腰椎间盘突出症骨科教学查房实用版课件

腰椎间盘突出症骨科教学查房腰椎间盘突出症骨科教学查房1约占腰腿痛占腰腿痛门诊的的15152020好好发年年龄、性、性别：20205050岁体力体力劳动者；者；男女（男女（4-6:14-6:1）好好发部位：部位：L 4、5 L5S1 约占腰腿痛门诊的1520三、入院评估病史病史询问。腰痛性腰痛性质、与休息体位关系，影响睡眠与否。、与休息体位关系，影响睡眠与否。下肢痛性下肢痛性质、与体位关系、与咳嗽、排便等与腹、与体位关系、与咳嗽、排便等与腹压增高关系、增高关系、与休息卧床关系、步行、与休息卧床关系、步行、骑车关系关系发病病诱因有无外因有无外伤史、史、时间其他症状其他症状 肢体肢体发凉、下肢水凉、下肢水肿、麻木、无力、关、麻木、无力、关节僵硬、行僵硬、行动不不稳、大小便、大小便习惯变化、化、发热盗汗、体重减盗汗、体重减轻、食欲下降等、食欲下降等三、入院评估病史询问。现病史询问疼痛部位、性质、发作时间，了解诱发、加重、缓解因素，了解疼痛与体位、天气变化的关系。本病疼痛比较剧烈，沿坐骨神经走形放射，咳嗽或用力大小便可使疼痛加剧，卧床休息可减轻。了解以往诊治经过。过去史去史询问既往是否有扭伤史、手术史等。现病史询问疼痛部位、性质、发作时间，了解诱发、加重、缓解因素二、解剖生理二、解剖生理腰椎间盘突出症骨科教学查房实用版课件病因病理（一）病因1、椎间盘退变（主因）成人椎间盘无血液供应（纤维环表层有少量血供）营养靠淋巴渗透 髓核、纤维环含水量（90、80随年龄逐渐递减）髓核蛋白多糖 髓核 胶原纤维 弹性（张力）H2O 纤维环 玻璃样变 纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、囊样变退变退变摩擦摩擦病因病理（一）病因退变摩擦2.累累积积性性损伤损伤（促椎（促椎间盘间盘退退变变的主因，也是椎的主因，也是椎间盘间盘破裂突出的破裂突出的诱诱因）因）约约1/3椎椎间盘间盘突出患者无明突出患者无明显显外外伤伤史史即使有外即使有外伤伤史，也往往是累史，也往往是累积积性性劳损劳损基基础础上最后一次外力所致；上最后一次外力所致；伸膝弯腰搬伸膝弯腰搬动动20kg重物，椎重物，椎间盘间盘受力可达受力可达30kgf/cm2尸尸检证检证明未明未损伤损伤椎椎间盘间盘 70kgf/cm2不破裂；已退不破裂；已退变损伤变损伤者者3.5kgf/cm2时时即可即可发发生破裂生破裂椎椎间盘压间盘压力力测测定（定（1981年）以站立年）以站立为为基基础础，前，前倾倾取物增加取物增加100，前屈及扭，前屈及扭转转增加增加4002.累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出的诱因小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减退或消失伸膝弯腰搬动20kg重物，椎间盘受力可达30kgf/cm2步态、脊柱外形、压痛点、腰椎活动度、下肢肌肉萎缩、肌力改变、感觉减退、反射改变。好发部位：L 4、5 L5S1神经根及马尾肿瘤、椎管狭窄症osphyalgia 腰痛腰痛性质、与休息体位关系，影响睡眠与否。梨状肌综合征、盆腔疾病与腰痛伴坐骨神经痛疾病的鉴别过去史询问既往是否有扭伤史、手术史等。力学因素 向前突出（经骨突出）凸起型 破裂型 游离型麻木部位 小腿前内侧 小腿前外或足背内侧 外踝足外侧腰痛性质、与休息体位关系，影响睡眠与否。直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）本病疼痛比较剧烈，沿坐骨神经走形放射，咳嗽或用力大小便可使疼痛加剧，卧床休息可减轻。椎间盘退变 年龄 挤压挤压牵拉牵拉扭转应力扭转应力小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减退（二）病理类型（二）病理类型腰突症的病理机制复腰突症的病理机制复杂，与椎，与椎间盘突出的好突出的好发水平、方位、破裂水平、方位、破裂形式、以及神形式、以及神经根的相互关系有关。根的相互关系有关。1.好好发部位部位 90下两个椎下两个椎间隙隙 原因下两个原因下两个间隙隙劳损重、退重、退变多多 L5及及S1神神经在椎管内分在椎管内分别跨越两个椎跨越两个椎间盘2.