腰椎融合手术演示课件

腰椎后路椎管减压植骨融合内固定手术1腰椎后路椎管减腰椎后路椎管减压压植骨融合内固定手植骨融合内固定手术术11.1.椎管减压？椎管减压？21.椎管减椎管减压压？2椎管由椎管由2424个游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管构成，上接枕个游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管构成，上接枕骨大孔，通向颅腔；下达骶管裂孔。骨大孔，通向颅腔；下达骶管裂孔。内容物：脊髓、脊神经根以及脊髓周围的血管和被膜内容物：脊髓、脊神经根以及脊髓周围的血管和被膜。3椎管由椎管由24个游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管构成，上接枕骨大孔，通个游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管构成，上接枕骨大孔，通腰椎管狭窄症：腰椎管狭窄症：是中老年人的常见病与多发病，是指由多种因素引起的骨性纤维结构异常导致腰椎管和神经根管狭窄，而使硬脊膜或神经根受压或刺激的系列症状。原因：原因：腰椎滑脱；间盘突出；椎板增厚；黄韧带增厚，甚至骨化4腰椎管狭窄症：是中老年人的常腰椎管狭窄症：是中老年人的常见见病与多病与多发发病，是指由多种因素引起病，是指由多种因素引起PLF 腰椎后外侧融合（Posterolateral fusion)后路腰椎融合手术：借助螺钉后路腰椎融合手术：借助螺钉 钛棒钛棒 填充骨填充骨5PLF 腰椎后外腰椎后外侧侧融合融合（Posterolateral fu正常影像片正常影像片6正常影像片正常影像片6椎间盘突出影像片椎间盘突出影像片7椎椎间盘间盘突出影像片突出影像片7髓核脱出髓核脱出8髓核脱出髓核脱出82.2.植骨融合？植骨融合？92.植骨融合？植骨融合？9植骨融合植骨融合植骨的来源：自体骨，肋骨，胫骨，腓骨，异体骨植骨的来源：自体骨，肋骨，胫骨，腓骨，异体骨融合原理：以病变椎体为中心，在病变的上一个椎体和下一融合原理：以病变椎体为中心，在病变的上一个椎体和下一个椎体之间进行融合，使其成为一个整体。个椎体之间进行融合，使其成为一个整体。植骨融合作用：植骨融合作用：限制运动限制运动 维持解剖维持解剖 防止畸形发生防止畸形发生 10植骨融合植骨的来源：自体骨，肋骨，植骨融合植骨的来源：自体骨，肋骨，胫胫骨，腓骨，异体骨骨，腓骨，异体骨10双侧植入融合器从两侧分别将椎间融合器植入椎间隙从两侧分别将椎间融合器植入椎间隙11双双侧侧植入融合器从两植入融合器从两侧侧分分别别将椎将椎间间融合器植入椎融合器植入椎间间隙隙113.3.内固定？内固定？123.内固定？内固定？12构成构成:椎弓根钉、固定棒、融合器、连接杆椎弓根钉、固定棒、融合器、连接杆种类繁多种类繁多形态稍异形态稍异方法相近方法相近作用作用:促进骨的融合促进骨的融合13构成构成:椎弓根椎弓根钉钉、固定棒、融合器、固定棒、融合器、连连接杆接杆13内固定作用椎板结构的破坏，必然带来脊柱不稳椎板结构的破坏，必然带来脊柱不稳椎弓根钉系统可对脊柱的前中后柱做到椎弓根钉系统可对脊柱的前中后柱做到坚强固定坚强固定杜绝术后早期不稳定微动，减少微动引起的增生杜绝术后早期不稳定微动，减少微动引起的增生提高了椎体间提高了椎体间植骨融合的成功率植骨融合的成功率14内固定作用椎板内固定作用椎板结结构的破坏，必然构的破坏，必然带带来脊柱不来脊柱不稳稳14重点内容重点内容腰腰 椎椎 解解 剖剖手术方法与手术方法与配合要点配合要点15重点内容腰重点内容腰 椎椎 解解 剖手剖手术术方法与配合要点方法与配合要点15（一）椎骨的连结椎骨的连结 椎间盘16（一）椎骨的（一）椎骨的连结连结 椎椎间盘间盘16（一）椎骨的连结椎骨的连结椎体与椎体之间借椎间盘、前纵韧带和后纵韧带相连椎体与椎体之间借椎间盘、前纵韧带和后纵韧带相连接依靠骶脊肌、腰背肌、腹肌增强稳定性接依靠骶脊肌、腰背肌、腹肌增强稳定性 1.1.