胆囊炎病例分析课件

胆囊炎胆囊炎白东玉白东玉解剖生理生理功能(分泌.贮存.浓缩.输送胆汁肝肝细胞分泌胆汁：胞分泌胆汁：800-1200ml/日日胆胆汁汁功功能能：乳乳化化脂脂肪肪，抑抑制制内内毒毒素素，刺刺激激肠蠕蠕动，中和胃酸，中和胃酸分泌分泌调节：神：神经内分泌内分泌胆胆汁汁代代谢：胆胆汁汁酸酸、胆胆固固醇醇、胆胆色色素素、磷脂磷脂酰胆碱胆碱肠肝循肝循环胆囊炎的定胆囊炎的定义、分、分类、临床表床表现急性胆囊炎acute cholecystitis)：是一种常见疾病，由于胆囊管梗阻、化学性刺激和细菌感染所引起的胆囊炎症性的病变。慢性胆囊炎chronic cholecystitis)：是胆囊慢性炎症性病变，可由结石、慢性感染、化学刺激和急性胆囊炎反复迁延发作所致。定义右上腹右上腹胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症上腹和左上腹上腹和左上腹胰腺疾病胰腺疾病上腹上腹/右上腹右上腹消化性溃疡消化性溃疡右下腹麦氏点右下腹麦氏点阑尾炎阑尾炎血常规：WBC、中性粒细胞增高尿常规：肝功能：腹部平片 胆囊造影：胆囊或肝穿造影发现胆囊形状改变及结石阴影。B超：最主要检查手段，胆囊增大，壁增厚，双层。胆囊结石反射波。CT发现胆囊炎，胆道梗阻和胆石症的征象。MRI 辅辅 助助 诊诊 断断病理病理(一急性胆囊炎一急性胆囊炎1 1、胆囊管梗阻、胆囊管梗阻结石、蛔虫、炎性渗出物、胆管畸石、蛔虫、炎性渗出物、胆管畸形、形、肿瘤等瘤等 内内压升高升高 粘膜粘膜层充血水充血水肿急性急性单纯性胆囊炎性胆囊炎 涉及全涉及全层，浆膜膜脓性渗出性渗出化化脓性胆囊炎性胆囊炎 血循障碍，血循障碍，组织坏疽坏疽坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔胆囊穿孔弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎2、胰液反流：胆盐刺激胰酶原，引起化学性急性胆囊炎3、细菌感染：早期常非细菌性感染，但发病后一周50%以上患者可继发。4、急性结石性胆囊炎95%，急性非结石性胆囊炎非常少5%，大多数与严重创伤、烧伤、腹部手术等病因有关。5、脊柱小关节错位其他：长期禁食、妇女妊娠时性激素的影响、恐惧、焦虑、迷走神经切断术后等、(二)慢性胆囊炎 胆囊炎症反复胆囊炎症反复发作作 胆囊胆囊纤维组织增生增生 胆囊管胆囊管闭塞塞 慢性炎慢性炎细胞浸胞浸润 胆囊胆囊积水水 胆囊萎胆囊萎缩临床表现慢性反复发作性上腹部隐痛，腹痛常于晚上和饱餐后，呈持续样疼痛。消化不良对脂肪饮食不耐受、腹胀及反复发作的餐后上腹部胀痛不适的患者，超声检验显示胆囊结石、囊壁增厚、胆囊萎缩者可确诊胆囊结石概述临床流行病学研究表示：遗传因素是造成这种发病率差异的主要原因。生活方式如饮食习惯也是造本钱病差异的原因 二战后的日本东京胆石症的发病率翻了一倍，类型也从胆红素型转到了胆固醇型。日本饮食的西方化可能是其原因胆结石的形成根本成因：根本成因：胆汁成份和理化性胆汁成份和理化性质改改变，胆汁中胆固，胆汁中胆固醇醇过饱和易沉淀析出，和易沉淀析出，结晶晶促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白胆囊收胆囊收缩功能功能，胆汁淤滞，胆汁淤滞风险因素长期TPN高位脊索损伤妊娠口服避孕药、黄体酮、氯贝特、有报道称头孢曲松钠发生率20%-50%等药物雌激素年龄大幅度的体重减少肝外胆管肝外胆管结石石原原发性、性、继发性性寄生虫感染：寄生虫感染：1 