肺部感染的诊断难点病原学诊断的规范化和新技术

2024/7/2Dr.HU Bijie1肺部感染诊断难点肺部感染诊断难点 -病原学诊断的标准化和新技病原学诊断的标准化和新技术术复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院ZhongshanHospitalofFudanUniversity胡必杰胡必杰BijieHU患者患者男男性，性，44岁，岁，咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰12天天，气急气急5天天痰痰少少稍黄，稍黄，发热发热39.2C，查体查体两肺两肺湿性罗音湿性罗音；血；血WBC6500，P73；胸片示两肺炎症胸片示两肺炎症如何进行病原学检查？如何进行病原学检查？痰培养痰培养3次次痰涂片革兰染色镜检痰涂片革兰染色镜检痰找抗酸杆菌痰找抗酸杆菌还有其他检查工程吗？还有其他检查工程吗？2024/7/2Dr.HU Bijie2临床情景临床情景男性，咳嗽、咳痰加重男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎。痰培养报告如下。痰培养报告如下痰培养报告痰培养报告1铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌痰培养报告痰培养报告2铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌少量生长少量生长痰培养报告痰培养报告3无主要致病菌无主要致病菌痰培养报告痰培养报告4铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌草绿色链球菌草绿色链球菌奈瑟菌奈瑟菌2024/7/2Dr.HU Bijie3临床情景临床情景2024/7/2Dr.HU Bijie4TheepidemiologyofCAPamonghospitalizedadultsPorathA,SchlaefferF,LiebermanD.JInfect1997Jan;34(1):41-8；Thorax1996Feb;51(2):179-84%病例：346。男占53%，平均年龄 49.3+/-19.517-94；方法：1年。血和胸水pleural fluid培养，特异血清试验确定病原结果：80.6%找到病原，13338.4为超过1种的病原体6214835101562019212024/7/252024/7/2Dr.HU Bijie5如何标准地选择检验工程？如何标准地选择检验工程？肺部感染病原学诊断有哪些工程肺部感染病原学诊断有哪些工程显微镜检查显微镜检查革兰染色革兰染色湿片检查湿片检查分枝杆菌检查分枝杆菌检查肺孢子菌检查肺孢子菌检查BAL肺组织标本肺组织标本培养：细菌与真菌培养：细菌与真菌普通菌，厌氧菌，结核菌，普通菌，厌氧菌，结核菌，真菌真菌定量定量/半定量培养半定量培养免疫学方法免疫学方法抗原：尿可溶性抗原，抗原：尿可溶性抗原，GM，隐球菌，隐球菌抗体：肺吸虫。抗体：肺吸虫。组织病理学组织病理学结核与其他分枝杆菌结核与其他分枝杆菌真菌曲霉，隐球菌真菌曲霉，隐球菌分子生物学分子生物学核酸检测核酸检测其他其他2024/7/2Dr.HU Bijie6胸腔积液能做哪些检查？胸腔积液能做哪些检查？涂片检查涂片检查对培养阴性者的价值尤为重要对培养阴性者的价值尤为重要普通培养普通培养将胸水直接注入血培养瓶内送检，可提高检出将胸水直接注入血培养瓶内送检，可提高检出率。但可有皮肤非致病菌污染率。但可有皮肤非致病菌污染经胸腔留置导管采集的胸水标本，别离的细菌经胸腔留置导管采集的胸水标本，别离的细菌可能只是定植，应注意鉴别可能只是定植，应注意鉴别厌氧培养厌氧培养结核菌培养结核菌培养阳性率？阳性率？抗原检测抗原检测如流杆如流杆b型、肺链、军团菌或隐球菌型、肺链、军团菌或隐球菌2024/7/2Dr.HU Bijie72024/7/2Dr.HU Bijie8住院病人住院病人社区获得性肺炎社区获得性肺炎单病种质量控制单病种质量控制1.判断是否符合入院标准判断是否符合入院标准2.氧合评估氧合评估3.病原学诊断病原学诊断4.住院住院24小时以内，采集血、痰培养小时以内，采集血、痰培养5.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养6.