胸腔积液总论课件

胸腔积液总论ppt课件胸腔积液总论ppt课件1胸膜腔功能胸膜腔功能n减少肺与胸壁的摩擦n肺的机械保护和支持n负压调节心肺功能n肺内水肿液的吸收(高静水压高渗透压性肺水肿的25%由胸膜吸收)胸膜腔功能减少肺与胸壁的摩擦2胸膜腔胸膜腔n两层胸膜并不相互接触n脏层胸膜无神经纤维胸膜腔两层胸膜并不相互接触3胸腔积液总论课件4胸腔积液总论课件5胸腔积液量n0.30.5L时，X线仅见肋膈角变钝；n少于0.3L时症状多不明显；n若超过0.5L，患者渐感胸闷。胸腔积液量0.30.5L时，X线仅见肋膈角变钝；6机制胸液循环与有关压力（胸液循环与有关压力（cmH2O）关系示意图关系示意图34胸腔积液与吸收的机制机制胸液循环与有关压力（cmH2O）关系示意图34胸腔积液与7病因学病因学病因学8一、胸膜毛细血管内静水压增高充血性心力衰竭缩窄性心包炎血容量增加上腔静脉或奇静脉受阻一、胸膜毛细血管内静水压增高充血性心力衰竭9二、胸膜毛细血管通透性增加胸膜炎症（结核病、肺炎）结缔组织病（SLE、类风湿关节炎）胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）肺梗死膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、胰腺炎）二、胸膜毛细血管通透性增加胸膜炎症（结核病、肺炎）10三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低低蛋白血症肝硬化肾病综合征、急性肾小球肾炎粘液性水肿三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低低蛋白血症11四、壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞发育性淋巴管引流异常四、壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞12五、损伤所致胸腔内出血主动脉瘤破裂食管破裂胸导管破裂等产生血胸、脓胸、乳糜胸五、损伤所致胸腔内出血主动脉瘤破裂13病因n恶性45nCHF12n感染22结核10细菌9病毒1真菌1脓胸1寄生虫1n肺栓3n肝变2n胶原1n其它5病因恶性4514Frequency In the USPleuraleffusionaffects1.3millionindividualseachyearcongestiveheartfailure,500,000;bacterialpneumonia,300,000(uncomplicated,270,000;complicated,30,000);malignancy,200,000pulmonaryembolus,150,000;cirrhosiswithascites,50,000pancreatitis,20,000collagenvasculardisease,6,000andtuberculosis,2,500.FrequencyIntheUSPleuraleff15Transudative pleural effusionCongestiveheartfailure(mostcommontransudativeeffusion)HepaticcirrhosiswithandwithoutascitesNephroticsyndromePeritonealdialysis/continuousambulatoryperitonealdialysisHypoproteinemia(eg,severestarvation)GlomerulonephritisSuperiorvenacavaobstructionFontanprocedureUrinothoraxTransudativepleuraleffusion16Exudative pleural effusionMalignantdisorders-Metastaticdiseasetothepleuraorlungs,primarylungcancer,mesothelioma,Kaposisarcoma,lymphoma,leukemiaInfectiousdiseases-Bacterial,fungal,parasitic,andviralinfections;infectionwithatypicalorganismssuchasMycoplasma,Rickettsiae,Chlamydia,LegionellaGIdiseasesandconditions-Pancreaticdisease(acuteorchronicdisease,pseudocyst,pancreaticabscess),Whippledisease,intraabdominalabscess(eg,subphrenic,intrasplenic,intrahepatic),esophagealperforation(spontaneous/iatrogenic),abdominalsurgery,diaphragmatichernia,endoscopicvaricealsclerotherapyCollagenvasculardiseases-Rheumatoidarthritis,systemiclupuserythematosus,drug-inducedlupussyndrome(procainamide,hydralazine,quinidine,isoniazid,phenytoin,tetracycline,penicillin,chlorpromazine),immunoblasticlymphadenopathy(angioimmunoblasticlymphadenopathy),Sj鰃rensyndrome,familialMediterraneanfever,Churg-Strausssyndrome,WegenergranulomatosisBenignasbestoseffusionMeigssyndrome-BenignsolidovarianneoplasmassociatedwithascitesandpleuraleffusionDrug-inducedprimarypleuraldisease-Nitrofurantoin,dantrolene,methysergide,bromocriptine,amiodarone,procarbazine,methotrexate,ergonovine,ergotamine,oxprenolol,maleate,practolol,minoxidil,bleomycin,interleukin-2,propylthiouracil,isotretinoin,metronidazole,mitomycinInjuryaftercardiacsurgery(Dresslersyndrome)-Injuryreportedaftercardiacsurgery,pacemakerimplantation,myocardialinfarction,bluntchesttrauma,angioplastyUremicpleuritisYellownailsyndromeRupturedectopicpregnancyElectricalburnsExudativepleuraleffusion17pleural fluid with exudative or transudative characteristicsPulmonaryembolismHypothyroidismDiuresedtransudatePericardialdisease(inflammatoryorconstrictive)AtelectasisTrappedlung(usuallyaborderlineexudate)Sarcoidosis(usuallyanexudate)AmyloidosisMiscellaneous conditionsHemothoraxFollowingcoronaryarterybypassgraftsurgeryAfterlungorlivertransplantMilkofcalciumpleuraleffusion-ColloidalsuspensionofprecipitatedcalciumsaltsAcuterespiratorydistresssyndromeSystemiccholesterolemboliIatrogenicmisplacementoflinesortubesintothemediastinumorthepleuralspace-Insertionorreinsertionofpercutaneouscentralvenouscatheter,infusionofenteralformulathroughmisplacednasogastricornasoentericfeedingtubes,translumbaraortographyRadiationpleuritisNecrotizingsarcoidgranulomatosisOvarianhyperstimulationsyndromePostpartumpleuraleffusion(immediateordelayed)RuptureofasiliconebagmammaryprosthesisRuptureofabenigngermcelltumorintothepleuralspace(eg,benignmediastinalteratoma)SyphilisEchinococcosispleuralfluidwithexudativeo18症状症状19DyspneanDyspneaisthemostcommonclinicalsymptomatpresentation.nItindicatesalargeeffusion(usuallynot500mL).nItisreportedtooccurin50%ofpatientswithmalignantpleuraleffusions.nHowever,otherfactors(eg,underlyinglungdisease,cardiacdysfunction,anemia)alsomaycontributetothedevelopmentofdyspnea.DyspneaDyspneaisthemostcom20ChestpainnChestpainmaybemildorsevere;ittypicallyisdescribedassharporstabbing,isexacerbatedwithdeepinspiration,andispleuritic.nPainmaybelocalizedtothechestwallorreferredtotheipsilateralshoulderorupperabdomen(frequentlyseenwithmalignantmesothelioma),usuallybecauseofdiaphragmaticinvolvement.nItoftendiminishesinintensityasthepleuraleffusionincreasesinsize.nChestpainsignifiespleuralirritation,whichcanaidinthediagnosisofthecauseoftheeffusion,sincemosttransudativeeffusionsdonotcausedirectpleuralirritation.ChestpainChestpainmaybemi21检查检查检查22诊断性胸腔穿刺n除非10mm/CHF/双侧积液诊断性胸腔穿刺除非10mm/CHF/双侧积液23外观漏出液透明清亮，不凝固，比重1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味。尿味是尿素胸;血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样；乳状胸液为乳糜胸；巧克力色应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能；黑色胸液可能为曲菌感染。浑浊胸水离心后上清液沉清,可能是脓性;混浊可能是乳糜性外观漏出液透明清亮，不凝固，比重1.0161.018;渗24pHnPH7.3感染性、类风关、食道破裂、肿瘤npH7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致n肺炎旁积液pH7.0，需引流n恶性pH7.0，提示细胞阳性率高，胸膜硬化可能无效，预后差。pHPH7.3感染性、类风关、食道破裂、肿瘤25葡萄糖n漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常；n3.35mmol/L恶性、类风关及结核性、化脓性胸腔积液。n风湿（）化脓（）最低n肿瘤很少降低下降提示累及广泛。葡萄糖漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常；26蛋白质渗出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L时，胸液比重约为1.018。漏出液蛋白含量较低（5%不会是结核结核性胸液中常低于1。细胞学间皮细胞大量有肿瘤，肺梗，CT病，漏出液多见31中性粒n50%,提示胸膜急性炎症肺炎旁、胰腺炎、肺栓塞中中性粒占优，而肿瘤仅，结核。中性粒50%,提示胸膜急性炎症32嗜酸细胞寄生虫感染或结缔组织病时常增多占10-20%以上5%血气胸，肺梗，过後性疾病炎症，反复抽水，霉菌，石棉肺，药物性恶性肿瘤亦是常见原因（嗜酸性积液）嗜酸细胞寄生虫感染或结缔组织病时常增多占10-20%以上33淋巴细胞n淋巴细胞为主提示慢性炎症，为结核性或恶性；结核病90-95%，75%常为结核n其它：0.5肿瘤，淋巴瘤，慢性感染，类风关，黄甲S，结节病，乳糜胸淋巴细胞淋巴细胞为主提示慢性炎症，为结核性或恶性；结核34病原n胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。n结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20n巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。病原胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。35病原学n除脓胸，胸水不查TBn培养阳性率，涂片病原学除脓胸，胸水不查TB36细胞学n恶性阳性率60%n转移性腺癌70%,间皮瘤10%鳞癌20%淋巴瘤25-50%,肉瘤25%n流式细胞仪细胞学恶性阳性率60%37酶LDHn胸液LDH活性可反映胸膜炎症的程度，其值越高，表明炎症越明显。nLDH含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6，提示为渗出液，nLDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。n进行性增加提示炎症加重，否则不必积极检查酶LDH胸液LDH活性可反映胸膜炎症的程度，其值越高，表明炎38CEAn恶性胸液中CEA水平升高较血清早且显著。n20ng/ml,胸液/血浆1，应疑及恶性n有认为胸液CEA特异性90%，敏感性40%CEA恶性胸液中CEA水平升高较血清早且显著。39铁蛋白n恶性胸液中铁蛋白含量增高铁蛋白恶性胸液中铁蛋白含量增高40腺苷脱氨酶（ADA）nTB50%敏感性94%，特异性能0.90n45%排除结核性的敏感性和特异性100%腺苷脱氨酶（ADA）TB50%敏感性94%，特异性能41胸液淀粉酶n食道破裂，急性胰腺炎，恶性肿瘤等。胸液淀粉酶食道破裂，急性胰腺炎，恶性肿瘤等。42免疫学检查n结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高，尤以结核性胸膜炎为显著可高达90，且以T4（CD+4）为主。n恶性胸腔积液中的T细胞功能受抑，其对自体肿瘤细胞的杀伤活性明显较外周血淋巴细胞为低，提示恶性胸腔积液患者胸腔层局部免疫功能呈抑制状态。n系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。