1致胆道感染致胆道感染 2 2虫卵、虫体残骸成虫卵、虫体残骸成为结石核心石核心胆道感染：胆道感染：胆道感染胆道感染大大肠杆菌繁殖杆菌繁殖 结合胆合胆红素素 产生生-葡萄糖脱酸葡萄糖脱酸酶 胆色素胆色素结石石游离胆游离胆红素素+钙胆汁淤滞：胆汁淤滞：胆道感染和胆汁淤滞胆道感染和胆汁淤滞:根本因素根本因素危险因素慢性溶血、地中海贫血、心脏瓣膜修复术、年龄增长、长期TPN、肝硬化-原发性黑结石，不易伴感染慢性溶血病患者、长期TPN伴胆囊淤积、细菌和寄生虫感染-棕色结石胆囊结石静止性胆囊静止性胆囊结石石20%-40%终生生无病症无病症胆胆绞痛痛消化不良消化不良临床表现急、慢性胆囊炎急、慢性胆囊炎Mirizzi综合征合征胆囊胆囊积液液继发胆胆总管管结石石胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆囊十二指胆囊十二指肠瘘瘘胆囊癌胆囊癌变并发症胆囊炎的治疗 手手手手术术切除切除切除切除为为首首首首选选 非手非手非手非手术术治治治治疗疗：无病症或有手：无病症或有手：无病症或有手：无病症或有手术术禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症 低脂低脂低脂低脂饮饮食食食食 利胆利胆利胆利胆 溶石：溶石：溶石：溶石：鹅鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸去氧胆酸、熊去氧胆酸去氧胆酸、熊去氧胆酸去氧胆酸、熊去氧胆酸8-12mg/kg/d)8-12mg/kg/d)，直径直径直径直径1.5cm2-3cm2-3cm合并糖尿病、且已控制者合并糖尿病、且已控制者合并糖尿病、且已控制者合并糖尿病、且已控制者老年人和或有心肺功能障碍老年人和或有心肺功能障碍老年人和或有心肺功能障碍老年人和或有心肺功能障碍无病症胆囊结石手术指征急性结石性胆囊炎治治疗：最：最终治治疗手手术 手手术时机：机：vv发病病48-72h以内以内vv非手非手术治治疗无效，且无效，且恶化化vv严重并重并发症症 手手术方式：胆囊切除，胆囊造口方式：胆囊切除，胆囊造口急性非结石性胆囊炎病因：多种因素，不明，缺血，男性病因：多种因素，不明，缺血，男性多多表表现：重危病人，：重危病人，严重重创伤后，后，长期期TPN治治疗：手：手术急性胆囊炎内科治疗方案一般治疗：卧床休息、禁食，伴严重呕吐者胃肠减压，使胆汁分泌减少，有利于胆汁的引流。并静脉补充水、电解质和营养等。解痉、镇痛：阿托品、硝酸甘油、哌替啶、美沙酮等-解除肝胰壶腹括约肌痉挛利胆治疗：硫酸镁有松弛胰壶腹括约肌作用，利于胆汁排出，50%硫酸镁，10ml,3/日，po抗感染治疗：预防菌血症和化脓性并发症胆囊疾病的抗感染治疗病原菌的感染u正常胆汁无菌正常胆汁无菌u抵抗力下降抵抗力下降时，防御机制被削弱，防御机制被削弱u 致病因素致病因素诱导如梗阻、操作如梗阻、操作过程程污染、染、Oddi括括约肌切开或胆肌切开或胆肠吻合等吻合等u 菌群异位菌群异位u致病菌主要来源于致病菌主要来源于肠道，直接胆道逆行或道，直接胆道逆行或经门脉系脉系统移行移行u经十二指十二指肠乳乳头逆行感染逆行感染为主主胆道系统感染病原菌肠源性源性G-G+和和厌氧菌氧菌肠杆菌杆菌(大大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等杆菌等)：占：占6080 