胸痛的诊断与鉴别诊断优质课件

胸痛的诊断与鉴别诊断1 胸痛的诊断与鉴别诊断1 概论v胸痛是指患者胸部（从上颌到上腹部）的一种疼痛或不适感。急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群，病因复杂、确诊难度大、有可能预示严重的不良预后，及时进行诊断具有特别意义。v有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的520。2概论胸痛是指患者胸部（从上颌到上腹部）的一种疼痛或不适感。内容v胸痛的可能病因v胸痛问诊的重点及意义v体格检查要点v必要的辅助检查v常见几种致命胸痛v实际病例加以论述不同病因所致胸痛的临床特点3内容胸痛的可能病因3胸痛的可能病因v 1、胸内结构的疾病：v 心脏：AMI、缺血性心脏病、心包炎、扩张型心肌病v 非心脏结构：v 主动脉：主动脉夹层v 肺：肺栓塞 气胸 大叶性肺炎 肺动脉高压v 胸膜：胸膜炎v 消化道：食道贲门失迟缓症、反流性食道炎、胃十二指肠、胆道疾病v 膈肌:膈疝v 纵膈:肿瘤4胸痛的可能病因 1、胸内结构的疾病：4胸痛的可能病因v2、胸壁组织：皮肤、肌肉、乳房、肋软骨、肋间神经、脊髓神经根、颈椎病v3、膈下脏器(少见)：胃、十二指肠、胰脏、胆囊。v4、功能性疼痛：心神经官能症、X综合征、过度通气。5胸痛的可能病因2、胸壁组织：皮肤、肌肉、乳房、肋软骨、肋间胸痛问诊的重点及意义v部位和放射、性质、诱发因素、时限、缓解因素、伴随症状v（一）疼痛部位提示：vl、胸骨后：主动脉夹层、食管疼痛；v2、心前区：心包炎、肋软骨炎、带状疱疹；v3、胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、肋间肌炎、肝痛；v4、心尖区(左乳头下)：功能性胸痛、脾曲综合征；6胸痛问诊的重点及意义部位和放射、性质、诱发因素、时限、缓解胸痛问诊的重点及意义v（二）放射部位提示：v1、放射到颈部、下颌、左臂尺侧：AMI、心包炎v2、放射到背部：主动脉夹层v（三）疼痛性质提示：v1、压迫性、压榨性、闷胀感：支持心肌缺血性疼痛v2、刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞v3、撕裂样剧痛：主动脉夹层v4、针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹7胸痛问诊的重点及意义（二）放射部位提示：7胸痛问诊的重点及意义v（四）诱发和缓解因素的提示：v1、心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油可缓解；v2、非心肌缺血性胸痛：v食管痉挛：进冷液体诱发或自发v胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重v肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重v过度通气性胸痛：呼吸过快诱发v8胸痛问诊的重点及意义（四）诱发和缓解因素的提示：8胸痛问诊的重点及意义v（五）持续时间提示：v1、瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；v2、2至10分钟：心绞痛v3、10至30分钟：不稳定心绞痛v4、30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层，带状疱疹，肌骨骼痛；9胸痛问诊的重点及意义（五）持续时间提示：9胸痛问诊的重点及意义v（六）伴随症状的提示：v1、胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克一一见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；v2、胸痛伴咳血一一见于肺栓塞、支气管肺癌；v3、胸痛伴发热一-见于肺炎、胸膜炎、心包炎；v4、胸痛伴呼吸困难一一提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；v5、胸痛伴吞咽困难一一见于食道疾病；v6、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁一一功能性胸痛。10胸痛问诊的重点及意义（六）伴随症状的提示：10体格检查要点v生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温v皮肤：湿冷?v颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置?v胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛?v肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音v心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音v腹部：压痛(剑突下、胆囊区)?v下肢：单侧肿胀?11体格检查要点生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温11必要的辅助检查v血常规 心肌酶学肌钙蛋白 D-二聚体 