高危妊娠患者剖宫产手术的麻醉处理讲课演示课件

1孕期及分娩危险增加的因素孕期及分娩危险增加的因素妊娠期高血压疾病，产前出血（前置胎盘，胎盘早剥），产后出血（胎盘滞留，宫缩乏力），羊水栓塞心脏病，糖尿病，慢性肾衰，神经病变，镰状细胞贫血，哮喘，肥胖，药物滥用早产(42周)，多胎，宫内发育迟缓胎位异常（臀位，枕横位），脐带受压（脱出，绕颈），急产，宫内感染怀孕相关因素：怀孕相关因素：怀孕无关因素：怀孕无关因素：胎儿因素：胎儿因素：母婴风险增加因素：母婴风险增加因素：1孕期及分娩危险增加的因素妊娠期高血压疾病，产前出血（前置胎2高危产妇麻醉管理原则高危产妇麻醉管理原则n维持产妇的心血管功能和氧合n减少对子宫-胎盘血流的影响n创建无痛的手术条件n婴儿娩出后没有药物影响2高危产妇麻醉管理原则维持产妇的心血管功能和氧合3我们将要讨论：n 妊娠合并糖尿病患者的麻醉管理n 妊娠期高血压疾病患者的麻醉n 产科出血前置胎盘和胎盘早剥患者的麻醉宫缩乏力性产后出血的麻醉相关问题妊娠合并DIC的麻醉处理妊娠期血小板减少症患者的麻醉n 羊水栓塞及其急救处理n 妊娠合并心脏病患者的麻醉管理3我们将要讨论：妊娠合并糖尿病患者的麻醉管理 妊娠期高血压4妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病n 病因不明（免疫机制、胎盘浅着床、血管内皮细胞受损、遗传因素、营养缺乏、胰岛素抵抗）n 妊娠20周以后至产后2周n 临床表现：水肿、高血压、蛋白尿三大症候群，重度可伴有头痛、眼花、甚至抽搐、昏迷n 发病率9.4%（国外712%）一、概述一、概述4妊娠期高血压疾病 病因不明（免疫机制、胎盘浅着床、血管内皮5二、妊娠期高血压疾病分类二、妊娠期高血压疾病分类妊娠期高血压妊娠期高血压子痫前期子痫前期子痫子痫血压140/90mmHg，妊娠期首次出现，产后12周恢复正常。尿蛋白(-)，伴上腹部不适或血小板减少轻度重度慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白，出现尿蛋白300mg/24h；血压升高或血小板100109/L5二、妊娠期高血压疾病分类妊娠期高血压子痫前期子痫血压146轻度和重度子痫前期的比较轻度和重度子痫前期的比较轻度轻度重度重度收缩压（mmHg）140160舒张压（mmHg）90110尿蛋白300mg/24hr，+2g/24hr，+尿量500ml/24hr 500ml/24hr头痛无有视物模糊无有上腹部疼痛无有右上腹疼痛无有肺水肿无有紫绀无有HELLP无有血小板计数100,000/mm3100,000/mm3HELLP：hemolysis，elevated liver enzymes，low platelets6轻度和重度子痫前期的比较轻度重度收缩压（mmHg）1407三、妊娠期高血压疾病的病理生理三、妊娠期高血压疾病的病理生理（一）全身小动脉痉挛（一）全身小动脉痉挛（二）水钠潴留（二）水钠潴留 升压系统和降压系统平衡失调，血管壁对某些升压物质（如血管紧张素）的反应性增强，从而使全身小动脉，特别是直径200um以下的小动脉发生痉挛，导致各器官供血不足，外周阻力增高，产生高血压等一系列症状体征。可能由于肾小球滤过率减少，肾小管对钠的重吸收增加，钠离子潴留细胞外而引起水肿。肾上腺皮质激素、抗利尿激素分泌增加，也可能是水潴留的另一个原因。由于水钠潴留，组织水肿，体重异常增加。7三、妊娠期高血压疾病的病理生理（一）全身小动脉痉挛（二）水8病理生理改变病理生理改变子宫子宫缺氧、水肿、出血，出现头昏、头痛、恶心、呕吐，重者抽搐、昏迷，脑疝形成而致死亡。心肌缺血、间质水肿、点状出血及坏死，加之血液粘稠度增加，外周阻力增加，心脏负担加重，左心衰，肺水肿。胎盘出血、坏死、梗塞、功能不全。胎儿宫内生长发育迟缓（IUGR），胎死宫内，胎盘早剥。脑脑心脏心脏肾血流量减少，组织缺氧，血管通透性增加，蛋白尿及管型。肾小球毛细血管痉挛，发生血管内凝血，纤维蛋白沉着，肾小球滤过率减少，出现尿少，肾功衰竭。肾脏肾脏谷丙转氨酶升高，黄疸。门静脉周围局限性出血，肝坏死、肝包膜下出血。肝脏肝脏眼底渗出、出血，甚至视网膜剥离，出现眼花、视物模糊，甚至失明。眼眼血液血液血管痉挛致血液浓缩，容量相对减少。