高危妊娠的监护与处理课件

高危妊娠的监护与处理 高危妊娠的监护与处理1高危妊娠高危妊娠一、定义一、定义n本次妊娠对孕产妇及胎婴儿有较高本次妊娠对孕产妇及胎婴儿有较高危险性，可能导致难产及或危及母婴危险性，可能导致难产及或危及母婴者，称高危妊娠。具有高危妊娠因素的者，称高危妊娠。具有高危妊娠因素的孕妇，称为高危孕妇。孕妇，称为高危孕妇。高危妊娠一、定义2二、高危妊娠的范畴二、高危妊娠的范畴1具有以下情况之一者属高危妊娠：具有以下情况之一者属高危妊娠：一年龄一年龄18岁或岁或35岁；岁；二有异常孕产史者，如流产、早产、死胎、二有异常孕产史者，如流产、早产、死胎、死产、各种难产及手术产、新生儿死亡、新生死产、各种难产及手术产、新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、先天缺陷或遗传性疾病；儿溶血性黄疸、先天缺陷或遗传性疾病；三孕期出血，如前置胎盘、胎盘早剥；三孕期出血，如前置胎盘、胎盘早剥；四妊娠高血压综合征；四妊娠高血压综合征；二、高危妊娠的范畴1具有以下情况之一者属高危妊娠：一3二、高危妊娠的范畴二、高危妊娠的范畴2n五妊娠合并内科疾病，如心脏病、肾炎、五妊娠合并内科疾病，如心脏病、肾炎、病毒性肝炎、重度贫血、病毒感染巨细胞病病毒性肝炎、重度贫血、病毒感染巨细胞病毒、疱疹病毒、风疹病毒等；毒、疱疹病毒、风疹病毒等；六妊娠期接触有害物质，如放射线、同位六妊娠期接触有害物质，如放射线、同位素、农药、化学毒物、素、农药、化学毒物、CO中毒及服用对胎儿中毒及服用对胎儿有害药物；有害药物；七母儿血型不合；七母儿血型不合；八早产或过期妊娠；八早产或过期妊娠；九胎盘及脐带异常；九胎盘及脐带异常；十胎位异常；十胎位异常；二、高危妊娠的范畴2五妊娠合并内科疾病，如心脏病、肾4二、高危妊娠的范畴二、高危妊娠的范畴3n十一产道异常包括骨产道及软产十一产道异常包括骨产道及软产道；道；十二多胎妊娠；十二多胎妊娠；十三羊水过多、过少；十三羊水过多、过少；十四多年不育经治疗受孕者；十四多年不育经治疗受孕者；十五曾患或现有生殖器官肿瘤者等。十五曾患或现有生殖器官肿瘤者等。高危妊娠可用产前评分进行量化科学管高危妊娠可用产前评分进行量化科学管理。理。二、高危妊娠的范畴3十一产道异常包括骨产道及软产道5三、妊娠危险因素分类三、妊娠危险因素分类三、妊娠危险因素分类6三、妊娠危险因素分类三、妊娠危险因素分类1一社会经济因素及个人条件一社会经济因素及个人条件孕妇及其丈夫职业及稳定状态孕妇及其丈夫职业及稳定状态收入低下收入低下居住条件差居住条件差未婚或独居未婚或独居营养低下营养低下孕妇年龄孕妇年龄16岁以下岁以下妊妊娠娠前前体体重重过过轻轻40kg或或超超重重70kg身上下于身上下于150cm孕妇受教育时间少于孕妇受教育时间少于6年年家族中有明显的遗传性疾病家族中有明显的遗传性疾病未作或极晚作产前检查未作或极晚作产前检查三、妊娠危险因素分类1一社会经济因素及个人条件7三、妊娠危险因素分类三、妊娠危险因素分类2二疾病因素二疾病因素1产科病史产科病史前次早产史前次早产史前次难产史剖宫产及中位产钳前次难产史剖宫产及中位产钳前次低体重儿史前次低体重儿史前次巨大儿史前次巨大儿史前次新生儿产伤史或窒息史前次新生儿产伤史或窒息史前发胎儿畸形史前发胎儿畸形史前次死胎史前次死胎史前次异位妊娠或自然流产史前次异位妊娠或自然流产史前次葡萄胎或绒癌史前次葡萄胎或绒癌史三、妊娠危险因素分类2二疾病因素8三、妊娠危险因素分类三、妊娠危险因素分类3 2孕妇内科疾病孕妇内科疾病n心脏病心脏病n慢性高血压慢性高血压n肝肝脏脏疾疾病病包包括括病病毒毒性性肝肝炎炎n糖尿病糖尿病n甲状腺疾病甲状腺疾病n胃肠道疾病胃肠道疾病n性病及其他感染性疾病性病及其他感染性疾病nn恶性肿瘤恶性肿瘤n妊娠时曾行外科手术妊娠时曾行外科手术n贫血贫血n明显的生殖器发育异常明显的生殖器发育异常n智力低下，明显的精神智力低下，明显的精神异常异常n其他内科疾病其他内科疾病三、妊娠危险因素分类32孕妇内科疾病恶性肿瘤9三、妊娠危险因素分类三、妊娠危险因素分类4 