脑梗死全面版课件

脑梗死脑梗死第1页/共118页脑梗死第1页/共118页1学习内容1.脑梗死的基本概念2.脑血栓形成的病因和发病机制3.脑血栓形成的病理分期和临床表现4.脑血栓形成的临床表现和诊断、鉴别诊断和治疗5.脑栓塞的病因、诊断依据和治疗6.腔隙性脑梗死的临床表现和诊断、治疗第2页/共118页学习内容脑梗死的基本概念第2页/共118页2 是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称 脑血液供应障碍引起缺血缺氧,导致 局限性脑组织缺血性坏死&脑软化 概念脑梗死(CI)包括脑血栓形成腔隙性梗死&脑栓塞等 约占全部脑卒中的70%第3页/共118页 是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称概念脑3X 脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化 导致血管增厚管腔狭窄闭塞&血栓形成 使脑局部血流减少&供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死 局灶性神经系统症状体征 一、脑血栓形成 脑梗死最常见的类型第4页/共118页 脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化一、脑血栓形成 脑梗死最常见4 颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处 大脑前中动脉起始段 椎动脉在锁骨下动脉起始部 椎动脉进入颅内段 基底动脉起始段&分叉部病因&发病机制是本病的基本病因，特别是动脉粥样硬化，高血压病糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上)常见部位1.动脉硬化第5页/共118页 颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处病因&发病机制是本病的基本病5改善脑血液循环,降低腔隙性梗死复发率阿片受体阻断剂:纳洛酮皮质下型-大脑前中后动脉皮质支与深穿支分水岭基底动脉主干栓塞突然昏迷四肢瘫缺血半暗带&再灌注损伤概念提出幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应第113页/共118页病灶-基底节核团脑桥内囊后肢(高血压糖尿病心房纤颤颈动脉狭窄等)对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲 结缔组织病、抗磷脂抗体综合征、细菌病毒螺旋体感染等病因&发病机制2.动脉炎第6页/共118页改善脑血液循环,降低腔隙性梗死复发率 结缔组织病、抗磷脂抗6病因&发病机制药源性（如可卡因、安非他明）、血液系统疾病（红细胞增多症血小板增多症血栓栓塞性血小板减少性紫癜 弥漫性血管内凝血镰状细胞贫血等）Moyamoya病、脑淀粉样血管病、肌纤维发育不良、夹层动脉瘤等3.其他少见病因第7页/共118页病因&发病机制药源性（如可卡因、安非他明）、血液系统疾病（红71.病理 E 脑梗死发生率 颈内动脉系统约占4/5 椎-基底动脉系统约1/5病理&病理生理 闭塞血管动脉粥样硬化&血管炎 血栓形成&栓子 梗死区脑组织软化坏死（白色梗死）大面积脑梗死可发生出血性梗死（红色梗死）E 病变血管依次为-颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底A第8页/共118页1.病理 脑梗死发生率病理&病理生理 闭塞血管动脉粥样硬8超早期(16h):部分血管内皮细胞神经细胞星形 胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化急性期(624h):缺血脑组织苍白轻度肿胀,神经 细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变坏死期(2448h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏 变,中性粒细胞淋巴巨噬细胞浸润,脑组织水肿软化期(3d3w):病变区液化变软恢复期(34w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑 组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶中风囊病理&病理生理1.病理 脑缺血性病变病理分期第9页/共118页超早期(16h):部分血管内皮细胞神经细胞星形病理9 脑组织对缺血缺氧损害极敏感 阻断血流30s脑代谢发生改变 1min神经元功能活动停止 脑缺血5min脑梗死病理&病理生理2.病理生理 v 神经元缺血损伤具有选择性v 轻度缺血仅某些神经元丧失v 完全缺血神经元胶质C内皮C均坏死 第10页/共118页 脑组织对缺血缺氧损害极敏感病理&病理生理2.病理生理 10存在侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如血流恢复脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能病理&病理生理2.病理生理 X 中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡X 周围缺血半暗带(ischemic penumbra)q 保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键 急性脑梗死病灶第11页/共118页存在侧支循环&部分血供病理&病理生理2.