HELLP 8病理生理改变子宫缺氧、水肿、出血，出现头昏、头痛、恶心、呕9重度子痫前期的呼吸系统变化重度子痫前期的呼吸系统变化n通气/血流比值失衡，但通常氧分压尚处正常；n气道水肿，造成呼吸窘迫和插管困难；n肺水肿（心衰，循环超负荷，惊厥时误吸）；9重度子痫前期的呼吸系统变化通气/血流比值失衡，但通常氧分压10水钠潴留水钠潴留n体液和蛋白从血管内转移至血管外+蛋白尿（血容量不足，低蛋白血症，血液浓缩）n平均血浆容量：子痫前期产妇较正常产妇低子痫前期产妇较正常产妇低 9%，严重者低，严重者低 30-40%10水钠潴留体液和蛋白从血管内转移至血管外+蛋白尿（血容111112四、妊娠期高血压疾病的治疗四、妊娠期高血压疾病的治疗n左侧卧位，减轻腹主动脉和IVC的压迫n镁：解痉l调节细胞离子的代谢及钠泵的转运，消除脑水肿，降低CNS兴奋性l降低机体对加压物质的敏感性l作用于神经肌肉接头，降低肌肉兴奋性l减少脑细胞耗氧，降低颅压，抑制抽搐l提高孕妇和胎儿血红蛋白对氧的亲和力l解除子宫血管平滑肌痉挛，增加胎盘血流l注意：监测血清镁浓度、膝反射、呼吸、尿量、心律及心率、呼吸、胎心12四、妊娠期高血压疾病的治疗左侧卧位，减轻腹主动脉和IVC13血清镁浓度与全身效应的关系血清镁浓度与全身效应的关系血清镁浓度（mmol/L）全身效应0.81.2正常水平（治疗有效浓度治疗有效浓度1.73mmol/L）2.0血压下降，皮肤潮红3.2抑制心脏传导，QRS增宽，P-Q延长，恶心呕吐4.86.0神智淡漠，呼吸减慢，深反射抑制、肌无力或麻痹7.2完全性传导阻滞，心跳骤停13血清镁浓度与全身效应的关系血清镁浓度全身效应0.81.14n降压药肼苯哒嗪，柳胺苄心定，心痛定，压宁定，尼卡地平n 扩容晶体液，5%白蛋白n 镇静剂+吸氧n 利尿剂安定，咪唑安定，苯巴比妥钠速尿，甘露醇14降压药肼苯哒嗪，柳胺苄心定，心痛定，压宁定，尼卡地平 扩15五、妊娠期高血压疾病的麻醉管理五、妊娠期高血压疾病的麻醉管理（一）术前评估l 病情严重程度l 临床表现及器官受累情况l 气道评估l 液体状态l 血压控制情况，镁使用情况（膝反射、呼吸、心电图）血压控制在140155/90105mmHgl 实验室检查：CBC，肝肾功能，凝血功能l 术前补充血制品，纠正凝血异常15五、妊娠期高血压疾病的麻醉管理（一）术前评估 病情严重程16（二）麻醉选择（二）麻醉选择连续硬膜外麻醉首选，降低外周血管阻力和心脏后负荷包括妊娠期高血压疾病合并心衰、子痫前期和子痫患者禁用于凝血异常、PLT减少、使用肝素治疗及休克昏迷患者腰麻-硬膜外联合麻醉腰麻对血流动力学的影响，预先补充容量单纯腰麻全麻禁忌硬膜外麻醉患者，Rapid-sequence induction16（二）麻醉选择连续硬膜外麻醉首选，降低外周血管阻力和心脏原因：术前限制入量，利尿，血管收缩，麻醉平面过高，仰卧位低血压综合征第二、第三个月娩出胎儿特发性血小板减少性紫癜（ITP）上述原因引发糖尿病或使症状加重，酮症酸中毒；禁用于凝血异常、PLT减少、使用肝素治疗及休克昏迷患者术后并发症情况，瓣周漏、血栓栓塞、SBE、心功能不全、心律失常腹内压增加，髋部屈曲时间过长一般没有问题，LVEDP过高可能诱发室颤保证跨瓣压差增加（左房压增加），避免心动过速、维持窦性心律、控制心室率，维持足够前负荷，左室舒张期足够长首选，降低外周血管阻力和心脏后负荷调节细胞离子的代谢及钠泵的转运，消除脑水肿，降低CNS兴奋性Chandrasekhar S.妊娠期高血压疾病患者的麻醉产后出血，广泛渗血，休克膝关节过伸、不能屈曲、足下垂，小腿外侧及足部感觉减退收缩期左室部分血液返流到左房术中一般不单独使用含糖液体，避免出现高血糖。