椎体间的连结椎体间的连结椎间盘 后纵韧带 前纵韧带17（一）椎骨的（一）椎骨的连结连结椎体与椎体之椎体与椎体之间间借椎借椎间盘间盘、前、前纵韧带纵韧带和后和后纵韧带纵韧带相相 2.2.椎弓间的连结椎弓间的连结 黄韧带（椎管与椎板之间）黄韧带（椎管与椎板之间）棘间韧带棘间韧带 棘上韧带棘上韧带 横突间韧带横突间韧带 关节突关节关节突关节 棘间韧带棘间韧带 棘上韧带棘上韧带横突间韧带横突间韧带 （一）椎骨的连结（一）椎骨的连结18 2.椎弓椎弓间间的的连结连结 棘棘间韧带间韧带 棘上棘上韧带韧带横突横突间韧带间韧带（一）（一）（二）腰椎解剖特点（二）腰椎解剖特点 1.1.椎体大椎体大 2.2.椎孔呈三角形椎孔呈三角形 3.3.椎弓根较胸椎、颈椎大椎弓根较胸椎、颈椎大 4.4.棘突呈方形或斧形棘突呈方形或斧形向后伸向后伸 5.5.L4-L5,L5-S1L4-L5,L5-S1是脊柱系统生理弯曲的最低是脊柱系统生理弯曲的最低点，承重，点，承重，间盘突出的最常见部位，约间盘突出的最常见部位，约 占占9096%9096%19（二）腰椎解剖特点（二）腰椎解剖特点 1.椎体大椎体大19椎体椎体棘突棘突椎板椎板椎管椎管横突横突椎弓根椎弓根（三）椎体解剖标志（三）椎体解剖标志上关节突上关节突下关节突下关节突椎体椎体横突横突棘突棘突20椎体棘突椎板椎管横突椎弓根（三）椎体解剖椎体棘突椎板椎管横突椎弓根（三）椎体解剖标标志上关志上关节节突下关突下关节节突突一、术前准备一、术前准备（一（一)基础用物基础用物1.1.敷料：大包；四衣包；小包；导尿包。敷料：大包；四衣包；小包；导尿包。2.2.器械：腰椎包，椎板咬骨钳包；外来器械：腰椎包，椎板咬骨钳包；外来USSUSS器械等等。器械等等。3.3.物品：物品：11#11#、20#20#刀片；花生米，引流管；引流袋；清洁刀片；花生米，引流管；引流袋；清洁袋袋1 1个；单级、双极电刀笔；吸引器管；个；单级、双极电刀笔；吸引器管；20ml20ml注射器；注射器；50ml50ml注射器，手套；脑棉片；骨蜡；明胶海绵；注射器，手套；脑棉片；骨蜡；明胶海绵；2 2个一次个一次性吸引器头；性吸引器头；1-01-0微乔。微乔。21一、一、术术前准前准备备（一（一)基基础础用物用物21提前提前20-3020-30分钟洗手整理器械台、与巡回护士清点所有物分钟洗手整理器械台、与巡回护士清点所有物品。品。备好消毒钳及碘酊小纱、酒精小纱，留好棉球备好消毒钳及碘酊小纱、酒精小纱，留好棉球准备使用的器械准备使用的器械:二、术前准备二、术前准备22提前提前20-30分分钟钟洗手整理器械台、与巡回洗手整理器械台、与巡回护护士清点所有物品。二士清点所有物品。二二、体位准备23二、体位准二、体位准备备23俯卧位摆放上肢时远端关节俯卧位摆放上肢时远端关节要低于近端关节！要低于近端关节！自膝部至足部妥善加垫，以自膝部至足部妥善加垫，以缓解足腕压力，足背自然下缓解足腕压力，足背自然下垂，足尖离开床面！垂，足尖离开床面！24俯卧位俯卧位摆摆放上肢放上肢时远时远端关端关节节要低于近端关要低于近端关节节！242525262627272828消毒前调试消毒前调试好灯光的位好灯光的位置避免消毒置避免消毒后在无菌区后在无菌区上方移动造上方移动造成灰尘流动成灰尘流动头偏向一侧头偏向一侧消毒铺单消毒铺单平衡液平衡液器械车器械车1 1器械车器械车2 229消毒前消毒前调试调试好灯光的位置避免消毒后在无菌区上方移好灯光的位置避免消毒后在无菌区上方移动动造成灰造成灰尘尘流流动动先行椎弓根钉的植入先行椎弓根钉的植入3 1椎板切除，行有效的椎管减压椎板切除，行有效的椎管减压2探查松解神经根探查松解神经根 3 3处理椎体间隙，摘除突出的间盘处理椎体间隙，摘除突出的间盘4 植骨、上棒、临时锁紧植骨、上棒、临时锁紧3 56加压撑开、最终拧紧、折断螺母加压撑开、最终拧紧、折断螺母三、手术步骤及配合要点三、手术步骤及配合要点30先行椎弓根先行椎弓根钉钉的植入的植入31椎板切除，行有效的椎管减椎板切除，行有效的椎管减压压2探探查查松解神松解神 三、手术步骤及配合要点三、手术步骤及配合要点(一一)先行椎弓根钉的植入先行椎弓根钉的植入1.1.