蛔虫症，疝嵌顿，大网膜扭转，急性肠套叠，胆道蛔虫症，疝嵌顿，大网膜扭转，急性肠套叠，卵巢囊肿扭转。卵巢囊肿扭转。病因与发病机制腹腔脏器疾病3急性内出血急性内出血 腹腔内各脏器急性自发破裂出血，腹腔内各脏器急性自发破裂出血，胆道出血，异位妊娠破裂出血胆道出血，异位妊娠破裂出血血管病变血管病变 急性肠系膜静脉血栓形成，肝门急性肠系膜静脉血栓形成，肝门 静脉血栓形成，肠系膜动脉栓塞静脉血栓形成，肠系膜动脉栓塞 脾或肾梗塞。脾或肾梗塞。其其 他他 急性胃扩张，胃、肠痉挛，肠易急性胃扩张，胃、肠痉挛，肠易 激综合症，痛经，胃神经官能症。激综合症，痛经，胃神经官能症。急性内出血 腹腔内各脏器急性自发破裂出血，4腹腔外脏器疾病 胸部 心脏 不典型心绞痛，急性心肌梗死，心包炎 肺、胸膜 下肺肺炎，肺脓肿，疝，胸膜炎，气胸 全身性 感染性 腹型流感，疟疾，脓毒血症 急性血行播散性TB，非感染性 腹型紫癜，EP，糖尿病，尿毒症，系统性红斑狼疮，铅、砷、汞、酒精中毒，神经官能症。腹腔外脏器疾病 胸部 心脏 不典型心绞痛，急性心肌梗5腹痛发生机制腹腔内脏器腹腔内脏器 受脊髓后角受脊髓后角 脊髓丘脑束脊髓丘脑束 （换元）（换元）大脑皮层感觉区大脑皮层感觉区 丘脑丘脑 （顶叶）（顶叶）（换元）（换元）腹膜壁、肠系膜根都及后腹膜腹膜壁、肠系膜根都及后腹膜脊髓对侧脊髓对侧腹痛发生机制腹腔内脏器 受脊髓后角 6腹痛的类型：内脏痛内脏痛 深部的钝痛或灼痛深部的钝痛或灼痛 疼痛部位含混，通常比较广泛或接近中线疼痛部位含混，通常比较广泛或接近中线 不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏 常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状 放射痛（亦称为牵涉痛）放射痛（亦称为牵涉痛）多为锐痛，程度较剧烈多为锐痛，程度较剧烈 位置明确、在一侧位置明确、在一侧 局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏 腹痛的类型：内脏痛7体性痛（腹膜皮肤反射痛）体性痛（腹膜皮肤反射痛）具有脊髓节段性神经分布的特点具有脊髓节段性神经分布的特点 程度剧烈而持续程度剧烈而持续 伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛 一般代表有腹膜受侵一般代表有腹膜受侵腹痛的缓解与加剧腹痛的缓解与加剧体性痛（腹膜皮肤反射痛）8诊诊断思路断思路 1、年、年龄龄 性性别别 婴婴幼儿幼儿 先天性消化道畸形先天性消化道畸形 幼儿幼儿 肠肠寄生虫病、寄生虫病、肠肠套叠、疝嵌套叠、疝嵌顿顿等等 青壮年青壮年 急性急性阑阑尾炎、胃尾炎、胃肠肠穿孔、穿孔、肠肠梗阻腹部外梗阻腹部外伤伤 导导致致脏脏器破裂内出血等器破裂内出血等 老年人老年人 胃胃肠肠道癌道癌肿肿及并及并发发症、胆石症或胆囊炎症、胆石症或胆囊炎 妇妇科疾病科疾病 急性附件炎、盆腔炎，异位妊娠或破裂急性附件炎、盆腔炎，异位妊娠或破裂 卵巢囊卵巢囊肿肿蒂扭蒂扭转转、子、子宫宫破裂穿孔、痛破裂穿孔、痛经经 男性男性 溃疡溃疡病穿孔、病穿孔、肠肠梗阻男多于女梗阻男多于女 女性女性 急性胆道疾病、胰腺炎女多于男急性胆道疾病、胰腺炎女多于男 