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第一节第一节 非特异性肋软骨炎非特异性肋软骨炎v概论概论v一种非化脓性肋软骨肿大一种非化脓性肋软骨肿大.v好发于青壮年好发于青壮年.v女性略多女性略多.v病因不明病因不明.v可能与病毒感染有关可能与病毒感染有关.v或因胸肋关节韧带损伤所致或因胸肋关节韧带损伤所致.1第一节 非特异性肋软骨炎概论1 vv临床表现和诊断临床表现和诊断vv表现为肋骨增粗、疼痛表现为肋骨增粗、疼痛.vv以以24肋软骨多见肋软骨多见,常为单侧常为单侧,局部隆局部隆起起,有疼痛和压痛有疼痛和压痛.症状反复发作症状反复发作,并并可迁延数月或数年之久可迁延数月或数年之久,多数症状能多数症状能自行消失自行消失.预后良好预后良好.vv检查受累肋软骨的组织结构并无明显检查受累肋软骨的组织结构并无明显异常异常.vv可借胸片与肋软骨肿瘤、胸壁结核、可借胸片与肋软骨肿瘤、胸壁结核、骨髓炎鉴别骨髓炎鉴别.2 v治疗治疗v采用对症治疗采用对症治疗,给止痛剂给止痛剂,或用普或用普鲁卡因和强的松龙局封鲁卡因和强的松龙局封.v一般不考虑手术一般不考虑手术,除怀疑恶变或除怀疑恶变或疼痛较重且经久不愈者疼痛较重且经久不愈者,可考虑可考虑切除肿大肋软骨切除肿大肋软骨.3 第三节第三节 脓胸脓胸v概论概论v胸腔因致病菌感染积脓称为脓胸胸腔因致病菌感染积脓称为脓胸.v脓胸是胸部常见疾病之一脓胸是胸部常见疾病之一.v近年来因抗生素的广泛应用近年来因抗生素的广泛应用,其其发病率明显减低发病率明显减低.4第三节 脓胸概论4一一.急性脓胸急性脓胸v概论概论v急性脓胸一般指病程在急性脓胸一般指病程在6周以内周以内者者.v急性脓胸是胸腔急性感染引起的急性脓胸是胸腔急性感染引起的积脓积脓.常继发与肺及邻近组织的常继发与肺及邻近组织的感染病灶感染病灶.5一.急性脓胸概论5病因与病理病因与病理vv 病因分类病因分类:vv 1.继发于肺部病灶感染的脓胸继发于肺部病灶感染的脓胸:vv 2.创伤性脓胸创伤性脓胸:vv 3.继发于开胸手术后感染的脓胸继发于开胸手术后感染的脓胸:vv 4.邻近器官感染直接蔓延或穿透的脓胸邻近器官感染直接蔓延或穿透的脓胸:vv 5.血源性感染引起的脓胸血源性感染引起的脓胸:vv 6.其他原因引起的脓胸其他原因引起的脓胸:6病因与病理 病因分类:6 vv按致病菌的种类分类按致病菌的种类分类:vv化脓性脓胸化脓性脓胸vv结核性脓胸结核性脓胸vv特异病原性脓胸特异病原性脓胸7 1.继发于肺部病灶感染的脓胸继发于肺部病灶感染的脓胸:肺部化脓性病变直接侵及胸膜肺部化脓性病变直接侵及胸膜.肺部病灶破溃进入胸腔引起脓胸肺部病灶破溃进入胸腔引起脓胸.大叶性肺炎引起的脓胸大叶性肺炎引起的脓胸,致病菌为肺炎致病菌为肺炎双球菌双球菌.支气管肺炎引起的脓胸支气管肺炎引起的脓胸,致病菌多为金致病菌多为金葡菌、链球菌感染所致葡菌、链球菌感染所致.8 2.创伤性脓胸创伤性脓胸:致病菌随胸部穿透伤进入胸腔致病菌随胸部穿透伤进入胸腔,引起胸引起胸腔感染积脓腔感染积脓.血胸时积血经细菌感染形成脓胸血胸时积血经细菌感染形成脓胸.开放性胸部损伤、气管、食管破裂开放性胸部损伤、气管、食管破裂,造造成胸腔感染积脓成胸腔感染积脓.9 3.继发于开胸手术后感染的脓胸继发于开胸手术后感染的脓胸:手术时胸腔污染手术时胸腔污染(气管、食管开放手术气管、食管开放手术及术后瘘及术后瘘).术后胸腔积液继发感染术后胸腔积液继发感染.4.