骨科外科学概论课件

骨 科1骨科病人的2骨科一般护理常规一、创伤后的护理：1 休克护理：应先抗休克而后处理骨折，开放性损伤的伤口以无菌敷料包扎，以减少污染。在输血补液同时应密切注意休克指征的变化及协助医师观察失血的原因，以便抗休克的同时及时处理大血管损伤的失血。2 骨折处理：骨折患者应先固定，后搬动，疑有脊椎骨骨折者，搬动时应保持头颈与躯干成一直线；对颈椎骨折、脱位者，则在颈部两侧放置砂袋制动，以防脊髓损伤。骨科一般护理常规一、创伤后的护理：3二、入院后护理：1 一般及专科护理：同普外护理常规一样。特别要注意观察神志、血压、脉搏、呼吸的变化，四肢有无畸形，以及肢体冷热，毛细血管充盈情况和有无自主活动。2 卫生整顿：生活可自理者嘱其淋浴更衣，不能自理者由护士擦浴，注意保暖。3 晨晚间护理：协助患者洗漱，进食。4 协助治疗：配合医师做必要的骨折牵引、制动。二、入院后护理：4三、术前护理：1 心理护理：使患者了解手术的重要性，疾病转归和术后恢复过程中注意事项，消除其恐惧心理。2 病情观察：老年患者术前多有心血管、内分泌等其它系统疾病，手术后容易发生合并症，甚至危及生命，因此术前要密切观察其心肺功能及全身变化。3 功能锻炼：向患者讲述术后功能锻炼的重要性，教会患者功能锻炼的方法。并指导患者进行术后体位及床上大小便的训练。三、术前护理：5 4 术前准备：手术前一日给患者备皮、灌肠，患者不能入睡时，可遵医嘱给适量安眠药。5 术晨处理：术日晨禁食、水，测血压、脉搏、体温，了解女性患者有无月经来潮，发现问题及时报告医生，以便择期手术。无问题时，做好手术前给药，去手术室前嘱患者排尿。从病房向手术室送患者时，外固定不宜拆除。4 术前准备：手术前一日给患者备皮、灌肠，患者不能入睡时6四、术后护理：1 回病房后的护理：为患者测血压、脉搏、体温、呼吸，了解麻醉种类及苏醒程度，术中皮肤是否压伤，若出现压伤应立即处理。2 病情观察：注意术后患者有无神经压迫症状及循环、感觉、运动障碍，切口出血情况，若出血多应及时更换敷料，以防感染。注意观察患者体温变化及切口情况，若体温上升，切口红、肿、热、痛，提示感染发生，应立即报告医生。3 疼痛处理：术后患者切口剧烈疼痛时，应及时报告医生，查找原因对症处理。四、术后护理：7 4 预防褥疮：遵医嘱，术后患者保持一定的体位并定时翻身，按摩骨突部位。5 预防肺炎：指导患者深呼吸及变换体位，并给予叩背。痰多不易咳出时可给予雾化吸入，每日23次，每次20分钟。6 预防泌尿系感染：嘱患者多饮水，以预防泌尿系感染；不能自行排尿者给予导尿；长期留置导尿管者，每日用1：5000呋喃西林冲洗膀胱12次。7 便秘或腹胀护理：帮助患者排便，如有便秘或腹胀时，为其进行按摩或灌肠，并防止大小便污染切口。4 预防褥疮：遵医嘱，术后患者保持一定的体位并定时翻身8 牵引术是利用适当的、持续的牵引力和对抗力，达到整复和维持复位的治疗方法。牵引术 牵引术是利用适当的、持续的牵引力和对抗9一、牵引术的目的：1使骨折复位，尤其是矫正骨折、短缩移位，通 2 过调整牵引角度，也可矫正成角和旋转移位。2 稳定骨折断端，有止痛和促进骨折愈合的作用。3 使脱们的关节复位，并可防止再脱位。4使轻度、中度突出的椎间盘复位，减轻脊髓和 5 神经根的压迫症状。5 使患肢相对固定，防止病理性骨折。一、牵引术的目的：106 矫正和预防关节屈曲挛缩畸形。肢体制动减少了局部刺激，减轻了局部炎症扩散。解除肌肉痉挛，改善静脉回流，消除肢体肿胀。使关节置于功能位置，便于关节活动，防止肌肉萎缩。6 矫正和预防关节屈曲挛缩畸形。11二、牵引的种类：1 手法牵引：多适用于关节脱位；2 皮肤牵引：力量小，适用于小儿股骨骨折的牵引治疗以及老年人的股骨颈骨折、粗隆间骨折的临时牵引治疗。二、牵引的种类：123 骨骼牵引：力量较大，持续时间长，适用于成年人的四肢骨折治疗及颈椎骨折脱位的颅骨牵引。4 特殊牵引：头颅带牵引适用于颈椎患者，骨盆带牵引适用于腰椎间盘突出症的患者，骨盆悬带牵引适用于骨盆骨折的患者，胸腰部悬带牵引适用于胸腰部骨折的患者。3 骨骼牵引：力量较大，持续时间长，适用于成年人的四肢骨折13三、适应症：1 四肢或关节脱位复位后不稳定，需要保持对位者。2 骨折脱位需要持续牵引方能复位，如颈椎骨折脱位者。3 需要矫正和预防因肌肉挛缩所致关节畸形者。4 颈椎病和腰椎间盘突出症，需要牵引治疗者。5 三周岁以内小儿股骨干宜用双下肢悬吊牵引者。四、禁忌症：1 皮肤破损、炎症及对胶布过敏者不宜用皮牵引。2 穿针部位有炎症又无法避开者，不宜用骨牵引。3 老年、神志不清者忌用颅骨牵引。三、适应症：14皮肤牵引术的护理 凡牵引力通过皮肤的牵拉，使作用力最终达到伤肢使其得到复位、固定与休息的技术，称为皮肤牵引术。皮肤牵引术的护理 凡牵引力通过皮肤的牵拉，使作用15一、适应症：（一）小儿股骨骨折，老年体弱的股骨颈骨折、粗隆间骨折者；（二）成人下肢骨折经骨牵引后已临床愈合或纤维连接，仍需要继续牵引者；（三）轻度小儿关节挛缩者。（四）某些开复位行内固定术，其周围软组织无炎症时，临时的肢体制动，以预防关节挛缩者。一、适应症：16二、禁忌症：（一）牵引处皮肤有损伤或炎症者；（二）皮肤对胶布过敏者，不宜采用胶布牵引；（三）婴幼儿以及皮肤娇嫩者不宜采用；（四）牵引重量需在5Kg以上者；（五）肢体有静脉曲张、血栓栓塞以及慢性溃疡者。二、禁忌症：17三、术前准备：（一）物品准备：1 皮肤牵引套一副（根据肢体粗细长短选择大、中、小 号牵引套），内附皮肤牵引套、扩张板、牵引绳等。2 牵引架（内附滑轮重锤等）。3 大毛巾二条，棉垫或棉花。（二）患者准备：1 患肢必须用肥皂和清水擦洗干净，去除油污。2 患者应了解实施皮牵引的重要性、目的及注意事项，以便更好地配合治疗。