切口（皮肤切口（皮肤-皮下皮下-深筋膜深筋膜)配合配合:大镊大镊(主刀使用主刀使用)，小镊，小镊(一助使用或不用一助使用或不用)，刀柄，两，刀柄，两块纱布，显露深筋膜后递自动撑开器块纱布，显露深筋膜后递自动撑开器31 三、手三、手术术步步骤骤及配合要点及配合要点(一一)先行椎弓根先行椎弓根钉钉的植入的植入31 三、手术步骤及配合要点三、手术步骤及配合要点2.2.棘突、椎板的显露棘突、椎板的显露配合配合:准备纱布准备纱布(医师在将椎旁肌剥离至关节突关节背外侧医师在将椎旁肌剥离至关节突关节背外侧时使用时使用),),巾钳，随时清理电刀笔的血痂巾钳，随时清理电刀笔的血痂32 三、手三、手术术步步骤骤及配合要点及配合要点2.棘突、椎板的棘突、椎板的显显露露32 三、手术步骤及配合要点三、手术步骤及配合要点2.2.棘突、椎板的显露棘突、椎板的显露配合配合:准备纱布准备纱布(医师在将椎旁肌剥离至关节突关节背外侧医师在将椎旁肌剥离至关节突关节背外侧时使用时使用),),巾钳，随时清理电刀笔的血痂巾钳，随时清理电刀笔的血痂33 三、手三、手术术步步骤骤及配合要点及配合要点2.棘突、椎板的棘突、椎板的显显露露33三、手术步骤及配合要点三、手术步骤及配合要点3.3.螺钉的植入螺钉的植入(1(1）定钉点）定钉点配合配合:巾钳巾钳(2)(2)去除骨皮质去除骨皮质配合配合:咬骨钳咬骨钳 纱布接骨纱布接骨 电刀止血电刀止血 34三、手三、手术术步步骤骤及配合要点及配合要点3.螺螺钉钉的植入的植入34三、手术步骤及配合要点三、手术步骤及配合要点(3)(3)定方向定方向 配合：配合：开路锥开路锥 加深器加深器/推进器推进器(4(4）定深度）定深度配合：配合：球探子球探子(直、弯两种直、弯两种)35三、手三、手术术步步骤骤及配合要点及配合要点(3)定方向定方向 35 三、手术步骤及配合要点三、手术步骤及配合要点(5)(5)定位置定位置配合：配合：插入定位针（同一侧放入型号一样的插入定位针（同一侧放入型号一样的)(6)(6)透视透视配合：配合：纱布、方单准备纱布、方单准备36 三、手三、手术术步步骤骤及配合要点及配合要点(5)定位置定位置363737三、手术步骤及配合要点三、手术步骤及配合要点(7)(7)椎弓根钉植入椎弓根钉植入配合：配合：选择合适的螺钉，起子旋上螺钉选择合适的螺钉，起子旋上螺钉固定钉固定钉丝锥丝锥万向钉万向钉固定钉固定钉万向钉万向钉螺钉螺钉起子起子38三、手三、手术术步步骤骤及配合要点及配合要点(7)椎弓根椎弓根钉钉植入固定植入固定钉丝锥钉丝锥万向万向钉钉固定固定3939C C臂机为手术中定位提供很好的帮助臂机为手术中定位提供很好的帮助椎弓根椎弓根侧位片侧位片40C臂机臂机为为手手术术中定位提供很好的帮助椎弓根中定位提供很好的帮助椎弓根侧侧位片位片40（二）椎板切除，行有效的椎管减压（全椎板方式为例）二）椎板切除，行有效的椎管减压（全椎板方式为例）全椎板、半椎板及椎板间开窗全椎板、半椎板及椎板间开窗3 3种不同范围的椎管显露方式种不同范围的椎管显露方式1.1.棘突、黄韧带椎板切除棘突、黄韧带椎板切除 显露椎管显露椎管配合：配合：41（二）椎板切除，行有效的椎管减（二）椎板切除，行有效的椎管减压压（全椎板方式（全椎板方式为为例）例）414242椎板棘突复合块椎板棘突复合块显露椎管图显露椎管图43椎板棘突复合椎板棘突复合块显块显露椎管露椎管图图43（三（三)探查松解神经根探查松解神经根 配合：配合：两个神经剥离子两个神经剥离子 、神经根拉钩、神经根拉钩44（三（三)探探查查松解神松解神经经根根 44（四）处理椎体间隙，摘除突出的间盘（四）处理椎体间隙，摘除突出的间盘 1.1.