邻近器官感染直接蔓延或穿透邻近器官感染直接蔓延或穿透:肝脓肿或膈下脓肿肝脓肿或膈下脓肿.化脓性心包炎化脓性心包炎.纵隔感染纵隔感染.10 5.血源性感染引起血源性感染引起:败血症、脓毒血症、细菌经血行入胸败血症、脓毒血症、细菌经血行入胸,引起胸腔化脓性感染引起胸腔化脓性感染.6.其他原因引起其他原因引起:自发性气胸引流后并发感染自发性气胸引流后并发感染.自发性食管破裂自发性食管破裂.纵隔畸胎瘤继发感染破裂纵隔畸胎瘤继发感染破裂.11 病理改变病理改变:致病菌多为链球菌、葡萄球菌及致病菌多为链球菌、葡萄球菌及肺炎双球菌肺炎双球菌.细菌无论经任何途径入胸细菌无论经任何途径入胸,均可引均可引起胸腔内感染化脓起胸腔内感染化脓.胸膜充血、水肿、渗出胸膜充血、水肿、渗出.白细胞及纤维蛋白增多白细胞及纤维蛋白增多,形成脓液形成脓液.感染累及一侧胸腔称全脓胸感染累及一侧胸腔称全脓胸.局限于一定范围或区域称局限性局限于一定范围或区域称局限性或包裹性脓胸或包裹性脓胸(胸膜脏、壁层粘胸膜脏、壁层粘连分隔连分隔).胸腔积脓对肺的压迫，肺萎陷、胸腔积脓对肺的压迫，肺萎陷、纵隔移位纵隔移位,影响呼吸、循环功能影响呼吸、循环功能.12 临床表现及诊断临床表现及诊断 症状症状症状症状:有肺部感染、胸部外伤、胸部手术、膈下感染等有肺部感染、胸部外伤、胸部手术、膈下感染等有肺部感染、胸部外伤、胸部手术、膈下感染等有肺部感染、胸部外伤、胸部手术、膈下感染等病史病史病史病史.因脓胸多继发于肺部感染因脓胸多继发于肺部感染因脓胸多继发于肺部感染因脓胸多继发于肺部感染,其主要症状是急性炎症其主要症状是急性炎症其主要症状是急性炎症其主要症状是急性炎症和积液引起的呼吸困难和积液引起的呼吸困难和积液引起的呼吸困难和积液引起的呼吸困难.常有胸痛、高热、呼吸急促、食欲不振、全身不常有胸痛、高热、呼吸急促、食欲不振、全身不常有胸痛、高热、呼吸急促、食欲不振、全身不常有胸痛、高热、呼吸急促、食欲不振、全身不适等症状适等症状适等症状适等症状.重者可有咳嗽、咳痰、紫绀等症状重者可有咳嗽、咳痰、紫绀等症状重者可有咳嗽、咳痰、紫绀等症状重者可有咳嗽、咳痰、紫绀等症状.不能平卧不能平卧不能平卧不能平卧.白细胞总数及中性白细胞明显增高白细胞总数及中性白细胞明显增高白细胞总数及中性白细胞明显增高白细胞总数及中性白细胞明显增高.13临床表现及诊断 症状:13 体征体征:患侧呼吸运动减弱、肋间隙饱满患侧呼吸运动减弱、肋间隙饱满.患侧上胸部鼓音患侧上胸部鼓音,下胸部浊音下胸部浊音.纵隔向纵隔向对侧移位对侧移位.呼吸音减弱或消失呼吸音减弱或消失.语颤减弱语颤减弱.位于纵隔或肺裂的局限性脓胸位于纵隔或肺裂的局限性脓胸,常无阳常无阳性体征性体征.14 X线检查线检查:患侧有胸腔积液的致密阴影患侧有胸腔积液的致密阴影.全脓胸时肺受压而不同程度萎缩全脓胸时肺受压而不同程度萎缩,纵隔纵隔向健侧移位向健侧移位.脓液不多时可同时看到肺内病变脓液不多时可同时看到肺内病变.局限性脓胸可见包裹性阴影局限性脓胸可见包裹性阴影.有支气管胸膜瘘者有支气管胸膜瘘者,为脓气胸为脓气胸,可见液可见液平面平面.少量积脓少量积脓_肋膈角变钝肋膈角变钝.(约约100200ml).中量积脓中量积脓_外高内低弧形阴影外高内低弧形阴影.(约约3001000ml).大量积脓大量积脓_大片致密阴影大片致密阴影,纵隔移位纵隔移位.(在在1000ml以上以上).15 超声检查超声检查:显示积液部位与范围显示积液部位与范围,协助胸穿定协助胸穿定位位.