病理生理 中心坏11脑血流再通超过此时间窗可产生再灌注损伤(reperfusion damage)病理&病理生理2.病理生理 治疗时间窗(therapeutic time window,TTW)脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内第12页/共118页脑血流再通超过此时间窗可产生病理&病理生理2.病理生理 治12病理&病理生理2.病理生理 再灌注损伤机制 自由基(free radical)“瀑布式”连锁反应 神经细胞内钙超载 兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗带&再灌注损伤概念提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念减轻再灌注损伤应积极进行脑保护抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓第13页/共118页病理&病理生理2.病理生理 再灌注损伤机制 自由基(fre13 多见于中老年人安静&睡眠中发病 TIA前驱症状如肢麻无力等 局灶性体征在发病后10余h&12d达高峰 意识清楚&轻度意识障碍临床表现脑梗死一般临床表现第14页/共118页 多见于中老年人临床表现脑梗死一般临床表现第14页/共11814v 可无症状(取决于侧支循环)v 单眼一过性黑矇v 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)v Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)v 伴对侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等 (大脑中动脉缺血)v 优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍v 颈动脉搏动减弱&血管杂音,可有晕厥发作&痴呆 临床表现脑梗死常见的临床综合征1.颈内动脉闭塞综合征 第15页/共118页 可无症状(取决于侧支循环)临床表现脑梗死常见的临床综合征115n 主干闭塞X 病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫 偏身感觉障碍偏盲(三偏)X 优势半球完全性失语,非优势半球体象障碍临床表现脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征 第16页/共118页 主干闭塞临床表现脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞16脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征 n 皮质支闭塞上部分支卒中(眶额额部中央前回顶前部分支)病灶对侧面部手上肢轻偏瘫&感觉缺失 伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球)无同向性偏盲临床表现第17页/共118页脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征 皮质支闭17脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征 n 皮质支闭塞下部分支卒中(颞极颞枕颞叶前中后分支)对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)对侧皮质感觉(图形觉实体辨别觉)明显受损 病觉缺失穿衣失用结构性失用等,无偏瘫 优势半球Wernicke失语,非优势半球急性模糊状态临床表现第18页/共118页脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征 皮质支闭182.大脑中动脉闭塞综合征 n 深穿支闭塞 对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫 对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲 优势半球出现皮质下失语 脑梗死常见的临床综合征临床表现第19页/共118页2.大脑中动脉闭塞综合征 深穿支闭塞脑梗死常见的临床综合193.大脑前动脉闭塞综合征 n 分出前交通动脉前主干闭塞-无症状(对侧代偿)n 分出前交通动脉后闭塞-对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫 尿潴留&尿急(旁中央小叶受损)淡漠反应迟钝欣快缄默等(额极胼胝体受损)强握&吸吮反射(额叶受损)优势半球出现Broca失语&上肢失用脑梗死常见的临床综合征临床表现第20页/共118页3.大脑前动脉闭塞综合征 分出前交通动脉前主干闭塞-无203.大脑前动脉闭塞综合征 n 皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫 可伴感觉障碍(胼周&胼缘动脉闭塞)对侧肢体短暂性共济失调强握反射精神症状 (眶动脉&额极动脉闭塞)脑梗死常见的临床综合征临床表现第21页/共118页3.大脑前动脉闭塞综合征 皮质支闭塞脑梗死常见的临床综合213.大脑前动脉闭塞综合征 n 深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫 (累及内囊膝部&部分前肢)脑梗死常见的临床综合征临床表现第22页/共118页3.大脑前动脉闭塞综合征 深穿支闭塞脑梗死常见的临床综合224.