胸外科肺保护专家共识课件

胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识前前 言言v我国普胸外科手术每年约我国普胸外科手术每年约15万例万例v术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一，严重影响手术患者顺利康组成部分之一，严重影响手术患者顺利康复。对围手术期肺损伤的预防和治疗非常复。对围手术期肺损伤的预防和治疗非常重要。重要。中华外科杂志中华外科杂志 2009;47(1):10-4 前 言我国普胸外科手术每年约15万例中华外科杂志 20092共识背景共识背景v由中国医师协会胸外科分会组织由中国医师协会胸外科分会组织v2009年年2月月28日宁波日宁波v北京友谊医院，北京协和医院，北京北京友谊医院，北京协和医院，北京301医医院，上海瑞金医院，武汉协和医院，重庆院，上海瑞金医院，武汉协和医院，重庆大坪医院大坪医院,湖南湘雅二院，广东省人民医院，湖南湘雅二院，广东省人民医院，四川华西医院等医院胸外科主任四川华西医院等医院胸外科主任v围术期肺保护专题讨论，初步共识围术期肺保护专题讨论，初步共识共识背景由中国医师协会胸外科分会组织3肺保护的定义肺保护的定义v肺保护（广义）肺保护（广义）v 各种原因引起肺损伤的预防和治疗，各种原因引起肺损伤的预防和治疗，以维护患者正常肺功能。以维护患者正常肺功能。v肺保护（狭义）肺保护（狭义）v 肺或心肺移植时对供体肺脏的保护、肺或心肺移植时对供体肺脏的保护、维维 护，使之在受体上发挥正常功能。护，使之在受体上发挥正常功能。肺保护的定义肺保护（广义）4目目 录录v围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症v术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素v围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施v术前评估术前评估 v术前准备术前准备 v麻醉选择麻醉选择v术中管理术中管理 v术后处理术后处理 目 录围手术期常见肺部并发症5围手术期常见的肺部并发症围手术期常见的肺部并发症 v肺不张肺不张v肺水肿肺水肿v肺炎肺炎v支气管炎支气管炎v支气管痉挛支气管痉挛v呼吸衰竭甚至呼吸衰竭甚至ARDSv基础慢性肺疾患加重等基础慢性肺疾患加重等围手术期常见的肺部并发症 肺不张6术后肺部并发症发病率高（上腹部手术）术后肺部并发症发病率高（上腹部手术）Respir Med.1996;90(1):25-33肺部并发症肺部并发症肺炎肺炎占占16.6%支气管炎支气管炎占占15%肺栓塞肺栓塞占占1.7%其它并发症其它并发症肺不肺不张占张占1.7%1.7%术后肺部并发症发病率高（上腹部手术）Respir Med.7目目 录录v围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症v术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素v围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施v术前评估术前评估 v术前准备术前准备 v麻醉选择麻醉选择v术中管理术中管理 v术后处理术后处理 目 录围手术期常见肺部并发症8危险因素危险因素危险因素危险因素患者相关的危险因素：患者相关的危险因素：吸烟、总体健康状况不良、基吸烟、总体健康状况不良、基础肺部疾病础肺部疾病(COPD、哮喘、哮喘)、年龄、肥胖、年龄、肥胖、长期卧床长期卧床手术相关的危险因素：手术相关的危险因素：手术部位和类型、麻醉类型、手术部位和类型、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入麻醉药物的选择、麻醉侵入操作、手术操作、手术持续操作、手术操作、手术持续时间、体液平衡、镇痛时间、体液平衡、镇痛.Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素危险因素患者相关的危险因素：吸烟、总体健康状况不良、基础肺9患者相关因素：吸患者相关因素：吸 烟烟v吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为1.4-4.3v即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几率即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几率肺部并发症发生率肺部并发症发生率(%)(%)RR=3.4RR=3.4Warner MA,Divertie MB,Tinker JH.Anesthesiology.1984;60(4):380-3.