3目前产科清况目前产科清况胎儿发育过大胎儿发育过大胎儿宫内生长缓慢胎儿宫内生长缓慢早产早产妊高征妊高征妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症多胎多胎羊水过多羊水过多羊水过少羊水过少n过期妊娠过期妊娠n胎膜早破胎膜早破n产前出血产前出血n胎盘早期剥离胎盘早期剥离n前置胎盘前置胎盘n母儿血型不合母儿血型不合n胎位异常胎位异常n骨盆狭窄骨盆狭窄三、妊娠危险因素分类43目前产科清况胎儿发育过大过10三、妊娠危险因素分类54恶习恶习n 大量吸烟大量吸烟n饮酒饮酒三、妊娠危险因素分类54恶习11四、高危儿四、高危儿具有以下情况之一的围产儿，定为高危儿：具有以下情况之一的围产儿，定为高危儿：(一一)胎龄缺乏胎龄缺乏37周或超过周或超过42周；周；(二二)出生体重在出生体重在2500g以下；以下；(三三)小于胎龄儿或大于胎龄儿；小于胎龄儿或大于胎龄儿；(四四)胎儿的兄弟姊妹有严重新生儿病史。或新生胎儿的兄弟姊妹有严重新生儿病史。或新生儿期死亡者。或有二个以上胎儿死亡史者；儿期死亡者。或有二个以上胎儿死亡史者；(五五)出生过程中或出生后情况不良，出生过程中或出生后情况不良，Apgar评分评分04；(六六)产时感染；产时感染；(七七)高危产妇所生的新生儿；高危产妇所生的新生儿；(八八)手术产儿。手术产儿。四、高危儿具有以下情况之一的围产儿，定为高危儿：12五、高危妊娠的处理原那么及管五、高危妊娠的处理原那么及管理理五、高危妊娠的处理原那么及管理13一高危妊娠的处理原那么一高危妊娠的处理原那么1n1抓主要矛盾和整体考抓主要矛盾和整体考虑高危妊娠关高危妊娠关系到母体、胎儿、胎系到母体、胎儿、胎盘三者是否正常，三者是否正常，处理理时要全面考要全面考虑，权衡衡轻重，既要抓重，既要抓主要矛盾，又要考主要矛盾，又要考虑整体。如重度妊高整体。如重度妊高征征时，母体情况，母体情况虽经治治疗仍不断仍不断恶化，化，那么何那么何时终止妊娠止妊娠问题应结合胎儿肺合胎儿肺发育成熟情况决定。胎肺成熟者宜即育成熟情况决定。胎肺成熟者宜即时终止妊娠；胎肺未成熟者可用地塞米松肌止妊娠；胎肺未成熟者可用地塞米松肌注，注，48小小时后后终止妊娠。止妊娠。一高危妊娠的处理原那么11抓主要矛盾和整体考虑高14一高危妊娠的处理原那么一高危妊娠的处理原那么2n2针对不同病因不同病因进行治行治疗。妊娠后期合并。妊娠后期合并糖尿病孕糖尿病孕妇给予控制予控制饮食或胰食或胰岛素治素治疗；妊高；妊高征孕征孕妇应予休息、解予休息、解痉、镇静、降静、降压等；等；贫血血者者应积极抗极抗贫血治血治疗。n3注意一般治注意一般治疗增加增加营养，注意多卧床休养，注意多卧床休息，以促息，以促进子子宫胎胎盘血液供血液供给。帮助孕。帮助孕妇解除解除顾虑，保持心情舒，保持心情舒畅。n4防治早防治早产有早有早产史者尤史者尤应注意，已有早注意，已有早产先兆者可滴注硫酸先兆者可滴注硫酸镁治治疗。一高危妊娠的处理原那么22针对不同病因进行治疗。15一高危妊娠的处理原那么一高危妊娠的处理原那么3n5产时处理理产程开始即予吸氧，尽量程开始即予吸氧，尽量不用不用镇静麻醉静麻醉剂，密切，密切监测胎心胎心变化，化，产程中及程中及时人工破膜，尽量人工破膜，尽量缩短第短第2产程，程，注意注意预防防产后出血。后出血。n6加加强产科与儿科合作两科密切配合，科与儿科合作两科密切配合，及及时处理新生儿窒息，做好复理新生儿窒息，做好复苏和和抢救救工作，并工作，并进行行监护，是降低新生儿死亡，是降低新生儿死亡率的重要措施。率的重要措施。一高危妊娠的处理原那么35产时处理产程开始即予吸16二高危妊娠的管理二高危妊娠的管理1n1通通过广泛宣广泛宣传，提高，提高对早孕早孕检查和建卡和建卡重要性的重要性的认识，及早，及早筛查出高危妊娠。出高危妊娠。n2定期做好孕期定期做好孕期检查，每次均，每次均进行高危妊行高危妊娠娠评分并作好分并作好记录。评分分10分表示高度危分表示高度危险；5分分为中度危中度危险，0分表示无危分表示无危险或或轻度危度危险。比比较每次每次评分分结果，可以看出妊娠果，可以看出妊娠过程程n开展开展动向。向。