大脑后动脉闭塞综合征 n 主干闭塞v 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)v 黄斑视力可不受累(大脑中后动脉双重供血)v 优势半球枕叶受累-命名性失语失读不伴失写脑梗死常见的临床综合征临床表现第23页/共118页4.大脑后动脉闭塞综合征 主干闭塞脑梗死常见的临床综合征234.大脑后动脉闭塞综合征 n 中脑水平大脑后动脉起始处闭塞X 垂直性凝视麻痹动眼神经瘫核间性眼肌麻痹X 眼球垂直性反向偏斜(vertical skew deviation)n 双侧大脑后动脉闭塞 皮质盲记忆受损(累及颞叶)不能识别熟悉面孔(面容失认)幻视行为综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现第24页/共118页4.大脑后动脉闭塞综合征 中脑水平大脑后动脉起始处闭塞 244.大脑后动脉闭塞综合征 n深穿支闭塞n丘脑穿通动脉红核丘脑综合征 病侧小脑性共济失调意向性震颤 舞蹈样不自主运动 对侧感觉障碍n丘脑膝状体动脉丘脑综合征 对侧深感觉障碍自发性疼痛感觉过度 轻偏瘫共济失调舞蹈-手足徐动症等 脑梗死常见的临床综合征临床表现第25页/共118页4.大脑后动脉闭塞综合征 深穿支闭塞丘脑膝状体动脉丘脑综255.椎-基底动脉闭塞综合征 n 基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死,危及生命 眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热 中脑受累-中等大固定瞳孔 脑桥病变-针尖样瞳孔眼球垂直性反向偏斜 娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称 眼球向偏瘫侧同向偏视,垂直性眼球运动可受损脑梗死常见的临床综合征临床表现第26页/共118页5.椎-基底动脉闭塞综合征 基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑265.椎-基底动脉闭塞综合征 n 中脑支闭塞v Weber综合征(动眼神经交叉瘫)v Benedit综合征(同侧动眼神经瘫对侧不自主运动)脑梗死常见的临床综合征临床表现第27页/共118页5.椎-基底动脉闭塞综合征 中脑支闭塞脑梗死常见的临床综27n脑桥支闭塞 Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫)Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫 对侧偏瘫)5.椎-基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合征临床表现第28页/共118页脑桥支闭塞5.椎-基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合28n 小脑上小脑后下小脑前下动脉闭塞 小脑梗死常见眩晕呕吐眼震共济失调站立不 稳肌张力降低等 脑干受压&颅内压增高症状 5.椎-基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合征临床表现第29页/共118页 小脑上小脑后下小脑前下动脉闭塞5.椎-基底动脉闭塞综29u 基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉u 血栓多见于基底动脉中部,栓塞多在基底动脉尖Caplan(1980)报道主要供血-中脑丘脑小脑上部颞叶内侧枕叶基底动脉尖综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合征临床表现第30页/共118页 基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉Caplan(19830临床表现脑梗死常见的临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征 眼球运动&瞳孔异常 单&双侧动眼神经部分&完全麻痹 一个半综合征眼球上视不能(上丘受累)光反应迟钝调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损)一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激 活系统受累)对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累)严重记忆障碍(颞叶内侧受累)基底动脉尖综合征第31页/共118页临床表现脑梗死常见的临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征 31临床表现脑梗死常见的临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征 n 诊断 中老年卒中突发意识障碍又较快恢复 瞳孔改变动眼神经麻痹垂直注视障碍 无明显运动感觉障碍 皮质盲&偏盲 严重记忆障碍n 确诊-CT&MRI双侧丘脑枕叶颞叶中脑病灶基底动脉尖综合征第32页/共118页临床表现脑梗死常见的临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征 326.