冠脉旁路手术患者冠脉旁路手术患者患者相关因素：吸 烟吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险10吸吸 烟烟术前戒烟术前戒烟8周以上可降低术后肺部并发症周以上可降低术后肺部并发症肺部并发症发生率肺部并发症发生率(%)(%)n=200,n=200,行冠脉旁路手术患者行冠脉旁路手术患者Warner MA,et al.Mayo Clin Proc.1989;64:609-16.吸 烟术前戒烟8周以上可降低术后肺部并发症肺部并发症发生率(11患者相关因素：总体健康状况患者相关因素：总体健康状况vASA分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分级，分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分级，v 预测术后风险预测术后风险vASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大分分级标准准正常健康正常健康有有轻度系度系统性疾病性疾病有有严重系重系统性疾病，日常活性疾病，日常活动受限，但尚未受限，但尚未丧失工作能力失工作能力有有严重系重系统性疾病，已性疾病，已丧失工作能力，且失工作能力，且经常面常面临生命威生命威胁不不论手手术与否，生命与否，生命难以以维持持24小小时的的濒死患者死患者Miller RD.Anestheais.5th edition.ASA病情估计分级病情估计分级 患者相关因素：总体健康状况ASA分级：美国麻醉医师协会对总体12总体健康状况：总体健康状况：ASA分级分级肺部并发症发生率肺部并发症发生率(%)(%)63016301例外科手术患者例外科手术患者Wolters U,et al.Br J Anaesth.1996;77(2):217-22 RR=1.7RR=1.7总体健康状况：ASA分级肺部并发症发生率(%)6301例外科13患者相关因素：基础疾病患者相关因素：基础疾病COPDvCOPD并非手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并并非手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症增加发症增加2.7-4.7倍。倍。v对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效改善的改善的COPD患者，应在术前给予积极治疗。患者，应在术前给予积极治疗。v如果如果COPD急性加重，应延期手术急性加重，应延期手术vCOPD的术前治疗方案与非手术患者相同的术前治疗方案与非手术患者相同Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.患者相关因素：基础疾病COPDCOPD并非手术的绝对禁忌，但14患者相关因素：哮喘患者相关因素：哮喘v早期研究显示：哮喘患者术后并发症的总体发生早期研究显示：哮喘患者术后并发症的总体发生率高于无哮喘患者（率高于无哮喘患者（24%vs 14%）1v近期的研究未能证实此危险因素：近期的研究未能证实此危险因素：706例哮喘患例哮喘患者的围手术期支气管痉挛发生仅为者的围手术期支气管痉挛发生仅为1.7%21Gold MI,et al.Anesth Analg 1963;42:238-93.2Warner DO,et al.Anesthesiology.1996;85:460-7.术前患者应无喘息，术前患者应无喘息，呼吸峰值流量高于呼吸峰值流量高于80预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值患者相关因素：哮喘早期研究显示：哮喘患者术后并发症的总体发生15患者相关因素：年患者相关因素：年 龄龄v老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺弹老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、呼性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。v有有3个研究提示，年龄个研究提示，年龄70岁以上的胸部或腹部岁以上的胸部或腹部手术患者术后肺部并发症的手术患者术后肺部并发症的RR为为0.9-1.9。Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.分层分析显示更多与伴随疾病有关；分层分析显示更多与伴随疾病有关；不因单纯年龄拒绝手术。不因单纯年龄拒绝手术。患者相关因素：年 龄老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺弹16患者相关因素：肥患者相关因素：肥 胖胖v肥胖患者胸廓特点：肥胖患者胸廓特点：v 胸椎后凸、腰椎前凸、腹内脂肪多胸椎后凸、腰椎前凸、腹内脂肪多 膈肌抬高、胸膈肌抬高、胸廓廓 及其活及其活动度减小度减小 低氧血症和高碳酸血症低氧血症和高碳酸血症 严重者重者出出现呼吸睡眠呼吸睡眠暂停停综合征。合征。v 仰卧位仰卧位时肺肺顺应性降低加重，通气性降低加重，通气/血流比例失血流比例失调。