二高危妊娠的管理11通过广泛宣传，提高对早孕检17二高危妊娠的管理二高危妊娠的管理2n3高危孕高危孕妇应优先重点先重点监护，由有条，由有条件的件的县级以上医以上医疗保健保健单位位进行行监护及及住院分娩；中危孕住院分娩；中危孕妇由有条件的区由有条件的区乡级医医疗卫生机构生机构负责；低危以下孕；低危以下孕妇可由当地可由当地妇幼保健人幼保健人员监护处理。理。严格格实行分行分级管理的原那么，超出本管理的原那么，超出本级范范围者，及者，及时上上转。二高危妊娠的管理23高危孕妇应优先重点监护，由有18二高危妊娠的管理二高危妊娠的管理3n4县、乡两两级医医疗保健机构保健机构应通通过例会、例会、到基到基层指指导工作的方法，帮助基工作的方法，帮助基层保健人保健人员发现和和识别高危妊娠，并高危妊娠，并检查其其监护和和记录情况，情况，做好登做好登记和和统计工作。工作。n5积极做好将高危向中、低危的极做好将高危向中、低危的转化工作。化工作。采取适宜技采取适宜技术如胎如胎动计数、家庭听胎心音、妊数、家庭听胎心音、妊娠娠图、产程程图等等进行行监护。n6定期定期产后后访视，积极防治极防治产后并后并发症。症。二高危妊娠的管理34县、乡两级医疗保健机构应通过19二高危妊娠的管理二高危妊娠的管理4n7早期早期发现和和识别高危新生儿，高危新生儿，进行重点行重点监护，农村可在村可在产后后2、4、8天各天各访视1次，此后次，此后视情况决定，情况决定，至第至第28天将天将资料料总结，转儿保系儿保系统管理。管理。n8做好方案生育知做好方案生育知识与技与技术指指导n总之，高危妊娠的管理系之，高危妊娠的管理系统及方法及方法应按各地不同按各地不同的高危因素决定。城市医的高危因素决定。城市医疗单位位拥有足有足够工作人工作人员，且水平且水平较高，故管理系高，故管理系统可可较简单，群众也易接受。，群众也易接受。农村中困村中困难较多，管理系多，管理系统和方法有和方法有许多种多种类，应从从中找出能行得通的一种方法。中找出能行得通的一种方法。n二高危妊娠的管理47早期发现和识别高危新生儿，进20临床监护临床监护胎儿成熟度的监测胎儿成熟度的监测n 胎儿成熟度的测定在围产医学的高危妊娠监护中占非常重要的地位。早产儿占围产儿死亡的首位，其发病率最高。导致早产儿死亡的主要原因是胎儿未成熟；其次高危妊娠中有大约70%需要进行方案分娩，有时可因估计错误而娩出未成熟胎儿，以致引起新生儿肺透明膜病，死亡率非常高，既使其他脏器已成熟，新生儿也无法存活。临床监护胎儿成熟度的监测胎儿成熟度的测定21胎儿成熟这个名词的含义有以下胎儿成熟这个名词的含义有以下3个方面：个方面：n年代学的过程：主要是根据胎龄来判年代学的过程：主要是根据胎龄来判断胎儿成熟与否，临床上我们将孕周断胎儿成熟与否，临床上我们将孕周37周定为足月儿。周定为足月儿。n形态学的体躯生长过程：主要根据胎形态学的体躯生长过程：主要根据胎儿体重儿体重2500g大小，如双顶径、股骨大小，如双顶径、股骨长度等。长度等。n生理学的生长发育过程：主要根据胎生理学的生长发育过程：主要根据胎儿某些器官或某系统的成熟度来决定。儿某些器官或某系统的成熟度来决定。胎儿成熟这个名词的含义有以下3个方面：年代学的过程：主要是22一、临床测定法n(一一)正确推算妊娠周数：正确推算妊娠周数：从末次月经第从末次月经第1天算起，天算起，37周胎儿已成熟周胎儿已成熟(用于月经周期正常的产妇用于月经周期正常的产妇)n(二二)估计胎儿体重：估计胎儿体重：根据宫高、腹围估计胎儿的体重，子宫底高根据宫高、腹围估计胎儿的体重，子宫底高度度(cm)腹围腹围(cm)+200=体重体重(g)子宫底高度子宫底高度-(11、12、13)155=体重体重(g)一、临床测定法(一)正确推算妊娠周数：23二、超声检查法二、超声检查法1n(一一)胎头双顶径胎头双顶径(BPP)测量测量n当双顶径当双顶径85mm，那么，那么91%的胎儿体的胎儿体重重2500g。n(二二)股骨长股骨长n测量股骨的一端到另一端，骨骺不包括测量股骨的一端到另一端，骨骺不包括在内。在内。n正常足月妊娠时股骨长度应正常足月妊娠时股骨长度应7cm，提，提示胎儿体重示胎儿体重2500g。