一、病史及体检一、病史及体检诊断思路 1、年龄 性别 一、病史及体检92、既往史、既往史 有有类类似似发发作史作史 应应考考虑虑胆石症、胆囊炎胆石症、胆囊炎 泌尿系泌尿系结结石、慢性石、慢性阑阑尾炎或慢性胃炎急尾炎或慢性胃炎急性性发发作，作，溃疡溃疡病活病活动动或出血、穿孔、疝或出血、穿孔、疝反复嵌反复嵌顿顿，胃，胃肠肠神神经经官能症等官能症等 手手术术史史 胃次全切除胃次全切除术术后吻合口后吻合口溃疡溃疡 出出血或狭窄血或狭窄肠肠粘粘连连或粘或粘连连性性肠肠梗阻、膈下梗阻、膈下或盆腔或盆腔脓肿脓肿等等2、既往史 有类似发作史 应考虑胆石症、胆囊炎 泌尿系结石103、常、常见脏见脏器疼痛特点器疼痛特点 （1）食管（T1T6）疼痛部位常在胸骨后 疼痛常在病变水平（T1T6）可伴有吞咽困难和吞咽疼痛3、常见脏器疼痛特点 （1）食管（T1T6）11(2)胃与十二指胃与十二指肠肠(T7T9)部位通常在中上腹，有时可偏右或左 疼痛范围较广泛并放射至背部或肩胛 具有以下特点 与饮食有关 可因进食、服用抗酸剂或呕吐而减轻 常于夜间加重 消化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性 (2)胃与十二指肠(T7T9)部位通12（3）胰腺 疼痛可在上腹部，但有疼痛可在上腹部，但有时时范范围围广泛广泛 头头部病部病变变位于中位于中线线右右侧侧 胰体病胰体病变变痛在痛在脐脐周或中周或中线线部位部位 胰尾病胰尾病变变在中在中线线左左侧侧 疼痛常可感疼痛常可感觉觉于腰背部于腰背部 疼痛通常疼痛通常为为持持续续性且性且较较重，但重，但 有有时时可以可以轻轻微微（3）胰腺 疼痛可在上腹部，但有时范围广泛 13（4 4）胆道（）胆道（T6T10T6T10）胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹 胆管的疼痛位于剑突下或中上腹胆管的疼痛位于剑突下或中上腹 疼痛常放射到右肩胛间区疼痛常放射到右肩胛间区 起起病病突突然然，为为剧剧烈烈绞绞痛痛，常伴有发热与常伴有发热与 黄疸黄疸（5 5）小肠（）小肠（T10T10）疼痛都位在脐周疼痛都位在脐周 通常为绞痛性质通常为绞痛性质（4）胆道（T6T10）14(6)结肠结肠（T8T12）部位：横结肠和乙状结肠在脐与耻骨之间，部位：横结肠和乙状结肠在脐与耻骨之间，升升结结肠肠的的疼疼痛痛在在脐脐右右,降降结结肠肠在脐左，在脐左，直肠在耻骨上或腰骶部直肠在耻骨上或腰骶部疼痛可为绞痛性质疼痛可为绞痛性质可因排便或排气可因排便或排气 减轻减轻可伴有排脓血或粘液可伴有排脓血或粘液(6)结肠（T8T12）部位：横结肠和乙状结肠在脐与耻骨之15（7）肾与输尿管（T12L1）解剖部位在腹膜后，属于体性痛，在患解剖部位在腹膜后，属于体性痛，在患侧腰部可有压痛和侧腰部可有压痛和 叩击痛叩击痛泌尿系结石呈绞痛，向下放射至会阴部泌尿系结石呈绞痛，向下放射至会阴部和大腿内侧。和大腿内侧。可伴有排尿痛或血尿可伴有排尿痛或血尿（7）肾与输尿管（T12L1）解剖部位在腹膜后，属于体性痛16（8）妇科疾病与急腹症鉴别诊断有关的妇科疾病主要有宫与急腹症鉴别诊断有关的妇科疾病主要有宫外孕，卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。