肠球菌球菌(14)、厌氧氧类杆菌杆菌(10)和梭和梭状芽胞杆菌状芽胞杆菌(7)混合感染率增加，以混合感染率增加，以铜绿假假单胞菌胞菌为主主厌氧菌的感染感染率：差异很大，感染率：差异很大，1590，与病情有，与病情有关关多多见于：曾接受胆道手于：曾接受胆道手术或其他操作的患或其他操作的患者者组成：成：厌氧氧类杆菌占杆菌占8090，脆弱，脆弱类杆菌杆菌为主主(7080)厌氧菌：氧菌：不不单独引起感染，与需氧菌共存独引起感染，与需氧菌共存发病病其他致病菌的感染早期早期一般无一般无铜绿假假单胞菌参与，胞菌参与，后期后期才可能出才可能出现铜绿假假单胞菌胞菌有胆有胆肠吻合或胆道支架者，吻合或胆道支架者，铜绿假假单胞菌感染率高胞菌感染率高病情越复病情越复杂，混合感染越多，急性胆，混合感染越多，急性胆管炎多管炎多见近年葡萄球菌和近年葡萄球菌和链球菌的感染率增加球菌的感染率增加胆源性菌血症4050重症胆管炎，可重症胆管炎，可发生菌血症生菌血症病原菌：大病原菌：大肠杆菌占一半以上杆菌占一半以上 其次是其次是肠杆菌和非杆菌和非发酵菌酵菌(铜绿假假单胞菌、不胞菌、不动杆菌杆菌)类杆菌杆菌约占占20 梭状芽胞杆菌占梭状芽胞杆菌占6 肠球菌感染率增加，感染不易控制球菌感染率增加，感染不易控制 在培养中反复出在培养中反复出现时，应考考虑为致病菌致病菌抗生素的选择u理想抗生素的理想抗生素的选择：u 有效有效对抗和覆盖病原菌抗和覆盖病原菌u 维持持较长时间的有效血的有效血药浓度度u 在胆汁中有高在胆汁中有高浓度的抗生素度的抗生素及其及其组合用合用药方案方案u应增增强病人的抵抗力，及病人的抵抗力，及时对感感染灶染灶进行引流，才能到达最正确的行引流，才能到达最正确的感染的控制和治感染的控制和治疗效果效果 选药原那么应选对G-肠道杆菌有道杆菌有较强活性、活性、细菌耐菌耐药性性较少的广少的广谱抗生素抗生素对重度感染和复重度感染和复杂病例，病例，应联合用合用药覆盖覆盖铜绿假假单胞菌和胞菌和厌氧菌氧菌首首选肝、胆肝、胆组织和胆汁和胆汁浓度高的抗菌度高的抗菌药物物绝大局部大局部经肾脏排泄排泄为主，合并有主，合并有肾功能功能不全不全时，必，必须减量减量经肝和肝和肾双器官排泄：双器官排泄：哌拉西林、拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、氨曲松、氨苄西林等西林等肾功能功能损害害时，可，可转由肝由肝脏进行排泄行排泄 这类抗生素具有治抗生素具有治疗胆道感染胆道感染(尤其尤其在合并有在合并有肾功能不全功能不全时)的最正确条件的最正确条件2代代头孢菌素、氨基糖苷菌素、氨基糖苷类(庆大霉素、大霉素、阿米卡星阿米卡星)胆汁胆汁浓度低，不作首度低，不作首选急性胆道感染：急性胆道感染：选用第用第3代代头孢菌素、菌素、广广谱青霉素。添加青霉素。添加内内酰胺胺酶抑制抑制剂或或联用其他抗生素用其他抗生素胆汁浓度高的抗生素u氨氨苄西林、美洛西林、西林、美洛西林、哌拉西林、拉西林、u 头孢哌酮、头孢曲松、曲松、u 环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、u 克林霉素、利福平、克林霉素、利福平、红霉素等霉素等u哌拉西林、拉西林、头孢哌酮和和头孢曲松胆曲松胆药浓度：度：到达血到达血药浓度度10倍以上倍以上u环丙沙星：梗阻情况下分泌到胆汁不受影丙沙星：梗阻情况下分泌到胆汁不受影响，仍有响，仍有较高胆高胆药浓度，且超度，且超过血血药浓度度抗生素的选择l一般情况下，抗生素一般情况下，抗生素给药后在胆汁中的后在胆汁中的浓度越高，抗胆道度越高，抗胆道细菌能力越菌能力越强l临床床实践践证明一些在胆汁中分泌很少的抗明一些在胆汁中分泌很少的抗生素如生素如庆大霉素，也能治大霉素，也能治疗胆道感染胆道感染l治治疗选择用用药时，除了考，除了考虑抗生素胆汁抗生素胆汁药物物浓度外，度外，还应注意血注意血药浓度度抗菌药物名称抗菌药物名称胆汁胆汁/血药浓度血药浓度比值比值抗菌药物名称抗菌药物名称胆汁胆汁/血药浓度血药浓度 