脊髓灰质炎防制ppt课件

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。背景资料v新闻背景：2011年8月27日，中国疾病预防控制中心发布消息，新疆送检的4株型脊髓灰质炎（简称脊灰）病毒阳性分离物，确定为脊灰野病毒。卫生部9月7日通报，新疆新增5例脊灰实验室确诊病例。截至9月7日，累计报告9例脊灰实验室确诊病例,其中死亡1例，其余8例仍在治疗和康复中。背景资料新闻背景：1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。无脊灰国家v2000年，世界卫生组织确认中国已消灭脊髓灰质炎，中国成为“无脊灰国家”；v11年后的2011年7、8、9月，中国新疆出现了9例实验室确诊的脊灰病例。中国脊灰疫情现状，回到了11年前。无脊灰国家2000年，世界卫生组织确认中国已消灭脊髓灰质炎，2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。他们接种了吗？经世界卫生组织调查后，判定此次新疆脊灰野病毒由巴基斯坦输入。令人疑惑的是，中国目前使用的脊灰疫苗，对于该型毒株是完全有效的。而且，新疆各地上报的脊灰疫苗的接种率，都在90%以上。v新疆卫生厅官员分析，此次疫情出现原因有二：一是新疆的实际接种率远低于上报的接种率；二是新疆点多线长面广，疫苗运输储存冷链系统失灵，导致脊灰疫苗效价降低甚至失效。v即这六名脊灰病例，很可能没有接受常规接种和每年的强化免疫。但这6例病例中，有5例都有15次的疫苗接种记录。v卫生部的通报中，最后两例脊灰病例都是和田地区墨玉县6月龄以下的婴儿。而我国接种程序规定，脊灰疫苗的接种程序为2月龄3月龄、4月龄和4岁各接种一剂，一共4剂。正常的话，这两名婴儿至少要经过三次接种。他们接种了吗？经世界卫生组织调查后，判定此次新疆脊灰野3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脊髓灰质炎疫苗脊髓灰质炎疫苗v脊髓灰质炎疫苗脊髓灰质炎疫苗(糖丸糖丸)是预防和消灭脊髓灰是预防和消灭脊髓灰质炎的有效控制手段。病毒主要侵犯人体脊质炎的有效控制手段。病毒主要侵犯人体脊髓灰质前角的灰、白质部分，对灰质造成永髓灰质前角的灰、白质部分，对灰质造成永久损害，使这些神经支配的肌肉无力，出现久损害，使这些神经支配的肌肉无力，出现肢体弛缓性麻痹。好发于婴幼儿，故又称小肢体弛缓性麻痹。好发于婴幼儿，故又称小儿麻痹症。本病可防难治，一旦引起肢体麻儿麻痹症。本病可防难治，一旦引起肢体麻痹易成为终生残疾，甚至危及生命。痹易成为终生残疾，甚至危及生命。脊髓灰质炎疫苗脊髓灰质炎疫苗(糖丸)是预防和消灭脊髓灰质炎的4文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。疫苗接种时间v口服脊髓灰质炎疫苗是非常有效的方法。我口服脊髓灰质炎疫苗是非常有效的方法。我国的脊髓灰质炎免疫程序为：初免月龄为出国的脊髓灰质炎免疫程序为：初免月龄为出生满生满2个月。个月。3个月，个月，4个月各服脊髓灰质炎三个月各服脊髓灰质炎三价混合疫苗一次。加强免疫年龄价混合疫苗一次。加强免疫年龄4周岁。周岁。疫苗接种时间口服脊髓灰质炎疫苗是非常有效的方法。我国的脊髓灰5文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脊髓灰质炎病毒的特点v脊髓灰质炎病毒在外界生活力强，在人胃肠道内可抵抗胃酸、肠液而生长繁殖。耐寒冷，对热、干燥及氧化消毒剂敏感，故加热至56以上、甲醛、2%碘酊、各种氧化剂如双氧水、漂白粉、高锰酸钾等，均能使其灭活。脊髓灰质炎病毒的特点脊髓灰质炎病毒在外界生活力强，在人胃肠道6文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脊髓灰质炎的临床表现v脊髓灰质炎（poliomyelitis 以下简称polio）又名小儿麻痹症，是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。临床表现主要有发热、咽痛和肢体疼痛，部分病人可发生弛缓性麻痹。流行时以隐匿感染和无瘫痪病例为多，儿童发病较成人为高。脊髓灰质炎的临床表现脊髓灰质炎（poliomyelitis 7文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v脊髓灰质炎脊髓灰质炎v脊髓灰质炎病毒侵入血液循环系统引起，部分病毒可侵入神经系统。