小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征 n 延髓背外侧(Wallenberg)综合征-脑干梗死最常见类型 眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核)交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束)同侧Horner征(下行交感神经纤维)饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑核)同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损)r 小脑后下动脉解剖变异多,常见不典型临床表现 脑梗死常见的临床综合征临床表现第33页/共118页6.小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征 延髓背外侧(Wal33特殊类型的脑梗死 椎-基底动脉主干梗死 意识障碍四肢瘫&多数脑神经麻痹,进行性加重 明显脑水肿颅内压增高征象,甚至发生脑疝临床类型(1)大面积脑梗死 颈内动脉主干大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中 病灶对侧完全性偏瘫 偏身感觉障碍 向病灶对侧凝视麻痹第34页/共118页特殊类型的脑梗死 椎-基底动脉主干梗死临床类型(1)大面积34特殊类型的脑梗死临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI)是相邻血管供血区分界处&边缘带(border zone)缺血X 典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低X 心源性&动脉源性栓塞X 卒中样发病症状较轻恢复较快第35页/共118页特殊类型的脑梗死临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebra35特殊类型的脑梗死临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI)皮质前型-大脑前中动脉分水岭梗死 病灶位于额中回 以上肢为主的偏瘫&偏身感觉障碍 情感障碍强握反射局灶性癫痫 主侧病变出现经皮质运动性失语第36页/共118页特殊类型的脑梗死临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebra36特殊类型的脑梗死临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI)皮质后型-大脑中后动脉&大脑前中后动脉 皮质支分水岭梗死v 病灶位于顶枕颞交界区v 偏盲,下象限盲为主v 皮质性感觉障碍,无偏瘫或较轻v 情感淡漠记忆力减退&Gerstmann综合征v 主侧病变-经皮质感觉性失语,非主侧-体象障碍第37页/共118页特殊类型的脑梗死临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebra37特殊类型的脑梗死临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI)皮质下型-大脑前中后动脉皮质支与深穿支分水岭 或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉 豆纹动脉分水岭梗死 病灶位于大脑深部白质壳核尾状核等 纯运动性轻偏瘫感觉障碍不自主运动等 第38页/共118页特殊类型的脑梗死临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebra38特殊类型的脑梗死临床类型(3)出血性脑梗死(hemorrhagic infarct)脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血 常见于大面积脑梗死后 第39页/共118页特殊类型的脑梗死临床类型(3)出血性脑梗死(hemorrh39特殊类型的脑梗死临床类型(4)多发性脑梗死(multiple infarct)2个&以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死 反复发生脑梗死所致第40页/共118页特殊类型的脑梗死临床类型(4)多发性脑梗死(multipl401.神经影像学检查n CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶(图8-6)u 病后215d-均匀片状&楔形低密度灶u 大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应u 出血性梗死呈混杂密度u 病后23w“模糊效应”-CT难以分辨病灶u 梗死吸收期,水肿消失&吞噬细胞浸润图8-6 CT示低密度脑梗死病灶辅助检查第41页/共118页1.神经影像学检查图8-6 CT示低密度脑梗死病灶辅助检41n MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数h T1WI低信号T2WI高信号病灶(图8-7)出血性梗死混杂T1WI高信号 DWI发病2h内可显示病变图8-7 MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失辅助检查第42页/共118页 MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数h 图8-7 M42辅助检查n DSA 发现血管狭窄&闭塞部位 显示动脉炎Moyamoya病动脉瘤动静脉畸形图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉第43页/共118页辅助检查 DSA图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉第43页/432.