二、超声检查法1(一)胎头双顶径(BPP)测量24二、超声检查法二、超声检查法2三胎盘成熟度检查三胎盘成熟度检查主要根据胎盘基底板主要根据胎盘基底板(即胎盘母面即胎盘母面)绒毛板绒毛板(即胎盘胎儿面即胎盘胎儿面)胎盘实质图象的变化胎盘实质图象的变化二、超声检查法2三胎盘成熟度检查25二、超声检查法二、超声检查法3 三胎盘成熟度检查三胎盘成熟度检查 0级级 0级：胎级：胎盘胎儿面呈线盘胎儿面呈线状光滑图像，状光滑图像，胎盘实质及其胎盘实质及其底板反射均匀，底板反射均匀，为早孕及中孕为早孕及中孕时期的胎盘，时期的胎盘，无无1例例L/S值达，值达，显示胎盘未成显示胎盘未成熟。熟。二、超声检查法3三胎盘成熟度检查0级26二、超声检查法二、超声检查法4 三胎盘成熟度检查三胎盘成熟度检查 级级n级：胎盘成熟级：胎盘成熟的早期变化图象，胎的早期变化图象，胎儿面可见轻度凹痕，儿面可见轻度凹痕，胎盘实质有散在光点胎盘实质有散在光点可见，也有密集反光可见，也有密集反光点聚积成点聚积成1-4mm长长条，且与基底板平行。条，且与基底板平行。可见于可见于30-32孕周时，孕周时，此时有此时有68%的的L/S达，表示胎盘尚未成达，表示胎盘尚未成熟。熟。二、超声检查法4三胎盘成熟度检查级27二、超声检查法二、超声检查法5 三胎盘成熟度检查三胎盘成熟度检查 级级n级：胎盘可疑成级：胎盘可疑成熟，胎盘胎儿面有熟，胎盘胎儿面有明显切迹，与胎盘明显切迹，与胎盘实质中反射光点相实质中反射光点相联形成倒逗号状，联形成倒逗号状，但反射光点尚未达但反射光点尚未达母面。基底板呈线母面。基底板呈线状反射波与绒毛板状反射波与绒毛板平行，平行，88%的的L/S值达，可疑成熟图值达，可疑成熟图像。像。二、超声检查法5三胎盘成熟度检查级级：28二、超声检查法二、超声检查法6 三胎盘成熟度检查三胎盘成熟度检查 级级n级：胎盘已成熟，级：胎盘已成熟，胎儿面的切迹伸入胎儿面的切迹伸入至母面，成为胎盘至母面，成为胎盘小叶间隔，将胎盘小叶间隔，将胎盘实质分隔成小叶，实质分隔成小叶，中有空区，胎盘实中有空区，胎盘实质及母面光点更大质及母面光点更大更浓，集结，更浓，集结，100%L/S达，为达，为成熟胎盘图象。成熟胎盘图象。二、超声检查法6三胎盘成熟度检查级级：29三、羊水成熟度分析法三、羊水成熟度分析法三、羊水成熟度分析法30三、羊水成熟度分析法三、羊水成熟度分析法1(一一)胎儿肺成熟度的检查胎儿肺成熟度的检查n肺泡外表活性物质是维持肺泡在呼气终肺泡外表活性物质是维持肺泡在呼气终了时不完全塌陷，减少吸气时肺泡所需了时不完全塌陷，减少吸气时肺泡所需的压力，维持良好的肺功能。肺泡的压力，维持良好的肺功能。肺泡型型细胞，分泌磷脂细胞，分泌磷脂n妊娠妊娠24-26周，鞘磷脂含量周，鞘磷脂含量卵磷脂卵磷脂(L)n妊娠妊娠30-32周，周，L=Sn妊娠妊娠34-35周，卵磷脂含量增高周，卵磷脂含量增高n妊娠妊娠37周，周，L达顶峰，肺成熟达顶峰，肺成熟三、羊水成熟度分析法1(一)胎儿肺成熟度的检查肺泡外31三、羊水成熟度分析法三、羊水成熟度分析法2(一一)胎儿肺成熟度的检查胎儿肺成熟度的检查1.卵磷脂与鞘磷脂比值卵磷脂与鞘磷脂比值(L/S)测定测定1971年年Gluck首次应用首次应用L/S比值，来表比值，来表示肺的成熟度，获得良好效果，示肺的成熟度，获得良好效果，L/S测定测定与与RDS的符合率的符合率94.87%。L/S2胎肺成熟胎肺成熟L/S1.49胎肺未成熟胎肺未成熟L/S1.5-1.9为临界值为临界值正常情况下，妊娠正常情况下，妊娠35周时周时L/S值已大于值已大于2，但有一些疾病可促使胎儿肺过早成熟，但有一些疾病可促使胎儿肺过早成熟，如妊高征、胎膜早破，而另一些疾病如如妊高征、胎膜早破，而另一些疾病如糖尿病、胎儿溶血性疾病那么可延迟胎糖尿病、胎儿溶血性疾病那么可延迟胎儿肺成熟儿肺成熟三、羊水成熟度分析法2(一)胎儿肺成熟度的检查1.卵32三、羊水成熟度分析法三、羊水成熟度分析法3(一一)胎儿肺成熟度的检查胎儿肺成熟度的检查2.