做好新生儿窒息的抢救准备羊水栓塞及其急救处理羊水中某些物质致敏，引起过敏性休克17（三）麻醉管理（三）麻醉管理n充分吸氧，保持安静，避免刺激，镇痛完善n低血压的处理：原因：术前限制入量，利尿，血管收缩，麻醉平面过高，仰卧位低血压综合征处理：吸氧+左推子宫+加快输液+小剂量麻黄素+控制麻醉平面n 高血压的处理（见于重度子痫前期、子痫）防止出现心衰、肺水肿、脑出血评价麻醉效果，镇痛药降压药（尼卡地平、压宁定、硝普钠）全麻原因：术前限制入量，利尿，血管收缩，麻醉平面过高，仰卧位低血18n术中抽搐麻醉管理麻醉管理吸氧、镇静、保护气道，防止误吸，降压，全麻n 可能出现的问题包括：左心衰，肺水肿，脑出血，胎盘早剥大出血，DIC，产后循环衰竭，急性肾衰原因：脱水，低钠血症，低血容量，术前准备不充分监测：常规监测，ABG，必要时AL，CVP，Swan-Ganz18术中抽搐麻醉管理吸氧、镇静、保护气道，防止误吸，降压，全19n做好新生儿窒息的抢救准备n术毕转入ICUn术后镇痛麻醉管理麻醉管理19做好新生儿窒息的抢救准备麻醉管理20产科出血产科出血n 产前出血n 产后出血前置胎盘胎盘早剥子宫收缩乏力胎盘滞留20产科出血 产前出血 产后出血前置胎盘子宫收缩乏力21n 正常胎盘应附着于远离子宫颈内口的子宫体部。当孕卵种植于子宫峡部或其附近，随着生长发育，胎盘位于或覆盖于子宫颈内口或其附近一、前置胎盘一、前置胎盘21 正常胎盘应附着于远离子宫颈内口的子宫体部。当孕卵种植于22n发病率 0.61.0%n原因不清，好发于多产妇及高龄产妇n临床特点：无原因、无痛性突发阴道出血n可引起：胎位异常宫缩乏力宫颈撕裂和子宫下段破裂胎盘剥离延迟感染和空气栓塞血栓性静脉炎胎儿死亡率增高22发病率 0.61.0%胎位异常23二、胎盘早剥二、胎盘早剥n凡位置正常的胎盘，在妊娠20周以后至胎儿娩出前的任何时期从子宫壁分离称为正常位置胎盘早期剥离，简称胎盘早剥23二、胎盘早剥凡位置正常的胎盘，在妊娠20周以后至胎儿娩出24n发病率 0.52.3%n原因不清，血管病变（妊娠期高血压疾病）；创伤；精神n临床特点：阴道出血，腹部疼痛，与剥离面积及出血量有关n可引起：休克，胎死宫内，DIC，急性肾衰24发病率 0.52.3%25三、前置胎盘和胎盘早剥的麻醉处理三、前置胎盘和胎盘早剥的麻醉处理n应特别注意产妇的术前出血情况生命体征，血红蛋白，凝血功能n 做好输血输液，抗休克治疗准备 开放外周静脉（16G），输入浓缩红细胞，FFP，新鲜血，血小板n 麻醉选择：n 监测：常规监测，AL，CVP，凝血功能，ABG 连续硬膜外麻醉（首选），全麻（凝血异常，DIC，血流动力学不稳定，Rapid-sequence induction）及时，监测及时，监测25三、前置胎盘和胎盘早剥的麻醉处理应特别注意产妇的术前出血26四、宫缩乏力性产后出血的麻醉相关问题四、宫缩乏力性产后出血的麻醉相关问题n是最常见、最复杂乃至威胁产妇生命的严重并发症n胎儿娩出后24hr阴道出血量500ml，或产后2hr内出血400mln输血输液，静脉通路（大口径），维持血流动力学稳定n维持患者体温、吸氧、酸碱平衡，防止DICn使用宫缩剂缩宫素10u（宫体）+10u（输液小壶）+20u（入500ml静滴）麦角新碱 0.20.4mg（宫体或iv.bolus），高血压前列腺素类药物：米索200ug，舌下含化；欣母沛（宫体）欣母沛（宫体）26四、宫缩乏力性产后出血的麻醉相关问题是最常见、最复杂乃至一般没有问题，LVEDP过高可能诱发室颤654-2或阿托品：解除血管痉挛，松弛支气管平滑肌可选用乳酸林格氏液或生理盐水；硝酸甘油、硝普纳、右旋美托咪啶、ACEI做好新生儿窒息的抢救准备做好新生儿窒息的抢救准备五、妊娠合并DIC的麻醉处理上述原因引发糖尿病或使症状加重，酮症酸中毒；复查血常规，Hb降至 9.脊柱前凸，腹内压升高，胎头压迫血压控制在140155/90105mmHg妊娠期血小板减少症患者的麻醉足下垂，小腿前外侧及足背皮肤感觉缺失围产期肺水肿、房颤、阵发性房性心动过速的发生率较高PCA 35 ml;Int 1015 min;角：20 mm切线，血凝块形成速度，47-74妊娠期高血压疾病患者的麻醉髂内动脉发出的向低位脊髓供血的血管分支受胎头压迫100,000/mm3完全性传导阻滞，心跳骤停27五、妊娠合并五、妊娠合并DIC的麻醉处理的麻醉处理 凝血系统活化失控，微循环中血小板聚集，形成微栓，血小板和促凝物质大量消耗 胎盘滞留，胎盘早剥，羊水栓塞，重度妊娠期高血压疾病，在我国DIC病因中列第三位（感染、恶性肿瘤）创口部位广泛严重渗血，血管穿刺部位周围出血，严重休克，微血管栓塞n DIC特点n 产科病因：n 临床表现：一般没有问题，LVEDP过高可能诱发室颤27五、妊娠合并DI28n 临床常用的临床常用的DIC实验室检查实验室检查出血时间（BT）凝血时间（CT）血小板计数（血小板计数（Plt