胸腺瘤围术期护理课件

胸腺瘤胸腺瘤的临床表现的临床表现及围手术期护理及围手术期护理胸腺瘤的临床表现及围手术期护理1 1概述n n胸腺由胚胎第三、四对咽囊的内胚层分化而来。它位于胸骨后方，纵隔上部，分左右两叶。胸腺内的细胞主要分为二类，即胸腺细胞（正在发育的T细胞）和胸腺基质细胞是重要的免疫器官，人体免疫机制的中心。n n胸腺的功能主要是培养T细胞，产生胸腺激素，形成T细胞分化增殖的微环境，使淋巴干细胞在胸腺内完成准备阶段的发育。概述胸腺由胚胎第三、四对咽囊的内胚层分化而来。它位于胸骨后方2 2n n胸腺瘤（thymoma）是最常见的前上纵隔原发性肿瘤，约占成人所有纵隔肿瘤的20%40%，它起源于胸腺上皮。绝大多数胸腺瘤位于前纵隔，附着于心包，与纵隔内大血管关系密切，少数发生在纵隔以外部位，如胸膜、心膈角、肺实质内、肺门或颈部。胸腺瘤生长缓慢，多为良性，包膜完整，但临床上有潜在的侵袭性，易浸润周围组织和器官。胸腺瘤与自身免疫紊乱密切相关，常伴有重症肌无力。胸腺瘤（thymoma）是最常见的前上纵隔原发性肿瘤，约占成3 3胸腺的功能 n n胸腺的功能主要是培养胸腺的功能主要是培养T T细胞。细胞。n n一、产生的胸腺激素，一、产生的胸腺激素，形成形成T T细胞分化细胞分化增殖的微环境，增殖的微环境，使淋巴干细胞在胸腺内完成准备阶段的发育。使淋巴干细胞在胸腺内完成准备阶段的发育。n n二、二、胸腺选择在胸腺选择在T T细胞细胞MHCMHC限性：胸腺在胸腺细胞的选限性：胸腺在胸腺细胞的选择及择及T T细胞细胞MHCMHC限制性功能的限制性功能的形成密切相关。形成密切相关。n nMHCMHC：组织相容性抗原，它代表个体的特异性，机体：组织相容性抗原，它代表个体的特异性，机体有核细胞的表面均有有核细胞的表面均有MHCMHC。n nMHC-MHC-类抗原：与机体排斥异体移植物的细胞免类抗原：与机体排斥异体移植物的细胞免疫功能最为密切，又称移植抗原。疫功能最为密切，又称移植抗原。n nMHC-MHC-类类抗原：与一般的处理抗原和呈递抗原功能抗原：与一般的处理抗原和呈递抗原功能密切相关。密切相关。胸腺的功能 胸腺的功能主要是培养T细胞。4 4胸腺在免疫，神经及内分泌网络中的地位和作用n n胸腺具有丰富的神经支配并表达多种递质受体，故其功能可受神经及内分泌系统调节。n n胸腺合成、分泌的胸腺素对免疫、神经和内分泌三个系统均有调节作用。胸腺在免疫，神经及内分泌网络中的地位和作用胸腺具有丰富的神经5 5临床表现 胸腺瘤的临床表现各异：胸腺瘤的临床表现各异：n n约约30%-60%30%-60%的患者可无症状，仅在偶然的胸片检查时发现的患者可无症状，仅在偶然的胸片检查时发现n n有症状的患者主要表现为瘤体侵犯或压迫邻近纵隔结构所有症状的患者主要表现为瘤体侵犯或压迫邻近纵隔结构所引起的胸部局部症状，包括：咳嗽、胸痛、喘鸣、反复发引起的胸部局部症状，包括：咳嗽、胸痛、喘鸣、反复发作的呼吸道感染、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、霍纳作的呼吸道感染、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、霍纳综合征、上腔静脉综合征、心包填塞、脊髓受压等症状。