对急性脓胸对急性脓胸,尤其是包裹性脓胸的尤其是包裹性脓胸的诊断和定位非常重要诊断和定位非常重要,可以指导可以指导胸腔穿剌治疗胸腔穿剌治疗.胸穿胸穿:急性脓胸的确诊急性脓胸的确诊,必须行胸腔穿刺必须行胸腔穿刺.胸穿能直接获得脓液胸穿能直接获得脓液,以助确诊以助确诊.细菌培养细菌培养+药敏药敏,明确致病菌及指明确致病菌及指导用药导用药.16 治疗治疗:（三大原则）（三大原则）抗感染抗感染排除脓液、排除脓液、全身支持疗法全身支持疗法.17 治疗:17 1.抗生素应用抗生素应用:根据致病菌及药敏选用敏感、根据致病菌及药敏选用敏感、有效抗生素有效抗生素.抗生素使用要早期抗生素使用要早期,且剂量要大且剂量要大.在细菌培养报告前先用广谱抗在细菌培养报告前先用广谱抗生素生素,或联用对革兰氏阳性和或联用对革兰氏阳性和阴性均有效的抗菌药物阴性均有效的抗菌药物.18 2.全身治疗全身治疗:急性脓胸病人全身中毒症状严急性脓胸病人全身中毒症状严重重,能量消耗大能量消耗大,必须补充营养必须补充营养,改善一般情况改善一般情况.高热量、高蛋白、高维生素饮食高热量、高蛋白、高维生素饮食.静脉高营养静脉高营养.适当补充电解质适当补充电解质.维持水电平衡维持水电平衡.补充人血白蛋白补充人血白蛋白.纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症.多次少量输血多次少量输血(新鲜血新鲜血).以纠正贫以纠正贫血血,增加机体抵抗力增加机体抵抗力.19 3.排除脓液排除脓液:（1）胸腔穿剌）胸腔穿剌 （2）胸腔闭式引流）胸腔闭式引流 （3）脓胸廓清术）脓胸廓清术 （4）电视胸腔镜治疗急性脓胸）电视胸腔镜治疗急性脓胸20 （1）胸腔穿剌）胸腔穿剌:胸穿既是治疗手段胸穿既是治疗手段,又能作为诊断之用又能作为诊断之用.脓胸早期时脓胸早期时,脓液稀薄脓液稀薄,易于抽出易于抽出.根据体征、根据体征、B超、超、X线检查定位线检查定位.一般选用腋后线第一般选用腋后线第78肋间肋间.开始每日胸穿开始每日胸穿1次次.脓液减少后隔日或脓液减少后隔日或23日日1次次.大量脓胸每次抽脓不宜超过大量脓胸每次抽脓不宜超过1000ml,以以免纵隔移位过快及复张性肺水肿免纵隔移位过快及复张性肺水肿.每次胸穿抽脓后每次胸穿抽脓后,向胸腔注入适量抗生向胸腔注入适量抗生素素.21 （2）胸腔闭式引流）胸腔闭式引流:可以恢复胸膜腔负压可以恢复胸膜腔负压,有利于有利于肺复张；并可直接将脓液引流到肺复张；并可直接将脓液引流到容器内容器内,便于观察脓液的性质便于观察脓液的性质.22 急性脓胸胸腔闭式引流的适应症：急性脓胸胸腔闭式引流的适应症：略略全脓胸、脓液量大，胸穿后脓液复积较快全脓胸、脓液量大，胸穿后脓液复积较快者者.肺脓肿或结核空洞破裂所致的脓气胸肺脓肿或结核空洞破裂所致的脓气胸.包裹性脓胸、脓液粘稠穿剌不易抽吸或多包裹性脓胸、脓液粘稠穿剌不易抽吸或多次抽脓不能控制感染者次抽脓不能控制感染者.有支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓胸或脓有支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓胸或脓气胸气胸.胸腔闭式引流是解决上述向题最有效的胸腔闭式引流是解决上述向题最有效的措施措施.23 急性脓胸胸腔闭式引流方法急性脓胸胸腔闭式引流方法:肋间插管法肋间插管法 经肋床插管法经肋床插管法24 肋间插管法肋间插管法肋间插管操作简单肋间插管操作简单,损伤小损伤小,可在床边可在床边进行进行.