三、术前准备：18四、操作步骤：1 将皮肤牵引套平铺于床上，需牵引的肢体用大 毛巾包裹；2 骨突部位用棉花或纱布包绕；3 将肢体包好，扣上尼龙搭扣，拴好牵引绳；4 安装牵引架，挂上重锤，悬离地面；5 按计算好的牵引重量实施牵引；6 全面检查牵引情况，包括牵引架的位置、角度、高度及牵引绳有无阻力并加以调整；四、操作步骤：19五、注意事项：1 小腿牵引时，应避免压迫腓总神经；2 牵引重量一般不得超过5Kg，否则 牵引力过大，易损伤皮肤或引起皮 肤水泡，影响继续牵引；五、注意事项：203 牵引期间应每日检查牵引装置及效果，4 5 如牵引位置、力线是否正确；包扎松6 紧度是否合适；牵引绳索与滑轮是否7 合槽；重锤是否离地；牵引期间应每日检查牵引装置及效果，21 4 每日检查皮肤的完整性，并用清水 擦洗肢体后再重新捆绑；5 指导患者进行肌肉收缩运动、肢体 功能锻炼、关节按摩等；6 嘱患者家属不能擅自改变体位，不 能随便增减牵引重量；4 每日检查皮肤的完整性，并用清水22骨牵引术的护理 骨牵引术又称直接牵引。即将牵引钢针穿入骨内，使牵引力量直接通过骨骼而抵达损伤部位，以达到复位、固定与休息之目的。此种牵引力的作用点虽小，但因力量集中，故较之皮肤牵引作用更大。对儿童的四肢长管状骨骨折，应用骨牵引，必须慎重，要避免穿针伤及骨骺，日后影响骨骼生长功发生畸形。骨牵引术的护理 骨牵引术又称直接牵引。即将牵引钢23一、适应症：1 成年人之长管状骨不稳定骨折或骨折脱位者；2 骨盆骨折合并骶髂关节半脱位者；3 陈旧性髋关节脱位在手法或手术复位前应用骨 牵引来缓解软组织挛缩；4 髋臼中心性脱位、错位严重者；5 颈椎骨折合并脱位者可应用颅骨牵引；6 四肢软组织挛缩引起的关节畸形，应用皮牵引 不能矫正者；一、适应症：24二、禁忌症：1 牵引处有炎症功开放性创伤污染严重者；2 牵引局部骨骼有病变及严重骨质疏松者；3 牵引局部需切开复位者；4 骨折伴有休克的患者，必须待休克控制、全身情况稳定后，再行考虑骨牵引；二、禁忌症：25三、术前准备：（一）物品准备：1 骨牵引包一个，包内备有史氏针和克氏针数枚，此外尚有手摇钻、钉锤。2 切开包一个，包内应备有不锈钢弯盘及消毒碗一个，消毒刀、手术刀柄一个、剪刀一个、血管钳二把、消毒巾二块、缝针缝线以及消毒纱布球数块。3 牵引弓：主要有克氏针牵引弓和史氏针牵引弓两种，如行颅骨牵引应备有颅骨牵引弓。4 局麻用品：包括10、20ml注射器12个，0.51普鲁卡因1020ml。5 皮肤消毒盘：包括2碘酊及75酒精，棉签等用物。6 无菌橡胶手套二副。三、术前准备：26（二）患者准备：1 向患者解释应用骨牵引的目的、重要性及注 意事项，以使取得配合；2 询问过敏史，特别是无普鲁卡因过敏史，如 有过敏可改用1%利多卡因；3 肢体皮肤用肥皂与清水擦洗干净；4 需做颅骨牵引的口才要将头皮全部剃去，用 肥皂及清水擦洗头部之后，两侧用纱布袋固 定，取仰卧位；（二）患者准备：27 操作步骤1 选择穿针部位及定位，根据骨折的部位、患者的年龄及其它具体情况等不同，穿针部位亦有所差异。肱骨髁以上骨折宜选择尺骨鹰嘴部牵引；股骨髁部位以上损伤（包括骨盆及髋臼等），可选择股骨髁上牵引或胫骨结节牵引。青壮年患者进行部位多偏向干骺端；老年患者则稍远离干骺端；骨骺未闭合者则应避开骨骺。操作步骤282 术者按外科无菌操作要求洗手、戴无菌手套，术区消毒后用无菌巾保护术野。3 麻醉均选用局部浸润麻醉，以1%普鲁卡因或利多卡因施行局部麻醉，先于入口处皮肤内、皮下注入35ml后，由浅入深直达骨膜行浸润麻醉，在出口处做同样麻醉。术者按外科无菌操作要求洗手、戴无菌手套，术区消毒后用无菌294 进针（钉）应选择粗细、长短相宜的史氏针或克氏针，术者用消毒纱布包绕其外并持于手中，另一手将入口处皮肤稍许牵向与牵引相反方向，而后自入口先将针尖呈水平方向刺入皮肤（也可用手术刀切一小口），并经皮下达骨质。史氏针可先用钢锤轻轻叩击钉尾，使钉尖进入骨皮质0.20.3cm，此时在助手协助下校正方向并继续将钉子打穿骨质。在此过程中，术者从上方注意钉的水平方向有无偏斜变位，而助手则从侧方注意观察上下方向，当抵达对侧皮下时，直至两端外露部分长度相等为止。而后用手巾钳将入口内陷的皮肤牵出，钉孔处皮肤用酒精纱布和无菌纱布保护。4 进针（钉）应选择粗细、长短相宜的史氏针或克氏针，术者用305 将牵引弓套入史氏针或克氏针，并用螺帽锁紧。6 在牵引弓上穿好绳索，并通过牵引床上的滑轮，挂上所需重量进行牵引。7 完成以上过程后，应对整个牵引装置加以全面检查并校正。将牵引弓套入史氏针或克氏针，并用螺帽锁紧。31 注 意 事 项1 经常检查牵引针（钉）处有无不适，特别要保持穿针处皮肤的清洁，用酒精纱布球要定期更换，每日一次。如有感染应经常换药，感染严重时应拔出钢针改换其它治疗方法。2 牵引重量切勿过重，如股骨干骨折一般牵引重量为体重的1/7，年老体弱者为体重的1/9；未经医生许可，牵引重量不得随意改变。3 牵引开始的数日，应透视或摄X片，以了解骨折端对位情况并及时调整。骨牵引时间一般不宜超过8周，如需继续牵引可改为皮肤牵引。注 意 事 项324 对关节挛缩，牵引力应以逐渐增加5 为原则；对骨折口才牵引力首次力6 量要足够，复位后应逐渐减少。5 每天测量两侧肢体的长度，避免发6 生过度牵引。6 经常检查牵引效果。牵引绳与滑轮7 是否合槽；牵引重量以及位置是否 8 正确。对关节挛缩，牵引力应以逐渐增加337 牵引过程中应指导患者进行功能8 锻炼，如股四头肌静止收缩，利9 用床上吊环进行上肢的锻炼以及10 扩胸、深呼吸活动，防止伤肢肌11 肉萎缩、关节僵硬和因长期卧床12 而至各种并发症。8 下肢牵引时，应将床尾抬高209 25cm，以作对抗牵引。牵引过程中应指导患者进行功能34石膏绷带固定术的护理一、目的及意义：在骨科领域中，无论是骨折固定、畸形矫正、炎症的局部制动或矩形术后固定，都常常需要石膏作为辅助治疗的工具。随着科学的进步和工业的发展，以及对骨关节损伤机制的研究进展，陆续出现了一些新的固定方法、固定器材。新型的喷浆石浆绷带主要是将胶质粘合剂与石膏粉完全混合，牢固地均匀地粘附在支撑纱布上制成的。除了石膏完全地粘附在支撑织物上而节省材料外，绷带的处理更为清洁和舒适。