免疫学检查结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高，尤以结核性43胸膜活检n胸膜活检针AbramsCope两种n鉴别有无肿瘤（阳性率3975%,57%）及判定胸膜肉芽肿性病变（结核性7080%,75%）有一定帮助。n脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。胸膜活检胸膜活检针AbramsCope两种44胸膜活检n肉芽肿患者95%是结核性n其它原因真菌，结节病类风关胸膜活检肉芽肿患者95%是结核性45FOBn有咳嗽咯血肺内病变者FOB有咳嗽咯血肺内病变者46胸腔镜n病因诊断率95.4%n恶性积液诊断率9396%胸腔镜病因诊断率95.4%47超声检查超声检查48胸腔积液总论课件49渗出液与漏出液的鉴别1.外观2.凝固性3.比重1.01625%误差4.蛋白定量2.5-3.010%误差5.Rivalta渗出液占60%漏出液30.8%40%误差6.细胞数100-5007.PH8.糖感染、风湿性积液尤低渗出液与漏出液的鉴别外观50渗出液与漏出液n是诊断第一步n如是漏出液，排除CHF、肝硬化、肺栓塞，无需更多检查，CHF不必抽胸水。渗出液与漏出液是诊断第一步51Light标准1972年1.胸液LDH正常血清上限之2/32.胸液LDH/血清LDH0.63.胸液蛋白/血清蛋白0.51个或以上则为渗出液,鉴定渗出液98%的敏感,83%特异(漏出液可能误为渗出)Light标准1972年1.胸液LDH正常血清上限之2/52其它标准nRoth标准胸水白蛋白血清蛋白1.2g/dlnHamm&Valdes胸水胆固醇55mg/dlnMeiset胸水胆红素/血清胆红素0.6渗出液其它标准Roth标准胸水白蛋白血清蛋白1.2g/dl53渗出性胸液1结核性胸膜炎2癌性胸膜炎:肺癌,胸膜间皮瘤,乳腺癌,淋巴瘤3肺炎伴发胸膜炎4化脓性胸膜炎5肺吸虫肠膜炎6结缔组织病胸膜炎：风湿,类风湿,SLE7乳糜性胸膜炎:结核丝虫,外伤,纵隔瘤,淋巴瘤8胆固醇性胸膜炎:结核糖尿病,梅毒,癌瘤渗出性胸液1结核性胸膜炎54漏出性胸液1左心衰竭2肝硬化3肾功能衰竭4低蛋白血症漏出性胸液1左心衰竭55一侧肺野密度增高1一侧全肺不张2一侧全肺肺炎3广泛胸膜增厚肺硬变4弥漫性间皮瘤5巨大良性瘤畸胎瘤6损毁肺并胸膜增厚一侧肺野密度增高1一侧全肺不张56Extrapleuralsign原因nExpandingRiblesionsnMetastasisnCallousnFracturewithHemorrhagenPlasmacytoma浆细胞瘤nNeurofibromanMesothelioma间皮瘤nPlumbageExtrapleuralsign原因Expanding57左侧胸水特殊原因uniqueconsiderationsforleftsidedpleuraleffusion:nDissectingAneurysmofAortanEsophagealrupturenSplenicdiseasenPericarditisnLVaneurysmnInternalmammaryartery左侧胸水特殊原因uniqueconsiderations58气胸液气胸气胸液气胸59X线上鉴别积液性质时应注意1.双侧积液：生理性积液、心力衰竭、肾炎时，一般量不多。2.横隔升高：胸腔积液与腹水并存时可使双侧横膈升高，多见于肾炎、肝硬化、恶性淋巴瘤、癌转移。3.肺内病灶4.肺不张和肿块5.纵隔是否增宽6.心影是否增大：心包积液与胸腔积液并存见于结核、败血症、恶性肿瘤转移和结缔组织疾病，心力衰竭。7.胸膜结节阴影：胸膜间皮瘤和胸膜转移瘤8.肋骨破坏和骨折9.动态变化：恶性淋巴瘤化疗后液体消失得快、但还可复发。结核性胸膜炎抗痨治疗有效。X线上鉴别积液性质时应注意1.双侧积液：生理性积液、60肺底积液膈肌胸膜炎假膈肌-流动型包裹型,X线特征1右高1个肋间2内1/3最高3左膈厚1CM4患侧肺纹抬平密集4变换体位5B超肺底积液膈肌胸膜炎假膈肌-流动型包裹型,X线特征61CT与胸片发现率比较n胸膜钙化30n胸膜斑70n胸膜肥厚73n胸膜粘连91n胸膜损害204CT与胸片发现率比较胸膜钙化3062CTn量胸水量达15ml可发现n性质不能区分血胸CT值70-80，可以确诊n分类游离性叶间积液包裹性积液液气胸CT量胸水量达15ml可发现63CT与良恶性胸膜增厚n恶性胸膜增厚常为结节状、纵隔性、壁层胸膜增厚、环绕型胸膜增厚，特异性为94、94、88、100，敏感性36-44%；nCT确定最佳活检位置。CT与良恶性胸膜增厚恶性胸膜增厚常为结节状、纵隔性、壁层胸膜64胸膜增厚n纤维蛋白沉着肉芽增生肿瘤粉尘沉着n结核性纤维素性脂肪n石棉沉着斑块n间皮瘤广泛胸膜增厚纤维蛋白沉着肉芽增生肿瘤粉尘沉着65胸膜钙化n结核性n化脓性n损伤性n尘肺胸膜钙化结核性66风湿病积液的发生率SLE11.4-44%M:F=1:7.9多F硬皮病皮肌炎重叠综合症10%风湿病积液的发生率SLE11.4-44%M:F=1:67积液发生率n肺栓30-50%n急性胰腺炎20%n膈下脓肿80%n肝内脓肿20%n腹部手术49-6%积液发生率肺栓30-50%68结核性胸水n40-59岁占61%,恶性36.2%n60岁占18%,恶性79.4%结核性胸水40-59岁占61%,恶性36.2%69恶性胸水n肺癌48.6%n乳癌20.6%n淋瘤8.7%n不明原因6.9%n以恶性胸水首诊15%n病程中出现胸水50%恶性胸水肺癌48.6%70