脑卒中后心肺康复课件

脑卒中后心肺功能的康复康复医学科康复医学科脑卒中后心肺功能的康复1脑卒中患者的心肺问题卧床卧床的弊的弊端端合并合并症的症的影响影响并并发症的症的影响影响脑卒中患者的心肺问题卧床的弊端合并症的影响并发症的影响2脑卒中患者的心肺问题卧床的弊端卧床的弊端合并合并症的症的影响影响并并发症的症的影响影响脑卒中患者的心肺问题卧床的弊端合并症的影响并发症的影响3心血管系统血容量血流速度血液粘滞度血栓形成心血管功能心脏负担心理因素对心血管的影响心血管系统血容量4血容量减少血容量减少2020天强制性卧床天强制性卧床血浆容量减少血浆容量减少1515 20%20%总血容量减少总血容量减少5 5 10%10%心脏容量减少心脏容量减少11%11%左心舒张末期容量减少左心舒张末期容量减少6 6 11%11%每搏量和心输出量降低每搏量和心输出量降低6 6 13%13%基础心率不变或增加基础心率不变或增加循环功能减退导致运动能力减退循环功能减退导致运动能力减退 心血管系统心血管系统血容量减少20天强制性卧床心血管系统5血容量变化的机制血容量变化的机制肾脏滤过率明率明显增加，尿量增加增加，尿量增加血血浆容量迅速降低容量迅速降低心血管系统心血管系统血容量变化的机制肾脏滤过率明显增加，尿量增加血浆容量迅速降6血流速度降低血流速度降低动脉动脉腹主动脉减少腹主动脉减少24%24%股动脉减少股动脉减少50%50%大脑中动脉有所减低大脑中动脉有所减低冠状动脉流速保持不变冠状动脉流速保持不变静脉静脉下肢静脉血流阻力增加下肢静脉血流阻力增加91%91%静脉顺应性降低静脉顺应性降低心血管系统心血管系统血流速度降低动脉心血管系统7血栓形成增加血栓形成增加血液粘滞度增加血液粘滞度增加+血流速度缓慢血流速度缓慢血栓形成的机会明显增加血栓形成的机会明显增加深部静脉血栓深部静脉血栓血栓性脉管炎血栓性脉管炎肺栓塞肺栓塞冠心病：诱发心绞痛和冠心病：诱发心绞痛和/或心肌梗死或心肌梗死脑血管病：导致再发脑血管病：导致再发 心血管系统心血管系统血栓形成增加血液粘滞度增加+血流速度缓慢心血管系统8有氧运动能力降低有氧运动能力降低由于血容量下降，心功能减退，导致由于血容量下降，心功能减退，导致有氧运动能力降低。有氧运动能力降低。长期卧床后最大运动能力每天下降长期卧床后最大运动能力每天下降0.9%，与老年生理性衰退的年下降，与老年生理性衰退的年下降率相似。率相似。心血管系统心血管系统有氧运动能力降低由于血容量下降，心功能减退，导致有氧运动能力9血管调节功能减退血管调节功能减退主要表现为体位性低血压。主要表现为体位性低血压。卧床卧床2-32-3天即可发生。天即可发生。与血管舒缩功能障碍有关。与血管舒缩功能障碍有关。心血管系统心血管系统血管调节功能减退主要表现为体位性低血压。心血管系统10焦虑和抑郁卧床焦虑抑郁焦虑/抑郁心血管应激全身影响心血管系统心血管系统焦虑和抑郁卧床心血管系统11脑血流的影响体位的影响？影响脑血流的相关因素应激体位体力负荷血压自主神经反应心血管系统心血管系统脑血流的影响体位的影响？心血管系统12卧床对脑卒中患者的影响血栓形成机率增加脑缺血机率增加体力活动能力下降卧床对脑卒中患者的影响血栓形成机率增加13呼吸系统呼吸系统肺循环是低压系统。肺循环是低压系统。通气通气/灌流比例决定生理死腔动态变化灌流比例决定生理死腔动态变化呼吸系统呼吸系统呼吸系统肺循环是低压系统。呼吸系统14卧位的呼吸改变卧位的呼吸改变生理死腔增加生理死腔增加通气通气/灌流比例失调。灌流比例失调。通气效率降低通气效率降低卧位时横膈上抬，肺扩张限制。卧位时横膈上抬，肺扩张限制。痰液增多，排痰困难痰液增多，排痰困难支气管分泌液容易积聚在背部肺叶支气管分泌液容易积聚在背部肺叶重力因素导致咳嗽动作困难重力因素导致咳嗽动作困难痰液积聚，诱发肺炎或支气管感染。