抗菌药物时机抗菌药物时机7.入院入院8h/4h/6h内接受抗菌药物治疗内接受抗菌药物治疗8.起始抗菌药物选择起始抗菌药物选择9.重症与非重症患者起始抗菌药物选择重症与非重症患者起始抗菌药物选择10.目标抗感染药物的治疗选择目标抗感染药物的治疗选择11.初始治疗初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查小时后无效者，重复病原学检查12.抗菌药物疗程平均天数抗菌药物疗程平均天数13.为患者提供：戒烟咨询为患者提供：戒烟咨询/健康辅导健康辅导14.符合出院标准及时出院符合出院标准及时出院15.平均住院日平均住院日/住院费用住院费用2024/7/2Dr.HU Bijie9上海市上海市?感染病原学诊断和耐药性监测感染病原学诊断和耐药性监测?评价指标评价指标1 1病原学检测：治疗性应用病原学检测：治疗性应用“限制使用限制使用”与与“特殊使用特殊使用”类药物的病人，类药物的病人，微生物标微生物标本送检率必须达到本送检率必须达到80以上。以上。4 4随机抽过去随机抽过去1 1周内治疗性使周内治疗性使用用“限制限制”或或“特殊特殊”类药类药物的住院病历物的住院病历5 5份，了解用份，了解用药前或开始用药后药前或开始用药后4848小时内小时内是否采集标本做微生物检验，是否采集标本做微生物检验，包括细菌或真菌培养。包括细菌或真菌培养。5 5例中没有送检扣例中没有送检扣4 4分；仅分；仅1 1例送检扣例送检扣3 3分；仅分；仅2 2例送检扣例送检扣2 2分；仅分；仅3 3例送检扣例送检扣1 1分。有分。有4 4例或例或5 5例送检，不扣分。例送检，不扣分。2.2.正确掌握正确掌握血培养指征血培养指征：住院病人出现住院病人出现发热发热3838，考虑感染所致，同时伴有以考虑感染所致，同时伴有以下一种情况，应抽血培养：下一种情况，应抽血培养：(1)(1)对于留置深静脉导管超过对于留置深静脉导管超过4848小时的患者；小时的患者；(2)(2)医院内医院内肺炎患者肺炎患者。4 4到到ICUICU或病区，查找发热伴或病区，查找发热伴深静脉留置导管超过深静脉留置导管超过4848小时小时和医院内肺炎，各和医院内肺炎，各2 2例。如例。如缺少病例，可以从缺少病例，可以从6 6月份的月份的出院病例中查找。出院病例中查找。符合条件者，没有做血培养，符合条件者，没有做血培养，每例扣每例扣1 1分。分。3 3血培养标本采集方法：怀血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不同疑有血流感染时，应在不同部位采血，至少部位采血，至少2 2次。次。4 4到微生物室统计到微生物室统计7 7月月1818日之日之前连续前连续5050例血培养数据例血培养数据当天当天2 2次采血培养人数占总次采血培养人数占总体血培养人数的比例：体血培养人数的比例：6 6180，扣，扣1分；分；4160，扣扣2分；分；2140，扣，扣3分；分；20，扣，扣4分分4 4对常见感染部位病原谱与对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，应定期总耐药性监测资料，应定期总结、分析，并向医院管理部结、分析，并向医院管理部门和医护人员公布。门和医护人员公布。2 2过去一年有无对常见感染病过去一年有无对常见感染病原谱和耐药监测资料进行总原谱和耐药监测资料进行总结分析和反馈。结分析和反馈。没有病原谱总结反馈、没有没有病原谱总结反馈、没有耐药监测资料总结反馈，每耐药监测资料总结反馈，每项扣项扣2 2分。有总结但过于简分。有总结但过于简单，每项扣单，每项扣1 1分。分。2024/7/2Dr.HU Bijie10香港玛丽医院香港玛丽医院微生物检验申请单微生物检验申请单改革微生物检验申请单2024/7/2Dr.HU Bijie11患者患者女女性，性，44岁，岁，咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰12天天，气急气急5天天痰痰少少稍稍黄，发热黄，发热39.2C，外院胸片示两肺广泛炎症，以上肺，外院胸片示两肺广泛炎症，以上肺为多，先后用青霉素、头孢曲松、头孢他啶等治疗为多，先后用青霉素、头孢曲松、头孢他啶等治疗无效。无效。查体查体两肺两肺湿性罗音湿性罗音。血。血WBC6500，P73。