count）凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）凝血酶原激活时间（凝血酶原激活时间（aPTT）纤维蛋白原（纤维蛋白原（FIB）（妊娠后期显著增高）（妊娠后期显著增高）凝血酶时间凝血酶时间葡萄球菌凝集试验葡萄球菌凝集试验血浆鱼精蛋白副凝试验血浆鱼精蛋白副凝试验乙醇胶试验乙醇胶试验k优球蛋白溶解试验优球蛋白溶解试验l纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物m蛇毒致凝时间n鞣酸化红细胞间接血凝试验o乳胶颗粒凝集试验p纤溶酶原活性测定DIC筛选试验DIC确证试验DIC的诊断：的诊断：1.有诱发有诱发DIC的原发病因的原发病因2.有有DIC的临床表现，严重异常出血、的临床表现，严重异常出血、微血管栓塞、严重休克微血管栓塞、严重休克3.DIC筛选试验三项阳性，或筛选试验筛选试验三项阳性，或筛选试验两项加确证试验一项以上异常两项加确证试验一项以上异常28 临床常用的DIC实验室检查出血时间（BT）DIC筛选试292930r 时间时间:曲线散开达曲线散开达 2 mm的时间，的时间，纤维蛋白凝块纤维蛋白凝块开始形成。开始形成。4-8 min FFPk 时间：时间：r 时间后曲线散开达时间后曲线散开达 20 mm的时间，凝血酶恒定时间，的时间，凝血酶恒定时间，纤维蛋白交叉联结形成凝块的时间。纤维蛋白交叉联结形成凝块的时间。1-4 min 纤原，复纤原，复合物，合物，FFP 角：角：20 mm切线，血凝块形成速度，切线，血凝块形成速度，47-74MA：曲线分开最大距离，反映血小板的数量和功能。：曲线分开最大距离，反映血小板的数量和功能。55-73mm。血小板。血小板30r 时间:k 时间：r 时间后曲线散开达 20 mm31正常正常凝血因子减凝血因子减少，低钙，少，低钙，低温低温血小板减少血小板减少或功能不好或功能不好纤溶纤溶亢进亢进高凝高凝31正常凝血因子减少，低钙，低温血小板减少或功能不好纤溶亢进32n 妊娠合并妊娠合并DIC的治疗的治疗l治疗原发病因，促进子宫收缩l排除对DIC发展的不利因素 改善心输出量、恢复血容量、提高血压、纠正休克、防止缺氧、维持水电酸碱平衡l 输血和补充凝血物质浓缩红细胞，FFP，PLT，凝血酶原复合物l 肝素l 必要时行子宫切除术32 妊娠合并DIC的治疗治疗原发病因，促进子宫收缩 33六、妊娠期血小板减少症六、妊娠期血小板减少症n 主要原因：妊娠期高血压疾病，子痫前期；妊娠期血小板减少症 特发性血小板减少性紫癜（ITP）n 麻醉风险：穿刺置管出血、硬膜外血肿n 血小板计数的底限存有争议n 麻醉方法选择：连硬外，腰麻（细针），全麻正常妊娠期间PLT即可降低 20%；150109/L，7%；100109/L，0.51%n 血小板计数33六、妊娠期血小板减少症 主要原因：妊娠期高血压疾病，子34羊水栓塞及其急救处理羊水栓塞及其急救处理一、概述n分娩过程中，羊水进入母体循环后引起的肺栓塞、休克、DIC、肾衰或呼吸心跳骤停等一系列严重的临床表现n发病率：国内1:14,000，北京1:4,800,000n死亡率：70%n病因：羊水进入母体循环，引起肺栓塞肺栓塞羊水中促凝物质，引起DIC羊水中某些物质致敏，引起过敏性休克过敏性休克34羊水栓塞及其急救处理一、概述分娩过程中，羊水进入母体循环35二、病因（高危因素）二、病因（高危因素）n胎膜破裂或人工破膜后n宫缩过强或强直性收缩n子宫体与子宫颈部有异常开放的血窦n过期妊娠n死胎35二、病因（高危因素）胎膜破裂或人工破膜后36三、病理生理三、病理生理羊水栓塞病理生理改变示意图羊水栓塞病理生理改变示意图36三、病理生理羊水栓塞病理生理改变示意图妊娠期血小板减少症患者的麻醉妊娠期高血压疾病患者的麻醉HR 154次/分，BP 94/54mmHg，RR 44次/分。要有充足的血容量来充盈没有顺应性的心室腔Chandrasekhar S.充分吸氧，保持安静，避免刺激，镇痛完善监测宫缩：商讨是否使用抗分娩药物鞣酸化红细胞间接血凝试验升压系统和降压系统平衡失调，血管壁对某些升压物质（如血管紧张素）的反应性增强，从而使全身小动脉，特别是直径200um以下的小动脉发生痉挛，导致各器官供血不足，外周阻力增高，产生高血压等一系列症状体征。