胸腔积液教案课件

胸腔积液教案课件1 1本课目录本课目录1.1.胸膜腔结构及胸腔积液形成的机制胸膜腔结构及胸腔积液形成的机制2.2.胸腔积液的临床表现（症状、体征、积液胸腔积液的临床表现（症状、体征、积液实验室分析、其他检查）实验室分析、其他检查）3.3.胸腔积液的诊断和鉴别诊断胸腔积液的诊断和鉴别诊断4.4.胸腔积液的治疗胸腔积液的治疗本课目录胸膜腔结构及胸腔积液形成的机制2 2胸膜腔示意图胸膜腔示意图1 1 胸膜腔是一个位于肺和胸胸膜腔是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙壁之间的潜在腔隙胸膜腔示意图1 胸膜腔是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙3 3胸膜腔示意图胸膜腔示意图2 2胸膜腔示意图24 4人胸膜腔结构模拟图人胸膜腔结构模拟图 壁层胸膜壁层胸膜 胸膜腔胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜 （体循环）（体循环）（体循环（体循环/肺循环）肺循环）SCSCPCSC微绒毛微绒毛 肺泡肺泡 肺泡肺泡肺泡肺泡 肺间质淋巴管肺间质淋巴管单向瓣单向瓣壁壁层层淋淋巴巴管管淋巴管微孔淋巴管微孔人胸膜腔结构模拟图 壁层胸膜 5 5 壁层胸膜壁层胸膜 胸膜腔胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH(cmH2 2O)O)35静水压静水压3030胸腔内负压胸腔内负压55静水压静水压2424胶体压胶体压3434胶体渗透压胶体渗透压55胶渗压胶渗压343429292935-29=635-29=629-29=029-29=0胸水循环的机制胸水循环的机制 壁层胸膜 6 6病因和发病机制病因和发病机制 What causes Pleurisy？l l毛细血管内静水压增高毛细血管内静水压增高毛细血管内静水压增高毛细血管内静水压增高-漏出液漏出液漏出液漏出液l l毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加-渗出液渗出液渗出液渗出液l l毛细血管内胶体渗透压降低毛细血管内胶体渗透压降低毛细血管内胶体渗透压降低毛细血管内胶体渗透压降低-漏出液漏出液漏出液漏出液l l壁层胸膜淋巴引流障碍壁层胸膜淋巴引流障碍壁层胸膜淋巴引流障碍壁层胸膜淋巴引流障碍-渗出液渗出液渗出液渗出液l l损伤损伤损伤损伤-血胸血胸血胸血胸/脓胸脓胸脓胸脓胸/乳糜胸乳糜胸乳糜胸乳糜胸病因和发病机制 What causes Pleurisy？7 7本课目录本课目录1.1.胸膜腔结构及胸腔积液形成的机制胸膜腔结构及胸腔积液形成的机制2.2.胸腔积液的临床表现（症状、体征、积液胸腔积液的临床表现（症状、体征、积液实验室分析、其他检查）实验室分析、其他检查）3.3.胸腔积液的诊断和鉴别诊断胸腔积液的诊断和鉴别诊断4.4.胸腔积液的治疗胸腔积液的治疗本课目录胸膜腔结构及胸腔积液形成的机制8 8临临 床床 表表 现现clinical manifestatoins临 床 表 现9 9u症状症状(symptoms)呼吸困难呼吸困难(dyspnea)胸痛胸痛(Chest pain)咳嗽咳嗽(cough)同侧呼吸受限同侧呼吸受限(ipsilateral restriction of chest wall ipsilateral restriction of chest wall motion motion)注意注意 ：积液量不同积液量不同,临床表现不同临床表现不同 病因不同，其症状有所差别病因不同，其症状有所差别症状(symptoms)1010结核性胸腔积液结核性胸腔积液（tuberculosis pleural effusion）多见于青年人多见于青年人常有发热、干咳、胸痛常有发热、干咳、胸痛随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重结核性胸腔积液多见于青年人1111恶性胸腔积液恶性胸腔积液(malignant pleural effusion)l 多见于中年以上多见于中年以上l 一般无发热一般无发热l 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤 的症状的症状恶性胸腔积液 多见于中年以上1212u体体征征(signs)l少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音；中少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音；中至大量至大量l原发疾病的体征原发疾病的体征胸腔积液教案课件1313uu 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查(examinations)examinations)胸部胸部胸部胸部X X线检查线检查线检查线检查(radiograph)(radiograph)B B超检查（超检查（超检查（超检查（ultrasoundultrasound）胸腔穿刺（胸腔穿刺（胸腔穿刺（胸腔穿刺（thoracentesis)thoracentesis)胸液检查胸液检查胸液检查胸液检查 胸膜活检胸膜活检胸膜活检胸膜活检(pleural biopsy(pleural biopsy）纤维支气管镜（纤维支气管镜（纤维支气管镜（纤维支气管镜（bronchoscopebronchoscope）胸腔镜胸腔镜胸腔镜胸腔镜/开胸术（开胸术（开胸术（开胸术（thoracoscopethoracoscope）辅助检查(examinations)1414一、影像学检查一、影像学检查肋膈角变钝肋膈角变钝右侧肺野一致性密度增高影右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高低的弧形影上缘呈外高低的弧形影一、影像学检查肋膈角变钝右侧肺野一致性密度增高影1515大量积液表现为整个患侧密度增高影，纵隔推向健侧大量积液表现为整个患侧密度增高影，纵隔推向健侧大量积液表现为整个患侧密度增高影，纵隔推向健侧1616包裹性积液包裹性积液包裹性积液1717二、二、B