主要症状是发热，全身不适，严重时肢体疼痛，发生瘫痪。俗称小儿麻痹症。其临床表现多种多样，包括程度很轻的非特异性病变，无菌性脑膜炎(非瘫痪性脊髓灰质炎)和各种肌群的弛缓性无力(瘫痪性脊髓灰质炎)。脊髓灰质炎病人，由于脊髓前角运动神经元受损，与之有关的肌肉失去了神经的调节作用而发生萎缩，同时皮下脂肪，肌腱及骨骼也萎缩，使整个机体变细。脊髓灰质炎8文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。流行病学流行病学 v人是脊髓灰质炎病毒唯一的自然宿主。v本病通过直接接触传染，是一种传染性很强的接触性传染病。v隐性感染（占99%以上）和轻症瘫痪型病人是本病的主要传染源，瘫痪型因症状明显而在传播上意义不大。隐性感染(最主要的传染源)在无免疫力的人群中常见，而明显发病者少见；即使在流行时，隐性感染与临床病例的比例仍然超过100:1。流行病学 人是脊髓灰质炎病毒唯一的自然宿主。9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v本病以粪-手-口感染为主要传播方式，发病前35天至发病后1周患者鼻咽部分泌物及粪便内排出病毒，少数病历粪便带毒时间可长达34月；密切生活接触，不良卫生习惯均可使之播散。v15岁以下儿童是“脊灰”的高发人群，成人也有可能感染“脊灰”病毒。本病以粪-手-口感染为主要传播方式，发病前35天至发病后110文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v瘫痪病例中，90%以上发生于5岁以前。v相比之下，环境卫生和个人卫生好的经济发达国家，感染的年龄往往推迟。瘫痪病例中，90%以上发生于5岁以前。11文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床特征临床特征 v临床表型差异很大，有两种基本类型：轻型(顿挫型)和重型(瘫痪型或非瘫痪型)。v轻型脊髓灰质炎占临床感染的80%90%，主要发生于小儿。临床表现轻，中枢神经系统不受侵犯。在接触病原后35天出现轻度发热，不适，头痛，咽喉痛及呕吐等症状，一般在2472小时之内恢复。临床特征 临床表型差异很大，有两种基本类型：轻型(顿挫型)和12文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v重型常在轻型的过程后平稳几天，然后突然发病，更常见的是发病无前驱症状，特别在年长儿和成人。潜伏期一般为714日，偶尔可较长。发病后发热，严重的头痛，颈背僵硬，深部肌肉疼痛，有时有感觉过敏和感觉异常，在急性期出现尿潴留和肌肉痉挛深腱反射消失，可不再进一步进展，但也可能出现深腱反射消失，不对称性肌群无力或瘫痪，这主要取决于脊髓或延髓损害的部位。重型常在轻型的过程后平稳几天，然后突然发病，更常见的是发病无13文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v本病潜伏期为514天，临床上可表现多种类型：隐性感染；顿挫型；无瘫痪型；瘫痪型。本病潜伏期为514天，临床上可表现多种类型：隐性感染；14文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v（一）前驱期主要症状为发热、食欲不振、多汗、烦躁和全身感觉过敏；亦可见恶心、呕吐、头痛、咽喉痛、便秘、弥漫性腹痛、鼻炎、咳嗽、咽渗出物、腹泻等，持续14天。若病情不发展，即为顿挫型。（一）前驱期主要症状为发热、食欲不振、多汗、烦躁和全身感觉过15文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v（二）瘫痪前期前驱期症状消失后l6天，体温再次上升，头痛、恶心、呕吐严重，皮肤发红、有短暂膀胱括约肌障碍，颈后肌群、躯干及肢体强直灼痛，常有便秘。如病情继续发展，则常在瘫痪前1224小时出现腱反射改变，最初是浅反射、以后是深腱反射抑制、因此早期发现反射改变有重要临床诊断价值。（二）瘫痪前期前驱期症状消失后l6天，体温再次上升，头痛、16文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v（三）瘫痪期自瘫痪前期的第3、4天开始，大多在体温开始下降时出现瘫痪，并逐渐加重，当体温退至正常后，瘫痪停止发展，无感觉障碍。（三）瘫痪期自瘫痪前期的第3、4天开始，大多在体温开始下降时17文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v合并症：v由于外周型或中枢型呼吸麻痹可继发吸人性肺炎、肺不张、化脓性支气管炎和呼吸衰竭引起严重出血；长期卧床可致褥疮及氮、钙负平衡，表现为骨质疏松、尿路结石和肾功能衰竭等。