会诊要求会诊要求如何选择抗感染药物？如何选择抗感染药物？病原学检查情况病原学检查情况痰涂片革兰染色镜检痰涂片革兰染色镜检痰找抗酸杆菌痰找抗酸杆菌军团菌抗体检测和军团菌培养军团菌抗体检测和军团菌培养临床情景临床情景右上肺空洞右上肺空洞肺脓肿？肺脓肿？痰培养痰培养厌氧菌培养厌氧菌培养结核空洞？结核空洞？痰找抗酸杆菌痰找抗酸杆菌结核菌培养结核菌培养肺真菌感染？肺真菌感染？2024/7/2Dr.HU Bijie12两肺弥漫性结节伴空洞两肺弥漫性结节伴空洞男，男，65岁岁咳嗽数周咳嗽数周无咯血、发热无咯血、发热胸部胸部CT示两肺多发示两肺多发结节伴空洞结节伴空洞进一步检查？进一步检查？2024/7/2Dr.HU Bijie132024/7/2Dr.HU Bijie14某男，某男，46岁，心脏移植术后岁，心脏移植术后2月余。高热月余。高热5天伴天伴咳嗽入院。咳嗽入院。CT示两肺炎症，之后应用万古霉素、示两肺炎症，之后应用万古霉素、泰能、氟康唑等多种抗菌药物治疗无效，仍高泰能、氟康唑等多种抗菌药物治疗无效，仍高热，并出现进行性加重的呼吸困难。热，并出现进行性加重的呼吸困难。痰培养、血培养等均阴性痰培养、血培养等均阴性会诊要求会诊要求还要做哪些病原学检查工程？还要做哪些病原学检查工程？如何选择抗感染药物？如何选择抗感染药物？临床情景临床情景2024/7/2Dr.HU Bijie15143新型新型新型新型隐球隐球隐球隐球菌溶菌溶菌溶菌溶胶凝胶凝胶凝胶凝集试集试集试集试验验验验2024/7/2162024/7/2Dr.HU Bijie16如何标准地采集和运送标本？如何标准地采集和运送标本？2024/7/2Dr.HU Bijie17关于咳痰标本关于咳痰标本在抗生素应用前采集痰标本在抗生素应用前采集痰标本;标本采集后标本采集后12h内必须立即进行实验室处理；内必须立即进行实验室处理；咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本;取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口;深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导;无痰可用无痰可用35NaCl 5ml雾吸约雾吸约5min导痰；导痰；也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；对于细菌性肺炎，痰标本送检每天对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续次，连续23天。天。不建议不建议24h内屡次采集，除非痰液外观性状出现改变；内屡次采集，除非痰液外观性状出现改变；疑心分枝杆菌感染者，应连续收集疑心分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检天清晨痰液送检2024/7/2Dr.HU Bijie18几种下呼吸道直接采集的标本几种下呼吸道直接采集的标本经气管穿刺吸引经气管穿刺吸引transtracheal aspiration,TTA 经胸壁针刺吸引经胸壁针刺吸引transthoracic needle aspiration,TNA 经支气管镜采样经支气管镜采样 支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗bronchoalveolar lavage,BAL经支气管镜直接吸引经支气管镜直接吸引防污染样本毛刷防污染样本毛刷protective specimen brush,PSB开胸肺活检开胸肺活检open-lung biopsy，OLB经人工气道吸引分泌物经人工气道吸引分泌物 endotracheal aspirates，ETA2024/7/2Dr.HU Bijie19经支气管镜采样经支气管镜采样简单吸引、刷检、活检、简单吸引、刷检、活检、灌洗灌洗(PSB,TBLB,PBAL)(PSB,TBLB,PBAL)方法多样、适应不同标本方法多样、适应不同标本采集要求采集要求2024/7/2Dr.HU Bijie20经人工气道采样经人工气道采样导管吸痰导管吸痰ETAETA防污染毛刷防污染毛刷(PSB)(PSB)防污染灌洗防污染灌洗(PBAL)(PBAL)2024/7/2Dr.HU Bijie21经胸壁肺吸引、活检经胸壁肺吸引、活检X X线透视下、线透视下、B B超超、CTCT引导下引导下有一定的并发症气胸、出血、空气栓塞有一定的并发症气胸、出血、空气栓塞常用于贴近胸壁的病灶常用于贴近胸壁的病灶2024/7/2222024/7/2Dr.HU Bijie22如何标准地进行微生物检验？