腰穿检查 不能做CT检查&临床难以区别脑梗死或脑出血者 脑压&CSF常规正常辅助检查 经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄 动脉粥样硬化斑血栓形成 超声心动图检查发现心脏附壁血栓心房粘液瘤 二尖瓣脱垂 第44页/共118页2.腰穿检查辅助检查 经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内441.诊断 u 中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病u 一至数日出现脑局灶性损害症状体征u 可归因于某颅内动脉闭塞综合征u CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊u 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎的可能 诊断&鉴别诊断第45页/共118页1.诊断 中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病诊断&鉴45(1)脑出血表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h&12d症状达到高峰数10分至数h 症状达到高峰全脑症状轻或无头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)(最重要为起病状态和起病速度)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断 第46页/共118页(1)脑出血表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出46 起病急骤,局灶性体征数秒至数min达到高峰 心源性栓子来源(风心病冠心病心肌梗死 亚急性细菌性心内膜炎),合并心房纤颤 大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死 脑水肿&颅内压增高,可伴痫性发作 诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)脑栓塞 第47页/共118页 起病急骤,局灶性体征数秒至数min达到高峰诊断&鉴别诊断47v 卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征v 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆v CT&MRI可确诊 诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(3)颅内占位病变第48页/共118页 卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿诊断&鉴别诊断2.48治疗急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症时间就是生命应用溶栓药抗血小板药抗凝药外科手术治疗可取得较好疗效,早期诊断&超早期治疗至关重要要点提示第49页/共118页治疗急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症要点提示第49页49急性期治疗原则 超早期治疗 提高全民脑卒中的急症&急救意识了解超早期治疗重要性&必要性 力争发病后36h治疗时间窗内溶栓治疗治疗第50页/共118页急性期治疗原则 超早期治疗治疗第50页/共118页50急性期治疗原则 治疗个体化治疗 根据病人年龄卒中类型病情&基础疾病 采取最适当的治疗第51页/共118页急性期治疗原则 治疗个体化治疗第51页/共118页51防治并发症-u 感染u 脑心综合征u 下丘脑损伤u 卒中后焦虑&抑郁症u 抗利尿激素分泌异常综合征u 多器官衰竭治疗急性期治疗原则 第52页/共118页防治并发症-治疗急性期治疗原则 第52页/共118页52治疗急性期治疗原则 整体化治疗,降低病残率&复发率 支持疗法对症治疗早期康复 干预卒中危险因素(高血压糖尿病心脏病)第53页/共118页治疗急性期治疗原则 整体化治疗,降低病残率&复发率第5353治疗(1)对症治疗:维持生命功能&处理并发症缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压 切忌过度降压导致脑灌注压降低 病后2448h Bp220/120mmHg (&平均动脉压130mmHg)可服用卡托普利意识障碍&呼吸道感染者 选用适当抗生素控制感染 保持呼吸道通畅吸氧防治肺炎 预防尿路感染&褥疮第54页/共118页治疗(1)对症治疗:维持生命功能&处理并发症缺血性卒中54治疗(1)对症治疗发病后48h5d为脑水肿高峰期 临床观察&颅内压监测 20%甘露醇125250ml,快速静滴,1次/612h 速尿注射,2次/d 甘油果糖250500ml，12次/日 10%白蛋白滴注，12次/日n 必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来 选用脱水剂的种类&剂量卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射,12次/d第55页/共118页治疗(1)对症治疗发病后48h5d为脑水肿高峰期卧床55治疗(1)对症治疗发病3d内ECG监护v 预防致死性心律失常(室速室颤等)&猝死v 必要时给予钙拮抗剂-受体阻滞剂治疗控制血糖(69mmol/L)过高&过低均加重缺血性脑损伤 