B超示胸腔积液超示胸腔积液定位、定量、引导穿刺定位、定量、引导穿刺二、B超示胸腔积液定位、定量、引导穿刺1818三、胸液实验室检查分析三、胸液实验室检查分析(laboratory examines)三、胸液实验室检查分析(laboratory examin1919(一一)、外观、外观(appearance)1 1、漏出液漏出液：透明清亮、静置不凝固：透明清亮、静置不凝固,比重比重1.0161.0181.0181.0183 3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）4 4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样、血性胸水：洗肉水样或静脉血样5 5、乳状胸水：乳糜胸、乳状胸水：乳糜胸6 6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致7 7、黑色胸液：曲菌感染、黑色胸液：曲菌感染(一)、外观(appearance)2020(二二)、细胞、细胞(cell counts)1 1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞2 2、漏出液漏出液：细胞数：细胞数100 x10500 x10WBC500 x106 6/L/L。S S增多提示急性炎症增多提示急性炎症 Lc Lc为主为结核或肿瘤为主为结核或肿瘤 Ec Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病增多时示寄生虫感染或结缔组织病4 4、脓胸：、脓胸：WBCWBC常多达常多达10000 x1010000 x106 6/L/L5 5、血性胸水、血性胸水(haemothorax)(haemothorax)6、恶性胸水、恶性胸水 可以查到肿瘤细胞，多次检查可以提高检出率可以查到肿瘤细胞，多次检查可以提高检出率注意注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞7 7、SLESLE并发胸水时，可找到狼疮细胞并发胸水时，可找到狼疮细胞(二)、细胞(cell counts)2121(三三)、pH正常约正常约7.67.6结核性结核性7.37.3脓胸及食管破裂脓胸及食管破裂7.00.5 蛋白质含量蛋白质含量 30g/L Rivalta试验阳性试验阳性 漏出液漏出液(transudation)蛋白含量蛋白含量1.24mmol/L)，胆固醇含量不高胆固醇含量不高 见于胸导管破裂见于胸导管破裂2、假性乳糜胸、假性乳糜胸(胆固醇性胸液胆固醇性胸液)：胸水呈淡黄或暗褐色胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）胆固醇胆固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常，甘油三脂含量正常 见于各种陈旧性胸腔积液见于各种陈旧性胸腔积液(六)、类脂(lipoid)2525(七七)、葡萄糖、葡萄糖(glucose)(glucose)正常人：胸水中与血中含量相近正常人：胸水中与血中含量相近漏出液与大多数渗出液含量正常漏出液与大多数渗出液含量正常 脓胸、结核、类风湿、恶性胸水脓胸、结核、类风湿、恶性胸水 可可3.3mmol/L200U/LLDH200U/L，胸水，胸水/血清血清0.60.6 恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH500U/LLDH500U/L腺苷脱氢酶腺苷脱氢酶(ADA)(ADA)：在淋巴细胞内含量较高：在淋巴细胞内含量较高 结核性胸膜炎时常结核性胸膜炎时常100U/L(100U/L(一般一般45U/L)20g/L，胸水，胸水/血清血清CEA 1 胸水端粒酶测定胸水端粒酶测定 其他肿瘤标志物其他肿瘤标志物联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率(十)、肿瘤标志物(oncologic markers)2929 (四四)、胸膜活检、胸膜活检(pleural biopsy)经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助。拟诊结核病时，活检标本除性病变有一定帮助。拟诊结核病时，活检标本除性病变有一定帮助。拟诊结核病时，活检标本除性病变有一定帮助。拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，尚可作结核菌培养作病理检查外，尚可作结核菌培养作病理检查外，尚可作结核菌培养作病理检查外，尚可作结核菌培养 脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检 (四)、胸膜活检(pleural biopsy)3030(五五)、支气管镜、支气管镜(六六)、胸腔镜或开胸活检、胸腔镜或开胸活检胸腔积液教案课件3131本课目录本课目录1.1.胸膜腔结构及胸腔积液形成的机制胸膜腔结构及胸腔积液形成的机制2.2.胸腔积液的临床表现（症状、体征、积液胸腔积液的临床表现（症状、体征、积液实验室分析、其他检查）实验室分析、其他检查）3.3.胸腔积液的诊断和鉴别诊断胸腔积液的诊断和鉴别诊断4.4.