其性能远比石膏粉优越，因此目前国内已广泛应用。但传统的石膏绷带，由于价格便宜，使用方便，至今仍不失为平时及战时骨科外固定的良好配料，也是医护人员必须熟悉和掌握的一项外固定技术。石膏绷带固定术的护理一、目的及意义：35二、常用石膏绷带的类型：1 石膏托：是将石膏绷带卷成所需要的长度及厚度，浸入水桶中，直至没有气泡，完全浸透取出，轻挤两端，在玻璃板上或搪瓷板上抹平，放衬垫，即可用绷带包扎，其优点是可随时打开检查。2 石膏托分单托、前后托（即将做好的石膏托置于伤肢的一侧称单托或后托，置于伤肢前后各一侧称为前后托）。二、常用石膏绷带的类型：362 管型石膏：是在前后托的基础上，用石膏绷带3 包扎呈管状。其优点为固定可靠，适 4 用于肢体肿胀消退后的固定；缺点是5 不能随时检查。3 躯干石膏：指采用石膏条带与石膏绷带相结合包4 缠固定躯干的方法。常用的躯干石膏5 有头颈胸石膏、颈胸石膏、石膏圆领、6 肩人字石膏、石膏背心、石膏围腰及7 髋人字石膏（单、双）等。4 特殊类型石膏：此类石膏是根据伤情或病情需5 要，制成各种类型的石膏以达到外固 6 定的目的。例如：石膏绷带与钢丝夹7 板相结合制成的外展架，常用于代替8 肩人字石膏、架桥氏管型石膏、蛙式9 石膏等。管型石膏：是在前后托的基础上，用石膏绷带37三、适应症：（一）损伤1 骨折与关节脱位，复位后需固定肢体者。2 肢体广泛性创伤，尤其是战伤的伤肢需固定者。3 烧伤、冻伤肢体需进行保护性封闭者。4周围神经、血管、肌腱损伤离断，经修补吻合后需要固定者。（二）炎症：骨与关节急、慢性炎症者。三、适应症：38（三）畸形：1 预防畸形：运动神经麻痹后在神经功能未恢复前，预防肌肉挛缩引起的畸形，需将关节固定于功能位者。2 治疗畸形：如先天性或后天性畸形，利用手法或手术矫正后需用石膏固定患肢，以防畸形复发者。（四）矫形术后的固定：皮管成形或皮瓣移植后，需将肢体固定在适当位置以保证血液循环通畅者。（三）畸形：39四、禁忌症：1 病情严重，包扎大型石膏后会引起生命危险者。患者伤口有可疑厌氧菌感染者。2 呼吸、循环系统有严重疾病者。3 孕妇及腹水口才禁忌胸腹部石膏包扎。4 伤口有大量出血可能者，禁用封闭石膏。四、禁忌症：40五、术前准备：（一）物品准备：1 打石膏用的长桌或平台应干净，需用多少2 石膏绷带要预先测量好，并捡出放在托盘3 内。2 其它用具：如石膏剪、石膏刀、剪刀、线3 织纱套（袜套）、棉花、绷带、纱布块、4 有色铅笔及各种衬垫以及其它需用物品如5 支撑木棍等。3 用盆或桶盛40左右的温水。五、术前准备：41（二）患者准备：1 为患者洗头、擦澡、更换内衣。2 用肥皂水及清水擦洗石膏固定部位的皮肤。3有伤口者应更换下敷料，对骨突部位应加衬垫或棉花。4剪好需固定肢体长度的袜套，摆好肢体功能位置或特殊位置，由专人照顾或置于石膏牵引架上，注意患者体位舒适并保暖。（二）患者准备：42操作步骤(一)操作前应充分了解患者的病情和所要固定的部位及目的，了解其x光片及特殊检查报告的结果。(二)包扎石膏是一个集体操作过程，人员要有明确的分工，并密切配合。大型石膏固定，包扎要有一人负现体位；一人浸泡石膏绷带卷并制成石膏条带；一到二人包缠及抹制石膏。一般包扎石膏的人数多少应根据石膏固定部位大小情况而定。(三)将患者患肢保持在功能位或按治疗需要的特殊位置。在以后的包扎过程中，不可随意改变位置，以免影响石膏包扎的质量及固定效果。操作步骤(一)操作前应充分了解患者的病情和所要固定的部43（四)在需石膏固定的部位套以袜套或包缠衬啦布，在骨突部位垫以棉垫或棉花，以免皮肤受压坏死形成压疮。(五)将石膏绷带卷按包扎石膏使用顺序，轻轻横放浸泡于水中，以防右膏粉散失。待气泡排空石膏绷带泡透后，两手握住石膏绷带卷的两端取出，用两手向石膏绷带卷中央轻轻对挤，除去多余水分即可使用。(六)石膏绷带可以直接使用，也可做石膏条带使用。将水加温或于水中加少量食盐，均能加快石膏凝固的时间。但采用大型石膏固定时均不宜隹石膏凝固太快，以免影响塑形。（四)在需石膏固定的部位套以袜套或包缠衬啦布，在骨突部位44(七)石膏条带的制作，如用作石膏托或夹板的石膏条带，应根据包扎石膏肢体部位的长度及用途，将右膏绷带来回折叠1012层，浸入40温水中，浸透后，挤去多余水分，在玻璃板上迅速摊开抹平即可使用。如石膏条带与石膏绷带合用，一般将石膏条带来回折叠56层即可，并使制作的石膏条带两端及边缘薄一些，便于包缠石膏绷带时衔接处平整，防止压迫皮肤。(七)石膏条带的制作，如用作石膏托或夹板的石膏条带，应根45(八)石膏绷带包扎手法，包扎石膏卷时要使卷贴着躯体向前推着滚动，自近端向远端环绕肢体包扎，包扎时动作要敏捷，用力均匀不能拉紧，每圈应重叠13，并边推边用手在绷带上抚摩，以使百膏绷带各层贴合紧密无空隙，且平滑无褶，这样才能使石膏绷带层层凝固，成一整体。助手在托扶肢体时，不能在石膏绷带上留下手指压痕以免干固后压迫肢体。包扎完毕，应将边缘部分加以修齐，使表面光滑，用彩色笔在石膏表面做好包扎日期等际记。为了更换敷料方便，伤口的部位需在石膏未干固前开窗，处理完牛后，将肢体垫好软枕，1020分钟内保持不动，以防止石膏硼带变形或折裂。(八)石膏绷带包扎手法，包扎石膏卷时要使卷贴着躯体向前推46【注意事项】(一)四肢石膏包扎时要暴露手指、足趾，以便观察肢体的血运、感觉及活动功能：不在固定范围内的关节要充分暴露，以免影响功能。(二)石膏固定时要在神经、血管走行部位或骨突处再衬垫棉花保护，尤其对肘关节处的尺神经和腓骨小头处的腓总神经，要特别注意防止压迫神经；如有神经压迫症状要立即开窗减压或更换石膏。（三）肢体肿胀消退后如石膏固定过松，失去固定作用时应及时更换石膏。（四）各关节的功能位置一定要熟悉。【注意事项】47【护理】(一)凡应用石膏固定的患者一定要列入 交接班内容，各班进行临床交班。(二)石膏未干固时不应覆盖被物以利 于水分蒸发。要采取措施促使其迅 速干固，维持石膏固定的位置直至 石膏完全凝固，夏天将患者放置通 风处，冬天可用烤灯，但要避免烧、烫伤皮肤。