外孕，卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。疼痛主要在下腹疼痛主要在下腹 与与月月经经有有关关；可可有有停停经经史史，疼疼痛痛发发生生在在月经月经 中期或中期后中期或中期后 可有内出血症状可有内出血症状 阴阴道道、腹腹部部双双合合诊诊有有时时可可触触及及有压痛有压痛 的肿块的肿块（8）妇科疾病与急腹症鉴别诊断有关的妇科疾病主要有宫174、依急性腹痛部位、依急性腹痛部位诊诊断断最早发生腹痛及压痛最明显的部位常是发生最早发生腹痛及压痛最明显的部位常是发生病变的部位（早期及异位阑尾炎例外）病变的部位（早期及异位阑尾炎例外）剑剑突突下下及及（或或）右右上上腹腹痛痛 多多为为肝肝胆胆系系统，胃或十统，胃或十 二二指指肠肠、结结肠肝曲、右下肺、右侧肠肝曲、右下肺、右侧 胸胸膜膜或或右右隔隔下、右肾病变下、右肾病变 剑剑突突下下及及（或或）左左上上腹腹痛痛 胃胃、胰胰腺腺、脾、结肠脾、结肠 脾脾曲曲、左左下下肺、左侧胸膜、左隔下、肺、左侧胸膜、左隔下、心心脏脏或或心心包包病变及左肾病变病变及左肾病变 4、依急性腹痛部位诊断最早发生腹痛及压痛最明显的部位常是发生18腰腹部、脐旁痛腰腹部、脐旁痛 肾、输尿管病变肾、输尿管病变脐周痛脐周痛 小肠病变、网膜、肠系膜淋巴结、小肠病变、网膜、肠系膜淋巴结、横结肠等横结肠等右右下下腹腹痛痛 回回肠肠末末端端、回回盲盲部部、阑阑尾尾、右右侧侧腹腹股股 沟沟疝疝、右右侧侧卵卵巢巢、输输卵卵管管等病变等病变左下腹痛左下腹痛 左半结肠、左侧腹股沟疝、左侧卵巢、左半结肠、左侧腹股沟疝、左侧卵巢、输卵管等病变输卵管等病变脐下腹痛脐下腹痛 膀胱、子宫或盆腔病变膀胱、子宫或盆腔病变腰腹部、脐旁痛 肾、输尿管病变19弥弥漫漫性性或或部部位位不不定定 急急性性弥弥漫漫性腹性腹 膜膜炎炎、消消化化道道 穿穿孔孔，梗阻或梗阻或 缺缺血血性性病病变变、腹腹型型紫癜，紫癜，EPEP、疟疟疾疾、流流感感及及风风湿湿热、糖尿热、糖尿 病病、尿尿毒毒症症或或神神经经官能症等官能症等弥漫性或部位不定 急性弥漫性腹 20外科急腹症 外科急腹症 215、起病方式、起病方式突突发发剧剧痛痛 肠肠道道蛔蛔虫虫、结结石石嵌嵌顿顿、疝嵌疝嵌 顿顿、急急性性胆胆囊囊炎或胰腺炎、炎或胰腺炎、消消化化道道急急性性穿穿孔、急性心肌孔、急性心肌 梗梗死死、心心绞绞痛痛等等暴暴饮饮暴暴食食酗酗酒酒等等诱诱发发急急性性腹腹痛痛 急急性性胆囊胆囊 炎炎、胰胰腺腺炎炎或或肠肠胃炎、溃疡穿胃炎、溃疡穿 孔孔，肠肠或或卵卵巢巢囊囊肿蒂扭转等肿蒂扭转等5、起病方式突发剧痛 肠道蛔虫、结石嵌顿、226、伴、伴发发病症病症伴伴发发热热 先先发发热热后后腹腹痛痛多多为为急急性性炎炎症，多无需症，多无需 手术治疗手术治疗 先先腹腹痛痛后后发发热热，多为外科或妇产科疾多为外科或妇产科疾 病病，常常需需手手术术治治疗疗伴伴呕呕吐吐 多多为为急急性性胃胃、胆胆囊囊、胰胰腺腺等炎症，肠等炎症，肠 梗阻、结石嵌顿梗阻、结石嵌顿 胃胃型型感感冒冒、肠肠套套叠、神经官能症等叠、神经官能症等伴伴腹腹胀胀 急急性性胃胃扩扩张张，麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻、便秘、阻、便秘、尿潴留等尿潴留等 