胸膜疾病的诊断课件

胸膜疾病的诊治胸膜疾病的诊治呼吸内科呼吸内科刘丹刘丹2009-7-231胸膜疾病的诊治呼吸内科 刘丹1内容提要内容提要概述概述胸腔积液临床表现胸腔积液临床表现诊断方法诊断方法胸腔积液诊断胸腔积液诊断常见疾病常见疾病肺炎旁胸腔积液和脓胸肺炎旁胸腔积液和脓胸结核性胸膜炎结核性胸膜炎恶性胸腔积液恶性胸腔积液2内容提要概述2一、概述一、概述定义：胸腔积液（定义：胸腔积液（Pleuraleffusion）指胸腔内液体的异常积聚，是全身性疾指胸腔内液体的异常积聚，是全身性疾病及胸部常见疾病的临床表现病及胸部常见疾病的临床表现3一、概述定义：胸腔积液（Pleural effusion）指发生机制发生机制正常人胸腔内有正常人胸腔内有3-15ml液体，呼吸运动时起润液体，呼吸运动时起润滑作用，并保持一个动滑作用，并保持一个动态平衡，由于全身或局态平衡，由于全身或局部病变破坏了此种动态部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过慢，体形成过快或吸收过慢，临床产生胸腔积液。临床产生胸腔积液。4发生机制正常人胸腔内有3-15ml液体，呼吸运动时起润滑作用壁层胸膜壁层胸膜胸膜腔胸膜腔脏层胸膜脏层胸膜静水压静水压+30cmH2O35cmH2O胶体渗透压胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸腔内压胸腔内压5cmH2O胶体渗透压胶体渗透压+5cmH2O静水压静水压+24cmH2O29cmH2O胶体渗透压胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O2929=0cmH2O胸水形成的胸水形成的压力梯度力梯度5壁层胸膜胸膜腔 脏层胸膜 静水压 胸腔内压 静水压 胸水形病病 因因胸腔积液胸腔积液胸膜毛细血管胸膜毛细血管静水压静水压毛细血管管壁毛细血管管壁通透性通透性血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压胸膜淋巴回流障碍胸膜淋巴回流障碍胸部外伤胸部外伤6病 因胸腔积液胸膜毛细血管毛细血管管壁血浆胶体渗透压胸腔积液的主要病因和积液性质胸腔积液的主要病因和积液性质漏出液漏出液渗出液（浆液渗出液（浆液性或血性）性或血性）脓胸脓胸血胸血胸乳糜胸乳糜胸感染性疾病感染性疾病胸膜炎（结核、胸膜炎（结核、各类肺炎）、各类肺炎）、膈下炎症膈下炎症肺结核、各类肺结核、各类肺感染肺感染肺结核肺结核肿瘤、循环系肿瘤、循环系统疾患统疾患上腔静脉受阻、上腔静脉受阻、充血性心力衰充血性心力衰竭、缩窄性心竭、缩窄性心包炎包炎癌肿、胸膜间癌肿、胸膜间皮细胞瘤、肺皮细胞瘤、肺梗塞梗塞癌肿、血管瘤癌肿、血管瘤破裂、肺梗塞破裂、肺梗塞胸导管受阻胸导管受阻低蛋白血症低蛋白血症肾病综合症、肾病综合症、肝硬化肝硬化其他疾患其他疾患腹膜透析、粘腹膜透析、粘液性水肿、药液性水肿、药物过敏、放射物过敏、放射反应反应风湿热、系统风湿热、系统性红斑狼疮、性红斑狼疮、胸部手术后、胸部手术后、气胸气胸外伤、食管瘘、外伤、食管瘘、胸腔穿刺术后胸