综合征、上腔静脉综合征、心包填塞、脊髓受压等症状。n n全身症状有发热、体重下降、疲劳、食欲减退、盗汗等。全身症状有发热、体重下降、疲劳、食欲减退、盗汗等。n n胸腺瘤常具有特异性表现，合并多种副瘤综合征：重症肌胸腺瘤常具有特异性表现，合并多种副瘤综合征：重症肌无力，最常见；红细胞发育不良；低丙种球蛋白血症；多无力，最常见；红细胞发育不良；低丙种球蛋白血症；多肌炎；系统性红斑狼疮；类风湿关节炎；甲状腺炎等多种肌炎；系统性红斑狼疮；类风湿关节炎；甲状腺炎等多种疾病。疾病。n n胸腺瘤最常见的转移是胸内转移胸腺瘤最常见的转移是胸内转移(如胸膜、心包如胸膜、心包)，可伴胸，可伴胸水，引起呼吸困难、胸痛、胸部不适等症状。胸外和血行水，引起呼吸困难、胸痛、胸部不适等症状。胸外和血行转移少见，转移部位以骨骼系统最为常见，引起相关的转转移少见，转移部位以骨骼系统最为常见，引起相关的转移症状。移症状。临床表现 胸腺瘤的临床表现各异：6 6治疗原则 胸腺瘤一经诊断即应外科手术切除。理由是，肿瘤继续生长增大，压迫邻近组织器官产生明显的临床症状；单纯从临床和X线表现难以判断肿瘤的良恶性；良性肿瘤也可恶性变。因此无论良性或恶性胸腺瘤都应尽早切除。切除的恶性胸腺瘤可取病理活检指导术后治疗，部分切除者术后放射治疗可缓解症状，延长病人存活时间。治疗原则 胸腺瘤一经诊断即应外科手术切除。理由是，肿瘤继7 7胸腺瘤切除术胸腺瘤切除术围手术期护理围手术期护理一、术前护理二、术后护理胸腺瘤切除术围手术期护理一、术前护理8 8术前护理术前护理n n（一）常规护理（一）常规护理n n（二）药物治疗（二）药物治疗n n（三）注意事项（三）注意事项n n（四）心理护理（四）心理护理术前护理（一）常规护理9 9术前护理（）术前护理（）常规护理n n完善各项检查：包括血、尿常规，肝、肾功能，电解完善各项检查：包括血、尿常规，肝、肾功能，电解质及表面抗原质及表面抗原，X X片、片、CTCT或或MRIMRI及肺功能测定，对于及肺功能测定，对于确确定胸腺瘤的存在、定胸腺瘤的存在、大小，了解患者是否有肺通气功能大小，了解患者是否有肺通气功能的障碍具有重要意义。的障碍具有重要意义。n n改善营养妆况，增强手术耐受力。进食正常者，多给改善营养妆况，增强手术耐受力。进食正常者，多给予高热量、予高热量、高蛋白、高维生素饮食，有吞咽困难进食高蛋白、高维生素饮食，有吞咽困难进食少者，可给予静脉营养药，少者，可给予静脉营养药，n n必要时输血浆、白蛋白、全血，以提高机体抵抗力。必要时输血浆、白蛋白、全血，以提高机体抵抗力。n n了解患者肌无力进展情况，为保证手术成功，减少术了解患者肌无力进展情况，为保证手术成功，减少术后并发症发生，一定要在危象得到控制，病情稳定后后并发症发生，一定要在危象得到控制，病情稳定后方能手术。方能手术。n n术前准备：备皮、备血，术前训练床上大小便，术前术前准备：备皮、备血，术前训练床上大小便，术前晚普通灌肠一次，晚普通灌肠一次，术前术前3030分肌分肌注新斯的明及阿托品。注新斯的明及阿托品。术前护理（）常规护理完善各项检查：包括血、尿常规，肝、肾功1010术前护理（二）术前护理（二）药物治疗n n抗胆碱酯酶药物的应用，如吡啶斯的明1530mg、TidQid或Q6小时，适当给予激素治疗，保证患者按时、准确服用药物，观察 患者用药前后的反应。