如何标准地进行微生物检验？呼吸道标本的标准检验呼吸道标本的标准检验培养前处理培养前处理痰标本质量评价痰标本质量评价痰标本的匀化痰标本的匀化定量或半定量培养定量或半定量培养培养条件培养条件培养平皿培养平皿二氧化碳孵箱二氧化碳孵箱2024/7/2Dr.HU Bijie232024/7/2Dr.HU Bijie24细胞学筛选标本细胞学筛选标本合格标本合格标本应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细胞少，而白细胞较多鳞状上皮细胞少，而白细胞较多不合格标本不合格标本指唾液或唾液严重污染指唾液或唾液严重污染的痰标本，含鳞状上皮的痰标本，含鳞状上皮细胞多，而白细胞少细胞多，而白细胞少2024/7/2Dr.HU Bijie25咳痰标本质量评估：细胞学筛选咳痰标本质量评估：细胞学筛选出处出处细胞学检查（每低倍视野）细胞学检查（每低倍视野）质量判定质量判定Manual of Clinical Microbiology 7th d，1999SEC10合格合格中华呼吸病学会中华呼吸病学会.中华结核中华结核和呼吸杂志，和呼吸杂志，19991999SEC25合格合格SEC/WBC1:2.5合格合格卫生部医政司卫生部医政司全国临床检全国临床检验操作规程（第二版）验操作规程（第二版），19971997SEC25合格合格SEC25合格合格Bartlett法法*总分13合格合格蔡文城蔡文城临床微生物诊断学临床微生物诊断学，1996SEC25适当适当SEC=1025，WBC25可接受可接受SEC25，WBC25可接受可接受*SEC25，分别赋分0、-1和-2；WBC25，赋分0、1和2；粘稠或脓性痰液赋分值2024/7/2Dr.HU Bijie265种筛选标准判断种筛选标准判断14001份痰标本合格率比较份痰标本合格率比较合格合格不合格不合格不能归类不能归类标本数标本数率率标本数标本数率率标本数标本数率率标准标准1474033.9925366.1*80.1标准标准2358325.611097.9*930966.5标准标准3483234.5916965.5标准标准4911565.1488634.9标准标准5637845.6762354.42024/7/2Dr.HU Bijie27咳痰标本不合格，你退检吗？咳痰标本不合格，你退检吗？如果低倍视野下鳞状上皮细胞大于如果低倍视野下鳞状上皮细胞大于1010个，应不个，应不做或仅在特殊要求时做培养。做或仅在特殊要求时做培养。如做培养，报告中注明如做培养，报告中注明“镜检结果说明标本口镜检结果说明标本口咽分泌物污染明显。咽分泌物污染明显。复旦大学中山医院的做法复旦大学中山医院的做法痰液外观：脓性，粘脓，粘液，水样痰液外观：脓性，粘脓，粘液，水样.镜检：镜检：WBCWBC？，？，SECSEC？痰标本质量评价：合格，不理想建议重送痰标本质量评价：合格，不理想建议重送2024/7/2Dr.HU Bijie28痰标本的洗涤与消化痰标本的洗涤与消化洗涤洗涤灭菌等渗氯化钠液系列平皿内顺次漂洗，灭菌等渗氯化钠液系列平皿内顺次漂洗，或置于孔径或置于孔径1mm1mm的滤器上等渗氯化钠冲洗。的滤器上等渗氯化钠冲洗。洗涤可除去痰液外层水样唾液，保存来洗涤可除去痰液外层水样唾液，保存来自下呼吸道的粘稠或脓性成分。自下呼吸道的粘稠或脓性成分。消化消化乙酰半胱氨酸等消化液，以蛋白水解酶乙酰半胱氨酸等消化液，以蛋白水解酶和粘液溶解剂应用最多。和粘液溶解剂应用最多。消化过程有助于痰核内部细菌的暴露，消化过程有助于痰核内部细菌的暴露，提高痰标本培养的阳性捡出率提高痰标本培养的阳性捡出率超声液化？超声液化？2024/7/2Dr.HU Bijie29下呼吸道标本涂片染色镜检下呼吸道标本涂片染色镜检初步病原学诊断：高质量痰标本涂片染色或湿初步病原学诊断：高质量痰标本涂片染色或湿片检查片检查倾向性诊断：抗酸杆菌、放线菌、奴卡菌、一倾向性诊断：抗酸杆菌、放线菌、奴卡菌、一些真菌以及肺胞子菌、寄生虫。些真菌以及肺胞子菌、寄生虫。