痰液积聚，诱发肺炎或支气管感染。呼吸系统呼吸系统卧位的呼吸改变生理死腔增加呼吸系统15睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合征，又称睡眠呼吸暂停低通气综合症是指每晚7小时睡眠过程中呼吸暂停反复发作30次以上,或者睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）5次/小时并伴有嗜睡等临床症状。呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻呼吸气流完全停止10秒以上；低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50%以上，并伴有血氧饱和度较基础水平下降4%。睡眠呼吸暂停低通气指数是指每小时睡眠时间内呼吸暂停加低通气的次数。睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合征，又称睡眠呼吸暂停16卧床对呼吸的影响卧床对呼吸的影响坠积性肺炎坠积性肺炎脑缺氧加重脑缺氧加重体循环血流影响体循环血流影响睡眠呼吸暂停的影响睡眠呼吸暂停的影响呼吸系统呼吸系统卧床对呼吸的影响坠积性肺炎呼吸系统17脑卒中患者的心肺问题卧床卧床的弊的弊端端合并症的合并症的影响影响并并发症的症的影响影响脑卒中患者的心肺问题卧床的弊端合并症的影响并发症的影响18脑卒中的合并症高血压：焦虑导致血压增高心肌梗死:12%脑卒中合并心肌梗死；60%脑卒中患者合并有冠心病；冠心病是脑卒中患者的第一位死因房颤：脑栓塞的主要病因慢支肺气肿脑卒中的合并症高血压：焦虑导致血压增高19心肌梗死的影响脑出血合并心肌梗死时,治疗之间存在矛盾对立关系脑卒中的康复需要运动训练，而合并心梗时，心功能状态严重影响运动能力心肌梗死的影响脑出血合并心肌梗死时,治疗之间存在矛盾对立关20房颤的影响房颤是脑栓塞的主要原因。房颤时左心房血栓形成和脱落导致脑血管栓塞，进而导致脑缺血。抗凝治疗可能导致心房血栓不稳定过分运动和心血管应激可导致血栓脱落。房颤合并的心功能障碍影响运动能力房颤的影响房颤是脑栓塞的主要原因。21慢支肺气肿老年人常见COPD合并脑卒中虽然无因果关系，但是影响气体代谢，并影响运动能力。慢支肺气肿老年人常见22脑卒中患者的心肺问题卧床卧床的弊的弊端端合并合并症的症的影响影响并发症的影响并发症的影响脑卒中患者的心肺问题卧床的弊端合并症的影响并发症的影响23脑卒中的心肺并发症深静脉血栓和肺栓塞深静脉血栓形成(DVT)和继发性肺栓塞(PE)是导致卒中患者病情加重和死亡的重要因素。急性缺血性卒中患者DVT发生率为22%-75%。脑卒中的心肺并发症深静脉血栓和肺栓塞24卒中相关肺炎(Stroke-associatedpneumonia，SAP)指脑卒中患者急性期及后遗症期并发的肺感染。是住院死亡率增加、出院预后差的独立危险因素。SAP的发生率约10%47%，死于肺炎者占死亡病例的28%-34%，仅次于中枢性衰竭（29%）。卒中相关肺炎(Stroke-associated pneum25卒中相关肺炎的主要危险因素患者因素：高龄、昏迷、误吸或呕吐、卧床、吞咽障碍、心房纤颤、慢性心功能不全、低白蛋白血症、基础肺部疾病、先前存在的感染等；医源性因素：人工气道、机械通气、长期留置鼻胃管、使用镇静剂或质子泵抑制剂、亚低温冬眠治疗、长期抗生素治疗、长期住院和久住ICU。全身麻醉手术也增加卒中相关肺炎的发生率。卒中相关肺炎的主要危险因素患者因素：高龄、昏迷、误吸或呕吐、26卒中相关性肺炎临床特点表现形式多样表现形式多样。