n n2凡影响肌肉传导，降低肌肉细胞膜兴奋性或抑制呼吸的药物都可以加重患者肌无力症状，镇痛药如吗啡、度冷丁，镇静药如巴比妥，抗生素类如链霉素、新霉素、卡那霉素等应慎用或禁用。术前护理（二）药物治疗抗胆碱酯酶药物的应用，如吡啶斯的明1111术前护理（三）术前护理（三）注意事项注意事项n n预防呼吸道感染，避免加重肌无力症状，减少并发症，术前应戒烟，适当应用抗生素、祛痰剂，训练指导患者作有效咳嗽、咳痰、深呼吸，重视口腔护理。术前护理（三）注意事项预防呼吸道感染，避免加重肌无力症状，减1212术前护理（四）术前护理（四）心理护理 n n患者大多存在恐惧、焦虑、担忧情绪，如担忧手术有无危险？肿瘤良性还是恶性？手术后效果如何等等，医务人员应深入病房，多关心、体贴病人，耐心解释，介绍成功病例，增强患者战胜疾病的信心，取得患者的合作。术前护理（四）心理护理 患者大多存在恐惧、焦虑、担忧情绪，如1313术后护理术后护理（一）呼吸系统的护理（一）呼吸系统的护理（二）循环系统的监测（二）循环系统的监测（三）危象时观察、判断及处理（三）危象时观察、判断及处理 （四）药物治疗（四）药物治疗（五）准确记录小时出入水量，保持（五）准确记录小时出入水量，保持水电解质平衡水电解质平衡 （六）引流管（六）引流管 （七）饮食（七）饮食 （八）心理护理（八）心理护理 术后护理（一）呼吸系统的护理1414术后护理术后护理（）呼吸系统的护理 n n1.术后常规异导管或面罩给氧4872小时，密切观察呼吸的频率、节律及有无紫绀。由于药物及手术创伤的影响，患者较易发生呼吸道分泌物增多及肌无力现象，导致呼吸困难发生，常规床边备气管切开包、呼吸机，必要时尽早气管插管，呼吸机辅助呼吸。术后护理（）呼吸系统的护理 1.术后常规异导管或面罩给1515术后护理术后护理()呼吸系统的护理n n2.呼吸机时护理：术后为防止呼吸肌无力，对通气不足者给予呼吸机辅助呼吸，辅助时间270小时，至患者病情稳定。其呼吸模式多采用同步间歇指令呼吸，并视患者呼吸强弱适当设置呼吸机的触发灵敏度，鼓励患者自主呼吸，以逐步减少辅助呼吸的次数，尽早待机。术后护理()呼吸系统的护理2.呼吸机时护理：术后为防止呼1616术后护理术后护理()呼吸系统的护理n n3.严格气管管理，保持呼吸道通畅，防止发生坠积性肺炎，对于痰多，呼吸道分泌物潴留，排除困难，给予拍背、超声雾化吸入、鼻导管吸痰协助其排痰，若效果不佳，应即时行气管切开术。术后护理()呼吸系统的护理3.严格气管管理，保持呼吸道通1717术后护理术后护理(二)循环系统的监测n n术后持续EKG监测，密切观察心率、律的变化，测BPQ30分1小时一次，待平稳后改为Q2小时，发现异常及时处理。术后护理(二)循环系统的监测术后持续EKG监测，密切观察心1818术后护理（三）术后护理（三）危象观察、判断及处理 n n重症肌无力术后易出现肌无力危象、胆碱能危象、反拗性危象，三种危象都可表现为突然发生呼吸困难、口唇及肢端紫绀，烦躁不安等，如不及时抢救，可造成死亡。但处理是截然不同的，因此护士对3种危急的判断和处理是很有必要的。