v尽管肥胖常被尽管肥胖常被认为会增加肺部并会增加肺部并发症的危症的危险，但大多数研，但大多数研究未究未发现两者两者间的内在的内在联系（系（RR:0.8-1.7）Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.肥胖并非术后肺部并发症的显著危险因素肥胖并非术后肺部并发症的显著危险因素!患者相关因素：肥 胖肥胖患者胸廓特点：Smetana GW.17患者相关因素：长期卧床患者相关因素：长期卧床v上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化：上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化：v 减弱了对吸入气体的加温湿化减弱了对吸入气体的加温湿化v 气道免疫功能减退气道免疫功能减退v 感觉迟钝，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸感觉迟钝，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道道v呼吸肌肌力减退，小气道狭窄并易塌陷，分泌物呼吸肌肌力减退，小气道狭窄并易塌陷，分泌物潴留潴留长期卧床患者呼吸系统改变长期卧床患者呼吸系统改变患者相关因素：长期卧床上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化：长期卧18危险因素危险因素危险因素危险因素患者相关的危险因素：患者相关的危险因素：吸烟、总体健康状况不良、基础肺吸烟、总体健康状况不良、基础肺部疾病部疾病(COPD、哮喘、哮喘)、年龄、肥、年龄、肥胖、胖、长期卧床长期卧床手术相关的危险因素：手术相关的危险因素：手术部位、麻醉类型、麻醉手术部位、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作、药物的选择、麻醉侵入操作、手术操作、手术持续时间、手术操作、手术持续时间、体液平衡、镇痛体液平衡、镇痛.Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素危险因素患者相关的危险因素：吸烟、总体健康状况不良、基础肺19手术：部手术：部 位位v手术部位与术后肺部感染：头颅胸腔上腹部手术部位与术后肺部感染：头颅胸腔上腹部下腹部其他（顾性队列研究结果下腹部其他（顾性队列研究结果1）v胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素21中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7.肺肺炎炎的的发发生生率率(%)(%)2 Garibaldi RA,et al.Am J Med.1981;70:677-80.2 Garibaldi RA,et al.Am J Med.1981;70:677-80.手术：部 位手术部位与术后肺部感染：头颅胸腔上腹部下腹20手术：手术操作手术：手术操作 v开胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通气面积锐减开胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通气面积锐减(甚至甚至减少减少50%左右左右)，同时肺循环阻力增加，同时肺循环阻力增加v挤压或牵拉使肺组织损伤挤压或牵拉使肺组织损伤v手术致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、手术致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼痛、敷料包扎过紧等疼痛、敷料包扎过紧等v 限制呼吸运动幅度，影响患者的通气功能，限制呼吸运动幅度，影响患者的通气功能，诱发支气管痉挛诱发支气管痉挛围术期液体治疗围术期液体治疗.世界图书出版公司世界图书出版公司.2008:144-8.手术：手术操作 开胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通气面积锐减(甚至21手术：持续时间手术：持续时间v术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开胸侧肺术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气体的组织存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气体的交换。交换。v手术时间超过手术时间超过3h，肺部并发症的风险显著增加，肺部并发症的风险显著增加(RR=3.6)。N Engl J Med.1999;340(12):937-44.手术：持续时间术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开胸侧肺组织22中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志 1994;14(1):23-6.