腔穿刺术后继发化脓性感继发化脓性感染染外伤、气胸外伤、气胸（伴胸膜粘连（伴胸膜粘连带撕裂）带撕裂）外伤致胸导管外伤致胸导管破裂、破裂、丝虫病丝虫病7胸腔积液的主要病因和积液性质漏出液渗出液（浆液性或血性）脓胸胸腔积液分类胸腔积液分类漏出液漏出液：与体循环因素改变相关，漏出液体可起源于：肺、与体循环因素改变相关，漏出液体可起源于：肺、胸膜或腹膜，胸液形成区域内，胸膜或腹膜，胸液形成区域内，毛细血管通透性正常。毛细血管通透性正常。常见于充血性心力衰竭、肺不张、肝硬化、粘液常见于充血性心力衰竭、肺不张、肝硬化、粘液性水肿、肾病综合征、非栓塞、腹膜透析、尿液胸。性水肿、肾病综合征、非栓塞、腹膜透析、尿液胸。渗出液渗出液：与毛细血管和胸膜渗透性增强相关与毛细血管和胸膜渗透性增强相关。常见于恶性胸腔积液、感染、非感染性胃肠疾病、常见于恶性胸腔积液、感染、非感染性胃肠疾病、胶原血管疾病、淋巴疾病、药物等原因诱发的胸腔积胶原血管疾病、淋巴疾病、药物等原因诱发的胸腔积液。液。8胸腔积液分类漏出液：8胸腔积液的外观胸腔积液的外观漏出液漏出液透明清凉、静置不凝固，比重透明清凉、静置不凝固，比重1.018血性胸水：呈洗肉水样血性胸水：呈洗肉水样或静脉血样或静脉血样多见于肿瘤、多见于肿瘤、结核、肺栓塞结核、肺栓塞乳状胸水乳状胸水多为乳糜胸多为乳糜胸巧克力色胸水巧克力色胸水考虑阿米巴肝考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸脓肿破溃入胸腔腔黑色胸水黑色胸水可能为曲霉感可能为曲霉感染染黄绿色胸水黄绿色胸水见于风湿关节见于风湿关节炎炎9胸腔积液的外观漏出液透明清凉、静置不凝固，比重肺栓塞、支气管肺癌及早肺栓塞、支气管肺癌及早期结核性胸膜炎。期结核性胸膜炎。单核细胞为主：单核细胞为主：慢性胸膜病变可能性大，如：结核、恶性肿慢性胸膜病变可能性大，如：结核、恶性肿瘤、肺栓塞或吸收期病毒性胸膜炎。瘤、肺栓塞或吸收期病毒性胸膜炎。小淋巴细胞为主：小淋巴细胞为主：结核和恶性肿瘤均有可能。结核和恶性肿瘤均有可能。24胸腔积液细胞分类中性粒细胞为主，并伴有肺实质浸润：24嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞10%，可能包括：，可能包括：1）肺吸虫病、）肺吸虫病、Churg-strauss综合征以及石棉、综合征以及石棉、药物所致胸腔积液。药物所致胸腔积液。可诱发嗜酸性粒细胞的药物：丹曲林、溴隐亭、呋喃可诱发嗜酸性粒细胞的药物：丹曲林、溴隐亭、呋喃妥因等妥因等2）胸腔内存在空气或血液）胸腔内存在空气或血液25嗜酸性粒细胞10%，可能包括：25（2）胸水的生物化学检查）胸水的生物化学检查A葡萄糖：葡萄糖：脓胸、结核、恶性、脓胸、结核、恶性、SLE、RA30g/L,胸水胸水/血清血清0.5,Rivalta试验试验CPH：正常约正常约7.6，对感染鉴别诊断价值优于葡萄糖，对感染鉴别诊断价值优于葡萄糖，如，如PH500U/l），如进行性增高，表明胸腔炎症加），如进行性增高，表明胸腔炎症加重；如逐渐下降，良性病变可能性大，预后良好。