【护理】48（三)抬动未干固的石膏一走要用手掌托 起，避免用手指在石膏上压出凹陷 来，避免折断石膏，如折断应及时 修补。(四)四肢应用石膏固定的患者，须将患 肢抬高，以促进静脉回流，防止肢 体肿胀。下肢可用枕头垫起，高过 心脏。上肢可用枕垫或悬吊法。（三)抬动未干固的石膏一走要用手掌托49(五)注意观察患者肢体末端的血循环，凡肢端皮肤颜色发青、发紫、肿胀、麻木及主诉疼痛者都说明血循环障 碍。应立即报告医师及时处理，必 要时拆除石膏完全松解，紧急处理 伤肢血运障碍。(五)注意观察患者肢体末端的血循环，50(六)凡患者主诉石膏某处疼痛时，切不 可忽视，一定要检查是石膏直接压 迫造成，还是压迫神经造成。因为 痛点不一定是在伤口或患处，如果 是由于局部石膏包扎太紧产生压迫，要及时进行松解，切不可忽视造成 局部坏死、形成溃疡。(六)凡患者主诉石膏某处疼痛时，切不 51(七)注意观察石膏里面是否有出血，有血浸透到石膏表面时，为了 明确出血是否继续，可沿血迹 边界用铅笔划圈，并注明日期，以便密切观察。(七)注意观察石膏里面是否有出血，52(八)每天检查和观察石膏外面的皮肤，特别是沿石膏边缘及未包石膏的骨 突部位，每天至少检查一次。观察 皮肤有无红肿、摩擦伤等早期压疮 症状，以便早期发现早期处理。(八)每天检查和观察石膏外面的皮肤，53(九)石膏干固后即开始进行未固定 关节的功能锻炼及肌肉的静止 收缩运动，被动按摩以促进局 部血液循环，防止关节僵硬。（十）保持石膏表面清洁、干燥，避 免被尿液、粪便、污物污染石 膏表面，未固定皮肤应保持清 洁，不能有石膏痕迹。(九)石膏干固后即开始进行未固定54(十一)天气寒冷时要注章石膏固定 部位及外露肢体的保护，以 免冻伤，炎热气候应防中署。(十二)翻身或改变体位时要注意保 护石膏形态，避免折裂石膏。(十一)天气寒冷时要注章石膏固定55【石膏固定的并发症】（一）坏疽及缺血性挛缩 石膏固定过紧，影响静脉回流和动脉供血，使肢体 严重缺血，肌肉坏死和挛缩，甚至 肢体坏疽。因神经受压和缺血可造 成神经损伤，使肢体严重残废，因 而石膏固定松紧应适当。【石膏固定的并发症】56（二）压疮 多因包缠石膏压力不均匀，使石膏凹凸不平或关节处塑形不 好所至。一般患者有持续性局部 疼痛不适，以后石膏局部有臭味 及分泌物，即说明有压疮存在，应及时开窗检查进行处理。（二）压疮 多因包缠石膏压力不均匀，57（三）化脓性皮炎 因固定部位皮肤 不洁，有擦伤及软组织严重 挫伤，有水泡形成，破溃后 可形成化脓性皮炎。应及时 开窗处理，以免影响治疗。（三）化脓性皮炎 因固定部位皮肤58（四）坠积性肺炎 多为大型干石膏固定 或老年患者合并上呼吸道感染而未 能及时翻身活动，导致坠积性肺炎。因而术后加强未固定部位的功能锻 炼和定时翻身，可以预防此并发症。（四）坠积性肺炎 多为大型干石膏固定 59（五）废用性骨质疏松 大型石膏固 定后，固定范围广，加之未进 行未固定部位的功能锻炼，易 发生废用性骨质疏松，因骨骼 发生废用性脱钙而引起。加强 未固定部位的功能锻炼可防止 骨质疏松。（五）废用性骨质疏松 大型石膏固60（六）肾结石 骨骼发生废用性脱钙，大量钙进入血流，从肾脏排 出，因此导致肾结石。特别 是长期卧床包扎石膏的患者，更易发生肾结石。因此应鼓励 其多饮水并按时翻身。（六）肾结石 骨骼发生废用性脱钙，61 小夹板外固定的应用及护理 【目的】小夹板外固定是利用与肢体外形相适应的特制夹板来固定骨折端，防止骨折移位，促进愈合，尽快恢复功能。因小夹板的优点在于不固定骨折处上下二个关节，所以关节仍可伸屈，有利于功能锻炼和功能恢复。小夹板外固定的应用及护理 【目的】62【禁忌症】(一)开放性骨折，错位明显且不稳定 性骨折者。(二)皮肤广泛擦伤或伴有软组织严重 挫伤者。(三)伤肢严重肿胀，末端已有血液循 环功能障碍现象者。（四）骨折伴有血管神经损伤者。【禁忌症】63(五)伤肢肥胖，皮下脂肪过多，因固定 不牢易发生延迟连接或不连接者。(六)关节骨折、关节附近骨折及股骨 骨折不适宜小夹板固定者。(七)躯干骨折等难以确定固定者。(八)骨折伴有昏迷者。(五)伤肢肥胖，皮下脂肪过多，因固定64【术前准备】（一）物品准备1 小夹板：可用柳木（华北西北）、椴木（东北）或杉木（南方），根据伤肢的部位、长度及体形做成各种不同的规格及形状而适合固定伤肢用的小夹板。厚度一般为34cm，四边刨光，棱角修圆，肢体面衬以毡垫，外用纱套，配以各种类型的纸垫或棉垫，作为外同定材料。【术前准备】652纸压垫：选用质地柔韧，有一定形状和支持力，能吸收水的毛头纸制成各种形状的压垫，将压垫放在骨折处一定的部位，使夹板的压力通过压垫作用于肢体，成为防止和矫正骨折成角及侧方移位的有效固定力。压垫应具有一定的大小和厚度，形状应与放置部位的体形吻合。放置部位应正确，常用的纸压垫有平垫、塔形垫、梯形垫、高低垫、抱骨垫、葫芦垫、横垫、合骨垫、分骨垫等，分别适用于不同部位的骨折固定。3 3 布带：用152cm宽的双层白布或46层绷带 制成。上肢做窄薄布带，下肢用宽厚布带。纸压垫：选用质地柔韧，有一定形状和支持力，能吸收水的毛头纸制66(二)患者准备 用清水或肥皂水擦洗准备固定的肢体。【操怍准备】(一)首先要使骨折复位。(二)在骨折部位可外敷消肿药，缠23层绷带。(三)将选好的纸垫准确地放在肢体的适当部位，用粘膏两条固定在绷带外面。为了将纸压垫放的位置正确，缠绷带时最好用钢笔逐层在绷带上标记出骨折端的位置，以便能在绷带外面准确地放好纸压垫。(二)患者准备 【操怍准备】67(四)按照各部骨折的具体要求，依次安放选好的 夹板。夹板安放妥当后，由助手扶托固定。（五）由术者用四条布带捆绑夹板。先捆中间两 道，近侧端一道在最后。捆绑时，两手先将 布带双折对齐，平均用力，缠绑两周。(六)在肢体外侧面的木板上打外科双结。切忌一 手用力从一头紧抽，这样易使外敷药膏在皮 肤上滑转，而使整个固定装置移动。(七)最后检查布带的松紧度，是否能不费力地在 夹板上面上下移动1cm。