麻醉：类麻醉：类 型型全麻对肺功能的影响大全麻对肺功能的影响大中华麻醉学杂志 1994;14(1):23-6.麻醉：类 型23麻醉：全麻对肺功能的影响麻醉：全麻对肺功能的影响v气管插管可破坏呼吸屏障气管插管可破坏呼吸屏障v机械通气令胸腔内负压消失，肺不张，生理无机械通气令胸腔内负压消失，肺不张，生理无效腔和分流增加效腔和分流增加v机械通气不当机械通气不当肺气压伤肺气压伤v高浓度氧损伤高浓度氧损伤v全麻本身可诱发支气管痉挛全麻本身可诱发支气管痉挛v麻醉药物可抑制呼吸功能，肺血管收缩，影响麻醉药物可抑制呼吸功能，肺血管收缩，影响循环循环麻醉：全麻对肺功能的影响气管插管可破坏呼吸屏障24体液平衡体液平衡 v液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导致弥散障碍、缺氧。致弥散障碍、缺氧。v液体入量过少，气道干燥，气道纤毛排痰液体入量过少，气道干燥，气道纤毛排痰减弱，痰液潴留，至肺不张。减弱，痰液潴留，至肺不张。围术期液体治疗.世界图书出版公司.2008:144-8.临床军医杂志 2005;33:499-501 体液平衡 液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导致弥散障碍、缺25镇痛不当镇痛不当v镇痛不完善：镇痛不完善：v 疼痛影响患者睡眠休息，导致疲劳和体疼痛影响患者睡眠休息，导致疲劳和体力下降力下降v 疼痛影响深呼吸、咳嗽，排痰不畅、肺疼痛影响深呼吸、咳嗽，排痰不畅、肺不张不张v镇痛过度：镇痛过度：v 患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射减弱、发生呕吐时容易发生误吸射减弱、发生呕吐时容易发生误吸 镇痛不当镇痛不完善：26围手术期肺保护的目标围手术期肺保护的目标v目标：目标：v 维护肺功能，让患者安全渡过围手维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段，保护手术成果术阶段，保护手术成果v策略：策略：v 为防止肺部并发症的发生，围手术期为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施应从术前开始，并贯穿术中保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后和术后 围手术期肺保护的目标目标：27目目 录录v围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素v围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症 v术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素 v围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施v术前评估术前评估 v术前准备术前准备 v麻醉选择麻醉选择v术中管理术中管理 v术后处理术后处理 目 录围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素28术前评估术前评估v认真询问病史认真询问病史v 注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发和缓解因素、治疗史病诱发和缓解因素、治疗史v详细体格检查详细体格检查v 体型与外貌、呼吸情况体型与外貌、呼吸情况(呼吸频率、呼吸模式呼吸频率、呼吸模式)、有无桶状胸、胸部听诊、肺部叩诊、颈静脉怒张，有无桶状胸、胸部听诊、肺部叩诊、颈静脉怒张，肝颈返流征肝颈返流征(+)、心脏听诊、心脏听诊v术前肺功能评估术前肺功能评估v 手术风险、手术范围评估手术风险、手术范围评估术前评估认真询问病史29高危病人的肺功能状态高危病人的肺功能状态功能功能项目项目高危水平高危水平通气通气呼吸频率呼吸频率2525次次/分分1 1秒钟用力呼气量（秒钟用力呼气量（FEV1)FEV1)1.5/L1.5/L最大通气量最大通气量55%55%死腔容量死腔容量/潮气量潮气量0.4-0.60.4-0.6气体交换气体交换PaO2PaO28.0kPa(60mmHg)6.0kPa(45mmHg)6.0kPa(45mmHg)肺泡动脉氧压差肺泡动脉氧压差26.6kPa(200mmHg)26.6kPa(200mmHg)分流分流10%10%循环循环ECGECG心肌缺血征心肌缺血征HbHb170g/L170g/L心肺储备心肺储备登楼试验登楼试验一次一次325次/分30各种肺切除术的肺功能检测最低标准各种肺切除术的肺功能检测最低标准检测指指标单位位正常正常一一侧全肺切除全肺切除肺叶肺叶切除切除活活检或或肺段切除肺段切除MMVL/min10070407040%100554035FEV1L2210.6%10055405040FEV25%75%L21.60.61.60.6当代麻醉学当代麻醉学 2002:569-80.