合并症：18文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脊髓灰质炎的防治v脊髓灰质炎是世界上继天花之后第二个要消灭的传染病，一经发现要采取严格的防治措施，包括口服疫苗应急接种，采取严格的隔离消毒措施等。该病的传播方式主要是粪-手-口，也可通过飞沫、食物、水及苍蝇、蟑螂传播。脊髓灰质炎的防治脊髓灰质炎是世界上继天花之后第二个要消灭的传19文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。敏感的消毒剂v敏感的消毒剂：中、高效消毒剂、热力和紫外线对其有较好的杀灭效果。v不敏感的消毒：75%乙醇，季铵盐、胍类等消毒剂不能有效灭活脊髓灰质炎病毒。敏感的消毒剂20文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v消毒方法的选择：v应选择中效（乙醇消毒剂除外）或高效消毒剂，如含氯消毒剂、碘伏、过氧乙酸、过氧化氢、二氧化氯、戊二醛和甲醛等进行消毒，并尽量避免破坏消毒对象的使用价值和造成环境的污染。消毒方法的选择：21文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脊髓灰质炎的防治v搞好饮用水、污水、食品、污染物的消毒及卫生管理，搞好环境卫生及粪便无害化管理。必要时先灭蝇、灭蟑螂后，再做消毒处理。加强易感人群的保护。脊髓灰质炎的防治22文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。消毒措施v随时消毒对患者污染的物品和场所及时进行的消毒处理。患者居家治疗的，不可在传染期前往托幼机构或学校或其他公共场所，患病期间应做好病家的随时消毒。v医疗机构应设立专门病区，患者住院期间，做好随时消毒。随时消毒特别要注意下列物品和场所：病人分泌物、排泄物（粪便）呕吐物及其污染的物品和场所、食饮具、生活用具、手、衣服、被褥、生活污水、污物。消毒措施随时消毒对患者污染的物品和场所及时进行的消毒处理。患23文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v终末消毒是指传染源（包括患者和隐性感染者）离开有关场所后进行的彻底消毒处理，应确保终末消毒后的场所及其中的各种物品不再有病原体存在。终末消毒特别要注意病家、病房、托幼机构及中小学校。终末消毒是指传染源（包括患者和隐性感染者）离开有关场所后进行24文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。消毒措施v医疗机构脊髓灰质炎相关科室（儿科、内科、神经内科、感染科的门诊和病房）等每日工作结束后，以及脊髓灰质炎患者病房在患者康复、死亡或离开后，均应做好终末消毒工作，包括：地面、墙壁，桌、椅、床头柜、床架、门把手等物体表面，患者衣服、被褥，洗脸盆、便盆等生活用品，厕所等。消毒措施医疗机构脊髓灰质炎相关科室（儿科、内科、神经内科、感25文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病房的管理v诊疗用品：v体温表 做到一人一用一消毒，可使用500mg/L含氯消毒剂浸泡15min，清水冲洗干净后备用。v压舌板 应使用一次性压舌板；非一次性压舌板采用压力蒸汽灭菌，一人一用一灭菌。病房的管理诊疗用品：26文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v非一次性用品 诊疗、护理患者过程中所使用的非一次性的仪器、医疗物品（如听诊器、血压计等）可用含有效氯500mg/L消毒剂溶液擦拭，可以浸泡消毒的医疗器械等物品使用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30min，需要灭菌的器械要做好清洗、灭菌工作。非一次性用品 诊疗、护理患者过程中所使用的非一次性的仪器、27文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v手消毒，大部分手消毒剂是醇类。最好选择洗手的方法。v同时应加强医护、陪护人员的手卫生执行。v手的消毒用0.5%碘伏溶液作用2min3min。v特别需要注意常规的免洗手消毒液对脊灰病毒无效。v严格执行医务人员手卫生规范。