重；如逐渐下降，良性病变可能性大，预后良好。27D 酶学检查：27淀粉酶淀粉酶：胰腺疾病、转移性腺癌和食管破裂，胰腺疾病、转移性腺癌和食管破裂，10%恶性胸腔积液恶性胸腔积液-唾液型唾液型测定胸腔积液淀粉酶同工酶可以区别恶性肿测定胸腔积液淀粉酶同工酶可以区别恶性肿瘤与胰腺疾病瘤与胰腺疾病酸性磷酸酶：酸性磷酸酶：前列腺癌致恶性胸腔积液前列腺癌致恶性胸腔积液腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADA）：）：结核性结核性-大多大多ADA45u/ml艾滋病病人出现结核性胸膜炎艾滋病病人出现结核性胸膜炎-大多大多ADA1.24mmol/l），胆固醇含量不高，见于），胆固醇含量不高，见于胸导管破裂胸导管破裂假性乳糜胸（胆固醇性胸液）：假性乳糜胸（胆固醇性胸液）：胸水呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶和大量退变胸水呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞），胆固醇细胞（淋巴细胞、红细胞），胆固醇5.18mmol/l，甘，甘油三至含量正常。见于各种陈旧性胸腔积液。油三至含量正常。见于各种陈旧性胸腔积液。29E 脂类测定：29F其他生化检查其他生化检查透明质酸：透明质酸：由胸膜间皮细胞合成并释放，胸腔积液中由胸膜间皮细胞合成并释放，胸腔积液中8ug/ml，支持间皮瘤诊断，支持间皮瘤诊断30F 其他生化检查30（3）胸腔积液涂片和培养胸腔积液涂片和培养:漏出液：无细菌生长漏出液：无细菌生长化脓性胸膜炎：需氧和厌氧菌培养化脓性胸膜炎：需氧和厌氧菌培养结核性胸膜炎：结核菌培养阳性率约结核性胸膜炎：结核菌培养阳性率约25%31（3）胸腔积液涂片和培养:漏出液：无细菌生长31（4）胸腔积液免疫学检查）胸腔积液免疫学检查癌胚抗原（癌胚抗原（CEA）：）：当当CEA20ug/l，胸液与血清，胸液与血清CEA之比之比1时，时，诊断恶性胸腔积液特异性诊断恶性胸腔积液特异性92%，但敏感性较低。，但敏感性较低。T淋巴细胞亚群分析：淋巴细胞亚群分析：结核性胸腔积液中结核性胸腔积液中T细胞含量、细胞含量、CD3、CD4细胞百分数和绝对数明显高于外周血；而恶细胞百分数和绝对数明显高于外周血；而恶性胸腔积液中性胸腔积液中CD3、CD4及及CD8细胞百分数显著细胞百分数显著低于外周血。低于外周血。32（4）胸腔积液免疫学检查癌胚抗原（CEA）：32r-干扰素、干扰素、TNF：结核性胸腔积液其水平增加。：结核性胸腔积液其水平增加。抗抗PPD-IgG抗体测定：结核病人胸腔积液及血抗体测定：结核病人胸腔积液及血清中可查到较高滴度该抗体清中可查到较高滴度该抗体抗核抗体、抗抗核抗体、抗DNA抗体阳性、抗体阳性、RF效价升高：有效价升高：有助于结缔组织病诊断助于结缔组织病诊断33r-干扰素、TNF：结核性胸腔积液其水平增加。333、胸腔积液脱落细胞学检查、胸腔积液脱落细胞学检查恶性肿瘤细胞：恶性肿瘤细胞：阳性率阳性率9%-44%，与原发肿瘤的类型、部位，与原发肿瘤的类型、部位及标本收集有关，并随检查次数增多有所提高。