(八)经X线检查，认为复位满意固定物位置适 宜，向患及家属交待注意事项。(四)按照各部骨折的具体要求，依次安放选好的 68【注意事项】(一)伤肢体位应放正确，外缠23 层绷带或棉纸，以免压坏皮肤。(二)选择纸垫的大小要合适，放置 加压点要准确，并有胶布固定，以防移动。【注意事项】69(三)选用小夹板的型号要合适，且要 按规定顺序放置前、后、内、外 侧的夹板，由助手扶托稳固，以 便用布带包扎。(三)选用小夹板的型号要合适，且要70(四)捆扎布带的长短要适宜，先扎骨 折端部位的一条(即中段)，然后 向两端等距离捆扎，松紧度以布 带能横向上下移动各lcm为准。太紧易压伤肢体，太松则起不到 固定的作用。(四)捆扎布带的长短要适宜，先扎骨 71(五)布带捆扎完毕后，检查伤肢末 端的血循环及感觉情况。如一 般情况良好，再行x线检查骨 折端对位情况。(五)布带捆扎完毕后，检查伤肢末72(六)在伤肢固定后13日内要特别注意观察 伤肢末梢血循环及感觉情况。如肢端肿 胀、肤色发紫，说明静脉回流障碍；如 肢端皮肤出现苍白、麻木，骨折处 疼痛 加重，说明动脉回流受阻。必须及时调 整捆扎布带的松紧度，然后每周用x线检 查及调整布带松紧度12次，直至骨折 愈合。(六)在伤肢固定后13日内要特别注意观察73(七)在小夹板固定期间，每日 鼓励和指导患者定时定量 进行伤肢功能锻炼。(七)在小夹板固定期间，每日74 【护 理】(一)防止骨折面移动：一般复位固定完成后，如搬运不加注意，可因伤肢位置的变动而引起骨折移位。因而上肢复位固定后要用三角巾托起，悬吊于胸前；下肢骨折整复后在搬动时一定要给予充分支托，保持局部固定不动。特别是患者麻醉未恢复时，患肢肌肉无力，自己不能控制患肢，搬动患者时要注意防止因肢体重力而致骨折移位。【护 理】75(二)抬高患肢 骨折后肢体肿胀，一般伤后37日达到最高峰，此后即逐渐消肿，这是伤后正常现象，但要注意伤肝下垂不利于消肿，甚至加重肢体肿胀，所以当肢体肿胀较重时患者最好平卧，并将受伤肢体用枕头适当垫高，至少高于心脏水平，以利于血液回流，从而减轻肿胀。(二)抬高患肢 骨折后肢体肿胀，一般伤后37日达76(三)观察肢端血运 由于夹板捆扎过紧，可使肢体肿帐加重，而影响血液循环。如果发现手腕桡动脉或足背动脉搏动减弱或消失；患者自己不能活动手指或脚趾；用针刺手指或脚趾时，患者感觉明显迟钝或毫无感觉；手指或脚趾颜色发紫或苍白；患肢温度较对侧下降甚至冰凉等现象出现；说明肢体有严重循环障碍，必须解开带子，放松夹板，否则肢体将可发生缺血性挛缩的危险。(三)观察肢端血运 由于夹板捆扎过紧，可使肢体肿帐77(四)随时调整布带，使布带捆扎松紧适度 一般在复位后34日内因复位继发损伤，浅表部位静脉回流受阻，局部发生损伤性反应。患肢功能活动未完全恢复，夹板内压力有上升趋势，应每日将布带稍加放松，保持在1cm左右的移动度，以后随着肿胀的消退再每日稍收紧布带，两周后肿胀消退，夹板内压力即趋向平稳。(四)随时调整布带，使布带捆扎松紧适度 一般在复位78(五)纸压垫处疼痛剧烈 是局部缺血的 症状。有可能发生局部皮肤受压坏 死，故应即刻检查局部，必要时放 松布带，调整夹板位置。未发生上 述现象者，在骨折复位早期亦应每 日23次详细检查局部皮肤及夹板 固定情况。(五)纸压垫处疼痛剧烈 是局部缺血的 79(六)复位后不稳定的骨折：最初一 周，在有条件时透视两次，如 骨折有移位或纸压垫及夹板有 移位，应及时调整。一般在助 手牵引下，松解12根布带，增换纸压垫或调整其位置即可。骨折移位较多时，须在麻醉下 重新复位。(六)复位后不稳定的骨折：最初一80(七)三周后的护理 骨折部已有纤 维性粘连，可在助手牵引下清 除药膏重新固定，每周检查一 次，直到骨折临床愈合。(七)三周后的护理 骨折部已有纤81(八)功能锻炼 为了防止肌肉萎缩、关节强直粘连、骨质疏松等现象发生，应尽早指导患者进行适当的功能锻炼。骨折一经复位固定，即应开始活动，这也是加快骨折愈合，保证肢体功能完全恢复的重要手段。但应注意功能锻炼必须由轻到重，由小到大，由少到多，循序渐进，不可操之过急。功能锻炼应贯穿在整个治疗过程中。(八)功能锻炼 为了防止肌肉萎缩、关节强直粘连、骨82 骨与关节损伤 病人的护理 骨与关节损伤 83一、骨折的定义、病因、分类和 骨折段移位 骨的完整性或连续性中断称之为骨折(fracture)。一、骨折的定义、病因、分类和84【病因】骨折可因创伤所致，称为创伤性骨折，也可由于骨骼疾病，如骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微的外力作用即发生骨折，称为病理性骨折。(一)直接暴力：外界暴力直接作用于骨骼，使受直接撞击的部位发生骨折，常合并软组织损伤或有开放伤口。如汽车碾压小腿引起的胫腓骨骨折。【病因】85(二)间接暴力：暴力通过传导、杠 杆、旋转和肌收缩作用造成暴 力作用点以外的远处部位骨折。如滑倒时手掌撑地，外力经传 导而致肱骨髁上骨折；高处坠 落，双足着地导至腰段椎体的 压缩性骨折。(二)间接暴力：暴力通过传导、杠86(三)肌肉牵拉：肌肉突然强烈收缩，造成肌肉附着点撕脱性骨折。例 如踢足球时股四头肌猛烈收缩致 髌骨骨折，上肢进行过猛的投掷 动作可造成肱骨内上髁骨折。(三)肌肉牵拉：肌肉突然强烈收缩，87(四)骨骼病变：骨骼在原有病损的基础上，因轻微的外力，或在正常活动中发生骨折，称为病理性骨折。如骨髓炎、骨结核、骨肿瘤并发的骨折。(五)积累劳损：骨骼某处长久承受一种持续应力，使该处发生骨折，称为疲劳性骨折。如长距离跑步、行军造成的第二、三跖骨和腓骨干下13处疲劳骨折。(四)骨骼病变：骨骼在原有病损的基础上，因轻微的外力，或在正88【分类】(一)根据骨折端是否与外界相通分类 1闭合性骨折(dosed fracture)骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端与外界不相通。