分娩、手术、麻醉等应激状态使血糖波动加大；恩再适（牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液）羊水过多，妊娠期高血压疾病，巨大儿，流产，早产，胎死宫内眼底渗出、出血，甚至视网膜剥离，出现眼花、视物模糊，甚至失明。654-2或阿托品：解除血管痉挛，松弛支气管平滑肌适度心动过速减少心室容量，增加主动脉舒张压适应症：DVT、安装机械瓣膜、新出现的Af、扩张性心肌病、CPB降低机体对加压物质的敏感性排除对DIC发展的不利因素肺水肿（心衰，循环超负荷，惊厥时误吸）；解除子宫血管平滑肌痉挛，增加胎盘血流37羊水栓塞羊水栓塞DIC示意图示意图妊娠期血小板减少症患者的麻醉37羊水栓塞DIC示意图38四、临床表现四、临床表现 突发凶险，心肺功能抑制，呼吸心跳骤停，脑缺氧及凝血障碍。n 心肺功能抑制：突发寒战、咳嗽、烦躁、呕吐，随后呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、心动过速、血压下降、休克，肺水肿，心跳呼吸骤停n 凝血障碍：产后出血，广泛渗血，休克n肾衰：少尿，无尿，尿毒症38四、临床表现 突发凶险，心肺功能抑制，呼吸39五、抢救五、抢救n 呼吸：加压给氧，气管插管，机械通气n 肺动脉高压：盐酸罂粟碱盐酸罂粟碱：3090mg，静滴，解除肺血管痉挛654-2或阿托品或阿托品：解除血管痉挛，松弛支气管平滑肌酚妥拉明酚妥拉明：510mg，舒张血管n 心跳骤停：心脏按压n 心衰：血管活性药，利尿药n 抗过敏：地塞米松，氢化可的松，氯化钙n 抗休克：补液，维持酸碱电解质平衡39五、抢救 呼吸：加压给氧，气管插管，机械通气 肺动脉高压40nDIC高凝期：肝素nDIC低凝期（继发纤溶亢进）：补充凝血因子，血小板，FFP，纤维蛋白原，凝血酶原复合物n抗纤溶治疗：氨甲环酸，抑肽酶（停用）n防治肾衰：有效容量，灌注压，利尿药，透析40DIC高凝期：肝素41妊娠合并糖尿病患者的麻醉管理妊娠合并糖尿病患者的麻醉管理一、妊娠合并糖尿病的特点：n 受妊娠生理变化的影响，体内多种激素对抗胰岛素作用；n 胎盘可能对胰岛素有破坏作用；n 上述原因引发糖尿病或使症状加重，酮症酸中毒；n 分娩、手术、麻醉等应激状态使血糖波动加大；n 胎盘排出后，对抗胰岛素的激素减少，可能出现低血糖；n 羊水过多，妊娠期高血压疾病，巨大儿，流产，早产，胎死宫内孕期：饮食+胰岛素41妊娠合并糖尿病患者的麻醉管理一、妊娠合并糖尿病的特点：42二、糖尿病患者择期手术血糖要求：n空腹血糖控制在 120200mg/dl 之间，餐后血糖不超过 200mg/dl；n无酮血症、尿酮体阴性；n尿糖（+）或（-）；n无酮症酸中毒和高糖高渗非酮症昏迷；42二、糖尿病患者择期手术血糖要求：空腹血糖控制在 12043四、术中麻醉管理n椎管内麻醉对糖代谢影响最小；n术中一般不单独使用含糖液体，避免出现高血糖。可选用乳酸林格氏液或生理盐水；n合并严重心脏疾患或自主神经功能异常的病人对麻醉药、血管扩张药敏感，容量不足或失血易使血压下降，且往往对血管收缩药反应不好，应特别注意；43四、术中麻醉管理椎管内麻醉对糖代谢影响最小；44n型糖尿病，此类病人必须一直使用小剂量胰岛素以预防酮症酸中毒。应同时输入含糖液体以预防低血糖；n糖尿病病人可能胃排空延迟，防止发生误吸；n关节僵硬，可能插管困难44型糖尿病，此类病人必须一直使用小剂量胰岛素以预防酮症酸45孕期心血管改变孕期心血管改变参数参数改变改变变化幅度（变化幅度（%）HR20-30SV20-50CO30-50心肌收缩力心肌收缩力变化不一变化不一10CVP变化不大变化不大PCWP变化不大变化不大SVR20SBP轻度轻度孕中期孕中期10-15mmHg，随后，随后PVR30PAP轻度轻度超声心动图超声心动图三尖瓣返流（发生率三尖瓣返流（发生率43-93%）肺动脉瓣返流（发生率肺动脉瓣返流（发生率94%）左房增大左房增大12-14%左室舒张末径增加左室舒张末径增加6-10%左室室壁厚度不相应增加左室室壁厚度不相应增加二尖瓣返流（发生率二尖瓣返流（发生率28%）心包积液（产后发生率心包积液（产后发生率40%）45孕期心血管改变参数改变变化幅度（%）HR20-30SV46妊娠合并心脏病患者的麻醉妊娠合并心脏病患者的麻醉一、概述n 发病率1.6%左右（增加？）