动脉血气大便潜血vECG、X-ray腹部B超、心脏超声v主动脉螺旋CT CAG12必要的辅助检查血常规 心肌酶学肌钙蛋白12不稳定心绞痛v症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续2-10分钟或更久，硝酸甘油可以缓解：v体征：多无明显体征；v辅助检查：ECG异常，心肌酶学多正常；v处理：供氧、开通静脉通道、监护BP、P、R心律、症状变化v MONA(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林)13不稳定心绞痛13急性心肌梗死v症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；v病史：多有反复胸闷胸痛病史；v体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音；v辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变；14急性心肌梗死14主动脉夹层v症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一发作就痛到极点，可有晕厥。v病史：多见于40岁以上男性，90以上有高血压或Marfan综合症。v体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏动，新发杂音；v辅助检查：UCG，CT，MRI，主动脉造影可显示真假两腔；15主动脉夹层症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂张力性气胸v症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧v病史：常有用力或屏气的病史；v体征：血压大幅度波动，气促，一侧胸廓饱满气管偏移，叩呈鼓音，呼吸音减弱或消失；v辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊；16张力性气胸症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，部位肺栓塞v症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；v病史：多有高凝倾向；v体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；v辅助检查：胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门，约26的病人ECG出现SIQT，血气分析Pa02降低,选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊。17肺栓塞症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位心包炎v 另外一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈。18心包炎18主动脉瓣狭窄或关闭不全v 可出现典型的心绞痛症状，听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音，心电图表现为左室肥厚伴ST-T继发性改变。可有心房颤动或室性心律失常。超声心动图为确定主动脉瓣病变的重要方法。19主动脉瓣狭窄或关闭不全19肥厚型心肌病v 主要症状为劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥，听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。心电图在、aVF及V4-6导联上出现深而窄的Q波，相应导联T波直立。超声心动图可确诊。20肥厚型心肌病20功能性胸痛v在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神经官能症、过度通气综合征等。21功能性胸痛在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有胸壁病变所致胸痛v病例摘要：患者男性，69岁。主因反复胸痛1天，加重2小时夜间来急诊。患者1天前外出旅游归来后感左侧胸部隐痛不适，时轻时重，自服解热镇痛药物后略减轻，2小时前胸痛突然加重伴左上肢麻木，呻吟不止。既往高血压病史5年。入院查体：T36.5、P82次/分、R18次/分BP180/95mmHg，左胸第5-6肋间压痛明显，局部皮肤完整，无红肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰言，心音有力，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。心电图示：窦性心律，偶发室性早搏，V3-V6T波低平倒置。22胸壁病变所致胸痛病例摘要：患者男性，69岁。主因反复胸痛1胸壁病变所致胸痛v入院诊断：急性冠脉综合征。按该病处理患者症状缓解不明显，多次描记心电图未见明显动态变化，心肌标志物正常。入院第3天，患者左乳头下方出现簇状红色小丘疹，周围绕以红晕，个别呈水泡。局部涂炉甘石洗剂，并给予抗病毒治疗。