手消毒，大部分手消毒剂是醇类。最好选择洗手的方法。28文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v空气的消毒：v开窗通风，保持室内空气流通。v采用循环风式空气消毒机进行空气消毒。v无人条件下还可用紫外线对空气消毒，不必常规采用喷雾消毒剂的方法对室内空气进行消毒。空气的消毒：29文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v地面、墙壁、门窗 的消毒，选择含氯消毒剂或过氧乙酸溶液。v衣服、被褥被病毒污染时，耐热、耐湿的纺织品可煮沸消毒30min，或效氯的含氯消毒剂浸泡30min 地面、墙壁、门窗 的消毒，选择含氯消毒剂或过氧乙酸溶液。30文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v患儿的奶瓶、奶嘴应专用，每次充分清洗并煮沸消毒20min后使用。食饮具每天煮沸消毒20min。消毒柜的消毒，含有效氯或过氧乙酸溶液的消毒液浸泡30min，再用清水冲洗去除残留消毒剂。患儿的奶瓶、奶嘴应专用，每次充分清洗并煮沸消毒20min后使31文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v患者的排泄物、呕吐物等最好用固定容器盛放，稀薄的排泄物、呕吐物，每1000mL 可加漂白粉50g或含有效氯20000mg/L消毒剂溶液2000mL，搅匀放置2h。成形粪便不能用干漂白粉消毒，可用20%漂白粉乳剂（含有效氯5%），或含有效氯50000mg/L含氯消毒剂溶液2 份加于1份粪便中，混匀后，作用2h。患者的排泄物、呕吐物等最好用固定容器盛放，稀薄的排泄物、呕吐32文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v同时应注意门把手和手按式厕所的按纽的消毒。v医疗废物应装入双层黄色塑料袋内，2次密封包扎。同时应注意门把手和手按式厕所的按纽的消毒。33文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。人员防护要求v脊髓灰质炎 主要以接触传播为主，有时可以通过飞沫传播，医护人员在进行诊疗活动应认真做好防护。应戴口罩、帽子、手套，穿隔离衣。v与患者近距离接触应戴帽子和医用防护口罩。人员防护要求脊髓灰质炎 主要以接触传播为主，有时可以通过飞沫34文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物时，应戴手套；离开隔离病室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手和手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。v进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒。或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物处置。接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物时，应戴手套；离开隔离病35文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病人的隔离措施v一旦发现病人，应自起病日起至少隔离40天患者衣物用具应煮沸或日光下曝晒2小时消毒。密切接触者，应连续观察20天，未服过疫苗者可注射丙种球蛋白0.30.5ml/kg。做好日常卫生经常搞好环境卫生，消灭苍蝇，培养卫生习惯等十分重要。本病流行期间，儿童应少去人群众多场所，避免过分疲劳和受凉。病人的隔离措施一旦发现病人，应自起病日起至少隔离40天患者衣36文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急性弛缓性麻痹（AFP）病例的监测 v急性弛缓性麻痹（AFP）病例v所有15岁以下出现急性弛缓性麻痹症状的病例，和任何年龄临床诊断为脊灰的病例均作为AFP病例。诊断要点：急性起病、肌张力减弱、肌力下降、腱反射减弱或消失。急性弛缓性麻痹（AFP）病例的监测 急性弛缓性麻痹（AFP）37文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。