及标本收集有关，并随检查次数增多有所提高。大量变形间皮细胞：警惕恶性肿瘤大量变形间皮细胞：警惕恶性肿瘤间皮细胞间皮细胞0.52).胸腔积液胸腔积液LDH与血清与血清LDH比值比值0.63).胸腔积液胸腔积液LDH正常血清正常血清LDH的的2/3上限标准，敏上限标准，敏感性、特异性感性、特异性99%Light标准存在问题：标准存在问题：部分部分CHF导致漏出液，符合渗出液标准，应导致漏出液，符合渗出液标准，应同时检测血清和胸液白蛋白水平那个，血清与胸同时检测血清和胸液白蛋白水平那个，血清与胸液白蛋白差值液白蛋白差值0.174mmol/l，仍考虑为漏出液。，仍考虑为漏出液。41（二）明确胸腔积液的性质漏出液和渗出液的鉴别：41（三）胸腔积液的病因诊断（三）胸腔积液的病因诊断胸腔积液胸腔积液葡萄糖、淀粉酶；脱落细胞学；葡萄糖、淀粉酶；脱落细胞学；白细胞分类；细菌涂片、培养；白细胞分类；细菌涂片、培养；TB标记物（标记物（ADA等）；闭式胸膜活检等）；闭式胸膜活检不满足任一条件不满足任一条件症状改善：随诊观察症状改善：随诊观察无阳性结果无阳性结果症状未改善，考虑：症状未改善，考虑：胸腔镜，开胸活检胸腔镜，开胸活检抗痨抗痨治疗治疗肺栓塞肺栓塞螺旋螺旋CT或或V/Q扫描扫描TB标记物标记物检测检测（ADA等）等）葡萄糖葡萄糖0.52、LDH/血浆血浆LDH0.63、LDH2/3血浆血浆LDH正常高限正常高限诊断性穿刺（检测胸腔积液中的蛋白质、诊断性穿刺（检测胸腔积液中的蛋白质、LDH）满足任一条件，对渗出满足任一条件，对渗出液进一步检查，明确病因液进一步检查，明确病因42（三）胸腔积液的病因诊断胸腔积液葡萄糖、淀粉酶；脱落细胞学；五、常见疾病五、常见疾病（一）、类肺炎性胸腔积液和脓胸（一）、类肺炎性胸腔积液和脓胸发生率：发生率：40%，双侧胸腔积液或单侧中量以上，双侧胸腔积液或单侧中量以上死亡率为不合并的死亡率为不合并的7.0倍和倍和3.4倍倍病原菌：病原菌：G-菌为主，占菌为主，占40%（以铜绿假单胞菌（以铜绿假单胞菌及大肠埃希菌最常见），其次为金黄色葡萄球及大肠埃希菌最常见），其次为金黄色葡萄球菌（菌（20%），肺炎链球菌（），肺炎链球菌（10%）感染途径：感染途径：1）肺部感染直接蔓延至胸腔）肺部感染直接蔓延至胸腔2）败血症通过血行播散到胸腔）败血症通过血行播散到胸腔43五、常见疾病（一）、类肺炎性胸腔积液和脓胸432、临床表现及检查：、临床表现及检查：病史：病史：发热、咳嗽、胸痛发病史，部分年老体弱者和免发热、咳嗽、胸痛发病史，部分年老体弱者和免疫功能低下者可无急性发病。疫功能低下者可无急性发病。查体：查体：体温升高，可闻及肺部湿罗音及胸腔积液体征。体温升高，可闻及肺部湿罗音及胸腔积液体征。实验室检查：实验室检查：血常规、痰培养、血常规、痰培养、胸腔积液分析：早期无菌性浆液性渗出（以多核白胸腔积液分析：早期无菌性浆液性渗出（以多核白细胞为主，细胞为主，LDH水平低，葡萄糖、水平低，葡萄糖、PH正常）正常）脓性脓性渗出，渗出，LDH水平能够进行性升高，葡萄糖、水平能够进行性升高，葡萄糖、PH下下降。降。