切除后纵韧带切除后纵韧带配合：配合：神经剥离子神经剥离子/神经根拉钩神经根拉钩 小圆刀小圆刀 髓核钳髓核钳 45（四）（四）处处理椎体理椎体间间隙，摘除突出的隙，摘除突出的间盘间盘 452.2.摘除椎间盘摘除椎间盘配合配合:髓核凿（先小后大，铰刀髓核凿（先小后大，铰刀/刮匙刮匙)锤子锤子 髓核钳髓核钳 终板刮匙终板刮匙 462.摘除椎摘除椎间盘间盘46（五）植骨、上棒（五）植骨、上棒 配合：配合：碎骨装入一次性吸引管碎骨装入一次性吸引管(1/3(1/3处）处）长的植入棒长的植入棒 锤子锤子 铳子铳子/高跟鞋高跟鞋 锤子锤子 47（五）植骨、上棒（五）植骨、上棒 47（五）（五）植骨、上棒植骨、上棒 配合：配合：选择合适的棒选择合适的棒 折弯折弯 持棒钳加持棒持棒钳加持棒 准备顶准备顶丝丝 抗扭力扳手临时锁紧抗扭力扳手临时锁紧 三、手术步骤及配合要点三、手术步骤及配合要点48（五）（五）植骨、上棒植骨、上棒 三、手三、手术术步步骤骤及配及配4949（七）加压或撑开、最终拧紧、折断钉尾（七）加压或撑开、最终拧紧、折断钉尾配合：配合：加压或撑开后透视加压或撑开后透视 50（七）加（七）加压压或撑开、最或撑开、最终拧紧终拧紧、折断、折断钉钉尾尾505151关闭切口关闭切口配合：配合：清点放置引流清点放置引流1.1.减压、固定合适后，清点棉片、纱布及钉尾个数。放减压、固定合适后，清点棉片、纱布及钉尾个数。放置引流管，皮七号线固定。置引流管，皮七号线固定。2.2.1-0可吸收缝线缝合深筋膜、浅筋膜两层。可吸收缝线缝合深筋膜、浅筋膜两层。3.3.鱼骨线缝合皮下。鱼骨线缝合皮下。4.4.倒刺线线缝皮。倒刺线线缝皮。手术结束手术结束52关关闭闭切口手切口手术结术结束束522024/7/3532023/8/125354542 21 71 72 21 71 7手术中出血的止血方法手术中出血的止血方法创面软组织出血创面软组织出血 单极电凝及时止血单极电凝及时止血椎板出血椎板出血 双极电凝止血、骨蜡双极电凝止血、骨蜡椎管内静脉丛出血椎管内静脉丛出血双极电凝止血、明胶海绵、脑棉片双极电凝止血、明胶海绵、脑棉片椎体间隙出血椎体间隙出血明胶海绵卷，融合时取出明胶海绵卷，融合时取出55手手术术中出血的止血方法中出血的止血方法创创面面软组织软组织出血出血 单单极极电电凝及凝及时时止血止血55术中关注的问题术中关注的问题钉棒留在体内，如有微生物带入钉棒留在体内，如有微生物带入,会造会造成远期感染成远期感染血供差血供差,微生物易繁殖微生物易繁殖血供差血供差,抗菌素不容易杀灭微生物抗菌素不容易杀灭微生物 一旦发生感染只能去除植入物一旦发生感染只能去除植入物,去除后椎板切除多的患者去除后椎板切除多的患者容易椎体不稳而导致滑脱，进而再次出现神经根症状容易椎体不稳而导致滑脱，进而再次出现神经根症状无菌保障无菌保障56术术中关注的中关注的问题钉问题钉棒留在体内，如有微生物棒留在体内，如有微生物带带入入,会造成会造成远远期感染期感染 无菌技术无菌技术无菌防护屏障的维持无菌防护屏障的维持艾利斯钳固定电刀艾利斯钳固定电刀/双极双极不确定是否无菌的物品应视为是带菌不确定是否无菌的物品应视为是带菌在无菌区内的所有物品必须是无菌的在无菌区内的所有物品必须是无菌的一旦包装被打开，无菌容器的边缘就不再无菌一旦包装被打开，无菌容器的边缘就不再无菌参与手术操作者最好戴双层手套参与手术操作者最好戴双层手套57无菌技无菌技术术无菌防无菌防护护屏障的屏障的维维持持艾利斯艾利斯钳钳固定固定电电刀刀/双极双极57 熟悉手术部位解剖；熟悉手术部位解剖；详细了解手术步骤；详细了解手术步骤；做外科手术参与者；做外科手术参与者；是我配合手术的心得，希望与大家共享!58 熟悉手熟悉手术术部位解剖；部位解剖；详细详细了解手了解手术术步步骤骤；做外科手做外科手感感谢谢大大家家的的聆聆听听!59感感谢谢大家的聆听大家的聆听!59