荧光显微镜：可用于军团菌、结核分枝杆菌等荧光显微镜：可用于军团菌、结核分枝杆菌等2024/7/2Dr.HU Bijie30革兰染色油镜检查革兰染色油镜检查可较清楚观察细菌的形态，大致判断细菌种属。可较清楚观察细菌的形态，大致判断细菌种属。一定特征性的病原体如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和一定特征性的病原体如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，经验丰富时可作出较为可靠的判定。卡他莫拉菌，经验丰富时可作出较为可靠的判定。在观察视野及周围不存在鳞状上皮细胞但见到一些炎在观察视野及周围不存在鳞状上皮细胞但见到一些炎性细胞或柱状上皮细胞的视野内，如发现较多形态单性细胞或柱状上皮细胞的视野内，如发现较多形态单一的一的GNBGNB，对肺部感染病原体的诊断有参考价值，对肺部感染病原体的诊断有参考价值革兰染色镜检结果必须要立即向临床报告，尤其是革兰染色镜检结果必须要立即向临床报告，尤其是ICUICU病人的经人工气道的吸引病人的经人工气道的吸引ETAETA标本标本痰标本巧克力琼脂培养基的接种，仅限于每油镜视野痰标本巧克力琼脂培养基的接种，仅限于每油镜视野1010个类似嗜血杆菌或类似奈瑟菌。个类似嗜血杆菌或类似奈瑟菌。胸腔积液和脓胸做革兰染色涂片可明确细菌的类型和胸腔积液和脓胸做革兰染色涂片可明确细菌的类型和采取相对应的抗菌治疗方案。采取相对应的抗菌治疗方案。经支气管镜的冲洗液除经支气管镜的冲洗液除BALBAL和支气管的抽吸物，口和支气管的抽吸物，口咽污染均不能防止咽污染均不能防止2024/7/2Dr.HU Bijie31CAP:痰液革兰染色作用不清楚痰液革兰染色作用不清楚目的目的:CAP病人痰革兰染色检测肺炎链球菌作用病人痰革兰染色检测肺炎链球菌作用方法方法:检索检索Medline1966to1993英文发表论文英文发表论文(检索词检索词:sputum,Gramsstain,pneumonia)规那么规那么:3名盲法评述者独立判读文献名盲法评述者独立判读文献入选入选:11篇前瞻性研究和篇前瞻性研究和1篇回忆性研究共篇回忆性研究共1322pt证据证据:敏感性敏感性15%100%,特异性特异性11%100%.多数多数研究敏感性研究敏感性70%评述评述:70%系脓性痰系脓性痰.缺陷缺陷:限限Medline英文文献英文文献;样样本数、研究规模、盲法、阳性结果的定义或抗生本数、研究规模、盲法、阳性结果的定义或抗生素使用对照与试验特征无统计学上的相关性素使用对照与试验特征无统计学上的相关性ReedWW,etal:SputumGramsstainincommunity-acquiredpneumococcalpneumonia:ameta-analysis.WesternJournalofMedicine1996;165:197-2042024/7/2Dr.HU Bijie32湿片检查湿片检查真菌检查：与含有真菌检查：与含有10%10%甘油的甘油的10%KOH10%KOH混合于载混合于载玻片上，盖上盖玻片，湿盒中放置玻片上，盖上盖玻片，湿盒中放置151530min30min有经验的技术员可轻易识别皮炎芽生菌、粗球有经验的技术员可轻易识别皮炎芽生菌、粗球孢子菌和新型隐球菌；孢子菌和新型隐球菌；可检出丝状菌；可检出丝状菌；有动力的病原体，如一种引起二重感染的粪小有动力的病原体，如一种引起二重感染的粪小杆线虫，可以在湿片中发现。杆线虫，可以在湿片中发现。鞭毛虫？鞭毛虫？2024/7/2Dr.HU Bijie332024/7/2Dr.HU Bijie34BAL离心沉淀物细胞学检查推荐离心沉淀物细胞学检查推荐微生物微生物涂片数量涂片数量染色方法染色方法细菌细菌1 1革兰染色革兰染色军团菌军团菌5 5荧光抗体染色荧光抗体染色真菌真菌2 2GomoriGomori乌洛托品银染色，乌洛托品银染色，湿片检查湿片检查分枝杆菌分枝杆菌3 3抗酸染色抗酸染色病毒病毒含单克隆抗体染色测含单克隆抗体染色测CMVCMV、HSVHSV等等肺孢子菌肺孢子菌3 3GomoriGomori乌洛托品银染色乌洛托品银染色2024/7/2Dr.HU Bijie35咳痰培养必须用半定量方法咳痰培养必须用半定量方法定性鉴定的普通培养方法不易区分感染菌或污染菌；定性鉴定的普通培养方法不易区分感染菌或污染菌；标准定量培养方法繁琐，建议用半定量方法；标准定量培养方法繁琐，建议用半定量方法；方法：四区划线接种标本进行培养，每划一区后均需方法：四区划线接种标本进行培养，每划一区后均需火烧接种环，使细菌在平板上生长数逐级下降；火烧接种环，使细菌在平板上生长数逐级下降；报告：优势菌生长菌落为报告：优势菌生长菌落为3+3+或或3+3+以上。