比值比值青霉素0.5氨曲南0.6氨苄西林1-2亚胺培南0.04哌拉西林1-15美罗培南0.3-3美洛西林1-10庆大0.1-0.6苯唑西林0.2-0.4妥布霉素0.1-0.6双氯西林0.05-0.08阿米卡星0.3头孢唑啉0.7链霉素0.4头孢噻吩0.04-0.08环丙沙星2头孢氨苄0.16左氧氟沙星1-2头孢呋辛0.4红霉素8-25头孢西丁0.3四环素0.2-32头孢哌酮8-12多西环素0.2-32头孢噻肟0.1-0.5克林霉素2.5-3头孢唑肟0.1-0.3氯霉素0.2头孢他啶0.3利福平5-20头孢曲松10万古霉素0.5头孢吡肟5磺胺甲恶唑0.5-0.7甲硝唑1甲氧苄啶1-2常见三、四代头孢药代动力学比较常见三、四代头孢药代动力学比较头孢吡头孢吡肟肟头孢唑头孢唑肟肟曲松曲松哌酮哌酮他啶他啶头孢噻头孢噻肟肟半衰期（h）2.01.781.91.81.5血清峰浓度（mg/L)80851501007045胆汁/血清浓度5 1 1108-120.30.1-0.5排泄代谢途径肾肾肾、肝胆肾、肝胆肾肾、肝胆肾功能不全时调整剂量+-+抗生素使用策略抗生素抗生素滥用用导致：致：细菌菌谱改改变，细菌耐菌耐药性明性明显增加增加国内的国内的细菌耐菌耐药监测结果：果：胆道胆道细菌耐菌耐药性明性明显增加增加 致病菌致病菌对常用抗生素不同程度耐常用抗生素不同程度耐药，尤，尤以以铜绿假假单胞菌、胞菌、肠球菌属、葡萄球菌属球菌属、葡萄球菌属的多重交叉耐的多重交叉耐药严重重抗生素使用策略降降阶梯梯疗法：先法：先强后弱，先广后弱，先广谱后窄后窄谱病原菌未明前病原菌未明前 应结合当地常合当地常见致病菌菌致病菌菌谱及其及其对抗菌抗菌药物敏感性，物敏感性，选用既能覆盖用既能覆盖G球菌，又能球菌，又能覆盖覆盖G菌，甚至菌，甚至厌氧菌的广氧菌的广谱抗生素抗生素 或或联合使用不同抗菌合使用不同抗菌谱的的药物，物，扩大抗菌大抗菌谱和加大抗菌力度和加大抗菌力度肝胆外科感染的经验用药方案 肝胆系肝胆系统统中、重度感染，推荐中、重度感染，推荐选选用以下用以下经验经验治治疗疗方案方案(均均经经静脉静脉给药给药)：方案方案1(广广谱谱青霉素青霉素)：哌哌拉西林拉西林(24 g，1/8 h)加甲硝加甲硝唑唑(1 g，1/12 h)替卡西林替卡西林/克拉克拉维维酸酸(3.2 g，1/6 h)氨氨苄苄西林西林/舒巴坦舒巴坦(3 g，1/6 h)氨氨苄苄西林西林(2 g，1/6 h)加阿米卡星加阿米卡星(0.60.8 g，1/24 h)加甲硝加甲硝唑唑(1 g，1/12 h)哌哌拉西林拉西林/他他唑唑巴坦巴坦(4.5 g，1/6 h)肝胆外科感染的经验用药方案方案方案2(第三代第三代头孢菌素菌素)：头孢哌酮(2 g，1/8 h)加甲硝加甲硝唑(1g，1/12 h)头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦(2 g，1/8 h)头孢曲松曲松(12 g，1/1224h)加甲硝加甲硝唑(1g，1/12 h)或克林霉素或克林霉素0.4-0.6 1/8h肝胆外科感染的经验用药方案方案方案3：u 氨曲南氨曲南(2g，1/8 h)加克林霉素加克林霉素(0.40.6 g，1/8h)适用于适用于对青霉素青霉素过敏者敏者u头孢吡肟头孢吡肟(2g 