震荡试验，又称泡沫试验震荡试验，又称泡沫试验1972年由年由Clement介绍，介绍，方法：用方法：用2个试管每管中参加个试管每管中参加95%乙醇乙醇1ml，第一试管放入羊水上清液，第一试管放入羊水上清液1ml；第；第2试管内参加羊水上清液和生理盐水。垂试管内参加羊水上清液和生理盐水。垂直强力震荡直强力震荡15-20S后，后，15min后看结果。后看结果。结果：结果：两试管均有完整的泡沫环为阳性：两试管均有完整的泡沫环为阳性：L/S2，肺成熟。，肺成熟。仅第仅第1试管有完整的泡沫环为临界值，试管有完整的泡沫环为临界值，L/S值，值，两个试管均无泡沫环为阴性，两个试管均无泡沫环为阴性，L/S值，肺值，肺不成熟。不成熟。三、羊水成熟度分析法3(一)胎儿肺成熟度的检查2.震33三、羊水成熟度分析法三、羊水成熟度分析法4(二二)胎儿肾成熟度的检查胎儿肾成熟度的检查主要测定羊水肌酐值主要测定羊水肌酐值n肌酐肌酐为胎儿肾成熟为胎儿肾成熟n临界值临界值n为胎儿肾未成熟为胎儿肾未成熟三、羊水成熟度分析法4(二)胎儿肾成熟度的检查34三、羊水成熟度分析法三、羊水成熟度分析法5(三三)胎儿肝成熟度的测定胎儿肝成熟度的测定测定羊水中胆红素值，胎儿成熟测定羊水中胆红素值，胎儿成熟-羊羊水中的未结合胆红素下降。水中的未结合胆红素下降。三、羊水成熟度分析法5(三)胎儿肝成熟度的测定35三、羊水成熟度分析法三、羊水成熟度分析法6(四四)胎儿皮肤成熟度的检查胎儿皮肤成熟度的检查测定羊水中含脂肪细胞的比例判断胎测定羊水中含脂肪细胞的比例判断胎儿皮肤的成熟度儿皮肤的成熟度含脂肪细胞含脂肪细胞n20%胎儿皮肤成熟胎儿皮肤成熟n10%-20%临界值临界值n180bpm轻度胎心过速轻度胎心过速161-180bpm重度胎心过缓重度胎心过缓100bpm轻度胎心过缓轻度胎心过缓100-120bpm胎胎心心基基线线的的上上升升或或下下降降，常常常常是是胎胎儿儿宫宫内内缺缺氧氧的的表现，要引起我们的重视。表现，要引起我们的重视。二、胎心率的变化及其临床意义55心动过缓心动过缓56胎心过速胎心过速57胎心率的变异性胎心率的变异性1n正常的胎心率基线呈摆动样，称为胎心正常的胎心率基线呈摆动样，称为胎心率的变异性率的变异性n在打印纸上表现为程度不等的不规律性在打印纸上表现为程度不等的不规律性或变异性，称为基线变异或变异性，称为基线变异n引起的原因是每次心跳时心率是有变化引起的原因是每次心跳时心率是有变化的的n它是反映心血管功能的一项重要指标它是反映心血管功能的一项重要指标胎心率的变异性1正常的胎心率基线呈摆动样，称为胎心率的变58胎心率变异图像A，B显示变异低减 小于5次/分C，D为正常范围E为变异明显增加胎心率变异图像A，B显示变异低减59胎心率的变异性胎心率的变异性2短期变异短期变异n指每一次心跳或指每一次心跳或R波至下一次心波至下一次心跳或跳或R波间的瞬时胎心率改变波间的瞬时胎心率改变n是对两次心脏收缩时间间隔的估测是对两次心脏收缩时间间隔的估测n通过内监护头皮电极直接测得通过内监护头皮电极直接测得n外监护可产生人为的变异，特异性外监护可产生人为的变异，特异性差差胎心率的变异性2短期变异指每一次心跳或R波至下一次60短期变异图形图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以测量(t为两次相邻R波间的时间间隔)短期变异图形图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以测量(t为两次61胎心率的变异性胎心率的变异性3长期变异长期变异n描述在描述在1分钟内因胎心率的摆动性致分钟内因胎心率的摆动性致基线较大波动的次数基线较大波动的次数n正常频率正常频率35次次/分分胎心率的变异性3长期变异62长期变异图像图示胎心率长期变异，表现为胎心率在125次/分至135次/分间变化长期变异图像图示胎心率长期变异，表现为胎心率在125次/分至63胎心率的变异性胎心率的变异性4变异性异常的临床意义：变异性异常的临床意义：n基线变异性明显增加在临床不多见，意基线变异性明显增加在临床不多见，意义不甚肯定义不甚肯定n变异性减少常提示变异性减少常提示n缺氧造成对缺氧造成对CNS的损害的损害n心肌缺氧心肌缺氧n胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫n伴发高危妊娠的因素时应高度警惕伴发高危妊娠的因素时应高度警惕胎心率的变异性4变异性异常的临床意义：64变异性消失A 酮症酸中毒时长期 变异消失B 纠正后恢复变异性消失A酮症酸中毒时长期变异消失65正弦心律正弦心律66正弦心律1 孕妇腹部受外伤，导致出血，继发贫血后的胎心率 曲线。