10mmol/L宜用胰岛素及时控制癫痫发作X 处理卒中后抑郁&焦虑障碍 第56页/共118页治疗(1)对症治疗发病3d内ECG监护控制血糖(6956治疗(2)超早期溶栓治疗尿激酶(UK)50150万IU加入0.9%生理盐水100ml 1h内滴注恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带1)静脉溶栓疗法第57页/共118页治疗(2)超早期溶栓治疗尿激酶(UK)恢复梗死区血流灌注57治疗重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大剂量185/110mmHgCT发现出血脑水肿占位效应肿瘤AVM患者14d内大手术或创伤史正用口服抗凝剂&肝素治疗血液病史出血素质(PT15s,APTT40s,INR1.4,血小板计数100109/L)治疗(2)超早期溶栓治疗第61页/共118页 绝对禁忌证治疗(2)超早期溶栓治疗第61页/共118页61n 溶栓并发症梗死灶继发出血 UK是非选择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓&血浆内纤溶酶原 有诱发出血潜在风险 应监测凝血时&凝血酶原时间溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿溶栓再闭塞率高达10%20%,机制不清 治疗(2)超早期溶栓治疗第62页/共118页 溶栓并发症治疗(2)超早期溶栓治疗第62页/共118页62 DSA直视下超选择介入动脉溶栓 尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素滴注治疗2)动脉溶栓疗法(2)超早期溶栓治疗第63页/共118页 DSA直视下超选择介入动脉溶栓治疗2)动脉溶栓疗法(2)63 短期应用预防进展性卒中溶栓后再闭塞 肝素低分子肝素华法令等 监测凝血时间&凝血酶原时间 准备拮抗剂(维生素K硫酸鱼精蛋白)治疗(3)抗凝治疗第64页/共118页 短期应用预防进展性卒中溶栓后再闭塞治疗(3)抗凝治疗第64 急性脑梗死发病48h内,Aspirine 100300mg/d 可降低死亡率和复发率 与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险治疗(4)抗血小板治疗 肠溶阿斯匹林(ticlopidine)氯吡格雷(clopidogrel)第65页/共118页 急性脑梗死发病48h内,Aspirine 10030065 自由基清除剂：V.EV.C 依达拉奉(edaravone)阿片受体阻断剂:纳洛酮 电压门控性钙通道阻断剂 兴奋性氨基酸受体阻断剂 镁离子 早期(70，而神经功能缺损与之相关者，可考虑。治疗(7)血管内治疗第68页/共118页 包括血管成形术或血管内支架置入术治疗(7)血管内治疗第668 幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应&脑疝形成征象开颅减压术 小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术治疗(8)外科治疗第69页/共118页 幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应治疗(8)外科治疗第69 早期进行,个体化原则 制定短期&长期治疗计划 分阶段因地制宜选择治疗方法 进行针对性体能&技能训练治疗(9)康复治疗降低致残率,增进神经功能恢复提高生活质量&重返社会 第70页/共118页 早期进行,个体化原则治疗(9)康复治疗降低致残率,增70X 尽早预防性治疗危险因素 (高血压糖尿病心房纤颤颈动脉狭窄等)X Aspirine 50100mg/d X 氯吡格雷 75mg/d 对脑卒中二级预防有肯定效果治疗(10)预防性治疗第71页/共118页 尽早预防性治疗危险因素治疗(10)预防性治疗第71页/共71n SU由多科医师护士治疗师参与,经专业培训融卒 中急救治疗护理&康复等为一体 使病人得到及时规范的诊断&治疗 有效降低病死率和致残率 改善预后提高生活质量缩短住院时间&减少花费 有利于出院后管理和社区治疗治疗(11)卒中单元(stroke unit,SU)大面积脑梗死小脑梗死椎基底动脉主干梗死&病情不稳定脑梗死病人均应进入SU治疗 第72页/共118页 SU由多科医师护士治疗师参与,经专业培训融卒治疗(172X 病死率约为10，致残率50以上，存活者中40以上可复发。预后第73页/共118页 病死率约为10，致残率50以上，存活者中40以上可复73思考题脑血栓形成的病理分期大脑中动脉主干闭塞的临床表现第74页/共118页思考题脑血栓形成的病理分期第74页/共118页74约占脑梗死的15-20二、脑栓塞第75页/共118页约占脑梗死的15-20二、脑栓塞第75页/共118页75Y 各种栓子随血流进入颅内动脉 使血管腔急性闭塞,引起相应供血区 脑组织缺血坏死&脑功能障碍概念第76页/共118页 各种栓子随血流进入颅内动脉概念第76页/共118页761.病因 心源性:占60%75%,常见病因-心房颤动病因&病理根据栓子来源n 栓子来源v 风湿性心瓣膜病v 心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落v 心肌梗死心房粘液瘤心脏手术v 心脏导管二尖瓣脱垂&钙化v 先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)第77页/共118页1.病因 心源性:占60%75%,常见病因-心房77病因&病理非心源性 动脉粥样硬化斑块脱落 脂肪栓塞：见于长骨骨折或手术后 空气栓塞：静脉穿刺、潜水减压、人工气胸 癌栓塞 其他：感染性脓栓、寄生虫栓和异物栓1.