也可分大量以上。也可分大量heavyheavy、中等量、中等量moderatemoderate和少量和少量scatteringscattering生长三种；生长三种；可以只鉴定和报告优势生长的需氧菌和兼性厌氧菌。可以只鉴定和报告优势生长的需氧菌和兼性厌氧菌。只在原始区生长的少数菌不必作常规鉴定，除非临床只在原始区生长的少数菌不必作常规鉴定，除非临床或直接革兰染色提示可能为感染的病原菌。或直接革兰染色提示可能为感染的病原菌。2024/7/2Dr.HU Bijie36划线接种平板半定量判断标准划线接种平板半定量判断标准分级分级划线区域菌落数划线区域菌落数原始区原始区第二区第二区第三区第三区1 110102 210105 53 310105 55 54 410105 55 52024/7/2Dr.HU Bijie37痰标本的培养基选择痰标本的培养基选择培养基包括别离和鉴别革兰阳性菌的血平板、培养基包括别离和鉴别革兰阳性菌的血平板、革兰阴性菌鉴别的平板如麦康凯平板；革兰阴性菌鉴别的平板如麦康凯平板；涂片显示嗜血杆菌样或奈瑟菌样的优势菌每涂片显示嗜血杆菌样或奈瑟菌样的优势菌每油镜视野油镜视野1010个细菌时，应增加接种富含营个细菌时，应增加接种富含营养的巧克力平板，别离流杆、脑膜炎、卡他；养的巧克力平板，别离流杆、脑膜炎、卡他；痰涂片发现较多痰涂片发现较多GNBGNB或系医院内肺炎的痰标本，或系医院内肺炎的痰标本，应加麦康凯平板；应加麦康凯平板；应少用培养平板进行细菌别离，要熟悉细菌在应少用培养平板进行细菌别离，要熟悉细菌在培养基上的生长模式，而不是靠选择培养基。培养基上的生长模式，而不是靠选择培养基。2024/7/2Dr.HU Bijie38培养环境：培养环境：CO2平板置于平板置于3 31010CO2CO2中中35-3735-37孵育。孵育。烛缸可根本到达这一要求，但近年来的研究显烛缸可根本到达这一要求，但近年来的研究显示用示用CO2CO2培养箱别离肺炎链球菌和流感嗜血杆培养箱别离肺炎链球菌和流感嗜血杆菌要明显优于烛缸。菌要明显优于烛缸。为提高细菌培养和别离质量，细菌室应常规配为提高细菌培养和别离质量，细菌室应常规配备备CO2CO2培养箱，呼吸道标本在初代培养时尤为培养箱，呼吸道标本在初代培养时尤为重要。重要。2024/7/2Dr.HU Bijie39菌落观察与鉴定菌落观察与鉴定平板孵育过夜平板孵育过夜18-24h18-24h，观察并记录有几种，观察并记录有几种不同的菌落类型。不同的菌落类型。咳痰标本：优势菌几种菌落应别离鉴定。咳痰标本：优势菌几种菌落应别离鉴定。直接采集的下呼吸道标本如直接采集的下呼吸道标本如PSBPSB、BALBAL、TNATNA、胸腔穿刺液中生长的所有菌落类型均应鉴定。胸腔穿刺液中生长的所有菌落类型均应鉴定。如果病人已接受抗生素治疗或革兰染色所见细如果病人已接受抗生素治疗或革兰染色所见细菌未别离到，菌未别离到，48h48h后应重新观察平板。后应重新观察平板。某一菌落是否需要鉴定，应根据其引起下呼吸某一菌落是否需要鉴定，应根据其引起下呼吸道感染的可能性和病例的临床特征来决定。道感染的可能性和病例的临床特征来决定。2024/7/2Dr.HU Bijie40链球菌链球菌溶血的链球菌：必须采样客观的方法如溶血的链球菌：必须采样客观的方法如OptochinOptochin试验、胆汁溶解试验和荚膜肿胀试验，试验、胆汁溶解试验和荚膜肿胀试验，来鉴别草绿色链球菌和肺炎链球菌。来鉴别草绿色链球菌和肺炎链球菌。草绿色链球菌：不要进一步鉴定至种水平草绿色链球菌：不要进一步鉴定至种水平。溶血性链球菌：至少应根据免疫方法或杆菌溶血性链球菌：至少应根据免疫方法或杆菌肽敏感性测定，鉴定为肽敏感性测定，鉴定为A A群和非群和非A A群链球菌。群链球菌。非溶血性链球菌：如此报告即可非溶血性链球菌：如此报告即可，不必鉴定至，不必鉴定至种水平。种水平。2024/7/2Dr.HU Bijie41葡萄球菌葡萄球菌金葡菌：致病力较强，必须与其他葡萄球菌相金葡菌：致病力较强，必须与其他葡萄球菌相鉴别。鉴别。