各种肺切除术的肺功能检测最低标准检测单位正常一侧肺叶活检或M31实验室检查评估实验室检查评估v血常规检查：血常规检查：v 血红蛋白血红蛋白160g/L，提示慢性缺氧；白，提示慢性缺氧；白细胞计数及分类可反映有无感染细胞计数及分类可反映有无感染v血尿素氮：血尿素氮：v 尿素氮尿素氮21mg/dLl，肺部并发症的风险，肺部并发症的风险增加增加v血清白蛋白：血清白蛋白：v 低水平血清白蛋白是术后肺部并发症发低水平血清白蛋白是术后肺部并发症发生的重要预测因素（低于生的重要预测因素（低于35g/L）实验室检查评估血常规检查：32辅助检查评估辅助检查评估v心电图：心电图：v 心肌缺血和心脏扩大者，对麻醉药心肌缺血和心脏扩大者，对麻醉药的耐受性差的耐受性差v血气分析：血气分析：v 存在严重肺部疾病时，血气分析十存在严重肺部疾病时，血气分析十分必要。分必要。PaCO245 mmHg 时，术时，术后肺部并发症明显增加后肺部并发症明显增加辅助检查评估心电图：33目目 录录v围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素v围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症 v术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素 v围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施v术前评估术前评估 v术前准备术前准备 v麻醉选择麻醉选择v术中管理术中管理 v术后处理术后处理 目 录围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素34常规准备常规准备v戒烟戒烟v 术前至少应禁烟术前至少应禁烟2周周v呼吸锻炼呼吸锻炼v 进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽。进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽。v营养支持营养支持v 纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡v其他其他v 综合治疗夹杂症，积极创造条件手术综合治疗夹杂症，积极创造条件手术常规准备戒烟35戒烟戒烟时间戒戒 烟烟 的的 益益 处1224小小时血中血中CO和尼古丁水平降低和尼古丁水平降低4872小小时碳氧血碳氧血红蛋白可降至正常水平，蛋白可降至正常水平，纤毛功能改善毛功能改善12周周痰量减少痰量减少46周周肺功能改善肺功能改善68周周机体免疫功能和代机体免疫功能和代谢功能改善功能改善812周周术后并后并发症减少症减少戒烟时间戒 烟 的 益 处1224小时血中CO和尼古丁水36呼吸道准备：清洁呼吸道呼吸道准备：清洁呼吸道v呼吸道清洁药物：呼吸道清洁药物：v促进粘液分泌药促进粘液分泌药氯化铵氯化铵v粘液溶解药粘液溶解药氨溴索氨溴索(沐舒坦沐舒坦)v雾化吸入湿化气道雾化吸入湿化气道v体位引流体位引流v胸背部拍击胸背部拍击v体液平衡：输液、利尿体液平衡：输液、利尿呼吸道准备：清洁呼吸道呼吸道清洁药物：37呼吸道准备：解除气道痉挛呼吸道准备：解除气道痉挛v术前应用支气管扩张剂，可显著降低肺阻力，术前应用支气管扩张剂，可显著降低肺阻力，改善肺顺应性，预防支气管痉挛发生。改善肺顺应性，预防支气管痉挛发生。v临床常用的支气管扩张剂包括：临床常用的支气管扩张剂包括：v 抗胆碱能药物：异丙托品、异丙托溴铵等抗胆碱能药物：异丙托品、异丙托溴铵等v 2-受体激动剂：沙丁胺醇、间羟舒喘宁等受体激动剂：沙丁胺醇、间羟舒喘宁等v 茶碱类药物茶碱类药物v 糖皮质激素糖皮质激素呼吸道准备：解除气道痉挛术前应用支气管扩张剂，可显著降低肺阻38控制感染控制感染v急性上呼吸道感染者应在治疗好转后施行手术急性上呼吸道感染者应在治疗好转后施行手术v大量痰液者应于痰液减少后大量痰液者应于痰液减少后2周再行手术周再行手术v慢性呼吸道疾病者，为防治肺部感染，术前慢性呼吸道疾病者，为防治肺部感染，术前3天应天应用抗生素用抗生素v合理应用抗生素治疗是关键：痰培养合理应用抗生素治疗是关键：痰培养控制感染急性上呼吸道感染者应在治疗好转后施行手术39目目 录录v围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素v围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症 v术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素 v围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施v术前评估术前评估 v术前准备术前准备 v麻醉选择麻醉选择v术中管理术中管理 v术后处理术后处理 目 