1/12h(2g 1/12h 8h)8h)肝胆外科感染的经验用药方案一般一般药物不能控制、危重病人物不能控制、危重病人 考考虑用碳青霉用碳青霉烯类(亚胺培南、美胺培南、美罗培南培南)必要必要时与氨基糖苷与氨基糖苷类联用用在在经验用用药早期，一般无早期，一般无须覆盖覆盖肠球菌球菌应不失不失时机地机地进行必要的外科干行必要的外科干预引流，不能引流，不能单纯依靠依靠药物物肝胆外科感染针对性治疗肝胆外科感染针对性治疗原那么胆道感染胆道感染应及及时收集收集标本本(胆汁、鼻胆管引流胆汁、鼻胆管引流液液)行行细菌培养和菌培养和药敏敏试验临床与床与实验室室报告不符，告不符，应以以临床床为主，如病主，如病情好情好转，但，但报告告细菌耐菌耐药，不需更，不需更换抗生素，抗生素，感染重者可考感染重者可考虑加用一种加用一种细菌敏感的菌敏感的药物物方案方案实施后施后72 h评定定疗效，不宜效，不宜过早早换药及及频繁繁变动病情不好病情不好转甚至甚至恶化，化，应认真分析原方案，真分析原方案，进行必要行必要调整整肝胆外科感染针对性治疗大肠埃希菌、变形杆菌属：l首选哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸u可选二代、三代头孢、氟喹诺酮类、氨基糖苷类克雷伯菌属：l首选三代头孢u可选氟喹诺酮类、氨基糖苷类、内酰胺类、内酰胺酶抑制剂复合剂肝胆外科感染针对性治疗肠杆菌属：l首选头孢吡肟或氟喹诺酮类u可选氨基糖苷类、碳青霉烯类、-内酰胺类、-内酰胺酶抑制剂复合剂拟杆菌属等厌氧菌：l首选甲硝唑u可选氯霉素、克林霉素、头霉素类、碳青霉烯类、-内酰胺类、-内酰胺酶抑制剂复合剂肝胆外科感染针对性治疗细菌性肝菌性肝脓肿：细菌培养及菌培养及药敏敏结果果 必要必要时进行行调整整 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)：首首选苯苯唑西林西林，次次选头孢1代，代，还可可选氟氟喹诺酮类 甲氧西林敏感凝固甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌菌阴性葡萄球菌菌(MSCNS)：首首选氯唑西林，次西林，次选用氟用氟喹诺酮类 甲氧西林耐甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(MRSA)：首首选万古霉素，次万古霉素，次选替考拉宁，替考拉宁，还可可选用利奈用利奈唑胺胺甲氧西林耐甲氧西林耐药凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌(MRCNS):首首选万古霉素，次万古霉素，次选替考拉宁替考拉宁粪肠球菌球菌：首首选青霉素、氨青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷西林，可加氨基糖苷类 次次选万古霉素，可加氨基糖苷万古霉素，可加氨基糖苷类屎屎肠球菌球菌：首首选青霉素、氨青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷西林，可加氨基糖苷类 次次选大大剂量氨量氨苄西林、替考拉宁西林、替考拉宁 也可也可试用万古霉素用万古霉素万古霉素耐万古霉素耐药粪肠球菌球菌：首首选大大剂量氨量氨苄西林西林 次次选利奈利奈烷酮(1inezolid)可可试用大用大剂量氨量氨苄西林加氟西林加氟喹诺酮类(或或氯霉素，或多西霉素，或多西环素素)，或用替考拉，或用替考拉宁加宁加庆大霉素大霉素(对Van