2开放性骨折(open fracture)骨折附近的皮肤或粘膜破损，骨折端与外界相通。骨折端通过脏器与外界相通也属开放性骨折。如合并膀胱尿道破裂的骨盆骨折，合并直肠破裂的尾骨骨折 【分类】89(二)根据骨折的程度及形态分类 1不完全骨折 骨的连续性或完整性部分中断，尚有一部分骨组织保持连续，按其形态又可分为：(1)青枝骨折 多发生于儿童。骨虽断裂，但因儿童骨质软韧，不易完全断裂，如同青嫩树枝被折，因而称为青枝骨折。(2)裂缝骨折 骨质发生裂缝，像瓷器上的裂纹，无移位，常见于颅骨、肩胛骨等处骨折。(二)根据骨折的程度及形态分类902完全性骨折：骨的连续性或完整性全部中断。根据骨折线的方向和形态可分为：(1)横断骨折：骨折线与骨干纵轴接近 垂直。(2)斜形骨折：骨折线与骨干纵轴呈一 定角度。(3)螺旋骨折：骨折线呈螺旋状，多由 于扭转性外力所致。(4)粉碎骨折：骨折块碎裂成两块以上，多因受较大的直接暴力 打击而引起。2完全性骨折：骨的连续性或完整性全部中断。根据骨折线的方向91(5)嵌插骨折：发生在长管骨干骺端皮质 骨与骨松质交界处。骨折 后，皮质骨嵌插入骨松质 内。常见于股骨颈骨折、肱骨外科颈骨折，多因压 缩性间接外力所致。(5)嵌插骨折：发生在长管骨干骺端皮质92(6)压缩性骨折：骨松质因外力压缩而 变形。多见于脊椎骨 和跟骨的骨折。(7)凹陷性骨折：骨折块局部下陷，如 颅骨、颜面骨骨折。(6)压缩性骨折：骨松质因外力压缩而93(8)骨骺分离：通过骨骺的骨折。骨骺的断面可带有部分骨组织，多见于少年儿童的骨折。大多数骨折的骨折端出现不同程度的移位，包括成角、侧方、重叠、分离、旋转移位五种形态，临床上常常几种移位同时存在。造成骨折移位的因素包括外界暴力的性质、大小和方向，肌肉的牵拉力、肢体远端的重量以及不恰当的搬运和治疗。(8)骨骺分离：通过骨骺的骨折。骨骺的断面可带有部分骨组织，94(三)根据骨折的稳定程度分类 1稳定骨折：骨折端不易移位或复位 固定后不易再移位的骨 折，如横断骨折、带锯 齿状的短斜骨折。2不稳定骨折：骨折端易移位或复位 固定后骨折端易再发生 移位的骨折，如骨折断 面呈螺旋形、斜形及粉 碎形的骨折。(三)根据骨折的稳定程度分类95骨折的诊断和处理原则一、诊断：(一)病史：详细询问受伤经过，明确外力的大小、性质和作用方向，了解受伤后的急救处理经过。骨折的诊断和处理原则96(二)全身表现 1休克：多见于开放性骨折、多发性骨折、骨盆骨折、股骨干的骨折。因伤后大量出血、剧烈的疼痛、合并伤等导致病人休克。2体温异常：骨折后病人体温一般正常。可因大量内出血及软组织损伤后的反应，体温略升高，但不超过38。(二)全身表现97(三)局部症状：1一般症状 (1)疼痛和压痛：骨折处明显，疼痛随肢体活动而加剧。固定后疼痛可减轻。叩击肢体远端，骨折部位可有明显的疼痛感。(三)局部症状：98(2)局部肿胀和瘀斑：局部软组织损伤后毛细血管破裂出血，组织水肿可导致肢体局部肿胀。受伤后12天，血红蛋白分解，皮下瘀斑变为青紫色或黄色。(3)功能障碍：由于肢体的支撑和运动功能丧失所致。(2)局部肿胀和瘀斑：局部软组织损伤后毛细血管破裂出血，组992骨折专有体征 (1)畸形：由于骨折段的移位使肢体发生 缩短、成角、弯曲等形态改变。2骨折专有体征100(2)反常活动：(3)在肢体没有关节的部位出现不正常的假关节样活动。(3)骨擦音和骨擦感：骨折端互相摩擦而产生骨擦感。以上三种体征，只要出现其中一种，即可确诊骨折。但有些骨折，如嵌插骨折、裂缝骨折可无以上三种症状。反常活动：101(四)合并损伤：骨折常常合并其他脏 器的损伤，如脾破裂、肾脏损伤、肋骨骨折合并血气胸、骨盆骨折 合并尿道损伤等，并出现相应的 症状和体征。(五)X线检查：可显示部位、形态和 有无移位，能明确诊断。(四)合并损伤：骨折常常合并其他脏102【处理原则】(一)复位：将移位的骨折段恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。临床分为手法复位和手术切开复位。【处理原则】103(二)固定：骨折愈合需要一定的时间，因此必须用固定的方法将骨折维持于复位后的位置，待其坚固愈合。固定方法有内固定和外固定之分。内固定是通过手术切开，采用钢板螺丝钉、髓内针等材料固定。外固定多采用石膏固定、牵引或外夹板固定。(三)功能锻炼：在不影响固定的前提下，尽快恢复患肢肌肉、肌腱、韧带等软组织的舒缩活动，防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、肌腱挛缩、关节僵硬等并发症。(二)固定：骨折愈合需要一定的时间，因此必须用固定的方法将104骨折的并发症 一、早期并发症：(一)休克：创伤严重、大量出血引起休克。(二)血管损伤：肱骨髁上骨折可能伤及肱动脉，检查时应注意伤肢动脉搏动。胫骨平台骨折可损伤腘动脉，应注意检查伤肢足背动脉的搏动。(三)周围神经损伤：上肢骨折可能损伤桡神经、尺神经和正中神经。骨折的并发症105(四)脊髓损伤：多发生在颈段和胸腰段 脊柱骨折和（或）脱位 时，可造成损伤平面以 下的躯体截瘫。(五)内脏损伤：肋骨骨折可合并肺实质 损伤，引起气胸或血气 胸；骨盆骨折或合并后 尿道损伤。(四)脊髓损伤：多发生在颈段和胸腰段106(六)脂肪栓塞：粗大的骨干骨折，如股骨干骨折 处髓腔内血肿张力过大，骨髓被 破坏，脂肪进入破裂的静脉窦内，可以发生脂肪栓塞。若为肺脂肪 栓塞综合征，病人表现为呼吸困 难、发绀、心率增快、血压降低 等。若为脑脂肪栓塞，病人表现 为意识障碍、烦躁、谵妄、抽搐 等。(六)脂肪栓塞：粗大的骨干骨折，如股骨干骨折 107 (七)感染：开放性骨折可并发化脓性感 染和厌氧菌感染。骨科外科学概论课件108【晚期并发症】(一)压疮：骨折、严重外伤的病人长期卧床，若护理不周，骨隆起处，如骶尾部、股骨大粗隆部等局部软组织可因血液供应障碍而形成压疮。(二)坠积性肺炎：骨折病人若长期卧床不起，可以发生坠积性肺炎。因此要重视功能锻炼，使病人尽早恢复行动。