一般于腋中线与腋后线之间脓腔最低一般于腋中线与腋后线之间脓腔最低位（或第位（或第78肋间）进行肋间）进行.25 经肋床插管法经肋床插管法经肋床插管法经肋床插管法肋骨切除经肋床插管肋骨切除经肋床插管肋骨切除经肋床插管肋骨切除经肋床插管,可用大口径引流管可用大口径引流管可用大口径引流管可用大口径引流管,不受肋不受肋不受肋不受肋骨挤压骨挤压骨挤压骨挤压,引流效果好引流效果好引流效果好引流效果好.适用于纤维脓性期适用于纤维脓性期适用于纤维脓性期适用于纤维脓性期,特别是肋间隙较窄的病人特别是肋间隙较窄的病人特别是肋间隙较窄的病人特别是肋间隙较窄的病人.但须在手术室插管全麻下进行但须在手术室插管全麻下进行但须在手术室插管全麻下进行但须在手术室插管全麻下进行,先胸穿定位先胸穿定位先胸穿定位先胸穿定位,切开切开切开切开胸壁各层胸壁各层胸壁各层胸壁各层,切除一段长约切除一段长约切除一段长约切除一段长约56cm56cm之肋骨之肋骨之肋骨之肋骨,经肋床切经肋床切经肋床切经肋床切开胸膜开胸膜开胸膜开胸膜,吸尽脓液及坏死组织吸尽脓液及坏死组织吸尽脓液及坏死组织吸尽脓液及坏死组织,打开脓腔分隔打开脓腔分隔打开脓腔分隔打开脓腔分隔,置置置置管引流连接水封瓶管引流连接水封瓶管引流连接水封瓶管引流连接水封瓶.26 术后处理及注意事项术后处理及注意事项:略略有支气管胸膜瘘者有支气管胸膜瘘者,应取半坐位应取半坐位,防防止大量脓液灌入支气管引起窒息止大量脓液灌入支气管引起窒息.有明显纵隔受压移位者有明显纵隔受压移位者,引流前先引流前先胸穿减压胸穿减压,以防切开胸腔突然减以防切开胸腔突然减压引起休克压引起休克.引流装置内径须一致引流装置内径须一致,尤其是接口尤其是接口,以防狭窄导致引流不畅以防狭窄导致引流不畅.27 注意引流效果注意引流效果,如引流不畅如引流不畅,必须调整或必须调整或改进引流改进引流.定期作胸部定期作胸部X线检查线检查,以了解引流及肺复以了解引流及肺复张情况张情况.脓腔缩小至脓腔缩小至50ml左右时左右时,可改闭式为开可改闭式为开放引流放引流;至至10ml以下时可换细管以下时可换细管,逐步剪逐步剪断断,直至伤口从内部逐渐愈合为止直至伤口从内部逐渐愈合为止.略略28 （3）脓胸廓清术:多房性、包裹性脓胸者.经胸腔闭式引流而引流不畅时.病程长、脓液稠厚者.方法:进胸(患侧后外侧切口56肋间).吸尽脓液.清除脓苔.分离粘连.剥除肺表面纤维膜.冲洗.引流.29 （4）电视胸腔镜治疗急性脓胸）电视胸腔镜治疗急性脓胸:电视胸腔镜（电视胸腔镜（VATS）可及时诊断）可及时诊断和治疗急性脓胸和治疗急性脓胸.其效果可靠、安全，并能缩短病程其效果可靠、安全，并能缩短病程.术中可分离胸膜粘连，彻底引流并术中可分离胸膜粘连，彻底引流并清理脓腔清理脓腔.对胸部外伤异物残留所致脓胸，可对胸部外伤异物残留所致脓胸，可及时诊断并取出异物及时诊断并取出异物.主要适用于纤维素脓性期和包裹性主要适用于纤维素脓性期和包裹性脓胸脓胸.手术最佳时间为脓胸发生后十天左手术最佳时间为脓胸发生后十天左右，因此时操作容易，术中术后右，因此时操作容易，术中术后并发症少并发症少.30 （慢性脓胸慢性脓胸:急性脓胸未彻底治愈急性脓胸未彻底治愈,演变为慢性演变为慢性脓胸脓胸.急性脓胸与慢性脓胸并无明显时急性脓胸与慢性脓胸并无明显时间界限间界限.略略31 下下 课课32
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