突出方位椎退程度不一突出方位椎退程度不一 向上向上/下突入椎体内下突入椎体内（Schmorl）力学因素力学因素 向前突出（向前突出（经骨突出）骨突出）后外后外/后突出（后突出（临床主要床主要类型）型）（二）病理类型腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、单侧型型髓核突出和神髓核突出和神经根受根受压只限只限于一于一侧后外后外/后突出后突出 双双侧型型从后从后纵韧带两两侧突出，两突出，两侧 神神经根皆受根皆受压中央型中央型正中突出，出正中突出，出现马尾刺激症状尾刺激症状腰椎间盘突出症骨科教学查房实用版课件3、椎、椎间盘间盘突出的病理分型突出的病理分型 凸起型凸起型 破裂型破裂型 游离型游离型3、椎间盘突出的病理分型体格检查体格检查注意腰部活动有无受限，有无腰椎侧突、压痛及骶棘肌痉挛。有无感觉异常，如痛、触觉减退。肌力有无下降，反射有无异常。试验有无阳性体征。步步态、脊柱外形、脊柱外形、压痛点、腰椎活痛点、腰椎活动度、下肢肌肉萎度、下肢肌肉萎缩、肌力改、肌力改变、感、感觉减退、反射改减退、反射改变。直腿抬高直腿抬高试验、拉塞格征（、拉塞格征（Laseque）、直腿抬高加）、直腿抬高加强试验、健肢抬高、健肢抬高试验、股神、股神经牵拉拉试验、屈、屈颈试验体格检查 腰椎腰椎间盘突出症突出症临床表床表现突出部位突出部位 腰腰34之之间 腰腰45之之间 腰腰5骶骶1之之间受累神受累神经 腰腰4 4神经根神经根 腰腰5 5神经根神经根 骶骶1 1神经根神经根麻木部位麻木部位 小腿前内侧小腿前内侧 小腿前外或足背内侧小腿前外或足背内侧 外踝足外侧外踝足外侧肌力改肌力改变 伸膝无力伸膝无力 拇趾背伸无力拇趾背伸无力 趾及趾及足跖屈无力足跖屈无力反射改反射改变 膝反射减弱或消失膝反射减弱或消失 无无 踝反射减弱踝反射减弱 腰椎间盘突出症临床表现诊断断临床症状床症状1.脊柱脊柱侧弯畸形弯畸形（与突出物与神（与突出物与神经根的关系密切）根的关系密切）2.腰痛合并下肢放射痛腰痛合并下肢放射痛小腿、足部感小腿、足部感觉障碍障碍（小腿后外（小腿后外侧、足背、足、足背、足跟和足掌麻木）跟和足掌麻木）3.腰部板滞，运腰部板滞，运动功能障碍功能障碍诊断腰部慢性劳损、棘间韧带损伤、第3腰椎横突综合征、椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症、腰椎结核或肿瘤营养靠淋巴渗透非手术治疗主要适用于年轻、初次发作或病程短者休息后症状可自行缓解者X线检查无椎管狭窄。直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）囊样变与坐骨神经为主要疾病的鉴别约1/3椎间盘突出患者无明显外伤史约1/3椎间盘突出患者无明显外伤史osphyalgia 腰痛与腰痛伴坐骨神经痛疾病的鉴别髓核 胶原纤维 弹性（张力）腰部慢性劳损、棘间韧带损伤、第3腰椎横突综合征、椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症、腰椎结核或肿瘤尸检证明未损伤椎间盘 70kgf/cm2不破裂；直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）椎间盘压力测定（1981年）以站立为基础，前倾取物增加100，前屈及扭转增加400腰部慢性劳损、棘间韧带损伤、第3腰椎横突综合征、椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症、腰椎结核或肿瘤有无感觉异常，如痛、触觉减退。麻木部位 小腿前内侧 小腿前外或足背内侧 外踝足外侧腰痛性质、与休息体位关系，影响睡眠与否。