n 风湿性心脏病最为常见，其次为先天性心脏病n 妊娠期间水钠潴留，VO2、CO、血容量显著增加，瓣膜返流增加，心脏负荷加重n 分娩期间，宫缩增加SVR和回心血量（200ml/次宫缩），进一步增加心脏负荷n 产后2448hr，子宫回复使更多的血液进入循环，同时组织内潴留的液体也参与回流，腹压下降，回心血量增加，后负荷降低，引起CHFn 妊娠3234周、分娩期及产褥期的最初3天内，是合并心脏病产妇最危险的时期46妊娠合并心脏病患者的麻醉一、概述 发病率1.6%左右（增将子宫推向左侧，患者头高脚低抗纤溶治疗：氨甲环酸，抑肽酶（停用）降低机体对加压物质的敏感性一般没有问题，LVEDP过高可能诱发室颤首选，降低外周血管阻力和心脏后负荷k 时间：r 时间后曲线散开达 20 mm的时间，凝血酶恒定时间，纤维蛋白交叉联结形成凝块的时间。充分吸氧，保持安静，避免刺激，镇痛完善 2g/24hr，+前向有效CO=左室每搏量 返流量 2g/24hr，+分娩、手术、麻醉等应激状态使血糖波动加大；突发寒战、咳嗽、烦躁、呕吐，随后呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、心动过速、血压下降、休克，肺水肿，心跳呼吸骤停维持容量充足或略高，降低心率不能太慢（降低CO），也不能太快（心肌缺血）4-8 min FFP产妇身材小，胎儿巨大，头盆不称，截石位时间长完全性传导阻滞，心跳骤停产后出血，广泛渗血，休克五、妊娠合并DIC的麻醉处理腹内压增加，髋部屈曲时间过长47二、麻醉选择及注意事项n 取决于患者心脏功能（应激状态下如何），连硬外，全麻n 心脏病术后l 心功能改善情况l 术后并发症情况，瓣周漏、血栓栓塞、SBE、心功能不全、心律失常l 瓣膜置换术后抗凝药，凝血功能和硬膜外麻醉n 预防心衰n 酌情选择有创监测将子宫推向左侧，患者头高脚低47二、麻醉选择及注意事项 取决48三、几种心脏病麻醉注意事项三、几种心脏病麻醉注意事项（一）二尖瓣狭窄（MS）n 妊娠合并心脏病以 MS 最为常见n 围产期肺水肿、房颤、阵发性房性心动过速的发生率较高n 前向有效CO 二尖瓣瓣口面积舒张期时间（足够）舒张期跨瓣压差n 保证跨瓣压差增加（左房压增加），避免心动过速、维持窦性心律、控制心室率，维持足够前负荷，左室舒张期足够长n 心率是可调节因素并不是简单说“输液速度不能太快”48三、几种心脏病麻醉注意事项（一）二尖瓣狭窄（MS）二尖瓣49（二）二尖瓣关闭不全（二）二尖瓣关闭不全（MI）n 收缩期左室部分血液返流到左房n 前向有效CO=左室每搏量 返流量n 收缩期二尖瓣返流量返流瓣口面积返流瓣口面积收缩期时间收缩期时间跨瓣压差跨瓣压差 （跨瓣压差=收缩期动脉压左房压）n 保证有效前向CO，前负荷正常或偏高，较低后负荷，适当增加心肌收缩力，避免心肌抑制，维持正常或较快心率，避免心动过缓49（二）二尖瓣关闭不全（MI）收缩期左室部分血液返流到左50（三）主动脉瓣狭窄（三）主动脉瓣狭窄（AS）风湿性心脏病引起AS多在3540岁，大多数产妇年龄尚不致出现严重症状，所以能安全生产前负荷要有充足的血容量来充盈没有顺应性的心室腔后负荷已经升高，但相对固定，必须维持冠脉灌注压心肌收缩力正性肌力药心率不能太慢（降低CO），也不能太快（心肌缺血）心律维持窦性心肌氧平衡有潜在心肌缺血危险，预防心动过速和低血压50（三）主动脉瓣狭窄（AS）风湿性心脏病引起AS多51（四）主动脉瓣关闭不全（四）主动脉瓣关闭不全（AI）妊娠 HR 增快，缩短舒张期时间，虽然血量增加，但返流量减少，所以一般产妇能够耐受前负荷维持正常或轻度增加后负荷降低好（麻醉药和血管扩张药）心肌收缩力一般足够，有时需要强心药物辅助心率适度心动过速减少心室容量，增加主动脉舒张压心律一般没有问题心肌氧平衡一般没有问题，LVEDP过高可能诱发室颤51（四）主动脉瓣关闭不全（AI）妊娠 HR 增快，52（五）房间隔、室间隔缺损和动脉导管未闭（五）房间隔、室间隔缺损和动脉导管未闭（ASD、VSD、PDA）n存活到生育年龄，往往症状轻微n左向右分流，肺血增加n避免出现感染性心内膜炎和心衰n避免全身血管阻力增加，椎管内麻醉52（五）房间隔、室间隔缺损和动脉导管未闭（ASD、VSD53（六）肥厚性梗阻性心肌病（六）肥厚性梗阻性心肌病（HOCM）n避免左室流出道压力梯度增加n避免心肌收缩力过多增加，心率增快和SVR降低n维持容量充足或略高，降低心率n椎管内麻醉可以降低SVR，可选全麻53（六）肥厚性梗阻性心肌病（HOCM）避免左室流出道压力梯54（七）主动脉瘤破裂（七）主动脉瘤破裂n女，22岁，现孕35周，16小时突发胸痛，约3-5分钟。