【晚期并发症】109(四)骨化性肌炎：又称损伤性骨化。关 节附近的骨折致骨膜剥离后形成骨 膜下血肿，若处理不当，大的血肿 经机化、骨化后，在关节附近的软 组织内形成骨化样组织，引起疼痛，影响关节活动功能。(五)关节僵硬：受伤肢体长时间固定、缺乏功能锻炼，关节囊和周围肌肉 挛缩，使关节内外发生纤维粘连，造成关节僵硬。(四)骨化性肌炎：又称损伤性骨化。关 110(六)创伤性关节炎：关节骨折未准 确复位致畸形愈合后，因关节 面不平整可引起创伤性关节炎。(七)缺血性骨坏死：骨折段的血液 供应被切断而致骨组织远端坏 死时，称缺血性骨坏死。常见 于股骨颈骨折。(六)创伤性关节炎：关节骨折未准 111骨筋膜室综合征 骨筋膜室综合征是四肢骨筋膜室内的肌肉和神经组织因急性严重缺血而发生的一系列病理改变，好发于前臂掌侧和小腿。骨筋膜室综合征 骨筋膜室综合征是四肢骨筋膜室内112【解剖生理】骨筋膜室是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的密闭腔隙。肌间隔和深筋膜为坚韧的纤维组织，其中有血管、神经通过，故室内容积增减的缓冲余地很小，任何导致骨筋膜室容积骤减或骨筋膜室的内容物体积剧增的因素均可引起骨筋膜室综合征。【解剖生理】113【病理】因导致骨筋膜室内组织静脉回流受阻，动脉血供障碍的原因、病因、程度、时间和范围不同可产生不同转归。(一)濒临缺血性肌挛缩 肌肉出现少量点状坏死灶和间质纤维化，若能及时发现和处理，可避免肌肉广泛性坏死。患肢功能可望完全恢复或部分恢复。【病理】因导致骨筋膜室内组织静脉回流受阻，动脉血供障碍的原114（二）缺血性肌挛缩：上述病变进一步发展，患肢严重缺血或血流阻断，筋膜室内的部分肌肉组织发生不可逆性坏死，形成缺血性肌挛缩；严重影响患肢功能。（三）坏疽：病变进一步恶化，长时间、大范围的组织缺血，导致无法修复的广泛肌肉坏疽，可危及生命。（二）缺血性肌挛缩：上述病变进一步发展，患肢严重缺血或血流阻115【病因】主要系骨筋膜室内压力增高所致。(一)骨筋膜室容积骤减 1敷料包扎过紧 四肢损伤或骨折后，随患肢创伤性水肿的发展，使原来松紧适宜的夹板、石膏、绷带显得过紧，形成压迫。2局部严重压迫创伤过程中肢体长时间被重物挤压；或神志不清时，肢体长时间压于身下。【病因】主要系骨筋膜室内压力增高所致。116(二)骨筋膜室内容物体积剧增1严重挫伤、挤压伤、烧伤、毒蛇、毒虫咬伤、小腿的剧烈运动或过度疲劳等，使骨筋膜室内的肌肉发生严重的损伤性水肿，导致缺血一水肿的恶性循环。2骨折移位或凝血机制障碍所致骨筋膜室内的大血肿等。(二)骨筋膜室内容物体积剧增117【临床表现和诊断】(一)症状1局部 创伤后肢体持续性剧烈疼痛且进行性加剧，是最早期症状；患肢麻木、手指或足趾呈屈曲状态，肌力减退，被动牵伸可引起剧痛。2全身 当肌肉广泛坏死，可出现体温升高，脉搏加快，血压下降等现象，严重者可出现休克、肾功能衰竭、甚至死亡。【临床表现和诊断】118(二)体征 局部皮肤表面有红、肿、热、痛征象；肢体远端毛细血管充盈时间延长、动脉搏动减弱，甚至消失。(三)辅助检查 骨筋膜室内压明显高于正常值，可提示组织血液灌注不足；伴肌肉缺血坏死时，血白细胞计数增高，血沉加快；伴肌肉广泛坏死，可出现肾衰竭的一系列实验室异常指标。(二)体征119【处理原则】一旦确诊，切开减压。同时防止失水、酸中毒、高钾血症、肾功能衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时应行截肢挽救生命。【处理原则】120【护理要点】(一)心理护理多与病人交流，给予安稳。(二)体位对疑有骨筋膜室综合征的患肢切忌抬高，以免加重缺血。(三)病情观察对急性创伤或骨折外固定者，加强患肢远端皮肤颜色、温度，动脉搏动和毛细血管充盈时间的观察，并重视病人的主诉。(四)止痛一旦确诊，可遵医嘱使用镇痛剂并尽快完善术前准备，手术切开减压。【护理要点】121 骨折愈合的过程和影响因素【骨折愈合的过程】(一)血肿机化演进期：骨折后，骨断端及周围软组织内血肿形成。几天后，新生的毛细血管、成纤维细胞和吞噬细胞侵入血肿，继而形成纤维组织，并逐渐增多，把骨折两端连在一起，达到纤维愈合。该过程约需23周。骨折愈合的过程和影响因素 122(二)原始骨痂形成期：骨断端通过骨膜的成骨细胞形成骨样组织，并逐渐钙化，称为骨膜内骨化，分别形成内骨痂和外骨痂，骨断端的血肿形成纤维组织后，转变为软骨，并经增生钙化而构成桥梁骨痂。内骨痂、外骨痂及桥梁骨痂三者汇集融合，成为骨断端的支持，达到骨折的临床愈合。此期约从伤后3周开始。(二)原始骨痂形成期：123(三)骨痂改造塑形期：随着肢体的活动和负重，在应力轴线上的骨痂不断地得到加强和改造，在应力线以外的骨痂逐步被清除，使原始骨痂逐渐被改造塑形为永久骨痂；即称骨性愈合。此期约从伤后68周开始。骨科外科学概论课件124【骨折的临床愈合标准】(一)局部无压痛和纵向叩击痛。(二)局部无反常活动。(三)x线摄片显示骨折线模糊，有连续 骨痂通过骨折线。(四)外固定解除后伤肢能满足以下要求：上肢能向前平举1Kg重量达1分钟；下肢能不扶拐平地连续步行3分钟，且不少于30步。(五)连续观察两周，骨折处不变形。【骨折的临床愈合标准】125【影响骨折愈合的因素】(一)全身因素：骨折愈合与年龄及健康状况有关。如儿童生长活跃，愈合较成人快；营养不良及各种代谢障碍性疾病可影响愈合。(二)局部因素1血液供应：骨折两端的血供良好者，骨 折愈合快。2局部损伤程度：软组织损伤或开放损伤 的程度越严重，骨折愈 合越慢。【影响骨折愈合的因素】1263骨折断端接触面：骨折断端接触面越大、越紧密，越容易愈合。反之，如过度牵引使断端分离或有软组织嵌入、复位或固定不良则影响愈合。4骨缺损程度：骨组织缺损过多、骨膜剥离过多影响愈合。5感染：骨折合并感染将影响愈合。3骨折断端接触面：骨折断端接触面越大、越紧密，越容易愈合。