正弦波3周期/分正弦心律1孕妇腹部受外伤，导致出血，继发贫血后67正弦曲线2 孕妇使用度冷丁后出现的正弦心律。发生频率6个周期/分。正弦曲线2孕妇使用度冷丁后出现的正弦心律。68n受受胎胎动动、宫宫缩缩、触触诊诊及及声声响响等等刺刺激激，胎胎心心率率发发生生暂暂时时性性加加快快或或减减慢慢，持持续续十十余余秒秒或或数数十十秒秒钟钟后后又又恢恢复复到到基基线线水水平平，这这称称为为胎胎心心率率一一过过性性变变化化，这这些些是是判判断断胎胎儿安危的重要指标。儿安危的重要指标。高危妊娠的监护与处理课件69(1)加速加速胎胎心心率率基基线线暂暂增增加加15bpm，持持续续时时间超过间超过15秒称为加速秒称为加速n散散发发性性加加速速胎胎儿儿健健康康(由由胎胎动动、内内诊诊、腹部触诊刺激引起的腹部触诊刺激引起的)n周期性加速周期性加速伴随宫缩而发生的加速伴随宫缩而发生的加速(1)加速70n 由脐带轻度受压由脐带轻度受压压迫加重压迫加重nn脐静脉受压脐静脉受压缺氧加重缺氧加重nn回心血量回心血量心率心率nn血压血压nn交感神经兴奋交感神经兴奋心率心率由脐带轻度受压压迫加重71加速加速72n(2)减速减速n主主要要指指伴伴随随宫宫缩缩而而出出现现的的暂暂时时性性胎胎心心率率减减慢慢，根根据据出出现现的的时时间间、形形状状和和持持续续长长短分为短分为早期减速早期减速、晚期减速晚期减速和和变异减速变异减速。(2)减速73a.早期减速早期减速n特点：特点：n胎胎心心率率曲曲线线下下降降与与宫宫缩缩曲曲线线上上升升同同时时发发生生，逆逆向向开开展展，胎胎心心率率曲曲线线的的最最低低点点(波波谷谷)与与宫宫缩缩曲曲线线的的顶顶点点(波波峰峰)相相一一致致，假假设设波波谷谷落落后后于于波波峰峰，其其时时间间差差大大多多小小于于15秒。秒。a.早期减速特点：74早期减速图形早期减速图形75n原因：原因：n胎头受压胎头受压脐带受压脐带受压nn一时性颅内压一时性颅内压血流受阻血流受阻nn大脑血流大脑血流血压血压nn交感神经抑制，交感神经抑制，压力感受器压力感受器n副交感神经兴奋副交感神经兴奋n副交感神经兴奋副交感神经兴奋n心率心率n心率心率 n 原因：76n临床意义：临床意义：n早早期期减减速速出出现现在在第第一一产产程程的的中中后后期期无无特特别别的的临床意义临床意义n早早期期减减速速连连续续出出现现逐逐渐渐加加重重，曲曲线线下下降降幅幅度度超超过过50-80bpm或或降降到到100bpm以以下下，或或频发于产程早期，均应考虑胎儿缺氧的可能。频发于产程早期，均应考虑胎儿缺氧的可能。临床意义：77b变异减速变异减速n减速的出现和消失与宫缩无固定关系减速的出现和消失与宫缩无固定关系n特点：特点：n减速的程度、时间、幅度不等减速的程度、时间、幅度不等n在减速的前后常伴有加速在减速的前后常伴有加速n胎心率常为胎心率常为U型型n分级分级n轻度，心率减至轻度，心率减至80bpm，持续时间，持续时间30秒以内秒以内n中度，心率减至中度，心率减至7080bpm，持续，持续3060秒秒n重度，心率重度，心率60秒秒b变异减速减速的出现和消失与宫缩无固定关系78变异减速图形变异减速图形79n意义：变化减速是脐带缠绕、过度卷曲、过短及羊水少的病理。n据Goodlin统计，变化减速的发生率大于宫缩频率的30%才有意义，假设大于75%脐血pH值低于正常，变化减速偶发或接近胎儿娩出前出现那么无意义。高危妊娠的监护与处理课件80c.迟发性减速迟发性减速n特点：特点：n迟迟发发减减速速的的特特点点是是胎胎心心率率下下降降的的起起点点常常常常落落后后于于宫宫缩缩曲曲线线上上升升的的起起点点，时时间间差差大大多多在在30-60秒秒左左右右，心心率率下下降降振振幅幅大大小小不不一一，但但恢恢复复至至原原水水平平所所需需时时间间较较长长。