2周后疼痛消失。明确诊断：左胸壁带状疱疹。23胸壁病变所致胸痛入院诊断：急性冠脉综合征。按该病处理患者症胸壁病变所致胸痛v讨论：胸壁病变所引起的疼痛是各类胸痛中最常见的一种，如胸壁的外伤、细菌感染、病毒感染、肿瘤等引起的局部皮肤、肌肉、骨骼及神经病变。常见的急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肌炎、肋软骨炎、骨肿瘤、肋间神经炎、神经根痛等。其中共同特征：疼痛的部位固定于病变处，且局部有明显压痛。深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加剧。该患者以急性左侧胸痛为首发症状，查体发现左侧胸壁存在有局限性压痛，故应考虑为胸壁病变。24胸壁病变所致胸痛讨论：胸壁病变所引起的疼痛是各类胸痛中最常见胸膜病变引起的疼痛v病例摘要：患者男性，35岁。主因发热4小时，突发剧烈右侧胸部疼痛30分钟来诊。患者近4小时来无明显诱因出现发热，咽部不适，偶有干咳，体温波动在38-38.7之间，自行服用解热镇痛药物症状未见明显缓解。于30分钟前突然出现右侧胸部剧烈疼痛，深吸气及咳嗽时疼痛加剧。查体：T38.5，BP130/90mmHg，P110次/分，神清，咽红，充血明显，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，右侧可闻及胸膜摩擦音，心音有力，律齐，无杂音。心电图示：窦性心动过速，血常规示：WBC4.210 9/L,中性60%，胸片未见异常。25胸膜病变引起的疼痛病例摘要：患者男性，35岁。主因发热4小时胸膜病变引起的疼痛v诊治经过：初步诊断：病毒性胸膜炎，进一步查胸部CT示：右侧胸腔少量积液，给予氟美松10毫克静注及抗病毒治疗后，胸痛很快缓解。26胸膜病变引起的疼痛诊治经过：初步诊断：病毒性胸膜炎，进一步查胸膜病变引起的疼痛v讨论：胸膜炎症早期先有胸膜充血，水肿和少量纤维蛋白渗出而无胸腔积液或极少量积液，壁层胸膜受累时，出现胸痛呈尖锐刺痛或撕裂痛，多位于胸廓的腋中线及腋前线附近。随着病情发展当胸腔积液进一步增加，胸痛可自行缓解。其共同特点为：多伴咳嗽或咳痰；常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动并不引起疼痛；胸壁局部无压痛；常伴有原发疾病之症状；早期X线检查不能及时发现病变时要及时查胸部CT。27胸膜病变引起的疼痛讨论：胸膜炎症早期先有胸膜充血，水肿和少量食管病变引起的疼痛v病例摘要：患者男性，70岁。主因突发胸痛半小时来诊。患者半小时前先呕吐两次，随后突发心前区疼痛，为剧痛，伴全身大汗，向背部放射，无抽搐及呼吸困难，急呼“120”来诊，现场测血压190/100mmHg，予“心痛定”10毫克舌下含服后接回。既往有高血压病史多年，血压最高170/100mmHg。入院查体:T36.7，P110 次/分，R20次/分，BP190/100mmHg，急性面容，神清，无颈静脉怒张，双下肺可闻及少许湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹平软，上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音正常。辅助资料：血常规：WBC4.810 9/L,中性73%，RBC4.231012/L,PLT23010 9/L ,血糖6.6mmol/L，心电图：窦性心动过速，胸前导联ST段压低。28食管病变引起的疼痛病例摘要：患者男性，70岁。主因突发胸痛半食管病变引起的疼痛v入院初步诊断：胸痛原因待查：急性冠脉综合征？主动脉夹层动脉瘤？29食管病变引起的疼痛入院初步诊断：胸痛原因待查：急性冠脉综食管病变引起的疼痛v诊治经过：先后三次全导心电图检查未见动态变化，6小时后心肌标志物检查TNT0.1ng/L，心脏彩超未见异常，基本可以除外冠心病的可能。再次查体发现左下肺呼吸音减低，腹肌紧张，剑下压痛明显，反跳痛可疑。查胸片及立位腹平片示：左侧液气胸，中至大量积液，左下肺感染，于入院小时查胸部CT示：左侧液气胸，肺组织压缩25%，左肺不张，纵隔向右移位，不除外纵隔疝形成。收住胸外科，行胸腔闭式引流出大量咖啡色液体及部分食物残渣。食管碘水造影示：左侧胸腔大量积液，纵隔及气管向右侧移位，食管下端距贲门约3cm处破裂，大量造影剂漏入左侧胸腔。30食管病变引起的疼痛诊治经过：先后三次全导心电图检查未见动态变食管病变引起的疼痛v最后明确诊断为：食管下端破裂，漏入左侧胸腔。31食管病变引起的疼痛最后明确诊断为：食管下端破裂，漏入左侧胸腔食管病变引起的疼痛v讨论：食道病变可由许多病因引起，包括感染、化学性刺激、物理性损伤及继发于食管憩室、肿瘤或贲门失弛缓症等病变。其共同特征为：胸痛位于胸骨后，呈持续进行性隐痛或钻痛，常放散至肩背部。吞咽时疼痛加剧，伴有吞咽困难。对于自发性食管破裂是指因管腔内压力骤增，致使临近横膈上的食管全层纵行撕裂。有时与胃酸分泌有关，有人称之为食管消化性穿孔。为区别器械损伤等外伤性穿孔，有人称之为非外伤性食管穿孔。此病属凶险急症，若不及时治疗，48小时内死亡率为100%。32食管病变引起的疼痛讨论：食道病变可由许多病因引起，包括感染、纵隔疾病所致的胸痛v病例摘要：患者男性，60岁。主因反复左胸部疼痛年，再发3个月入院。患者1年前无明显诱因出现左胸疼痛，伴有胸闷，气促，舌下含服硝酸甘油等有所缓解。