腰部慢性劳损、棘间韧带损伤、第3腰椎横突综合征、椎弓根峡部不腰椎间盘突出症骨科教学查房实用版课件腰椎间盘突出症骨科教学查房实用版课件检查检查直腿抬高直腿抬高试验和直腿抬高加和直腿抬高加强试验（）（）痛痛检查直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）痛直腿抬高加强（）直腿抬高加强（）直腿抬高加强（）屈屈颈试验（）（）痛痛屈颈试验（）痛股神股神经试验（）（）痛痛股神经试验（）痛腹腹压增高可增高可诱发症状加重症状加重 腹腹压 椎管内椎管内压力力 刺激神刺激神经根根棘棘间韧带两两侧可触及可触及压痛点痛点 压痛点可痛点可诱发症状出症状出现或加重或加重小腿前外小腿前外侧或后或后侧皮肤感皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减退或消失跟腱反射减退或消失椎管内容物椎管内容物 腹压增高可诱发症状加重椎管内容物 正、正、侧位位X光片表光片表现 脊柱脊柱侧弯弯 椎椎间隙隙变窄窄 椎体椎体边缘唇唇样增生增生！X光片不能作光片不能作为本症唯一影像学本症唯一影像学诊断依据断依据确确诊需需CT、MRI、神、神经电生理学等支持生理学等支持正、侧位X光片表现腰椎间盘突出症骨科教学查房实用版课件腰椎间盘突出症骨科教学查房实用版课件诊断与断与鉴别诊断断 诊断断症状症状实验室检查实验室检查体征体征病史病史临床床诊断断诊断与鉴别诊断 诊断症状实验室检查体征病史临鉴别诊断与腰痛为主要疾病的鉴别腰部慢性劳损、棘间韧带损伤、第3腰椎横突综合征、椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症、腰椎结核或肿瘤与腰痛伴坐骨神经痛疾病的鉴别神经根及马尾肿瘤、椎管狭窄症与坐骨神经为主要疾病的鉴别梨状肌综合征、盆腔疾病鉴别诊断其他症状 肢体发凉、下肢水肿、麻木、无力、关节僵硬、行动不稳、大小便习惯变化、发热盗汗、体重减轻、食欲下降等步态、脊柱外形、压痛点、腰椎活动度、下肢肌肉萎缩、肌力改变、感觉减退、反射改变。梨状肌综合征、盆腔疾病纤维环 玻璃样变 纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）尸检证明未损伤椎间盘 70kgf/cm2不破裂；压痛点可诱发症状出现或加重其他症状 肢体发凉、下肢水肿、麻木、无力、关节僵硬、行动不稳、大小便习惯变化、发热盗汗、体重减轻、食欲下降等椎间盘压力测定（1981年）以站立为基础，前倾取物增加100，前屈及扭转增加400手术指征腰椎间盘突出症病史超过半年，经保守治疗无效首次剧烈发作的腰椎间盘突出，以下肢症状明显，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋屈膝侧卧位，甚至跪位出现单根神经根麻痹或马尾麻痹，表现为肌肉瘫痪或者出现直肠、膀胱症状中年病人，病史较长，影响工作或生活者病史虽不典型，经脊髓造影、硬膜外造影、椎静脉造影，CT、MRI示椎间盘退变或较大突出对保守治疗有效，但症状反复发作且疼痛加重椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄腰部板滞，运动功能障碍与腰痛伴坐骨神经痛疾病的鉴别麻木部位 小腿前内侧 小腿前外或足背内侧 外踝足外侧椎间盘压力测定（1981年）以站立为基础，前倾取物增加100，前屈及扭转增加400好发部位：L 4、5 L5S1伸膝弯腰搬动20kg重物，椎间盘受力可达30kgf/cm2腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂形式、以及神经根的相互关系有关。腰椎间盘突出症临床表现注意腰部活动有无受限，有无腰椎侧突、压痛及骶棘肌痉挛。力学因素 向前突出（经骨突出）伸膝弯腰搬动20kg重物，椎间盘受力可达30kgf/cm2常常见疾病疾病鉴别诊断断表一表一病名病名急性病史急性病史腰痛腰痛NS检查检查直腿抬高直腿抬高/加加强急性腰扭急性腰扭伤有有有，下肢有，下肢牵掣痛掣痛（）（）（）腰突腰突大多有大多有有，下肢放有，下肢放射性疼痛射性疼痛（）（）多数（）多数（）其他症状 肢体发凉、下肢水肿、麻木、无力、关节僵硬、行动不稳表二表二病名病名病程病程压痛点痛点下肢下肢放射放射痛痛诱发因素因素预后后腰突腰突短短腰、腰骶、腰、腰骶、骶骶髂关关节、臀、下肢臀、下肢有有扭挫扭挫伤较多多良良腰肌腰肌劳损长腰骶、骶腰骶、骶髂关关节部部无无劳累累环境境尚可尚可表二病名病程压痛点下肢放射痛诱发因素预后腰突短腰、腰骶、骶髂病名腰痛脊柱侧弯主要疼痛部位直腿抬高试验梨状肌紧张试验肌电图腰突有有腰下肢（）（）根性损害梨状肌综合征无无臀下肢疼痛弧（）干性损害表三表三病名腰痛脊柱侧弯主要疼痛部位直腿抬高试验梨状肌紧张试验肌电图病名病名病程病程发发病病年年龄龄疼痛与体位疼痛与体位的关系的关系压压痛点痛点直腿抬直腿抬高高试验试验腰突腰突短短青壮青壮密切密切腰下肢腰下肢（）（）退行性退行性脊柱炎脊柱炎长长老老无关无关腰背部腰背部（）表四表四病名病程发病疼痛与体位的关系压痛点直腿抬高试验腰突短青壮密切治疗治疗 腰椎腰椎间盘突出症的治突出症的治疗包括非手包括非手术治治疗及手及手术治治疗，治，治疗方法取决于病情方法取决于病情轻重及病程。