录围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素40麻醉选择麻醉选择v理想的麻醉方法和药物选择原则：理想的麻醉方法和药物选择原则：v呼吸循环干扰少呼吸循环干扰少v镇静、止痛和肌松作用好镇静、止痛和肌松作用好v手术不良反射阻断满意手术不良反射阻断满意v术后苏醒恢复快术后苏醒恢复快v并发症少并发症少v麻醉选择应结合患者的具体情况而定麻醉选择应结合患者的具体情况而定麻醉选择理想的麻醉方法和药物选择原则：41目目 录录v围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素v围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症 v术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素 v围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施v术前评估术前评估 v术前准备术前准备 v麻醉选择麻醉选择v术中管理术中管理 v术后处理术后处理 目 录围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素42术中管理术中管理v缩短麻醉和手术时间缩短麻醉和手术时间v手术操作微创化手术操作微创化v保证气道通畅并维持足够的通气量保证气道通畅并维持足够的通气量v维护循环稳定维护循环稳定 v规范术中输液规范术中输液v其他：其他：v 处理骨折应轻柔，以免脂肪栓塞处理骨折应轻柔，以免脂肪栓塞v 术中雾化吸入支扩剂，可降低肺阻力，术中雾化吸入支扩剂，可降低肺阻力，降低术中降低术中 支气管痉挛的发生风险支气管痉挛的发生风险术中管理缩短麻醉和手术时间43手术操作微创化手术操作微创化v麻醉插管应尽量做到无创插管麻醉插管应尽量做到无创插管v肺部手术微创化：肺部手术微创化：v避免过度牵拉、挤压和捻搓肺组织避免过度牵拉、挤压和捻搓肺组织v术中应严密止血术中应严密止血v确保胸廓完整性确保胸廓完整性v保护喉返神经和声门完整性保护喉返神经和声门完整性v保护膈神经和膈肌完整性保护膈神经和膈肌完整性手术操作微创化麻醉插管应尽量做到无创插管44目目 录录v围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素v围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症 v术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素 v围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施v术前评估术前评估 v术前准备术前准备 v麻醉选择麻醉选择v术中管理术中管理 v术后处理术后处理 目 录围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素45术后处理术后处理v保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅v有效镇痛有效镇痛 v合理应用有效抗生素合理应用有效抗生素v及时发现和处理外科相关并发症：张力性气胸等及时发现和处理外科相关并发症：张力性气胸等v其他：其他：v术后术后COPD鼻导管吸氧流量鼻导管吸氧流量3 L/minv维持液体出入量平衡维持液体出入量平衡v采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管术后处理保持呼吸道通畅46术后处理：保持呼吸道通畅术后处理：保持呼吸道通畅v强力祛痰：强力祛痰：v 氨溴索（沐舒坦）：预防术后肺不张、急性氨溴索（沐舒坦）：预防术后肺不张、急性肺损伤、低氧血症、肺损伤、低氧血症、ARDS等，作用有量效等，作用有量效关系。关系。v尽早开始雾化吸入尽早开始雾化吸入v 支气管扩张剂支气管扩张剂+祛痰剂：利于痰液排出，解祛痰剂：利于痰液排出，解除水肿和支气管痉挛。除水肿和支气管痉挛。v激励式肺量测定法激励式肺量测定法v 预防粘液栓、防止术后肺不张主要手段预防粘液栓、防止术后肺不张主要手段v鼓励主动咳嗽、拍击胸壁，体位引流鼓励主动咳嗽、拍击胸壁，体位引流国外医学呼吸系统分册国外医学呼吸系统分册 2003;23(2):76-8.术后处理：保持呼吸道通畅强力祛痰：国外医学呼吸系统分册 2047沐舒坦在围手术期的应用沐舒坦在围手术期的应用v对于存在高危因素（如：吸烟史、高龄、基础性对于存在高危因素（如：吸烟史、高龄、基础性肺病以及肥胖等），即使无痰液也应强调术前预肺病以及肥胖等），即使无痰液也应强调术前预防性应用沐舒坦。防性应用沐舒坦。v一般情况下，沐舒坦术前使用剂量为一般情况下，沐舒坦术前使用剂量为90mg/dv存在高危因素，目前临床使用剂量加大。国内外存在高危因素，目前临床使用剂量加大。