发作严重时面色苍白，濒死感，疼痛发作时曾反复查心电图均示窦性心律，频发房性早搏，肢导低电压，T波低平，均按急性冠脉综合征治疗。3月前症状反复，疼痛较前加重，双下肢浮肿。入院查体：T36.9，P106次/分，R20次/分，BP140/85mmHg，消瘦，精神差，左肺呼吸音低，心率106次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，腹平软，肝脾未触及。33纵隔疾病所致的胸痛病例摘要：患者男性，60岁。主因反复左胸部纵隔疾病所致的胸痛v诊治经过：入院初步诊断：急性冠脉综合征。但按急性冠脉综合征处理效果不佳。查胸片示左侧胸腔积液，心脏呈烧瓶状，心脏彩超示心包积液，经做胸穿抽液，查胸腔积液常规及生化正常，沉淀离心后查到恶性肿瘤细胞，大量小淋巴细胞，少许腺癌细胞。查纵隔CT诊断为侵袭性胸腺瘤，伴大量心包积液，左侧中量胸腔积液。予以化疗后病情好转，胸痛减轻。最后明确诊断：胸腺瘤。34纵隔疾病所致的胸痛诊治经过：入院初步诊断：急性冠脉综合征。但纵隔疾病所致的胸痛v讨论：由于胸腺解剖部位深，胸腺瘤多位于前上纵隔或前中纵隔，若肿瘤体积小，密度较淡，紧贴于胸骨后，X线检查颇难发现，若胸腺瘤侵犯周围临近组织如心脏，可出现心慌、胸闷、胸痛等症状易与冠心病等相混淆，甚至被掩盖病情。纵隔肿瘤种类颇多，无论良性、恶性，均可因膨胀性生长而引起胸痛，多因肿瘤压迫神经、肋骨、胸骨所致。并可伴随其压迫症状，如咳嗽、呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难及上腔静脉压迫征，但当X线检查不能及时发现病变时，要及时查CT和MRI以便清楚地显示病变部位及与周围组织的关系。35纵隔疾病所致的胸痛讨论：由于胸腺解剖部位深，胸腺瘤多位于前上急性心包炎所致胸痛v病例摘要：患者男性，65岁。主因心前区疼痛1天，加重2小时来诊。患者既往体健，无明确高血压、冠心病病史，有长期大量吸烟史。近1月来无明显诱因出现阵发性干咳，无痰，于1天来出现心前区隐痛不适，未特殊处理，于2小时前出现疼痛加剧难忍，不敢深吸气，疼痛呈持续性，向颈部放散，且伴有大汗，无明显喘憋及呼吸困难。查体：T36.5，BP140/90mmHg，P120次/分，神清，精神差，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，于右肺可闻及散在哮鸣音，心界不扩大，心音有力，律齐，可闻及心包摩擦音，血常规示：WBC11.0109/L,中性75%，心电图示：窦性心动过速，V3-V6 T波双向。36急性心包炎所致胸痛病例摘要：患者男性，65岁。主因心前区疼痛急性心包炎所致胸痛v诊治经过：入院后初步诊断：胸痛原因待查，急性心包炎？急性冠脉综合征？进一步急查胸部CT示：右肺近肺门处可见有团块状高密度形，右肺少量胸腔积液，心包少量积液。据此诊断为：右肺肺癌，急性心包炎，胸腔积液。37急性心包炎所致胸痛诊治经过：入院后初步诊断：胸痛原因待查，急急性心包炎所致胸痛v讨论：急性非特异性心包炎和感染性心包炎时常有心前区疼痛，它是最初出现的症状，其程度和性质不一，轻者仅为胸闷，重者呈缩窄性或尖锐性痛，不放射到颈部、左肩、左臂等，吸气和咳嗽时疼痛加重，可伴有干咳、嘶哑、吞咽困难、发热等症状。心包摩擦音是心包炎的特异性征象，如产生积液，则心包摩擦音消失代之以心包填塞症状。心电图显示ST段弓背向下型抬高，T波改变。38急性心包炎所致胸痛讨论：急性非特异性心包炎和感染性心包炎时常主动脉夹层动脉瘤所致胸痛v病例摘要：患者女性，59岁。既往患有高血压病史，未规律治疗。主因持续性胸骨后剧烈疼痛1小时就诊。患者于1小时前在活动中突然出现胸骨后持续性撕裂性疼痛，向腰背部放散，伴有大汗，无晕厥及意识丧失。查体：BP180/100mmHg，P105次/分，R25次/分，神志清，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界无明显扩大，心音有力，律齐，无杂音，腹平软，肝脾不肿大，双肾区无叩击痛，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。心电图示：胸前导联广泛缺血性ST-T改变。39主动脉夹层动脉瘤所致胸痛病例摘要：患者女性，59岁。既往患有主动脉夹层动脉瘤所致胸痛v诊治经过：初步诊断：胸痛原因特查，急性冠脉综合征？不除外主动脉夹层动脉瘤。积极给予吸氧、止痛、控制血压的同时，查床旁心脏彩超示：升主动脉夹层动脉瘤，心包少量积液。40主动脉夹层动脉瘤所致胸痛诊治经过：初步诊断：胸痛原因特查，急主动脉夹层动脉瘤所致胸痛v讨论：主动脉夹层动脉瘤为主动脉内膜撕裂后，血液进入中膜将内膜和中膜分离。多发生于升主动脉根部和主动脉峡部，其特征为突发胸骨后或心前区撕裂性剧痛或烧灼痛，放射痛可达到背、腰、骨盆、头颈、上肢甚至下肢，且伴随休克现象，但血压仍较高，即使一度下降，休克过后又复升高。患者常有高血压和动脉粥样硬化病史。体格检查发现一侧桡动脉搏动减弱或消失，部分病例主动脉瓣区可听到舒张期杂音或心包摩擦音。心电图检查无心肌梗死的特征，X线检查可见主动脉阴影增宽，CT显示内膜钙化内移，撕裂内膜瓣片表现为一略呈弧形的线形负性影，显示真腔与假腔。MRI较CT易于显示内膜瓣片及其全貌，而内膜钙化内移这一特征性CT征象在MRI图像上不能显示。41主动脉夹层动脉瘤所致胸痛讨论：主动脉夹层动脉瘤为主动脉内膜撕