c.迟发性减速特点：81晚期减速图示晚期减速图示82晚期减速图形胎盘剥离导致的晚减速。晚期减速图形胎盘剥离导致的晚减速。83晚期减速图形晚期减速图形84晚期减速图形分析法1晚期减速图形分析法185n意意义义：此此图图型型也也称称子子宫宫胎胎盘盘机机能能不不全全图图型型，是是胎胎儿儿缺缺氧氧产产生生的的代代表表性性胎胎心心率率减减速图型。速图型。意义：此图型也称子宫胎盘机能不全图型，是胎儿缺氧产生的代表性86临床监护胎动 临床监护胎动87一、监护胎动的方法一、监护胎动的方法胎胎动动可可以以说说明明胎胎儿儿宫宫内内的的健健康康状状况况，是既方便而又令人满意的一种监护方法。是既方便而又令人满意的一种监护方法。1、孕妇的感觉、孕妇的感觉2、超声检查、超声检查3、电子机械装置、电子机械装置一、监护胎动的方法胎动可以说明胎儿宫内的健88二、胎动的生理二、胎动的生理n胎胎动动在在一一定定程程度度上上反反映映了了中中枢枢神神经经系系统的活动。统的活动。n不不同同类类型型的的胎胎动动反反映映了了中中枢枢神神经经系系统统的的活活动动，大大脑脑接接受受各各种种形形式式的的刺刺激激后后以以特定的肌肉功能反映出来。特定的肌肉功能反映出来。二、胎动的生理胎动在一定程度上反映了中枢神经系统的活891、胎动的分类、胎动的分类n根据振幅大小及持续时间长短可将胎动分四型：根据振幅大小及持续时间长短可将胎动分四型：n翻滚运动：可明显感觉到。翻滚运动：可明显感觉到。n单单纯纯运运动动：多多为为某某一一肢肢体体的的运运动动，一一般般也也可可感感觉觉到。到。n高高频频运运动动：是是胎胎儿儿胸胸部部或或腹腹部部的的突突然然运运动动，与与新新生儿打嗝相似。生儿打嗝相似。n呼吸样运动：是胎儿胸壁、膈肌类似呼吸的运动。呼吸样运动：是胎儿胸壁、膈肌类似呼吸的运动。n这这四四种种运运动动中中，只只有有翻翻滚滚运运动动才才伴伴有有胎胎心心率率的的加加速速，而后两种运动一般不被母体觉察。而后两种运动一般不被母体觉察。1、胎动的分类根据振幅大小及持续时间长短可将胎动分四型：902、胎动与胎龄的关系、胎动与胎龄的关系n妊娠的各个阶段胎儿均有其一定的运动类型。妊娠的各个阶段胎儿均有其一定的运动类型。nBrinhale等报道，用超声见到：等报道，用超声见到：n7-10周是扭动周是扭动n11-12周为孤立的肢体活动周为孤立的肢体活动n12-16周为肢体、头和躯干相结合的各种移位运动。周为肢体、头和躯干相结合的各种移位运动。n从从Sadovsky、Pearson和和Weaver、Rayburn所所报报道道的的资资料料发发现现，妊妊娠娠28周周-32周周所所感感到到的的胎胎动动是是最最大大的的,32周周以以后后胎胎动动逐逐渐渐减减少少，此此时时与与羊羊水水量量、胎胎儿儿增增大大、胎胎儿儿中中枢枢N系系统统的的变变化化、胎胎盘盘退退行行变变所所致致的的胎胎盘盘功功能能缺缺乏乏有有关关，虽虽然然如如此此，但但强强而而持持续续的的胎胎动动并并不不减减少。少。2、胎动与胎龄的关系妊娠的各个阶段胎儿均有其一定的运动类型。91高危妊娠的监护与处理课件92高危妊娠的监护与处理课件93n3、胎动与每日时间的关系、胎动与每日时间的关系n每每个个胎胎儿儿有有自自己己的的每每日日活活动动节节律律和和频频率率。上午上午9点至下午点至下午2点之间胎动最多。点之间胎动最多。3、胎动与每日时间的关系944、胎儿休息期、胎儿休息期胎胎儿儿有有它它自自己己的的休休息息期期，我我们们认认为为这这是是胎胎儿儿的的醒醒睡睡周期，此期平均为周期，此期平均为20-30分钟左右。分钟左右。Timor-Tritsch等等用用宫宫缩缩测测量量仪仪把把胎胎儿儿的的行行为为状状态态分分为为活活动动期期和和静静止止期期。静静止止期期无无胎胎体体和和肢肢体体运运动动，胎胎心心率率长长期期可可变变性性减减少少，规规律律呼呼吸吸运运动动减减少少，此此期期平平均均为为23分分钟钟。