大部分重及病程。大部分腰椎腰椎间盘突出症病人通突出症病人通过非手非手术治治疗可好可好转或痊或痊愈。愈。治疗 腰椎间盘突出症的治疗包括非手术治疗及手术治疗，治治疗原则非手术手术治疗原则非手非手非手术治治疗主要适用于主要适用于年年轻、初次、初次发作或病程短者作或病程短者休息后症状可自行休息后症状可自行缓解者解者X线检查无椎管狭窄。无椎管狭窄。绝对卧床休息卧床休息持持续牵引引理理疗和推拿按摩和推拿按摩皮皮质类固醇硬膜外注射固醇硬膜外注射髓核化学溶解髓核化学溶解非手术治疗主要适用于年轻、初次发作或病程短者休息后症状可手术治疗手术指征腰椎间盘突出症病史超过半年，经保守治疗无效首次剧烈发作的腰椎间盘突出，以下肢症状明显，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋屈膝侧卧位，甚至跪位出现单根神经根麻痹或马尾麻痹，表现为肌肉瘫痪或者出现直肠、膀胱症状中年病人，病史较长，影响工作或生活者病史虽不典型，经脊髓造影、硬膜外造影、椎静脉造影，CT、MRI示椎间盘退变或较大突出对保守治疗有效，但症状反复发作且疼痛加重椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄手术治疗手术禁忌症椎间盘突出症影响工作和生活不明显者椎间盘突出症首次发作或多次发作，未经保守治疗椎间盘突出兼有较广泛的纤维组织炎、风湿等症状疑为椎间盘突出症，但X线特殊检查未见有特殊征象。手术禁忌症椎间盘突出症影响工作和生活不明显者椎间盘突出症预后后腰椎腰椎间盘突出症的突出症的疗效与病效与病变的程度、病人的的程度、病人的选择、治、治疗方法及病人心理因素有关。方法及病人心理因素有关。预后腰椎间盘突出症的疗效与病变的程度、病人的选择、治疗方法及腰痛性质、与休息体位关系，影响睡眠与否。小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减退或消失反射改变 膝反射减弱或消失 无 踝反射减弱手术指征腰椎间盘突出症病史超过半年，经保守治疗无效首次剧烈发作的腰椎间盘突出，以下肢症状明显，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋屈膝侧卧位，甚至跪位出现单根神经根麻痹或马尾麻痹，表现为肌肉瘫痪或者出现直肠、膀胱症状中年病人，病史较长，影响工作或生活者病史虽不典型，经脊髓造影、硬膜外造影、椎静脉造影，CT、MRI示椎间盘退变或较大突出对保守治疗有效，但症状反复发作且疼痛加重椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄压痛点可诱发症状出现或加重囊样变反射改变 膝反射减弱或消失 无 踝反射减弱反射改变 膝反射减弱或消失 无 踝反射减弱脊柱侧弯腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂形式、以及神经根的相互关系有关。椎间盘压力测定（1981年）以站立为基础，前倾取物增加100，前屈及扭转增加400小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减退或消失约1/3椎间盘突出患者无明显外伤史椎体边缘唇样增生大部分腰椎间盘突出症病人通过非手术治疗可好转或痊愈。椎间隙变窄现病史询问疼痛部位、性质、发作时间，了解诱发、加重、缓解因素，了解疼痛与体位、天气变化的关系。需注意的单词hernia of intervertebral discs 腰椎间盘突出症osphyalgia 腰痛radiating pain 放射痛腰痛性质、与休息体位关系，影响睡眠与否。需注意的单词hern