其他葡萄球菌：很少引起下呼吸道感染，通常其他葡萄球菌：很少引起下呼吸道感染，通常报告为凝固酶阴性葡萄球菌报告为凝固酶阴性葡萄球菌CoNS便可。便可。如果是血液或通常为无菌部位标本如胸水别离如果是血液或通常为无菌部位标本如胸水别离出的细菌，或医院感染标本需要追踪传染源时，出的细菌，或医院感染标本需要追踪传染源时，应进一步做有关生化试验将凝固酶阴性葡萄球应进一步做有关生化试验将凝固酶阴性葡萄球菌鉴定至种的水平。菌鉴定至种的水平。2024/7/2Dr.HU Bijie42卡他莫拉菌和脑膜炎奈瑟菌卡他莫拉菌和脑膜炎奈瑟菌卡他莫拉菌：肺炎的常见病原菌，要别离、鉴卡他莫拉菌：肺炎的常见病原菌，要别离、鉴定痰培养中的疑似卡他莫拉菌。定痰培养中的疑似卡他莫拉菌。奈瑟菌属：咳痰标本中别离的奈瑟菌通常不需奈瑟菌属：咳痰标本中别离的奈瑟菌通常不需要鉴定到种。只有在临床医生建议、或涂片革要鉴定到种。只有在临床医生建议、或涂片革兰染色有典型的特征即见大量胞内革兰阴性双兰染色有典型的特征即见大量胞内革兰阴性双球菌、或培养见大量单一形态的奈瑟菌纯培养，球菌、或培养见大量单一形态的奈瑟菌纯培养，提示脑膜炎奈瑟菌是引起肺炎的病原体时，可提示脑膜炎奈瑟菌是引起肺炎的病原体时，可作进一步鉴定。作进一步鉴定。2024/7/2Dr.HU Bijie43嗜血杆菌嗜血杆菌流感嗜血杆菌：需流感嗜血杆菌：需510CO2，X和和V因子因子副流感嗜血杆菌：临床别离很多，大多数系非副流感嗜血杆菌：临床别离很多，大多数系非致病的上呼吸道正常菌群致病的上呼吸道正常菌群2024/7/2Dr.HU Bijie44肠杆菌科肠杆菌科在别离平板中容易被发现、别离和鉴定。采用在别离平板中容易被发现、别离和鉴定。采用同一标准处理肠杆菌科细菌和其他可能的感染同一标准处理肠杆菌科细菌和其他可能的感染病原菌。病原菌。优势菌时，应别离鉴定到种的水平。优势菌时，应别离鉴定到种的水平。多种多种GNB时，鉴定前，最好要与临床医生讨论时，鉴定前，最好要与临床医生讨论其可能的临床意义？其可能的临床意义？2024/7/2Dr.HU Bijie45革兰阳性杆菌革兰阳性杆菌呼吸道最常见的需氧或兼性厌氧革兰阳性杆菌呼吸道最常见的需氧或兼性厌氧革兰阳性杆菌是棒状杆菌。是棒状杆菌。白喉棒状杆菌：主要引起上呼吸道感染，很少白喉棒状杆菌：主要引起上呼吸道感染，很少累及下呼吸道。咽拭子培养要留意此菌鉴别。累及下呼吸道。咽拭子培养要留意此菌鉴别。类白喉杆菌：很少引起下呼吸道感染，不必进类白喉杆菌：很少引起下呼吸道感染，不必进行鉴定，除非分泌物涂片染色检查系优势菌。行鉴定，除非分泌物涂片染色检查系优势菌。类白喉杆菌可根据菌落和镜下形态进行报告，类白喉杆菌可根据菌落和镜下形态进行报告，大局部菌触酶阳性。大局部菌触酶阳性。2024/7/2Dr.HU Bijie46检查标本唾液？引导痰液？革兰染色（低倍100）(lpf x 100)*口咽部污染油镜1000#血平板，麦康凯和巧克力琼脂孵育过夜（35oC+CO2）再孵育过夜草绿色链球菌表皮葡萄球菌类白喉杆菌奈瑟球菌拒绝标本取脓性部分鉴定与药敏试验最终报告Final report报告为“正常菌群”commensals*鳞鳞状状上上皮皮细细胞胞10 25 +WBC25或或鳞鳞 状状 上上 皮皮 细细 胞胞l25l25WBC25WBC105cfu/ml2+BALF：细菌104cfu/ml1-2+PSB、PBALF：细菌103cfu/ml1+2024/7/2Dr.HU Bijie50肺部细菌性感染病原诊断：肺部细菌性感染病原诊断：有意义有意义 合格痰标本培养致病或条件致病菌合格痰标本培养致病或条件致病菌3+3+少量生长，但与镜检结果一致少量生长，但与镜检结果一致 肺球、流感、卡他莫拉菌肺球、流感、卡他莫拉菌 入院入院3 3天内屡次培养到相同细菌天内屡次培养到相同细菌2024/7/2Dr.HU Bijie51肺部细菌性感染病原诊断：肺部细菌性感染病原诊断：无意义无意义痰培养到上呼吸道正常菌痰培养到上呼吸道正常菌草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等多种病原菌少量生长多种病原菌少量生长不符上述不符上述“确定和确定和“有意义条款有意义条款2024/7/2Dr.HU Bijie52【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰周，痰色稍黄，发热色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎罗音，胸片示右下肺炎咳痰咳痰培养结果：培养结果：绿脓杆菌绿脓杆菌草绿色链球菌草绿色链球菌奈瑟菌奈瑟菌肺部感染最可能的病原体？