于2008年10月1日入急诊。n既往：5年前于阜外医院行主动脉置换术，具体不详。nHb 115g/L,WBC 18.16*109,K+5.86mmol/LnCT：胸主动脉夹层动脉瘤。n腹部B超：可疑腹主动脉瘤。n患者面色苍白，意识淡漠，不能平卧。nHR 154次/分，BP 94/54mmHg，RR 44次/分。n复查血常规，Hb降至 9.5g/L54（七）主动脉瘤破裂女，22岁，现孕35周，16小时突发胸高危妊娠患者剖宫产手术的麻醉处理讲课演示课件56谢谢 谢！谢！56谢 谢！500ml/24hr临床特点：无原因、无痛性突发阴道出血髋关节过度屈曲、外展、外旋，使腹股沟韧带压迫股神径，头盆不称足下垂，小腿前外侧及足背皮肤感觉缺失首选，降低外周血管阻力和心脏后负荷原因不清，血管病变（妊娠期高血压疾病）；适应症：DVT、安装机械瓣膜、新出现的Af、扩张性心肌病、CPB风湿性心脏病引起AS多在3540岁，大多数产妇年龄尚不致出现严重症状，所以能安全生产髋不能内收、内旋，大腿内侧皮肤感觉减退常规监测：ECG，SpO2，NIBP，ETCO2髋不能内收、内旋，大腿内侧皮肤感觉减退四、妊娠期高血压疾病的治疗bolus），高血压要有充足的血容量来充盈没有顺应性的心室腔关节僵硬，可能插管困难降压药（尼卡地平、压宁定、硝普钠）高血压的处理（见于重度子痫前期、子痫）Vit12，弥可保，0.突发寒战、咳嗽、烦躁、呕吐，随后呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、心动过速、血压下降、休克，肺水肿，心跳呼吸骤停减少对子宫-胎盘血流的影响57分娩镇痛分娩镇痛n0.075%0.15%Ropi+Fen 24ug/ml Loading 810 ml;Base 36 ml/hr;PCA 35 ml;Int 1015 min;n0.75%Ropi 10ml+Fen 0.2mg+NS 46ml(60 ml)n相当 0.12%Ropi+3ug/ml Fen，推注5ml试验量，3min后追加58ml，接泵（Base 35ml/hr;PCA 35ml;Int 12 min）n宫口开全，见胎头，侧切时1%Lido510ml 500ml/24hr57分娩镇痛0.075%0.15%58全身麻醉全身麻醉n适用于下列情况：l 产妇出血l 凝血异常l 腰椎疾病或感染l 胎儿有生命危险l 产妇拒绝椎管内麻醉n 全麻中可能出现的问题：l 气管插管困难l 反流误吸l 新生儿呼吸抑制l 产妇知晓58全身麻醉适用于下列情况：产妇出血 全麻中可能出现的问题59全麻下行剖宫产全麻下行剖宫产n术前抗酸药；n常规监测：ECG，SpO2，NIBP，ETCO2n准备吸引器，困难插管用具n将子宫推向左侧，患者头高脚低n高流量氧去氮 35 min 或作 4 次深呼吸n消毒铺巾后，使用快速顺序诱导快速顺序诱导（异丙酚+琥珀胆碱）n吸入 50%O2+50%N2O+挥发类吸入麻醉药，追加非去极化肌松药n娩出后，给予阿片类药物n拔管时准备吸引59全麻下行剖宫产术前抗酸药；60气管插管困难气管插管困难n美国1979-1990，麻醉相关死亡，全麻是区域阻滞麻醉的16.7倍；n最常见原因：气道困难引起的缺氧（插管困难、误入食道未发现、通气困难）n妊娠相关气道困难的危险因素：妊娠相关气道困难的危险因素：体重增加，乳房增大，口咽部水肿，子痫前期n术前仔细评估产妇气道最为重要60气管插管困难美国1979-1990，麻醉相关死亡，全麻是616162产妇因素产妇因素产妇因素产妇因素压迫性神经病变压迫性神经病变缺血性损伤缺血性损伤髂内动脉发出的向低位脊髓供血的血管分髂内动脉发出的向低位脊髓供血的血管分支受胎头压迫支受胎头压迫麻醉因素麻醉因素麻醉因素麻醉因素穿刺损伤穿刺损伤损伤神经根、脊髓。表现为穿刺时疼痛损伤神经根、脊髓。