B型型)次次选奎奴普丁达福普汀奎奴普丁达福普汀(quinupristindalfopfisfin)或利奈或利奈唑胺胺万古霉素耐药屎肠球菌万古霉素耐药屎肠球菌铜绿假假单胞菌胞菌：首首选抗抗绿脓青霉素青霉素(哌拉西林、替卡西林拉西林、替卡西林)或或头孢他他啶、头孢哌酮及及-内内酰胺胺酶抑制抑制剂复合制复合制剂次次选环丙沙星、氨曲南、丙沙星、氨曲南、4代代头孢(头孢吡吡肟、头孢匹匹罗)、碳青霉、碳青霉烯类、抗、抗绿脓氨基糖苷氨基糖苷类(妥布霉素、阿米卡星妥布霉素、阿米卡星)其他：替卡西林其他：替卡西林/克拉克拉维酸酸+抗抗绿脓氨基糖苷氨基糖苷类产超广超广谱酶(ESBL)细菌菌(克雷伯菌、大克雷伯菌、大肠杆菌杆菌)：首首选碳青霉碳青霉烯类；也可用也可用头霉素霉素类(头孢西丁、西丁、头孢美美唑)或添加或添加内内酰胺胺酶抑制抑制剂的复合制的复合制剂(如替卡西林如替卡西林克拉克拉维酸、酸、哌拉西林拉西林/他他唑巴坦、巴坦、头孢哌酮舒巴坦舒巴坦)产耐耐羟酶氨氨苄青霉素青霉素AmpC酶细菌菌(阴沟阴沟杆菌、不杆菌、不动杆菌、枸杆菌、枸橼酸杆菌等酸杆菌等)：首首选碳青霉碳青霉烯类、4代代头孢，也可用氟，也可用氟喹诺酮类l临床感染病症体征床感染病症体征变化化(如如发热、出汗、唇指、出汗、唇指发绀、血、血压偏低、尿少和神志恍惚或偏低、尿少和神志恍惚或烦躁不安躁不安)l实验室室检查结果果l以下指以下指标正常正常3 d后可以考后可以考虑停停药：l (1)体温体温l (2)心率心率(90min)l (3)呼吸呼吸(6570岁)(6)有伴有伴发病如糖尿病、免疫低下、肥胖症病如糖尿病、免疫低下、肥胖症等等 肝胆手术部位感染的抗生素预防l预防用防用药：选择第二、三代第二、三代头孢菌素菌素l术前前30 min静脉滴入，保静脉滴入，保证整个手整个手术过程中有足程中有足够的抗生素的抗生素浓度度(MIC90)l手手术时间超超过34 h。应追加追加1个个剂量量假假设使用使用头孢曲松那么无曲松那么无须l择期性胆道手期性胆道手术后无后无须再再继续给药 肝胆手术部位感染的抗生素预防l术中中发现感染，或感染，或污染染严重重(如分破感染如分破感染的胆囊的胆囊)，术后可以后可以继续用用药2448 hl预防用防用药最易犯的最易犯的错误：时机不当机不当(术前、前、术中不用，手中不用，手术后才用后才用)疗程程过长(35 d甚至直到拆甚至直到拆线)病例分析日消化内科入院急性胆囊炎患者一例日消化内科入院急性胆囊炎患者一例临床病例 一般项目一般项目:主诉：于2天前进食油腻，上腹胀痛，伴恶心呕吐2次，呕吐后腹痛无明显缓解 n n患者，女性，患者，女性，4343岁，岁，1010月月7 7日入院。日入院。入院前2天，患者进食脂餐后出现呕吐，伴腹部持续胀痛，呕吐，伴腹部持续胀痛，呕吐后无缓解，无发热，无停呕吐后无缓解，无发热，无停止排便排气。医师检查有轻度止排便排气。医师检查有轻度腹膜炎体征。腹膜炎体征。入院前门诊就诊-临床病例 现病史现病史临床病例 既往体健，无用药史，无烟酒史，无不良嗜好。有红花油、止痛药过敏史。，无烟酒嗜好，药物依赖。对无红花油无无、止痛药过敏。既往史 腹稍膨隆，右上腹及剑突下压痛，无反腹稍膨隆，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，MurphysMurphys症阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音症阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音4 4次每分，次每分，双下肢不肿，双下肢不肿，余（-）。