髋关节假体周围骨折-的诊治ppt课件

2016年5月6日髋关节置换术后股骨假体髋关节置换术后股骨假体髋关节置换术后股骨假体12020ththCenturyCentury20thCentury233假体翻修假体翻修医、患、假体发生率：逐年上升20052030髋关节翻修需求增长约167%约572,000例StevenKurtz,etal.JBJS.Am,2007;89(4):780-785.假体翻修医、患、假体4关节不稳关节不稳 脱位脱位 假体松动假体松动 感染感染 股骨假体股骨假体周围骨折周围骨折 Hao MH,et al.JBJS Am.2005,94(181):172I-1727假体松动假体松动 股骨假体周围骨折（股骨假体周围骨折（PFF）感染感染假假体脱位体脱位 AJ,Hart et al.JBJS,2015,94(4):317-325.翻修原因翻修原因关节不稳脱位假体松动感染股5WhyWhyPrimaryTHAincreaseAge(2P)Osteoporosis&BonelossWhyPrimaryTHAincrease6股骨假体周围骨折股骨假体周围骨折 P PeriprostheticeriprostheticF FemoralemoralF Fracturesractures7股骨假体周围骨折PeriprostheticFemor危害危害早期文献高死亡率：11%不愈合、再骨折发生率：48%再手术率：33%康复困难、并发症多危害早期文献8发病机制发病机制外伤轻微创伤是直接原因因较大创伤所致假体周围折并不多见假体周围骨折的病因骨皮质缺损或穿孔翻修术（骨水泥 骨缺损）假体松动-骨溶解骨质疏松手术发病机制外伤9发病率发病率 确切的发病率很难统计假体的类型（骨水泥型和非骨水泥型）假体植入时间的长短初次置换和翻修术文献报道总的发病率从0.10.1到1818不等Berry DJ Orthop Clin North Am.30(2):183-190,1999发病率确切的发病率很难统计BerryDJOrtho10分型分型文献上存在着很多种分型系统JohanssonJohansson分型，19811981年BetheaBethea分型，19821982年CookeCooke和NewmanNewman分型，19881988年 AAOSAAOS分型，19901990年 MontMont和MaarMaar分型，19941994年 VancouverVancouver分型，19951995年 BealsBeals和TowerTower分型，19961996年分型文献上存在着很多种分型系统11Vancouver分型由DuncanDuncan和Masri1991Masri1991年提出，19951995年发表的DuncanCP,MasriBAInstrCourseLect.45:293-304,1995.综合考虑了骨折部位、假体的稳定性和宿主骨剩余骨量等因素 已成为大家所公认的最有助于指导治疗和预后的一种股骨假体周围骨折分型Vancouver分型由Duncan和Masri1991年12温哥华温哥华(Vancouver)(Vancouver)分型处理分型处理股骨分成三个区域：A型：转子周围B型：股骨近端至假体尖端C型：假体尖端远端温哥华(Vancouver)分型处理股骨分成三个区域：13治疗治疗14治疗14非手术治疗非手术治疗适应征：绝对适应征很少相对适应征：假体稳定、没有移位的骨折 有手术禁忌症的患者 非手术治疗适应征：15非手术治疗非手术治疗密切观察或保护下负重（6-8W6-8W）术中或术后早期发现的发生在股骨近端的不完全裂缝骨折牵引术 并发症多：骨折不愈合、畸形愈合、短缩、假体松动仅适用于体质差、不能耐受手术的病人皮牵引可用于手术前或石膏固定前的临时固定 对于不稳定骨折的长期处理，骨牵引要好于皮牵引 非手术治疗密切观察或保护下负重（6-8W）16非手术治疗非手术治疗-1-1 19941994年年MontMont等对文献上等对文献上2626篇文章篇文章487487个病人个病人进行总结，进行总结，A A型骨折非手术治疗预后良好型骨折非手术治疗预后良好Mont MA,Maar DC J Arthroplasty 9:511-519,1994.非手术治疗-11994年Mont等对文献上26篇文章17Vancouver分型A A型：大小粗隆 骨折A AG G：G Great trochanterreat trochanterA AL L：L Less trochanteress trochanter稳定稳定保守治疗？保守治疗？