2024/7/2Dr.HU Bijie53【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰周，痰色稍黄，发热色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎罗音，胸片示右下肺炎咳痰咳痰培养结果：培养结果：绿脓杆菌绿脓杆菌草绿色链球菌草绿色链球菌奈瑟菌奈瑟菌肺部感染最可能的病原体？2024/7/2Dr.HU Bijie54感染菌与污染菌感染菌与污染菌感染菌与污染菌感染菌与污染菌的区分的区分的区分的区分2024/7/2Dr.HU Bijie55阴性培养结果分析阴性培养结果分析抗生素影响抗生素影响苛养菌苛养菌特殊病原体特殊病原体检验技术受限检验技术受限采样运送不当采样运送不当非感染性疾病非感染性疾病2024/7/2Dr.HU Bijie56普通培养基不生长的其他病原普通培养基不生长的其他病原主要病原体主要病原体厌氧菌：类杆菌、梭杆菌、厌氧球菌厌氧菌：类杆菌、梭杆菌、厌氧球菌真真菌：曲霉生长慢、隐球菌、组织胞浆菌、菌：曲霉生长慢、隐球菌、组织胞浆菌、PC寄生虫：肺吸虫等寄生虫：肺吸虫等评述：需要相应的培养或组织病理学检查评述：需要相应的培养或组织病理学检查2024/7/2572024/7/2Dr.HU Bijie57病原学诊断的特殊技术与新技术病原学诊断的特殊技术与新技术2024/7/2Dr.HU Bijie582024/7/2Dr.HU Bijie59病毒病毒培养培养是是常规常规2024/7/2Dr.HU Bijie602024/7/2Dr.HU Bijie612024/7/2Dr.HU Bijie62定期更新和评估检验方法定期更新和评估检验方法值得关注的一局部工程值得关注的一局部工程推行呼吸道细菌学标本的细胞学筛选和半定量培养方法推行呼吸道细菌学标本的细胞学筛选和半定量培养方法呼吸道非典型病原体的血清学方法呼吸道非典型病原体的血清学方法痰涂片荧光法检测分支杆菌痰涂片荧光法检测分支杆菌非结核分枝杆菌的培养与药敏非结核分枝杆菌的培养与药敏ICHICH特殊病原体的检测，如巨细胞病毒，卡氏肺孢子虫特殊病原体的检测，如巨细胞病毒，卡氏肺孢子虫尿抗原检测快速诊断军团菌感染尿抗原检测快速诊断军团菌感染抗生素相关腹泻的病原体主要是艰难梭菌的检测抗生素相关腹泻的病原体主要是艰难梭菌的检测建立念珠菌快速培养和药敏试验建立念珠菌快速培养和药敏试验2024/7/2Dr.HU Bijie63CAP需要进行病原学检查的临床情形需要进行病原学检查的临床情形HAP呢？呢？指征指征血培养血培养痰培养痰培养军团菌尿军团菌尿抗原检测抗原检测肺炎链球菌肺炎链球菌尿抗原检查尿抗原检查其他其他ICU患者患者X X X X X(BAL)门诊患者抗生素治疗无效门诊患者抗生素治疗无效X X X 空洞性阴影空洞性阴影X X X(TB,F)白细胞减少白细胞减少X X 酗酒酗酒X X X X 慢性严重肝脏疾病慢性严重肝脏疾病X X 严重阻塞性严重阻塞性/结构性肺疾病结构性肺疾病X 无脾（解剖性或功能性）无脾（解剖性或功能性）X X 近期旅行（近期旅行（2周内）周内）X X(Tab8)军团菌尿抗原检测阳性军团菌尿抗原检测阳性X(培养)不适用肺炎链球菌尿抗原检测阳性肺炎链球菌尿抗原检测阳性X X 不适用胸腔积液胸腔积液X X X X X(胸水)挑战：挑战：我国临床微生物实验室对呼吸道病我国临床微生物实验室对呼吸道病毒检验技术严重滞后毒检验技术严重滞后案例案例重症社区肺炎的病毒类微生物很难送检重症社区肺炎的病毒类微生物很难送检原因原因大多数快速检验的试剂盒国内没有引进大多数快速检验的试剂盒国内没有引进通常送通常送CDC实验室程序复杂实验室程序复杂早期快速诊断有难度早期快速诊断有难度2024/7/2Dr.HU Bijie642024/7/2Dr.HU Bijie65我国亟需引进、建立我国亟需引进、建立非培养的病原体检测技术非培养的病原体检测技术GM试验，试验，G试验试验军团菌和肺炎链球菌尿可溶性抗原检测军团菌和肺炎链球菌尿可溶性抗原检测肺炎支原体、肺炎衣原体血清学检测肺炎支原体、肺炎衣原体血清学检测呼吸道病毒检测呼吸道病毒检测