体格检查体格检查辅助检查1、AST、ALT、T-BIL、LDH、CK、CK-MB、ALB、GGT、TP、尿素氮、肌酐、PLT、尿淀粉酶225u/L、空腹血糖、血钠、钾、氯、钙正常，WBC 16.72109/L,GR 81.2%；2、乙肝标志物：HBsAb+，Anti-HBeAg+,Anti-HBc+；3、便潜血便霉菌-尿常规-尿沉渣-4、凝血象：纤维蛋白原9.00g/L，急性炎症5、腹部超声：胆囊增大，胆囊壁增厚，考虑急性胆囊炎诊断明确，超声胰腺显示不清，不能除外胰腺炎，入院后复查淀粉酶并进一步完善腹部CT，6、胃镜：轻度萎缩性胃炎入院诊断入院诊断 1、腹痛待诊？1急性胆囊炎 2急性胰腺炎？鉴别诊断：1、消化性穿孔 2、肠梗阻入院后的药物治疗（入院后的药物治疗（10.710.1010.710.10）奥硝唑氯化钠 0.25g Bid 静点5%GS 500ml,kcl 10ml,vB6200mg,qd,静点氨曲南1g,氯化钠 100ml Bid 静点MG3 500ml,kcl 5ml,qd,静点,Vk110mg入壶。20%中长链脂肪乳250ml，20.65g复方氨基酸（18AA-),qd 静点，法莫替丁20mg,氯化钠100ml Bid 静点10月10日,患者入院3天用药三天后,患者仍间断上腹部疼痛加剧,无恶心,呕吐,发热,Murphys症阳性。WBC13.24109/L,GR81.0%,血沉57mm/h,TG2.25mmol/L0.561.7mmol/L,CHO3.23mmol/L,3.15.7mmol/L Ca 2.13mmol/L1.11.32mmol/L.治疗方案调整治疗方案调整1.患者血脂高,停用脂肪乳及氨基酸.2.患者血象仍高,考虑调整抗生素，因患者青霉素、头孢替安皮试（+），氨曲南调整为甲磺酸左氧氟沙星.200mg,Bid,静点.3.针剂法莫替丁改为口服法莫替丁,20mg,Bid,口服.患者调整用药后2天10月12日,患者好转,偶有上腹胀痛,无恶心,呕吐,发热.查体:BP105/70mm/Hg,体温脉搏呼吸正常,心率72次/分,右上腹及剑突下压痛较前减轻,无反跳痛和肌紧张,Murphys症(-),血常规、尿常规、生化大致正常，WBC8.24109/L,GR63.6%.10月12日,患者好转,诉腹泻，一日2次，偶有上腹胀痛,无恶心,呕吐,发热.查体:BP105/70mm/Hg,体温脉搏呼吸正常,心率72次/分,右上腹及剑突下压痛较前减轻,无反跳痛和肌紧张,Murphys症(-),血常规、尿常规、生化大致正常，用药调整：1、改为清流食，2、停用补充电解质溶液。停止Vk1 入壶静点。3、给予地衣芽孢杆菌胶囊0.5g Tid 口服，4、10.13日，利复星改为口服，200mg,Bid,停止奥硝唑静点。10.13 患者用药利复星 200mg Bid po整肠生 0.5g Tid po法莫替丁 20mg Bid po患者10.14日病愈出院Bp 110/72mmHg、T 36.2、P 68次/分、R 20次/分，Murphys征-，各项化验室指标正常患者出院带药利复星 200mg tid po硫糖铝 10ml tid po整肠生 0.5g tid po讨论分析1.分析病人根本情况 2.分析药物的使用 3.分析可能发生的4.不良反响病人药物ADR 病例分析治疗前的三个考虑1.既往用药史、过敏史、家族史？2.既往有何疾病？用药对疾病的影响3.患者根本状况？