胸腔积液的治疗胸腔积液的治疗本课目录胸膜腔结构及胸腔积液形成的机制3232诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断diagnosis and authenticate确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液渗出液和漏出液的鉴别渗出液和漏出液的鉴别寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因三步骤：三步骤：诊断与鉴别诊断diagnosis and authenti3333症状、体征、症状、体征、X X线、线、CTCT、B B超超 注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别 体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷 肋间隙变窄肋间隙变窄 气管向患侧移位气管向患侧移位 一、确定有无胸腔积液一、确定有无胸腔积液症状、体征、X线、CT、B超一、确定有无胸腔积液3434二、鉴别渗出液与漏出液二、鉴别渗出液与漏出液(extravasate and transudation)漏出液漏出液 渗出液渗出液胸液外观胸液外观胸液外观胸液外观 清亮透明清亮透明清亮透明清亮透明 微浊微浊微浊微浊比重比重比重比重 1.016 1.016 1.016 1.016 1.0181.0181.0181.018蛋白定性蛋白定性蛋白定性蛋白定性 阴性阴性阴性阴性 阳性阳性阳性阳性蛋白定量蛋白定量蛋白定量蛋白定量 30g/L 30g/L 30g/L 30g/L 30g/L30g/L30g/L30g/L胸液胸液胸液胸液/血清蛋白血清蛋白血清蛋白血清蛋白 0.5 0.5 0.5 0.5 0.50.50.50.5乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH)(LDH)(LDH)(LDH)200U/L 200U/L 200U/L 200U/L 200U/L200U/L200U/L200U/L胸液胸液胸液胸液/血清血清血清血清LDH LDH LDH LDH 0.6 0.6 0.6 0.6 0.60.60.60.6白细胞计数白细胞计数白细胞计数白细胞计数 100100100100 101010106 6 6 6/L /L /L /L 100100100100 101010106 6 6 6/L/L/L/L 二、鉴别渗出液与漏出液(extravasate and t35351.1.胸腔积液胸腔积液/血清血清 蛋白蛋白比例比例0.50.52.2.胸腔积液胸腔积液/血清血清 LDHLDH比例比例0.60.63.3.胸腔积液胸腔积液LDHLDH水平水平2/32/3血清正常值高限血清正常值高限符合以下任何一条：符合以下任何一条：渗出液渗出液LightLight标准标准1.胸腔积液/血清 蛋白比例0.5符合以下任何一条：渗出液3636u漏出液漏出液 应寻找全身因素，与充血性心衰、肝应寻找全身因素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症有关硬化及低蛋白血症有关u渗出液渗出液 除与胸膜本身病变有关外，也可由全除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。最常见病因为肺炎后、结核性胸身疾病引起。最常见病因为肺炎后、结核性胸膜炎和恶性肿瘤膜炎和恶性肿瘤(原发或浸润原发或浸润)三、寻找胸腔积液的病因三、寻找胸腔积液的病因漏出液 应寻找全身因素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症有3737肺炎旁胸腔积液肺炎旁胸腔积液(parapneumonic effusion)病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多胸胸水水呈呈草草黄黄色色甚甚或或脓脓性性，白白细细胞胞明明显显升升高高，以以中中性性粒粒细细胞胞为主，葡萄糖和为主，葡萄糖和pHpH降低降低肺炎旁胸腔积液病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等3838结核性结核性 肿瘤性肿瘤性 发病年龄发病年龄 年龄较轻年龄较轻 年龄较大年龄较大胸水外观胸水外观 多为草黄色多为草黄色 多为血性多为血性胸水增长速度胸水增长速度 慢慢 快快癌细胞癌细胞 阴性阴性 阳性阳性LDH 200400U/L 500U/LpH 7.3 7.4ADA 45 U/L 45 U/LCEA 阴性阴性 阳性阳性染色体染色体 整倍体整倍体 非整倍体非整倍体胸膜活检胸膜活检 结核肉芽肿结核肉芽肿 肿瘤组织肿瘤组织结核性 肿瘤性 发病年龄 年龄3939本课目录本课目录1.1.胸膜腔结构及胸腔积液形成的机制胸膜腔结构及胸腔积液形成的机制2.2.胸腔积液的临床表现（症状、体征、积液胸腔积液的临床表现（症状、体征、积液实验室分析、其他检查）实验室分析、其他检查）3.3.胸腔积液的诊断和鉴别诊断胸腔积液的诊断和鉴别诊断4.4.胸腔积液的治疗胸腔积液的治疗本课目录胸膜腔结构及胸腔积液形成的机制4040*病因治疗病因治疗*胸腔抽液胸腔抽液*胸膜粘连术胸膜粘连术 病因治疗4141一、结核性胸膜炎一、结核性胸膜炎1 1、一般治疗、一般治疗2 2、胸腔排液、胸腔排液3 3、抗结核化疗、抗结核化疗4 4、糖皮质激素应用、糖皮质激素应用全身结核中毒症状严重、大量胸水时全身结核中毒症状严重、大量胸水时1 1 首次排液量不超过首次排液量不超过700700mlml。