X线胸片和胸部线胸片和胸部CT：可确定肺内病变和胸液情况可确定肺内病变和胸液情况B超：超：确定胸腔积液的量、有无分割等，定位穿刺。确定胸腔积液的量、有无分割等，定位穿刺。442、临床表现及检查：病史：443、诊断标准、诊断标准有细菌性肺炎或肺脓肿、支气管扩张等肺部感有细菌性肺炎或肺脓肿、支气管扩张等肺部感染存在染存在胸腔积液为渗出性，细胞分类以中性粒细胞为胸腔积液为渗出性，细胞分类以中性粒细胞为主，革兰染色或培养可能细菌阳性主，革兰染色或培养可能细菌阳性抗炎治疗有效抗炎治疗有效以上三项，并排除肺结核、肺脓肿、肺栓以上三项，并排除肺结核、肺脓肿、肺栓塞以及非感染性疾病可诊断肺炎旁胸腔积液塞以及非感染性疾病可诊断肺炎旁胸腔积液453、诊断标准有细菌性肺炎或肺脓肿、支气管扩张等肺部感染存在44、诊断流程、诊断流程肺肺炎炎X线胸片示胸腔积液线胸片示胸腔积液侧卧位胸腔积液厚度侧卧位胸腔积液厚度鉴别诊断鉴别诊断除外其他原因除外其他原因胸痛胸痛/呼吸困难呼吸困难/胸膜摩擦音胸膜摩擦音无临床意义无临床意义胸腔积液胸腔积液胸部胸部B超超诊断性胸穿诊断性胸穿（胸腔积液性状、糖、（胸腔积液性状、糖、PH、革兰染色和细菌培养）革兰染色和细菌培养）2.24mmol/l,PH2.24mmol/l,7.0PH10mm有脓液形成有脓液形成无分隔无分隔无分隔无分隔有分隔有分隔有分隔有分隔混合复杂性混合复杂性胸腔积液胸腔积液混合性混合性脓胸脓胸单纯性脓胸单纯性脓胸糖糖2.24mmol/l,PH7.0,革兰染色和细菌培养阴性革兰染色和细菌培养阴性抗生素抗生素抗生素抗生素+胸腔穿刺胸腔穿刺抗生素抗生素+插管引流插管引流插管引流插管引流+溶栓溶栓药物胸腔药物胸腔内注射内注射插管插管引流引流+胸膜胸膜剥脱术剥脱术插管引流插管引流+溶栓溶栓药物药物+胸膜剥脱术胸膜剥脱术464、诊断流程肺 炎X线胸片示胸腔积液鉴别诊断胸痛/呼吸困难5、治疗抗感染治疗抗感染治疗胸腔积液的引流胸腔积液的引流纤维蛋白溶解术纤维蛋白溶解术外科手术治疗外科手术治疗全身支持治疗全身支持治疗475、治疗抗感染治疗47（二）、结核性胸膜炎（二）、结核性胸膜炎（TPE）1、临床特点：、临床特点：急性发病，急性发病，1/3患者患者1周内出现症状，周内出现症状，2/3患者患者1月内出现月内出现最常见症状：胸膜性疼痛（最常见症状：胸膜性疼痛（75%）及干咳）及干咳（70%），其次是呼吸困难），其次是呼吸困难既往结核病史或结核病接触史，发病前或发病既往结核病史或结核病接触史，发病前或发病时可能有关节痛、疱疹性结膜角膜炎、结节性时可能有关节痛、疱疹性结膜角膜炎、结节性红斑等结核超敏感症候群。红斑等结核超敏感症候群。48（二）、结核性胸膜炎（TPE）1、临床特点：482、实验室检查和其他检查、实验室检查和其他检查实验室：实验室：渗出液，细胞计数（渗出液，细胞计数（0.1-0.5）109/L,以淋巴细胞为以淋巴细胞为主，间皮细胞主，间皮细胞45u/L，或胸腔积液，或胸腔积液ADA/血血1.0；胸腔积液结；胸腔积液结核菌检查阳性核菌检查阳性(7%-11%),胸膜针吸活检或开胸活检胸膜针吸活检或开胸活检-肉芽肉芽肿改变；并发肺结核，痰菌可阳性，肿改变；并发肺结核，痰菌可阳性，PPD皮试（皮试（+）或）或强阳性，少数阴性。