病因 来源不明:约30%的脑栓塞第78页/共118页病因&病理非心源性1.病因 来源不明:约30%的脑栓塞78 成人脑血流量约占心血输出量的20%脑栓塞发病率占全身动脉栓塞的50%脑栓塞占心源性栓子的90%,可反复发生 常为全身动脉栓塞性的首发表现病因&病理1.病因 第79页/共118页 成人脑血流量约占心血输出量的20%病因&病理1.病因 第79 脑栓塞常见于颈内动脉系统,大脑中动脉多见 病理改变与脑血栓形成基本相同 栓子多发易碎移动性&可能带菌(细菌栓子)可伴脑炎脑脓肿局限性动脉炎细菌性动脉瘤 脂肪空气栓子脑内多发小栓塞 寄生虫性栓子可发现虫体&虫卵 可见肺脾肾肠系膜皮肤巩膜栓塞 约30%脑栓塞合并出血病因&病理2.病理 脑栓塞骤然发生可伴脑血管痉挛严重脑梗死第80页/共118页 脑栓塞常见于颈内动脉系统,大脑中动脉多见病因&病理2.80n 高度提示栓塞性卒中的表现+活动中骤然发生局灶性神经体征而无先兆+起病瞬间即达到高峰,多呈完全性卒中,常见癫 痫发作+如病人有心瓣膜病心内膜炎心脏肥大心律失 常或多灶性脑梗死等体征,提示为心源性栓子临床表现要点提示第81页/共118页 高度提示栓塞性卒中的表现临床表现要点提示第81页/共118811.脑栓塞青壮年多见r 活动中急骤发病而无先兆,局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰r 多表现完全性卒中,意识模糊&清楚临床表现 颈内&大脑中动脉主干栓塞大面积脑梗死 严重脑水肿颅内压增高脑疝&昏迷,常见痫 性发作 椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷第82页/共118页1.脑栓塞青壮年多见临床表现 颈内&大脑中动脉主干栓塞大822.脑栓塞 前循环约占4/5 偏瘫(上肢重)偏身感觉障碍失语&局灶性癫痫发作 后循环约占1/5 眩晕复视交叉瘫&四肢瘫共济失调饮水呛 吞咽困难构音障碍临床表现 大脑后动脉栓塞同向性偏盲&皮质盲 基底动脉主干栓塞突然昏迷四肢瘫&基底动脉尖综合征第83页/共118页2.脑栓塞临床表现 大脑后动脉栓塞同向性偏盲&皮质盲第883临床表现n 大多数病人伴风心病冠心病&严重心律失常 心脏手术长骨骨折血管内治疗等栓子来源p 肺栓塞(气急发绀胸痛咯血胸膜摩擦音)p 肾栓塞(腰痛血尿)p 肠系膜栓塞(腹痛便血)p 皮肤栓塞(出血点&瘀斑)常伴第84页/共118页临床表现 大多数病人伴风心病冠心病&严重心律失常 肺栓塞(841.CT MRI检查可显示缺血性梗死v 合并出血性梗死高度支持脑栓塞v 复查CT可发现梗死后出血&调整治疗方案辅助检查 MRA可发现颈动脉狭窄程度&闭塞 第85页/共118页1.CT MRI检查可显示缺血性梗死辅助检查 MRA可852.腰穿脑压正常 出血性梗死CSF呈血性&镜下红细胞 感染性脑栓塞CSF细胞数增高 (早期粒细胞为主,晚期淋巴细胞为主)脂肪栓塞CSF可见脂肪球辅助检查第86页/共118页2.腰穿脑压正常辅助检查第86页/共118页863.ECG确定心肌梗死风心病心律失常Y 脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状辅助检查E 颈动脉源性栓塞q 颈动脉超声检查管腔狭窄程度&粥样硬化斑块第87页/共118页3.ECG确定心肌梗死风心病心律失常辅助检查 颈动脉源87 骤然卒中起病,出现偏瘫失语等局灶性体征 可伴痫性发作 数秒至数分钟达高峰 心源性栓子来源诊断&鉴别诊断1.诊断 合并其他脏器栓塞更支持诊断q CTMRI可确定脑栓塞部位数目伴发出血等 第88页/共118页 骤然卒中起病,出现偏瘫失语等局灶性体征诊断&鉴别诊断188 注意与血栓性脑梗死脑出血鉴别 起病过程极迅速&栓子来源可提供脑栓塞证据 诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断 第89页/共118页 注意与血栓性脑梗死脑出血鉴别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断891.一般治疗与脑血栓形成相同治疗.颈内动脉&大脑中动脉栓塞导致大面积脑梗死 严重脑水肿&继发脑疝 小脑梗死易发生脑疝.积极脱水降颅压治疗,必要时去颅瓣减压术 房颤可用抗心律失常药物 心源性脑栓塞发病后数h内用血管扩张剂罂粟碱 麦全冬定滴注第90页/共118页1.一般治疗与脑血栓形成相同治疗 颈内动脉&大脑中动脉栓塞902.抗凝治疗q 房颤或有心源性栓子动脉夹层&高度狭窄 可用肝素预防再栓塞q 定期监测凝血功能&调整剂量q 肝素华法令用法见第二节治疗+栓塞复发的高度风险可完全抵消出血风险+脑栓塞抗凝治疗导致梗死区出血很少影响转归第91页/共118页2.抗凝治疗治疗 栓塞复发的高度风险可完全抵消出血风险第991 脑栓塞急性期病死率5%15%多死于严重脑水肿脑疝肺感染心力衰竭 心肌梗死所致脑栓塞预后差 脑栓塞病人病后10日内复发率10%20%预后第92页/共118页 脑栓塞急性期病死率5%15%预后第92页/共118页92思考题脑栓塞的临床特点第93页/共118页思考题脑栓塞的临床特点第93页/共118页93三、腔隙性脑梗死第94页/共118页三、腔隙性脑梗死第94页/共118页94W 腔隙性梗死-长期高血压引起 脑深部白质&脑干穿通动脉病变和闭塞 缺血性微梗死形成腔隙概念r 最常见的高血压性脑血管病变 约占脑梗死20%,许多病例无临床症状 Fisher提出21种腔隙综合征 CT和MRI的广泛应用使本病诊断不困难第95页/共118页 腔隙性梗死-长期高血压引起概念 最常见的高血压性脑血管病95高血压小动脉硬化&透明变性管腔闭塞 舒张压增高是多发性腔隙性梗死的主要原因病因&发病机制不完全清楚第96页/共118页高血压小动脉硬化&透明变性管腔闭塞病因&发病机制不完全清96大脑中动脉&基底动脉粥样硬化 形成小血栓阻塞深穿支动脉病因&发病机制血压突然下降使已狭窄的动脉缺血小梗死空气动脉粥样硬化斑等小栓子阻塞小动脉 微栓子常见来源-颈动脉颅外段粥样硬化斑块红细胞增多症血小板增多症高凝状态等第97页/共118页大脑中动脉&基底动脉粥样硬化病因&发病机制血压突然下降使97 腔隙灶-不规则圆形卵圆形狭长形 直径多为34mm病理 病变血管:100200m直径深穿支 常见豆纹A丘脑深穿动脉基底动脉旁中线支Y 病灶-基底节核团脑桥内囊后肢Y 腔隙-含液体小腔洞软化灶第98页/共118页 腔隙灶-不规则圆形卵圆形狭长形病理 病变血管:10981.