常以吸入性肺炎或坠积性肺炎方式起病；吸入物可以是咽部分泌物、声门下分泌物或反流的胃内容物，大多含有食物残渣、胃酸和细菌；早期可表现为社区获得性肺炎特点，也可为医院获得性肺炎，机械通气者可出现呼吸机相关性肺炎，后遗症期常有医疗护理相关性肺炎的特征。卒中相关性肺炎临床特点表现形式多样。常以吸入性肺炎或坠积性肺27病原菌多种多样病原菌多种多样。G-杆菌为主的混合感染多见。卒中相关性肺炎病原菌随病程而不同，在发病早期主要为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌；中期G-杆菌占首位，G球菌如金黄色葡萄球菌其次，厌氧菌亦常见；常见的G-菌感染致病菌有肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单孢菌、大肠杆菌和变形杆菌等四种；后期常表现为混合感染和真菌感染。病原菌多种多样。G-杆菌为主的混合感染多见。卒中相关性肺炎28临床表现不典型。尤其是高龄和隐性误吸者，常为隐蔽的无反应性早发肺炎或坠积性肺炎，极易延误诊治。病情易反复。病情变化快，易并发肺水肿、脓毒症休克、急性呼吸窘迫综合症和呼吸衰竭。临床表现不典型。尤其是高龄和隐性误吸者，常为隐蔽的无反应性早29卒中相关肺炎的处理方式：背部叩击+雾化吸入+咳嗽+直立单纯背部叩击无益直立体位十分重要必要时体位引流合理使用抗生素合理处理进食、饮水卒中相关肺炎的处理方式：背部叩击+雾化吸入+咳嗽+直立30误吸的预防口腔期和咽期的相关肌肉活动和控制、痉挛和挛缩唾液腺状态认知和注意力食物性状体位误吸的预防口腔期和咽期的相关肌肉活动和控制、痉挛和挛缩31心肺问题的康复处理对策床上体位：增加半卧位和坐位时间早期活动：注重瘫痪和非瘫痪侧的活动，要争取主动活动。吞咽障碍处理：注意评定和治疗，避免误吸和吸入性肺炎咳嗽和呼吸训练：防治肺部感染营养支持：需要高度重视，是维持心肺功能，促进神经修复和重建的基础有氧训练：有利于运动耐力改善心肺问题的康复处理对策床上体位：增加半卧位和坐位时间32常见的误区肢体主动活动肌力训练肢体活动训练有氧训练背部叩击有效排痰误吸神经源性吞咽障碍常见的误区肢体主动活动肌力训练33肌力训练肌力训练要求大重量，少重复肌耐力训练要求小重量，多重复肌力训练不是早期康复的内容脑卒中患者更加强调运动控制训练肌力训练肌力训练要求大重量，少重复34有氧训练提高机体的有氧运动能力要求：大肌群节律性动力性运动，达到预定的运动强度（靶心率），持续10-40分钟时间，要有充分的准备活动和结束活动。偏瘫的条件下是否可以实现有氧训练？有氧训练提高机体的有氧运动能力35心肺功能评定心肺运动试验心肺运动试验简易运动实验简易运动实验VO2max无氧阈无氧阈代谢当量代谢当量肺通气功能测定肺通气功能测定心肺功能评定心肺运动试验36MasterScreenCPXMasterScreen CPX37简易运动试验简易运动试验是指采用定量步行（定时间或简易运动试验是指采用定量步行（定时间或定距离）的方式，进行心血管功能评定的试定距离）的方式，进行心血管功能评定的试验方法。验方法。试验过程中可以没有心电监护的条件。试验过程中可以没有心电监护的条件。简易运动试验简易运动试验是指采用定量步行（定时间或定距离）的38定时间行走试验【操作方法操作方法】选择平坦无障碍场地，嘱患者在安全和无症状的前选择平坦无障碍场地，嘱患者在安全和无症状的前提下，尽力行走提下，尽力行走6 min或或12 min，测定行走的距离。，测定行走的距离。【注意事项注意事项】行走的场地不应该过短，以尽量减少转身动作对行行走的场地不应该过短，以尽量减少转身动作对行走距离的影响。测试的环境应该固定，以减少不同走距离的影响。测试的环境应该固定，以减少不同场地对结果的影响。心血管疾病患者或心血管高危场地对结果的影响。心血管疾病患者或心血管高危患者测试时可以采用心电监护，以将运动时的心率患者测试时可以采用心电监护，以将运动时的心率作为观测指标。