活活动动期期平平均均为为40分分钟钟，如如胎胎儿儿静静止止长长达达1小小时时以以上上，那那么么认认为为胎胎儿儿危危险险及及胎胎儿儿窘窘迫迫的的可可能能性性增增加加。静静止止期期(平平均均23分分)活活动动期期(平均平均40分分)胎动减少反响子宫胎盘功能减退。胎动减少反响子宫胎盘功能减退。4、胎儿休息期95nSadovsky首首先先表表达达的的“胎胎动动报报警警信信号号，即即胎胎动动明明显显减减少少，可可出出现现在在胎胎心心改改变变前前12小小时时到到4天天，强烈提示胎儿即将死亡。强烈提示胎儿即将死亡。nPearson和和Weaver曾曾报报道道在在无无其其他他妊妊娠娠合合并并症症时时，12小小时时平平均均10次次胎胎动动为为报报警警信信号号，连连续续2天天每小时胎动在每小时胎动在3次以下，为胎儿不活动。次以下，为胎儿不活动。n在在所所有有妊妊娠娠中中有有4-5%的的时时机机觉觉察察不不到到强强有有力力的的活活动动，在在这这些些孕孕妇妇中中50%的的胎胎儿儿在在临临产产时时发发生生窘迫或死亡。窘迫或死亡。Sadovsky首先表达的“胎动报警信号，即胎动明显减少，96胎儿生物物理监护胎儿生物物理监护胎儿生物物理监护97n胎胎儿儿生生物物物物理理评评分分是是通通过过反反映映胎胎儿儿状状态态的的各各种种生生物物物物理理变变量量来来预预测测胎胎儿儿预预后后的的一种方法一种方法n用胎心监护观察胎儿心率变化。用胎心监护观察胎儿心率变化。n用用B超超观观察察胎胎儿儿多多种种活活动动性性，如如胎胎动动(FM)胎胎儿儿呼呼吸吸样样运运动动(FBM)胎胎儿儿紧紧张张度度(FR)羊羊水水深深度度(AFV)。观观察察以以上上变变量量综综合合判判断断预预测胎儿的预后。测胎儿的预后。胎儿生物物理评分是通过反映胎儿状态的各种生物物理变量来预测胎98高危妊娠的监护与处理课件99n胎胎儿儿的的生生物物物物理理象象是是受受中中枢枢神神经经支支配配的的，某某一一项项生生理理物物理理活活动动正正常常或或不不正正常常，可可能能是是调调节节这这一一活活动动的的中中枢枢部部位位受受到到病病理理性性抑抑制制或或受受正正常常生生理理周周期期影影响响，其其生生理理周期一般为周期一般为20-40分钟分钟n神神经经系系统统在在发发育育过过程程中中，需需要要高高浓浓度度的的氧氧，据据文文献献报报导导，在在缺缺氧氧过过程程中中越越早早具具有有功功能能活活动动的的中中枢枢部部位位，失失去去功功能能活活动动性就越晚。性就越晚。胎儿的生物物理象是受中枢神经支配的，某一项生理物理活动正常或100n如如FT(胎胎儿儿紧紧张张度度)中中枢枢，开开始始出出现现的的功功能能最最早早约在周，在缺氧窒息过程中，功能最后消失。约在周，在缺氧窒息过程中，功能最后消失。nFM(胎胎动动)中中枢枢在在孕孕9周周时时开开始始功功能能化化，它它比比FT中枢对缺氧敏感。中枢对缺氧敏感。nFBM(呼吸样运动呼吸样运动)中枢其完全功能化在中枢其完全功能化在21周。周。n胎胎儿儿心心跳跳反反响响中中枢枢在在孕孕26-27周周开开始始功功能能化化，在在这这几几项项胎胎儿儿生生物物物物理理象象中中，胎胎儿儿心心跳跳反反响响性性中中枢枢对对缺缺氧氧最最敏敏感感，稍稍有有缺缺氧氧就就表表现现出出胎胎儿儿心心率的变化。率的变化。如FT(胎儿紧张度)中枢，开始出现的功能最早约在周，在缺氧窒101n另外，单项生物物理监护也有其临床意义。另外，单项生物物理监护也有其临床意义。n羊羊水水量量减减少少不不受受中中枢枢N系系统统的的直直接接影影响响，可可能能与与胎胎儿在宫内慢性激惹有关。儿在宫内慢性激惹有关。n胎胎儿儿缺缺氧氧对对羊羊水水池池的的供供给给减减少少-胎盘功能低下胎盘功能低下羊水分泌减少羊水分泌减少-nn胎宫内发育缓慢胎宫内发育缓慢IUGRn胎儿畸形胎儿畸形nn压迫脐带压迫脐带nn加重胎儿缺氧加重胎儿缺氧羊水量羊水量伴有伴有另外，单项生物物理监护也有其临床意义。羊水量伴有102n羊水量的减少与围产儿死亡率密羊水量的减少与围产儿死亡率密切相关切相关n羊水区垂直直径羊水区垂直直径1cm围产围产儿死亡率为儿死亡率为187.5除去畸形，除去畸形，纠正死亡率为纠正死亡率为109.4羊水量的减少与围产儿死亡率密切相关103