127(三)骨折治疗方法：治疗方法也与愈合的速度有关，如手术复位较闭合复位愈合时间长，牵拉过度、反复多次的手法复位以及不恰当的功能锻炼等亦可影响骨折愈合。(三)骨折治疗方法：128 骨折的急救【骨折的急救处理】目的在于：抢救生命，用简单而有效 的方法固定和保护患肢，安全而迅速地运送至附近 医院，以便获得全面而有 效的治疗。骨折的急救 129(一)一般处理：首先抢救生命，若病人处于休克状态，应以抗休克治疗为首要任务；注意保温，有条件时应立即输血、输液。对有颅脑复合伤而处于昏迷的病人，应注意保持呼吸道通畅。一切动作要谨慎、轻柔。不必脱去闭合性骨折病人的衣服、鞋袜等，以免过多搬动患肢而增加疼痛和损伤。若患肢肿胀较剧，可剪开衣袖或裤管，解除压迫。闭合性骨折有穿破皮肤、损伤血管和神经的危险时，先用夹板固定，小心搬运病人，防止骨折的移位。(一)一般处理：首先抢救生命，若病人处于休克状态，应以抗休克130(二)伤口包扎：绝大多数创口出血用绷带压迫 包扎后即可止血。若现场无无 菌敷料，可用现场能得到的最 清洁的布类包扎；用止血带阻 断大血管的出血，但必须记录 开始用止血带的时间，防止由 于使用止血带过久而致肢体远 端缺血坏死。露出伤口的骨折 端不应回纳，以免将污物带进 创口深处。(二)伤口包扎：绝大多数创口出血用绷带压迫131(三)妥善固定 目的是避免在搬运时骨折端更多地损伤软组织、血管、神经或内脏；固定后疼痛减轻，有利于防止休克，便于运输。固定以专用夹板为佳，亦可就地取材，如树枝、木棍、木板等都可作夹板之用。若在高速公路上发生创伤，周围无棍棒类，也可将受伤的上肢绑在胸部，将受伤的下肢与健侧捆绑在一起。(三)妥善固定 目的是避免在搬运时骨折端更多地损伤软组132(四)迅速运输：四肢骨折经固定后，可用 普通担架运送，脊柱骨折 病人必须平卧于硬板上，固定头颈部，运送时迅速、平稳。运送途中注意观察 全身情况及创口出血情况。危急生命的情况要及时处理。(四)迅速运输：四肢骨折经固定后，可用133四肢骨折病人的护理四肢骨折病人的护理【护理评估】(一)术前评估 1健康史病人的年龄、受伤经过。既往有无骨骼病变，如肿瘤、炎症等；有无骨折、外伤史。2身体状况 (1)局部：骨折的类型及局部体征和患肢功能状况；患肢的外固定装置是否有效、夹板的松紧度是否适宜、石膏有无断裂；骨突部皮肤组织有无红肿、破溃；有无胶布过敏反应；骨牵引针处有无红肿及渗出等。(2)全身：生命体征是否平稳，有无合并其他部位损伤或并发症。(3)辅助检查：主要为影像学检查结果。四肢骨折病人的护理【护理评估】134 3心理和社会支持状况病人及其家属对骨折的心理 反应、认知状况和对骨折复位后康复知识的了解 及支持程度。(二)术后评估 1手术情况麻醉和手术的方式、术中补液、输血情 况等。2康复状况包括生命体征、引流状况、伤口愈合及 功能恢复程度；有无并发症的发生。3心理和认知状况病人和家属对术后康复治疗的配 合、活动以及康复锻炼相关知识的了解程度及 心理反应等。3心理和社会支持状况病人及其家属对骨折的心理135【护理诊断问题】(一)焦虑恐惧与担忧骨折后肢体功能恢复程度有关。(二)体液不足与创伤后出血、创面大量渗液有关。(三)自理能力缺陷综合征与骨折肢体固定后活动或功 能受限有关。(四)疼痛与创伤有关。(五)便秘与长期卧床、活动受限、液体摄入不足有关。(六)有皮肤完整性受损的危险与骨折后躯体活动受限 有关。(七)有废用综合征的危险与长期卧床、缺乏锻炼有关。(八)潜在并发症感染 (九)知识缺乏缺乏骨折后预防并发症和康复锻炼的相 关知识。【护理诊断问题】136【预期目标】（一）病人焦虑恐惧程度减轻或消失。（二）病人水、电解质保持平衡，生命体征稳定。（三）病人卧床期间的基本要求得到满足，生活自 理能力逐渐恢复。（四）病人自述疼痛减轻，舒适感增加，未因疼痛 而影响休息。（五）病人恢复并保持正常的排便规律，无便秘不适。（六）病人皮肤完好，无压疮发生。（七）病人能主动参与功能锻炼，关节、肌肉未出现僵 硬或失用性萎缩。（八）病人未发生创口感染，骨折愈合良好，病情变化 得到及时发现和处理。（九）病人能复述预防并发症和康复锻炼的相关知识。【预期目标】137【护理措施】(一)心理护理：骨折早期，意外的创伤及治疗护理所致的疼痛，使病人情绪剧变，表现为恐惧、焦虑、烦躁、易激惹；骨折中后期，病人因长期卧床，可产生多疑、不安、对治疗丧失信心的心理反应；当肢体功能障碍或残疾时，病人会悲观、绝望、厌世甚至轻生。面对情绪多变的骨折病人，护理人员应主动关心，通过和蔼的态度、亲切的语言、精湛的技术，取得病人的信任；通过沟通和交流，鼓励病人表述思想情绪的变化，有的放矢地进行心理疏导；及时向病人介绍成功的病例，帮助其树立战胜疾病的信心和勇气。【护理措施】138 (二)生活护理：勤巡视病房，给予病人生活上的照顾，满足其基本的生活需要，如协助饮水、进食及大小便等；对长期卧床者，定期协助翻身、按摩、沐浴、洗头、剪指甲、更衣等；做好口腔及皮肤护理。保持病室环境和床单位整洁、空气新鲜，增加病人舒适感。(三)监测生命体征：加强对病人神志、生命体征的观察，必要时监测中心静脉压及记录24小时出入量；危重病人应尽早人ICu监护。遵医嘱予以输液、输血，补充容量等。发生休克时，参照休克病人的治疗和护理。(二)生活护理：勤巡视病房，给予病人生活上的照顾，满足139(四)疼痛护理:除创伤、骨折引起的疼痛外，创口感染、组织受压缺血、固定效果不佳也可导致疼痛。故需：加强观察，分辨疼痛的原因：手术创伤所致疼痛于术后l一3天内显著，以后逐日递减；创伤、骨折所致疼痛多在整复固定后随肢体肿胀消退而日益缓解；开放性损伤合并感染时疼痛可进行性加重或呈搏动性，伴局部皮肤红、热、肿、痛；石膏绷带固定过紧或牵引过度影响肢端血运时，患肢有剧烈疼痛等；(四)疼痛护理:140针对不同的疼痛原因，对症处理，切忌盲目给予止痛剂。创伤性骨折者，在现场急救中予以临时固定可缓解疼痛；切口感染者，予以创口开放引流并应用抗生素；并发骨筋膜室综合征者，应及时解除压迫，必要时手术减压；已发生压疮者，做好压疮