中老年高血压病患者,男性较多S 常在白天活动中急性发病S 约20%的病例TIA样起病 临床表现2.多样性临床综合征 特点-症状较轻体征单一预后较好第99页/共118页1.中老年高血压病患者,男性较多临床表现2.多样性临床99 常见 轻偏瘫,程度相同,可伴面瘫 不伴感觉视觉障碍失语 脑干病变无眩晕耳鸣眼震复视 2w内开始恢复临床表现五种经典的腔隙综合征(1)纯运动性轻偏瘫(pure motor hemiparesis,PMH)病灶 内囊后肢&脑桥病变第100页/共118页 常见临床表现五种经典的腔隙综合征(1)纯运动性轻偏瘫(p100n 较常见n 特点:偏身感觉缺失,可伴感觉异常 (麻木烧灼感刺痛 僵硬感)n 病灶:丘脑腹后核内囊后肢放射冠后部延髓背外侧临床表现(2)纯感觉性卒中(pure sensory stroke,PSS)大脑后动脉闭塞&丘脑中脑小量出血可表现类似注意第101页/共118页 较常见临床表现(2)纯感觉性卒中(pure sensor101n 病变对侧PMH伴小脑性共济失调 偏瘫下肢重(足踝部明显),上肢轻,面部最轻 指鼻试验跟膝胫试验(+)临床表现(3)共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis,AH)脑桥基底部上1/3与下2/3交界处 内囊后肢&颞枕桥束 放射冠&半卵圆中心(皮质脑桥束&锥体束)病灶第102页/共118页 病变对侧PMH伴小脑性共济失调临床表现(3)共济失调性轻102SU由多科医师护士治疗师参与,经专业培训融卒放射冠&半卵圆中心(皮质脑桥束&锥体束)区皮质下白质单个颈动脉超声检查管腔狭窄程度&粥样硬化斑块(6)腔隙状态(lacunar state)指鼻试验不准轻度平衡障碍必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来10%剂量推注,其余在滴注第106页/共118页腔隙-含液体小腔洞软化灶对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)心源性&动脉源性栓塞对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡2个&以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死治疗时间窗(therapeutic time window,TTW)p 起病突然,症状迅速达高峰p 构音障碍吞咽困难病变对侧中枢性面舌瘫p 对侧手无力&精细动作笨拙(书写易发现)p 指鼻试验不准轻度平衡障碍临床表现(4)构音障碍-手笨拙综合征 (dysarthric-clumsy hand syndrome,DCHS)脑桥基底部上1/3与下2/3交界处 -基底动脉旁中线支闭塞 内囊膝部病灶可视为AH变异型 第103页/共118页SU由多科医师护士治疗师参与,经专业培训融卒 起病突然103v 以偏身感觉障碍起病,再出现轻偏瘫临床表现(5)感觉运动性卒中(sensorimotor stroke,SMS)病灶 丘脑腹后核&邻近内囊后肢 丘脑膝状体动脉分支&脉络膜后动脉丘脑支闭塞第104页/共118页 以偏身感觉障碍起病,再出现轻偏瘫临床表现(5)感觉运动104 严重精神障碍 痴呆 假性球麻痹 双侧锥体束征 类帕金森综合征 尿便失禁 临床表现(6)腔隙状态(lacunar state)表现n-多发性腔隙性梗死第105页/共118页 严重精神障碍临床表现(6)腔隙状态(lacunar st105u CT可见内囊基底节 区皮质下白质单个&多数圆形卵圆形 病灶边界清晰 无占 位效应u MRI显示更清晰u CSF检查正常u EEG无阳性发现辅助检查图8-9 MRI显示腔隙性梗死第106页/共118页 CT可见内囊基底节 辅助检查图8-9 MRI显示腔隙106中老年发病,长期高血压病史临床表现符合腔隙综合征之一CT或MRI检查证实与神经功能缺失一致的病灶 EEGCSFDSA正常预后良,多在短期内恢复 诊断&鉴别诊断1.诊断第107页/共118页中老年发病,长期高血压病史诊断&鉴别诊断1.诊断第10107 小量脑出血&脑桥出血 脱髓鞘病 囊虫病 Moyamoya病 脑脓肿 颈动脉颅外段闭塞 转移瘤2.鉴别诊断 诊断&鉴别诊断 注意与非缺血性梗死腔隙综合征鉴别第108页/共118页 小量脑出血&脑桥出血2.鉴别诊断 诊断&鉴别诊断 注意108n 目前尚无有效的疗法有效控制危险因素是预防本病的关键抗血小板聚集钙离子拮抗剂如尼莫地平减少血管痉挛 改善脑血液循环,降低腔隙性梗死复发率治疗第109页/共118页 目前尚无有效的疗法治疗第109页/共118页109n 本病预后良好+多数病例病后23月恢复+死亡率&致残率较低,复发率较高 预后第110页/共118页 本病预后良好预后第110页/共118页110思考题常见的五种腔隙综合征第111页/共118页思考题常见的五种腔隙综合征第111页/共118页111脑梗死全面版课件