表现为穿刺时疼痛局麻药神经毒性局麻药神经毒性使用高浓度局麻药。表现为膀胱直使用高浓度局麻药。表现为膀胱直肠功能受损，会阴部感觉障碍，下肠功能受损，会阴部感觉障碍，下肢运动障碍肢运动障碍硬膜外血肿硬膜外血肿/脓肿脓肿严重背痛，神经根痛严重背痛，神经根痛/发热发热脊柱前凸，腹内压升高，胎头压迫脊柱前凸，腹内压升高，胎头压迫手术因素手术因素手术因素手术因素分娩时截石位分娩时截石位产钳助产产钳助产剖宫产术中过度牵拉剖宫产术中过度牵拉引起股神经、闭孔神经、股外侧引起股神经、闭孔神经、股外侧皮神经损伤皮神经损伤62产妇因素压迫性神经病变缺血性损伤髂内动脉发出的向低位脊髓63损伤部位损伤部位神经支配神经支配病因病因表现表现股神径L2、L3、L4髋关节过度屈曲、外展、外旋，使腹股沟韧带压迫股神径，头盆不称膝反射减弱或消失，大腿前面及小腿内侧皮肤感觉减退股外侧皮神经L2、L3腹内压增加，髋部屈曲时间过长大腿外侧皮肤感觉减退或缺失，感觉异常性疼痛坐骨神经L4、L5、S1、S2、S3髋部屈曲时间过长、胎头压迫膝关节过伸、不能屈曲、足下垂，小腿外侧及足部感觉减退闭孔神经L2、L3、L4胎头压迫或产钳损伤，髋关节过度屈曲、外展、外旋髋不能内收、内旋，大腿内侧皮肤感觉减退腓总神经截石位大腿位置不当足下垂，小腿前外侧及足背皮肤感觉缺失腰骶丛产妇身材小，胎儿巨大，头盆不称，截石位时间长踝关节背屈无力，小腿外侧及足背皮肤感觉缺失，足下垂产科相关周围神经损伤产科相关周围神经损伤63损伤部位神经支配病因表现股神径L2、L3、L4髋关节过度64神经并发症非手术治疗神经并发症非手术治疗n病因治疗病因治疗n保护及锻炼患肢保护及锻炼患肢n物理疗法物理疗法n药物治疗药物治疗 64神经并发症非手术治疗病因治疗65神经并发症药物治疗神经并发症药物治疗n 维生素维生素 Vit12，弥可保，弥可保，0.5mg/日，日，im，34周周/疗程疗程 弥可保，弥可保，0.5mg，Tid，口服，口服，36月月/疗程疗程 VitB1，10mg，Tid，口服，口服，36月月/疗程疗程n 神经生长因子神经生长因子 苏肽生（鼠神经生长因子）苏肽生（鼠神经生长因子）30g/日，日，im，36周周/疗程疗程n 促神经生长药物促神经生长药物 神经节苷脂神经节苷脂 20mg/日，日，im，6周周/疗程疗程 恩再适（牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液恩再适（牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液）3ml/日，日，im，2周周/疗程疗程n 激素治疗激素治疗 损伤后损伤后6 8h内应用内应用65神经并发症药物治疗 维生素 神经生长因子 促神经生长药物66孕产妇的心脏外科手术孕产妇的心脏外科手术n麻醉、产科、新生儿、心外科医生参与n胎心监护：18周后开始，可能有干扰；24周以后常规n监测宫缩：商讨是否使用抗分娩药物n有创血流动力学监测：TEE Swan-Ganz：严重AS、MS；心功能34级；术中或产时心衰；难治性肺水肿；ARDS；伴有难治性少尿和肺水肿的重度子痫前期Chandrasekhar S.Anesth Analg 2009;3一、术前评估和监测66孕产妇的心脏外科手术麻醉、产科、新生儿、心外科医生参与C67二、麻醉管理二、麻醉管理n抗凝药物 l适应症：DVT、安装机械瓣膜、新出现的Af、扩张性心肌病、CPBl 妊娠前3月使用肝素，然后改用华法令，妊娠36周后再改用肝素67二、麻醉管理抗凝药物 适应症：DVT、安装机械瓣68nCPB的管理CPB影响子宫胎盘的血流，威胁胎儿l 保持泵流量 2.5 L/min/m2;l 保持Hct 28%；l 尽量进行常温灌注；l 使用搏动血流灌注；l 保持pH稳定；68CPB的管理CPB影响子宫胎盘的血流，威胁胎儿 保持泵流69n麻醉药l 所有吸入麻醉药和大部分静脉麻醉药属脂溶性，进入胎盘；l 吸入麻醉药子宫松弛作用较强，降低子宫胎盘血流；l N2O影响DNA合成，前3个月避免使用；l 可选Etomidate、Ketamine（35岁、母亲心功能分级、急诊手术、再次手术、心肌保护方法、缺血缺氧时间n第二、第三个月娩出胎儿72小结心脏病是导致孕产妇死亡的重要原因