术后护理（三）危象观察、判断及处理 重症肌无力术后易出现肌无1919术后护理（三）术后护理（三）危象观察、判断及处理肌无力危象肌无力危象 胆碱能危象胆碱能危象 原因原因 抗胆碱物质（新斯的明）抗胆碱物质（新斯的明）不足不足 抗胆碱物质过量抗胆碱物质过量 瞳孔瞳孔 无变大或略大无变大或略大 明显缩小明显缩小 分泌物分泌物 不多，痰少、舌喉干燥不多，痰少、舌喉干燥 眼泪、唾液、呼吸道分眼泪、唾液、呼吸道分泌物大量增加（蕈碱中泌物大量增加（蕈碱中毒样表现）毒样表现）肌束颤动肌束颤动 （一）（一）（十）（十）腹痛及肠鸣音腹痛及肠鸣音 无，腹部胀气无，腹部胀气 有，亢进有，亢进心率心率 加快加快 减缓减缓 术后护理（三）危象观察、判断及处理肌无力危象 胆碱能危象 原2020术后护理（三）术后护理（三）危象观察、判断及处理n n反拗性危象，其用药并未过量，而是在感染、中毒、电解质紊乱的情况下，抗胆碱酯酶突然失去控制效力而出现，因此应预防感染，避免产生危象的诱因。术后护理（三）危象观察、判断及处理反拗性危象，其用药并未过量2121术后护理（四）术后护理（四）药物治疗药物治疗n n严格遵医嘱给予抗胆碱酯酶药，药物过量或不足严格遵医嘱给予抗胆碱酯酶药，药物过量或不足都会诱发危象，故药物的正确使非常重要。都会诱发危象，故药物的正确使非常重要。n n用药后观察患者的瞳孔大小，唾液分泌，有用药后观察患者的瞳孔大小，唾液分泌，有无腹痛等，了解药效并以帮助及时调整药物用量。无腹痛等，了解药效并以帮助及时调整药物用量。n n帮助患者制订药物服用情况表，列出每日服帮助患者制订药物服用情况表，列出每日服药时间、剂量及机体反映，以指导治疗。药时间、剂量及机体反映，以指导治疗。n n术后应避免一切加重神经术后应避免一切加重神经-肌肉传递障碍的药肌肉传递障碍的药物，如地西泮，吗啡，利多卡因及某些抗生素。物，如地西泮，吗啡，利多卡因及某些抗生素。要对患者作好解释工作，取得配合。要对患者作好解释工作，取得配合。术后护理（四）药物治疗严格遵医嘱给予抗胆碱酯酶药，药物过量2222术后护理（五）术后护理（五）出入水量、水电解质平衡n n水电解质紊乱可诱发危象加重，应准确记录小时出入水量，监测血清电解质变化。术后护理（五）出入水量、水电解质平衡水电解质紊乱可诱发危象加2323术后护理（六）术后护理（六）引流管引流管n n保持引流管通畅，定时挤压，更换引流瓶注意无菌操作，观察引流液的量及性质，每小时大于，持续小时，提示胸腔内活动性出血可能，应做好开胸探查术的准备。术后护理（六）引流管保持引流管通畅，定时挤压，更换引流瓶注意2424术后护理（七）术后护理（七）饮食n n饮食：术后第一天起流食，吞咽无力、进食困难者可予鼻饲饮食。术后护理（七）饮食饮食：术后第一天起流食，吞咽无力、进食困难2525术后护理（八）术后护理（八）心理护理n n心理护理：重症肌无力严重影响生活，患者期盼心理较强，而手术只能缓解不能立即消失症状，且远期效果较近期效果好。因此，患者易产生失望、焦虑情绪，护士应体贴患者，积极与之交流，消除其恐惧、焦虑情绪，说明乐观是恢复疾病的前提，使之振作精神，增强信心，自觉按时服药，主动配合治疗，取得最佳治疗效果。术后护理（八）心理护理心理护理：重症肌无力严重影响生活，患者2626