Vancouver分型A型：大小粗隆稳定保守治疗？18非手术治疗非手术治疗-2-21 year later非手术治疗-21yearlater191 year later非手术治疗非手术治疗-3-3M 68 yrs1yearlater非手术治疗-3M68yrs20非手术治疗非手术治疗-4BeforeAfterF 58 yrs非手术治疗-4BeforeAfterF58yrs21Nowdays?22Nowdays?22AG型骨折通常为稳定骨折移位小于2cm，保守(牵、外展)移位超过2.5cm/碎/nonunion/Pain/外展受限ORIFAL型骨折涉及股骨距，不稳定钢缆环扎假体翻修TreatmentprinciplesAG型骨折通常为稳定骨折Treatmentprincip23Intraoperation(5.6%)Unstable，subsidenceCableClawplatePostoperation(2.7%)晚负重卧床制动ORIFHoweverA型Avoid early weight bearing！24Intraoperation(5.6%)Postopera手术治疗手术治疗25手术治疗25除无移位的、假体稳定的VancouverA型骨折可非手术治疗外，如无手术禁忌症，均应手术治疗强烈适应征包括假体松动或断裂，骨折明显成角畸形、移位或粉碎性骨折适应征适应征除无移位的、假体稳定的VancouverA型骨折可非手术治26髓内固定：（一）髓内针髓内固定：（一）髓内针C C型骨折型骨折逆行髓内针可用来处理发生在假体尖端以远的骨折 Rush氏钉和Ender氏钉 TipsTips：带锁髓内针：在假体和髓内针之间不要留有空隙，防止应力集中髓内固定：（一）髓内针C型骨折逆行髓内针可用来处理发生在假27髓内固定：（二）假体翻修髓内固定：（二）假体翻修 适应征：假体松动的骨折 （B2-B3B2-B3型）原则：尽可能保留骨量尽可能使假体与完整的宿主骨之间获得牢固固定髓内固定：（二）假体翻修适应征：假体松动的骨折（B2-B28假体翻修假体翻修假体的选择多孔广泛涂层非骨水泥柄（WagnerS-L）远端锥形，组配式生物（MP，DepuyS-rom）假体翻修假体的选择29TipsRevision：Stem:LongShort30TipsRevision：30Case1B2，cement31Case1B2，cement31Case2B3cementallograftCase2B3cementallograft32合理选择假体合理选择假体根据假体自身力学特征股骨残余骨量33合理选择假体根据假体自身力学特征33假体翻修假体翻修Tips：仔细对比、术中核实股骨柄是否松动必要时打开关节核实关节是否松动仔细分析松动原因，注意“臼杯”34假体翻修Tips：34术中发现：大粗隆osteolysis分析原因：感染？柄磨损？内衬磨损介导溶骨反应？翻修术翻修术术中发现：翻修术35髓外固定：（一）环扎固定髓外固定：（一）环扎固定机械力量差，单独使用的情况很少，一般联合钢板螺丝钉、异体骨板或翻修假体使用髓外固定：（一）环扎固定机械力量差，单独使用的情况很少，36环扎固定环扎固定环扎固定37环扎固定环扎固定环扎固定38髓外固定：（二）钢板螺丝钉髓外固定：（二）钢板螺丝钉 髓外固定：（二）钢板螺丝钉39髓外固定：（二）钢板螺丝钉髓外固定：（二）钢板螺丝钉 适用于假体无松动、假体中立位（无外翻）的骨折成功的关键在于钢板必须和假体末端有部分重叠髓外固定：（二）钢板螺丝钉适用于假体无松动、假体中立位（无40内固定失败的原因内固定失败的原因1.近端与假体柄重叠部分仅采取单皮质螺钉固定导致抗拔出力不够cable？双皮质？2.骨折线区域予以锁定螺钉固定导致坚强固定而影响骨折愈合,导致钢板断裂3.骨折端toomuch软组织剥离4.Tooshortplate长钢板+宽螺距+联合固定内固定失败的原因1.近端与假体柄重叠部分仅采取单皮质螺钉固定41髓外固定：（三）异体皮质骨板髓外固定：（三）异体皮质骨板Chandler HP，JBJS Am 1997髓外固定：（三）异体皮质骨板ChandlerHP，JBJ42髓外固定：（三）同种异体皮质骨板髓外固定：（三）同种异体皮质骨板EmersonEmerson：在8.48.4个月时异体骨板和宿主骨愈合，愈合率96.696.6 EmersonRHJr,etalClinOrthop.285:35-44,1992.HaddadHaddad：20022002年，对4040例假体固定良好的股骨假体周围骨折使用了异体骨板固定，骨折9898愈合，而且在术后第一年内有典型的宿主骨异体骨愈合发生HaddadFS,etalJBoneJointSurgAm.84:945-950,2002.ForFor：Vancouver