伴伴黄黄疸疸 多多为为肝肝胆胆系系统统的的炎炎症症、结结石、肿瘤等石、肿瘤等 6、伴发病症伴发热 先发热后腹痛多为急237、与排便的关系、与排便的关系腹痛伴腹泻腹痛伴腹泻 多为炎症多为炎症腹腹痛痛伴伴血血便便 肠肠梗梗阻阻、肠肠套套叠叠、坏死坏死 性肠炎性肠炎腹痛伴便秘或停止排便、排气腹痛伴便秘或停止排便、排气 肠梗阻、便秘肠梗阻、便秘 伴腹水伴腹水7、与排便的关系腹痛伴腹泻 多为炎症248、伴休克、伴休克急性内出血：异位妊娠破裂或腹腔内脏器急性内出血：异位妊娠破裂或腹腔内脏器 破裂破裂 急性穿孔致弥漫型腹膜炎急性穿孔致弥漫型腹膜炎 腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转 腹腔内急性血管性病变腹腔内急性血管性病变 急急性性心心肌肌梗梗死死或或休休克克型型肺炎肺炎 8、伴休克急性内出血：异位妊娠破裂或腹腔内脏器25诊断原则：诊断原则：1.1.有无致死性腹痛需紧急处理有无致死性腹痛需紧急处理?2.2.有无外科情况需要手术治疗有无外科情况需要手术治疗?3.3.是器质性还是功能性腹痛是器质性还是功能性腹痛?4.4.引起腹痛的原因是什么？引起腹痛的原因是什么？5.5.是否并存急腹症之外的急症？是否并存急腹症之外的急症？诊断原则：26辅辅助助检查检查血、尿、粪常规，血生化、心电图、血、尿、粪常规，血生化、心电图、x x线线检查等检查等超超声声波波检检查查 对对肝肝、胆胆、胰胰、脾脾、肾肾、输输尿尿管、子宫及附件、盆腔及腹腔等均有较强管、子宫及附件、盆腔及腹腔等均有较强分辨及诊断能力，对胃肠道疾病可提供一分辨及诊断能力，对胃肠道疾病可提供一定的诊断线索定的诊断线索内镜、内镜、CTCT诊断性腹腔穿刺、阴道后穹窿穿刺术。诊断性腹腔穿刺、阴道后穹窿穿刺术。辅助检查血、尿、粪常规，血生化、心电图、x线27超声在急腹症超声在急腹症诊诊断中的断中的评评价价超声在急诊中应用广泛，检出率高。通过超声在急诊中应用广泛，检出率高。通过超声检查，可确定病因，决定分科和是否超声检查，可确定病因，决定分科和是否需要手术和选择手术方式。需要手术和选择手术方式。多数受检者在术前能做出明确诊断，从而多数受检者在术前能做出明确诊断，从而降低了创伤探查率。降低了创伤探查率。对于不能获及肯定诊断者，也可缩小疾病对于不能获及肯定诊断者，也可缩小疾病可能范围，并可作出鉴别诊断。可能范围，并可作出鉴别诊断。超声在急腹症诊断中的评价超声在急诊中应用广泛，检出率高。28国内外学者报道，超声对急性胰腺炎的确诊国内外学者报道，超声对急性胰腺炎的确诊率为率为78.1%-92%；并可动态观察急性胰腺炎；并可动态观察急性胰腺炎的变化，可作为判断病变转归的指标。的变化，可作为判断病变转归的指标。对胆囊结石有很高的检出率，国内外报道为对胆囊结石有很高的检出率，国内外报道为89%-95%，且能发现，且能发现X线检不出的透光的结石。线检不出的透光的结石。因其具有无创伤、无放射、方法简捷，可重复因其具有无创伤、无放射、方法简捷，可重复检查的特点，且诊断符合率在检查的特点，且诊断符合率在90%以上，故可以上，故可作为急腹症检查的首选方法。作为急腹症检查的首选方法。国内外学者报道，超声对急性胰腺炎的确诊29