作为观测指标。定时间行走试验【操作方法】39定距离行走试验【适应证适应证】10 m和和20 m行走试验：适用于心功能行走试验：适用于心功能I-II级病情稳级病情稳定的患者评定运动能力，或者用于评定神经瘫痪定的患者评定运动能力，或者用于评定神经瘫痪患患者的者的行走能力。行走能力。200 m行走试验：适用于评定患者的体能是否可以行走试验：适用于评定患者的体能是否可以完成社区活动，通常作为心血管疾病或其它疾病患完成社区活动，通常作为心血管疾病或其它疾病患者出院的体力活动标准。者出院的体力活动标准。【禁忌证禁忌证】重症和病重症和病情不稳定，受试者不能理解运动或不配合。情不稳定，受试者不能理解运动或不配合。定距离行走试验【适应证】40有氧训练采用中等强度、大肌群、动力性、周期性运动，采用中等强度、大肌群、动力性、周期性运动，以提高机体氧化代谢能力的锻炼方式。以提高机体氧化代谢能力的锻炼方式。广泛应用于各种心血管疾病康复、各种功能障碍广泛应用于各种心血管疾病康复、各种功能障碍者和慢性病患者的全身活动能力训练以及中老年者和慢性病患者的全身活动能力训练以及中老年人的健身锻炼。人的健身锻炼。有氧训练采用中等强度、大肌群、动力性、周期性运动，以提高机体41脑卒中后心肺康复课件42常用运动方式大肌群的运动大肌群的运动步行步行健身跑健身跑游泳游泳骑自行车骑自行车划船划船跳绳跳绳跳舞跳舞中国传统运动方式（拳术、各种练功法）中国传统运动方式（拳术、各种练功法）常用运动方式大肌群的运动43操作实施准备活动准备活动 训练运动训练运动 整理运动整理运动操作实施准备活动 44体位引流是利用重力促进各个肺段内积聚的分泌物排是利用重力促进各个肺段内积聚的分泌物排出。根据病变部位采用不同的引流体位（病出。根据病变部位采用不同的引流体位（病变部位尽量在高处），使病变部位痰液向主变部位尽量在高处），使病变部位痰液向主支气管引流。支气管引流。体位引流是利用重力促进各个肺段内积聚的分泌物排出。根据病变部45背部叩击、震颤叩击叩击是体位引流中常用的手法技巧是体位引流中常用的手法技巧借助叩击机械原理，促使粘稠、浓痰脱离支气管壁，移出借助叩击机械原理，促使粘稠、浓痰脱离支气管壁，移出肺内液肺内液。治疗者手指并拢，掌心成杯状，运用腕关节摆动在引流部治疗者手指并拢，掌心成杯状，运用腕关节摆动在引流部位胸壁上轮流轻叩位胸壁上轮流轻叩3045 s，患者可自由呼吸，患者可自由呼吸震颤震颤与体位引流与体位引流、叩击合用，在患者深呼吸的呼气时采用，以、叩击合用，在患者深呼吸的呼气时采用，以便将分泌物移向大气道便将分泌物移向大气道。叩击拍打后治疗者用手按在病变部位，嘱患者作深呼吸，叩击拍打后治疗者用手按在病变部位，嘱患者作深呼吸，在深呼气时作胸壁颤摩振动，连续在深呼气时作胸壁颤摩振动，连续35次，再作叩击，如次，再作叩击，如此重复此重复23次，再嘱患者咳嗽以排痰。次，再嘱患者咳嗽以排痰。背部叩击、震颤叩击46咳嗽训练有效的咳嗽是为了排除呼吸道阻塞物并保持有效的咳嗽是为了排除呼吸道阻塞物并保持肺部清洁肺部清洁，是呼吸疾病康复治疗的一个组成，是呼吸疾病康复治疗的一个组成部分。部分。无效的咳嗽只会增加患者痛苦和消耗体力，无效的咳嗽只会增加患者痛苦和消耗体力，并不能维持呼吸道通畅。并不能维持呼吸道通畅。