国内外研究显示剂量从研究显示剂量从90mg1g/d使用，使用，1g/d应用于应用于合并合并COPD的手术患者的手术患者沐舒坦在围手术期的应用对于存在高危因素（如：吸烟史、高龄、基48 沐舒坦作用量沐舒坦作用量-效关系效关系常规剂量的沐舒坦仅具有化痰排痰作用常规剂量的沐舒坦仅具有化痰排痰作用大剂量（血药浓度达到大剂量（血药浓度达到50-100mol/L），产生抗），产生抗炎、抗氧化及促进表面活性物质生成，并具有明炎、抗氧化及促进表面活性物质生成，并具有明显的剂量依赖性显的剂量依赖性大剂量沐舒坦防治呼吸窘迫综合症的研究进展国外医学呼吸系统分册大剂量沐舒坦防治呼吸窘迫综合症的研究进展国外医学呼吸系统分册 2003 2003年年 第第2323卷卷 第第2 2期期 沐舒坦作用量-效关系常规剂量的沐舒坦仅具有化痰排49沐舒坦对胸外科手术致沐舒坦对胸外科手术致PS下降的保护作用下降的保护作用v目的目的v 判断胸外科手术时肺部机械性挤压是否造成术侧判断胸外科手术时肺部机械性挤压是否造成术侧肺损伤肺损伤沐舒坦能否通过促进人体合成和分泌沐舒坦能否通过促进人体合成和分泌PSPS保护肺保护肺v患者患者2424例开左胸行食管癌根治术动脉弓上吻合术的患者例开左胸行食管癌根治术动脉弓上吻合术的患者v方法方法实验组术前实验组术前3 3天给予静脉滴注沐舒坦天给予静脉滴注沐舒坦1g/d1g/d，对照组不，对照组不用任何呼吸药物用任何呼吸药物测定支气管肺泡灌洗液中总磷脂，饱和卵磷脂和总测定支气管肺泡灌洗液中总磷脂，饱和卵磷脂和总蛋白量蛋白量（谭黎杰，等.上海医科大学学报.2000;27(6):484-7.）沐舒坦对胸外科手术致PS下降的保护作用目的（谭黎杰，等.上50结果结果对照组中术侧肺手术后SatPC/TP明显下降，而沐舒坦组SatPC/TP无显著改变SatPC：饱和卵磷脂，TPC：总磷脂，TP：总蛋白结果对照组中术侧肺手术后SatPC/TP明显下降，而沐舒坦组51结结 论论v肺不张是术后最常见和潜在性的肺部并发症，尤肺不张是术后最常见和潜在性的肺部并发症，尤其多见于高危患者在胸部及上腹部手术后其多见于高危患者在胸部及上腹部手术后v沐舒坦在成人体内能促进沐舒坦在成人体内能促进PSPS的合成和分泌，保护的合成和分泌，保护手术时机械损伤造成的手术时机械损伤造成的PSPS下降，具有预防术后肺下降，具有预防术后肺不张的潜在可能不张的潜在可能结 论肺不张是术后最常见和潜在性的肺部并发症，尤其多52沐舒坦在普胸手术围术期的应用沐舒坦在普胸手术围术期的应用普胸择期手术患者共808例沐舒坦组 (387例)按病情不同给药方法分为两种对照组（421例）：未使用沐舒坦。郑立新等郑立新等2003,10(3):237-82003,10(3):237-8沐舒坦在普胸手术围术期的应用普胸择期手术患者共808例郑立53沐舒坦给药方法年龄较轻（年龄较轻（6060岁）岁）肺功能基本正常肺功能基本正常或仅轻度损害或仅轻度损害年龄较大（年龄较大（6060岁）岁）肺功能中重度损害肺功能中重度损害COPDCOPD，体质差，体质差长期吸烟者长期吸烟者术后给沐舒坦术后给沐舒坦30mg30mg静脉滴注静脉滴注每天每天3 3次，连续次，连续5 5天天术后继续雾化吸入术后继续雾化吸入加沐舒坦加沐舒坦30-60mg30-60mg静脉滴注，静脉滴注，每天每天3 3次次入院后，即给予沐舒坦入院后，即给予沐舒坦30mg30mg口服或静脉滴注口服或静脉滴注术前术前3 3天，开始沐舒坦雾化吸入，天，开始沐舒坦雾化吸入，郑立新等.中国胸心血管外科临床杂志 2003.10.237-238沐舒坦给药方法年龄较轻（60岁）年龄较大（60岁）术后给54肺部感染肺部感染P=0.020肺不张肺不张P=0.034沐舒坦显著降低肺部感染和肺不张沐舒坦显著降低肺部感染和肺不张中国胸心血管外科临床杂志中国胸心血管外科临床杂志 2003;10(3):237-8.华西医院普胸择期手术患者，华西医院普胸择期手术患者，808例例肺部感染P=0.020肺不张P=0.034沐舒坦显著降低肺部55沐舒坦预防上腹部手术后的肺部并发症沐舒坦预防上腹部手术后的肺部并发症意大利意大利1313个普外中心个普外中心Fegiz.G,et al.Lung,1991,169:69-76 肺肺不不张张发发生生率率(%)P0.05P0.05PaO2PaO2与安慰剂相比，与安慰剂相比，P0.05P0.05接受上腹部手的接受上腹部手的252252例例稳定期稳定期COPDCOPD患者患者围术期随机接受沐舒坦围术期随机接受沐舒坦(术前术前3 3天，手术当天，天，手术当天，手术后手术后2 2天天)1g/d61g/d6天、安慰剂天、安慰剂沐舒坦预防上腹部手术后的肺部并发症意大利13个普外中心Fe56快速康复外科快速康复外科 快速康复外科快速康复外科(fast track surgery)是指在术是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复，是少手术应激及并发症，加速患者术后的康复，是一系列有效措施的组合而产生的的协同结果。一系列有效措施的组合而产生的的协同结果。BMJ 2001;322(7284):473-6.快速康复外科 快速康复外科(fast tr57Team WorkSurgeon:Team Leader CPTRTNurse PhysicianTeam WorkSurgeon:Team Leader 58谢谢大家谢谢大家59