强阳性，少数阴性。X-Ray，CT胸腔胸腔B超：超：显示液性暗区，或包裹性分隔腔，或局部胸显示液性暗区，或包裹性分隔腔，或局部胸膜增厚。膜增厚。492、实验室检查和其他检查实验室：493、治疗、治疗抗结核药物治疗抗结核药物治疗胸腔穿刺抽液：胸腔穿刺抽液：有助于诊断；可解除患者压迫症状，改善有助于诊断；可解除患者压迫症状，改善呼吸，防止胸膜粘连；减轻毒性症状，体温下呼吸，防止胸膜粘连；减轻毒性症状，体温下降，有助于压迫肺复张。降，有助于压迫肺复张。糖皮质激素：糖皮质激素：大量胸水或毒性症状明显着，强的松大量胸水或毒性症状明显着，强的松20-30mg/day,3-4周，可减轻症状，加速胸水吸收，周，可减轻症状，加速胸水吸收，减少胸膜粘连和胸膜增厚等。减少胸膜粘连和胸膜增厚等。503、治疗抗结核药物治疗50胸腔穿刺注意事项首次抽液不超首次抽液不超过700ml 以后抽液量不超以后抽液量不超过1000ml/次次 过多或多或过快抽液可能快抽液可能诱发肺水肺水肿 肺水肺水肿处理：吸氧、皮理：吸氧、皮质激素、利尿激素、利尿剂 胸膜反胸膜反应处理：停止抽液、平卧、理：停止抽液、平卧、肾上上腺素皮下注射腺素皮下注射 51胸腔穿刺注意事项首次抽液不超过700ml 51（三）（三）恶性胸腔积液恶性胸腔积液占所有胸腔积液的占所有胸腔积液的20%原发肿瘤：原发肿瘤：肺癌肺癌-38%52%乳腺癌乳腺癌-24%淋巴瘤淋巴瘤-13%卵巢癌卵巢癌-4%恶性间皮瘤恶性间皮瘤-1.46%10%52（三）恶性胸腔积液占所有胸腔积液的20%52以下征象提示恶性胸腔积液以下征象提示恶性胸腔积液40岁以上病人，大量吸烟史，有肿瘤病史或家族史者岁以上病人，大量吸烟史，有肿瘤病史或家族史者出现持续性胸痛、咯血，短期内出现消瘦、乏力、杵状出现持续性胸痛、咯血，短期内出现消瘦、乏力、杵状指者指者胸片显示：内高外低积液以及大量胸腔积液伴有纵隔移胸片显示：内高外低积液以及大量胸腔积液伴有纵隔移位。位。B超、超、CT或或MRI发现胸膜不规则增厚，发现胸膜不规则增厚，CT发现淋巴结肿发现淋巴结肿大。大。血性胸腔积液或乳糜胸血性胸腔积液或乳糜胸积液量大，增长快积液量大，增长快胸水中发现大量间皮细胞胸水中发现大量间皮细胞胸水淀粉酶增高，尤以唾液型怎高为主胸水淀粉酶增高，尤以唾液型怎高为主胸水胸水LDH明显增高，明显增高，CEA、染色体、透明质酸酶、酸性、染色体、透明质酸酶、酸性磷酸酶检查异常者磷酸酶检查异常者53以下征象提示恶性胸腔积液40岁以上病人，大量吸烟史，有肿瘤病恶性胸腔积液的治疗恶性胸腔积液的治疗1、恶性胸腔积液的处理：、恶性胸腔积液的处理：胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液胸腔内置引流术胸腔内置引流术胸腔镜引流术胸腔镜引流术2、胸腔内药物注射、胸腔内药物注射3、恶性胸腔积液放疗、恶性胸腔积液放疗4、胸膜部分切除术、胸膜部分切除术5、靶向治疗、靶向治疗54恶性胸腔积液的治疗1、恶性胸腔积液的处理：54Thanks！55 Thanks！55