咳嗽训练有效的咳嗽是为了排除呼吸道阻塞物并保持肺部清洁，是呼47咳嗽过程深吸气深吸气短暂闭气短暂闭气关闭声门关闭声门增加胸内压增加胸内压声门开放声门开放咳嗽过程深吸气48正确的咳嗽深吸气，达到必要吸气容量，吸气量必须超过深吸气，达到必要吸气容量，吸气量必须超过15ml/kg（体重）（体重）吸气后短暂闭气，使气体在肺内有效分布、产吸气后短暂闭气，使气体在肺内有效分布、产生足够的咳嗽驱动压生足够的咳嗽驱动压 关闭声门，进一步增强气道中的压力关闭声门，进一步增强气道中的压力 腹肌及胸部辅助呼吸肌收缩，增加腹内压来增腹肌及胸部辅助呼吸肌收缩，增加腹内压来增加胸内压，使呼气时产生高速气流加胸内压，使呼气时产生高速气流 声门开放，形成由肺内冲出的高速气流声门开放，形成由肺内冲出的高速气流正确的咳嗽深吸气，达到必要吸气容量，吸气量必须超过15ml/49OSA与OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停（阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）：指成人每晚）：指成人每晚7小小时的睡眠期间，发作次数达时的睡眠期间，发作次数达30次以上，每次发作次以上，每次发作时，口、鼻气流停止流通达时，口、鼻气流停止流通达10秒或更长时间，并秒或更长时间，并伴有血氧饱和度下降等。伴有血氧饱和度下降等。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）:指睡时上气道塌陷阻塞指睡时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。病征。OSA与OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）：指成人每晚750根据中国脑卒中康复治疗指南(2011版)推荐意见对脑卒中后呼吸睡眠暂停的患者推荐使用持续气道对脑卒中后呼吸睡眠暂停的患者推荐使用持续气道正压通气正压通气(CPAP)作为为一线治疗方法作为为一线治疗方法(级推荐，级推荐，B级证据级证据)。对不愿意使用对不愿意使用CPAP的患者建议使用口部装置或者的患者建议使用口部装置或者调整体位调整体位(级推荐，级推荐，C级证据级证据)。根据中国脑卒中康复治疗指南(2011版)推荐意见对脑卒中后51持续正压通气（CPAP）持续正压通气持续正压通气(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)，即用面罩将持续的正压气流，即用面罩将持续的正压气流送入气道用此种方式给氧的机器称送入气道用此种方式给氧的机器称CPAP呼吸机。呼吸机。在自主呼吸条件下，患者应有稳定的呼吸驱动力和在自主呼吸条件下，患者应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在整个呼吸周期内人为地施以一定程适当潮气量，在整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压，从而有利于防止气道萎陷，增加度的气道内正压，从而有利于防止气道萎陷，增加功能残气量，改善肺顺应性，并提高氧合作用。功能残气量，改善肺顺应性，并提高氧合作用。在这种模式下，呼吸机只维持一定的气道正压，不在这种模式下，呼吸机只维持一定的气道正压，不进行机械通气。仅限于有自主呼吸的患者。进行机械通气。仅限于有自主呼吸的患者。持续正压通气（CPAP）持续正压通气(Continuous 52CPAP的治疗原理CPAP的治疗原理53小 结理解脑卒中患者的心肺障碍理解脑卒中患者的心肺障碍理解康复措施理解康复措施理解心肺运动试验理解心肺运动试验有氧训练有氧训练呼吸训练呼吸训练CPAP小 结理解脑卒中患者的心肺障碍54p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写55感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings结束语讲师：XXXXXX XX年XX月XX日 感谢聆听结束语讲师：XXXXXX 56