2 2 以后每次抽液量不超过以后每次抽液量不超过10001000mlml3 3 大量胸腔积液每周抽液大量胸腔积液每周抽液2323次次4 4 注意胸膜反应注意胸膜反应(头晕、冷汗、头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细心悸、面色苍白、脉细)注意事项注意事项一、结核性胸膜炎全身结核中毒症状严重、大量胸水时1 首次排液4242二、恶性胸腔积液二、恶性胸腔积液1 1、全身化疗：部分小细胞肺癌、全身化疗：部分小细胞肺癌2 2、局部放疗：纵隔淋巴结有转移者、局部放疗：纵隔淋巴结有转移者3 3、胸腔局部化疗、胸腔局部化疗4 4、胸腔内注入生物免疫调节剂、胸腔内注入生物免疫调节剂5 5、封锁胸膜腔、封锁胸膜腔二、恶性胸腔积液1、全身化疗：部分小细胞肺癌4343三、类肺炎性胸腔积液和脓胸三、类肺炎性胸腔积液和脓胸l l 控制感染控制感染控制感染控制感染l l 引流引流引流引流l l 促使肺复张，恢复肺功能促使肺复张，恢复肺功能促使肺复张，恢复肺功能促使肺复张，恢复肺功能三、类肺炎性胸腔积液和脓胸 控制感染4444SUMMARY OF PLEURAL EFFUSIONl lThere are about 5 to 15ml of pleural fluid,but the rate of turnover of pleural fluid in humans is rapid and may exceed 1 L per dayl l Over exceed volume of pleural fluid is a kind of pathologic conditionSUMMARY OF PLEURAL EFFUSIONThe4545l lthe hallmarks of pleural disease are pain,the hallmarks of pleural disease are pain,ipsilateral restriction of chest wall motion,ipsilateral restriction of chest wall motion,breathlessness,fever,and an abnormal chest breathlessness,fever,and an abnormal chest radiographradiographl lless than 300ml of pleural fluid is not detected less than 300ml of pleural fluid is not detected easily except by some special approaches,which easily except by some special approaches,which puted tomography4.4.thoracentesisthe hallmarks of pleural disea4646l lthe main useful findings are based on pleural fluid analysis,including 1.1.gross features2.2.microscopic appearance3.3.chemical analysis(enzymes,tumor immunology,bacteriology rests,cytologic tests)the main useful findings are b4747l lwhen the initial clinical impression suggests a malignant of tuberculous effusion or if pleural fluid analysis fails to establish the cause of an exudative effusion,pleural biopsy is indicated胸腔积液教案课件4848l ltwo types of pleural effusion can be classified,two types of pleural effusion can be classified,which is which is transudates transudates andand exudates exudatesl lmain causes of transudative effusionsmain causes of transudative effusions 1.1.congestive heart failurecongestive heart failure2.2.nephritic syndromenephritic syndrome3.3.cirrhosiscirrhosis4.4.Meigs syndromeMeigs syndrome5.5.hydronephrosishydronephrosis6.6.peritoneal dialysisperitoneal dialysistwo types of pleural effusion 4949l lMain causes of exudative effusions very commonvery common1.1.ParapneumonicParapneumonic2.2.MalignancyMalignancy3.3.Pulmonary embolism Pulmonary embolism commoncommon1.1.abdominal diseasesabdominal diseases2.2.TuberculousTuberculous3.3.TraumaticTraumatic4.4.collagen vascular(rheumatoid and SLEcollagen vascular(rheumatoid and SLEunusalunusal1.1.drug-induceddrug-induced2.2.AsbestosAsbestos3.3.dresslers syndromedresslers syndromeMain causes of exudative effus505051写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits51写在最后成功的基础在于好的学习习惯 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 结束语52