type-B2 and type-B3 fracturesVancouver type-B2 and type-B3 fractures：骨愈合率：长柄联合异体骨板 长柄无异体骨板 (oddsratio=4.07,95%CI1.10to15.0;p=0.035).E.Tsiridis,JBJS AME.Tsiridis,JBJS AM，8787：:9-102:9-102，20062006髓外固定：（三）同种异体皮质骨板Emerson：在8.4个月43同种异体皮质骨板同种异体皮质骨板同种异体皮质骨板44同种异体皮质骨板同种异体皮质骨板同种异体皮质骨板45Case1Case146文献回顾文献回顾47文献回顾4740yearsexperiencefromMayoClinicAbdelMP,etal.Epidemiologyofperiprostheticfractureofthefemurin32644primarytotalhiparthroplasties.BoneJointJ.2016Apr;98-B(4):461-7.AbdelMP,etal.Epidemiologyofperiprostheticfemoralfracturesin5417revisiontotalhiparthroplasties.BoneJointJ.2016Apr;98-B(4):468-74.1969201440yearsexperiencefromMayo48PFFin32644THA术中骨折多见于65岁以上老年女性术中骨折发生率：uncemented：cemented=14:1假体周围骨折发生率：术中术后Themostcommonpost-operativefracturetypewasaVancouverAG,with67%occurringafterafall.PFFin32644THA术中骨折多见于65岁以上老年49PFFinRevisionTHA术中骨折发生率：uncemented：cemented=3:1假体周围骨折发生率：术中术后Intra-operativefracturesoccurmostin：旧假体移除试模植入新假体PFFinRevisionTHA50生物力学研究生物力学研究尸体骨研究：VancouverB1fractureLockedorunlockedscrewnodifferenceIndication:CombinationofScrews+cablepeformbest!51生物力学研究尸体骨研究：51PrevalenceandriskfactorsPrevalenceandriskfactors曾经历过同侧膝关节置换或者THA翻修的患者假体周围骨折发生率较高.(52581hips,1995-1996,decades,USA)(应力集中？骨量？)Jefferyetal.BMCMusculoskeletalDisorders，2014,8:110-11152Prevalenceandriskfactors曾经历总结总结治疗目标：骨折愈合并接近解剖力线假体稳定恢复其骨折前的功能、能够早期活动一般原则：移位的骨折需要进行固定松动的假体需要进行翻修有明显骨量丢失的要进行植骨总结治疗目标：53回顾回顾 治疗原则治疗原则I.I.A A型骨折单纯撕脱骨折，如不影响假体的稳定性，可以采用卧床、限制活动并密切观察 回顾治疗原则A型骨折54VancouverVancouver分型分型B1B1B1：假体稳定，骨量完整PlateCable（23fromLtotip）ScrewsVancouver分型B1B1：假体稳定，骨量完整55VancouverB2/B3VancouverB2/B3柄松动Prothesisrevision!PlateAllograftCableScrewsLongstemsImpactiongraftingtechniqueVancouverB2/B3柄松动56VancouverCVancouverCUnstableimplant假体可不翻CableScrewsPlate（overlapthezoneofthestem）Avoidstressrisereffect！VancouverCUnstableimplant5758谢谢58此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！此课件下载可自行编辑修改，供参考！59