常见的AFP病例包括以下疾病v（1）脊髓灰质炎；v（2）格林巴利综合征（感染性多发性神经根神经炎，GBS）；v（3）横贯性脊髓炎、脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根脊髓炎；v（4）多神经病（药物性多神经病，有毒物质引起的多神经病、原因不明性多神经病）；v（5）神经根炎；v（6）外伤性神经炎（包括臀肌药物注射后引发的神经炎）；v（7）单神经炎；v（8）神经丛炎；v（9）周期性麻痹（包括低钾性麻痹、高钾性麻痹、正常钾性麻痹）；v（10）肌病（包括全身型重症肌无力、中毒性、原因不明性肌病）；v（11）急性多发性肌炎；v（12）肉毒中毒；v（13）四肢瘫、截瘫和单瘫（原因不明）；v（14）短暂性肢体麻痹。常见的AFP病例包括以下疾病（1）脊髓灰质炎；38文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。AFP主动监测1AFP主动监测医院v所有县级以上综合性医院、神经专科医院、儿童医院、传染病医院、综合性中医医院等均为AFP主动监测医院,每旬开展AFP病例主动搜索工作。v人口集中的乡级医院每旬开展AFP病例主动搜索工作；交通不便以及边远的乡级医院也应定期开展AFP病例主动搜索工作。各省还可根据实际情况适当扩大主动监测医院范围。AFP主动监测1AFP主动监测医院39文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2主动监测工作的内容v（1）AFP主动监测医院每旬开展本院的AFP病例的主动搜索；县级疾控机构应每旬对辖区内AFP主动监测医院开展主动搜索。v（2）开展主动监测时，监测人员应到监测医院的儿科、神经内科（或内科）、传染科的门诊和病房、病案室等，查阅门诊日志、出入院记录或病案，并与医务人员交谈，主动搜索AFP病例，并记录监测结果。如发现漏报的AFP病例，应按要求开展调查和报告。vAFP主动监测医院应于次旬2日前、以报表形式向辖区县级疾控机构报告“AFP监测医院旬报表”；AFP主动监测医院如经过核实未发现就诊AFP病例，应进行“零”病例报告。县、市级疾控机构分别于次旬3、6日前以网络数据库形式逐级上报“AFP监测医院旬报汇总表”。v县级疾控机构对监测医院进行AFP病例主动监测时应填写“AFP病例主动监测记录表”，并于次月3日前将上月主动监测结果录入数据库，形成汇总数据，通过网络逐级上报。2主动监测工作的内容40文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。加强AFP病例报告工作 v各级各类医疗机构应严格按照传染病防治法的规定，指定专人负责AFP病例报告工作，督促儿科、神经科、传染科、针灸科等临床科室认真执行报告制度。所有15岁以下儿童，经初步诊断为脊髓灰质炎、格林巴利综合征（感染性多发性神经根神经炎）、横贯性脊髓炎（脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根脊髓炎）、多神经病（药物性多神经病，有毒物质引起的多神经病、原因不明性多神经病）、神经根炎、外伤性神经炎（包括臀肌药物注射后引发的神经炎）、单神经炎、神经丛炎、周期性麻痹（包括低钾软瘫、高钾软瘫、正常钾软瘫）、肌病（全身型重症肌无力、中毒性、原因不明性肌病）、急性多发性肌炎、肉毒中毒、四肢瘫、截瘫和单瘫（原因不明）等14种急性弛缓性麻痹时，农村应在24小时内、城市应在12小时内，以电话或其它最快的信息传递形式报至当地疾控中心；在报告的同时还应按要求在患者出现麻痹14天以内，采集两份患者大便标本，两份标本间隔24小时，每份标本量约10克，在28冷藏运送。同时，要提供住院病例、病程记录、血常规、血生化、脑脊液、肌电图、X线片结果、CT结果和出院小结等资料。各级医疗机构要加强临床医师AFP检测报告的培训工作，要在儿科、神经内科等重点科室医生的办公室、诊室的办公桌或者墙壁上张贴AFP病例报告范围和注意事项，以方便医生的查阅报告工作。加强AFP病例报告工作 各级各类医疗机构应严格按照传染病防41文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脊髓灰质炎病例报告v按照卫生部传染病信息报告管理规范的通知，发现甲类和甲类管制的传染病必须2小时填报传染卡进行网络直报。v甲类管制的传染病有脊髓灰质炎。必须2小时报告。v发现的病例和疑似病例必须经过省级专家组会诊。才可报告。脊髓灰质炎病例报告按照卫生部传染病信息报告管理规范的通知42文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v谢谢！谢谢！谢谢！43