年龄、MBI、肝肾功能等 身高154cm、体重63kg、26.6 年龄43、肝肾功能正常、病人药物的选择药物的剂量药物的给药时间药物的溶媒药物的配伍给药途径的选择用药回忆：药师对于抗生素类药物选择的考虑u抗菌抗菌药物物选择取决于取决于 感染感染类型型 病程病程 严重程度重程度 致病菌种致病菌种 细菌敏感性菌敏感性 胆汁胆汁药物物浓度度 价格因素价格因素u合并肝合并肝肾功能功能损害，需考害，需考虑到抗生素的排到抗生素的排泄途径泄途径氨曲南应用合理吗？氨曲南的给药量、给药间隔合理吗？抗生素用药合理吗？1、氨曲南应用合理吗？氨曲南：G-大肠杆菌、克雷伯杆菌、铜绿与庆大相近。对-内酰胺 类抗生素、氨基糖苷类不敏感时可选择。抗生素用药合理吗？2、因为患者是一自费的病人，因而，医师并没有做常规的药敏实验，而是根据经验-腹腔感染多为阴性菌感染，选用了氨曲南和奥硝唑连用。氨曲南1g,2/日，患者用药四天后疗效不理想，用量偏小？一般感染：34gd，分23次给予。严重感染：1次2g，1日34次。无其他合并症的尿路感染：只需用1g，分成12次给予。静滴：药物1g，加液50ml以上溶解浓度不超过2，滴注时间2060分。3、用药经济吗？患者全部费用6074.75药费2618.3检查费2950.0奥硝唑可否用甲硝唑替换？甲硝唑 3.5元奥硝唑 37.5元氨曲南和甲硝唑存在配伍禁忌？4、利复星与整肠生整肠生为活菌制剂，对喹诺酮类敏感，禁止与喹诺酮类碳青霉烯类类合用。利复星，血消除半衰期t1/2约为5.17.1小时。对G+球菌及G-杆菌均有较长的PAE，在MIC时，其PAE为1-2h，浓度6mgL-1 时，各药的PAE可持续2-5h。抗菌效果主要取决于药物总量，而不是作用频率，入院后的药物治疗（入院后的药物治疗（10.710.1010.710.10）奥硝唑氯化钠 0.25g Bid 静点5%GS 500ml,kcl 10ml,vB6200mg,qd,静点氨曲南1g,氯化钠 100ml Bid 静点MG3 500ml,kcl 5ml,qd,静点,Vk110mg入壶。20%中长链脂肪乳250ml，20.65g复方氨基酸（18AA-),qd 静点，法莫替丁20mg,氯化钠100ml Bid 静点禁食补液原那么？1、糖，一般指葡萄糖，250300g2。盐，一般指氯化钠，45g3。钾，一般指氯化钾，34g一般禁食3天内不用补蛋白质，脂肪。大于三天，每天补蛋白质，脂肪4、50kg,每天生理需要量为25003000ml当甘油三酯不超3mmol/L时需要停用脂肪乳吗？有配伍禁忌吗？补充的电解质和营养都是合理的吗？ADR幻灯片 10月12日,患者好转,诉腹泻，一日2次，偶有上腹胀痛,无恶心,呕吐,发热.查体:BP105/70mm/Hg,体温脉搏呼吸正常,心率72次/分,右上腹及剑突下压痛较前减轻,无反跳痛和肌紧张,Murphys症(-),血常规、尿常规、生化大致正常，用药调整：1、改为清流食，2、停用补充电解质溶液。停止Vk1 入壶静点。3、给予地衣芽孢杆菌胶囊0.5g Tid 口服，4、10.13日，利复星改为口服，200mg,Bid,停止奥硝唑静点。分析：抗生素导致菌群紊乱？长期禁食导致的肠道功能紊乱功能？法莫替丁、氨曲南的副作用导致的腹泻？有必要使用整肠生吗？假设需要使用在应用抗菌药物时候适宜吗？患者用药教育：胆囊炎患者饮食应该注意什么？1、适当运动，防止肥胖2、注意保暖，防止腹部受凉3、饮食注意：出院后保持低脂饮食，平时注意忌食生冷、油腻、超量甜食、高蛋白、高胆固醇、酒、咖啡、刺激性食物。要吃早餐，以煎蛋、牛奶为宜。4、保持心情舒畅，注意个人卫生患者出院教育