胰岛素泵治疗课件

胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗保持正常或者接近正常的血保持正常或者接近正常的血糖值避免急性并发症的发生尽可能减少长期并发症的发生01224小时小时胰岛素泵治疗的目标胰岛素泵治疗的目标2020/11/32保持正常或者接近正常的血糖值01224小时胰岛素泵治疗的目标胰岛素治疗方法常规治疗（常规治疗（InsulinConventionalTherapy,ICT）一天打一针加口服药治疗一天打两针（早晚注射胰岛素30R）强化治疗（强化治疗（IntensiveTherapy）每日多次注射（MDI）：打针=3次/天胰岛素泵治疗（CSII）2020/11/33胰岛素治疗方法常规治疗（Insulin Conventio胰岛素泵的使用原理胰岛素泵的使用原理基础胰岛素分泌基础胰岛素分泌(basalrate)+餐前负荷量餐前负荷量(bolus)2020/11/34胰岛素泵的使用原理基础胰岛素分泌(basal rate)+餐正常胰腺正常胰腺正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减。减。血浆血浆胰岛素胰岛素（U/mL）早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐0 02525505075754:004:008:008:0012:0012:00 16:0016:0020:0020:00 24:0024:00 28:0028:00 小时小时PolonskyKSetal,N Engl J Med1996.5正常胰腺正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增中效中效&短效胰岛素注射短效胰岛素注射胰岛素的作用缺乏连贯性，导致血糖值变化很大灵活性是艰巨的挑战注射注射ICT:每日两次胰岛素注射每日两次胰岛素注射6中效&短效胰岛素注射 注射ICT:每日两次胰岛素注胰岛素强化治疗方法胰岛素强化治疗方法每日多次注射胰岛素每日多次注射胰岛素(MDI)持续胰岛素皮下注射持续胰岛素皮下注射(CSII)2020/11/37胰岛素强化治疗方法每日多次注射胰岛素(MDI)2020/11Time4:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00BreakfastLunchDinner每日四次注射每日四次注射短效短效短效短效短效短效中、长效中、长效7550250Skyler J,Kelleys Textbook of Internal Medicine 2000.PlasmaInsulin(U/mL)2020/11/38Time4:008:0012:0016:0020:0024:Glargine&速效胰岛素速效胰岛素如果胰岛素的注射，运动锻炼，饮食都能很好的被预测时，此注射组合更符合生理需要与ICT相比,生活方式可能更加灵活注射注射每日四次胰岛素注射每日四次胰岛素注射9Glargine&速效胰岛素注射每日四次胰岛素注射9每日多次注射胰岛素的缺点每日多次注射胰岛素的缺点只降低注射期间的血糖只降低注射期间的血糖不能完全按血糖变化曲线控制血糖不能完全按血糖变化曲线控制血糖容易产生低血糖容易产生低血糖无法克服黎明现象无法克服黎明现象不能有效控制并发症不能有效控制并发症患者痛苦大患者痛苦大,依从性差依从性差无法有效提高生活质量无法有效提高生活质量2020/11/310每日多次注射胰岛素的缺点只降低注射期间的血糖2020/11/胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗提供基础率提供基础率&大剂量胰岛素输注大剂量胰岛素输注w结合自我血糖监测，可以提结合自我血糖监测，可以提供更接近生理模式的胰岛素供更接近生理模式的胰岛素需要。需要。w更自由的生活更自由的生活11胰岛素泵治疗提供基础率&大剂量胰岛素输注11胰岛素泵治疗的基本原理胰岛素泵治疗的基本原理基础率基础率：预设的持续输注的短效胰预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要岛素满足代谢需要大剂量大剂量：提供进食碳水化合物所需提供进食碳水化合物所需的胰岛素的胰岛素12 am12 amMeal Bolus12 pm654321补充大剂量补充大剂量，解决解决高血糖高血糖运动时使用减量的基础率增加基础率，防止黎明现象2020/11/312胰岛素泵治疗的基本原理基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足胰岛素泵（Insulin Pump）持续皮下胰岛素输注（持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续24小时向患者体内输入微量胰岛素w基础输注率（Basal rate)w餐前负荷量 (Bolus)2020/11/313胰岛素泵（Insulin Pump）持续皮下胰岛素输注胰岛素泵治疗的基础率剂量胰岛素泵治疗的基础率剂量交叉观察研究发现平均基础率的分段为交叉观察研究发现平均基础率的分段为4.6段段.76%的患者需要在黎明增加剂量预防黎明现象的患者需要在黎明增加剂量预防黎明现象90%的患者在运动中基础率的需求减少的患者在运动中基础率的需求减少*ADAAbstractSession2002LeeS,CaoMDiabetes51(Supplement2)191720022020/11/314胰岛素泵治疗的基础率剂量交叉观察研究发现平均基础率的分段为 胰岛素的吸收胰岛素的吸收2020/11/315胰岛素的吸收2020/11/315胰岛素泵的药代动力学优点胰岛素泵的药代动力学优点CSIIvs.MDI使用短效胰岛素，吸收比中效胰岛素容易预测使用短效胰岛素，吸收比中效胰岛素容易预测(吸收的差异吸收的差异 3%3%比比 52%*)52%*)*Lauritzen:Diabetologia 1983;24:326-9中长效胰岛素中长效胰岛素短效胰岛素短效胰岛素2020/11/316胰岛素泵的药代动力学优点CSII vs.MDI*Laur 胰岛素泵治疗与低血糖胰岛素泵吸收差异小于胰岛素泵吸收差异小于3%，可预计性强。，可预计性强。胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，很胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，很容易的避免由此引发的低血糖现象容易的避免由此引发的低血糖现象严重低血糖的发生率减少严重低血糖的发生率减少85%能恢复机体对低血糖的敏感性，打破低血糖敏感性降低的恶能恢复机体对低血糖的敏感性，打破低血糖敏感性降低的恶性循环性循环2020/11/317 胰岛素泵治疗与低血糖胰岛素泵吸收差异小于3%，可预计性强普通的胰岛素针注射可能导致皮下蓄积普通的胰岛素针注射可能导致皮下蓄积表皮表皮胰岛素皮下蓄积胰岛素皮下蓄积皮下脂肪皮下脂肪肌肉层肌肉层2020/11/318普通的胰岛素针注射可能导致皮下蓄积表皮胰岛素皮下蓄积皮下脂肪注注:这些都是示意图这些都是示意图.胰岛素吸收与效果胰岛素吸收与效果:MDI与与CSIIUltralente和和NPH胰岛素的吸收最多有胰岛素的吸收最多有52%的变化的变化,而而Lantus每天注射时最多有每天注射时最多有32%的变的变化化,这就为多达这就为多达80%的日常血糖变异率提供了解释的日常血糖变异率提供了解释.2,31.Lauritzen T,Pramming S,Deckert T,Binder C.Pharmacokinetics of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion.Diabetologia 1983;24:326-9.2.Scholtz HE,et al.An assessment of the variability in the pharmacodynamics(glucose lowering effect)of HOE901(glargine-Lantus)compared to NPH and ultralente human insulins using the euglycaemic clamp technique.Abstract 0882.PosterEventD:1999,Brussels,Belgium.Note:Schematic representation only.第第1天天:预期峰值预期峰值1第第2天天:未成熟峰举例未成熟峰举例20胰岛素作用胰岛素作用(峰值峰值)作用的小时数作用的小时数6121824第第3天天:延迟峰举例延迟峰举例,胰岛素累积的结果胰岛素累积的结果22020/11/319注:这些都是示意图.胰岛素吸收与效果:MDI 与 CSI胰岛素泵的药代动力学优点胰岛素泵的药代动力学优点CSIIvs.MDI使用使用相对固定的注射部位，避免了相对固定的注射部位，避免了不同部位间的吸收差异不同部位间的吸收差异胰岛素不在皮下蓄积，减少了运动后的低血糖的危险胰岛素不在皮下蓄积，减少了运动后的低血糖的危险按照生理需要来设置胰岛素输注程序按照生理需要来设置胰岛素输注程序*Lauritzen:Diabetologia 1983;24:326-92020/11/320胰岛素泵的药代动力学优点CSII vs.MDI*Laur胰岛素泵治疗与血糖控制胰岛素泵治疗与血糖控制胰岛素的吸收作用稳定胰岛素的吸收作用稳定：短效或速效胰岛素的吸收差异小于3%。胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，不会发生不可预见的低血糖现象。胰岛素的剂量调节灵活，立即生效，效果稳定胰岛素的剂量调节灵活，立即生效，效果稳定：夜间的胰岛素输注：预先设置夜间的各段的基础剂量，对黎明现象给予良好的控制按照实际的生活调节剂量：无论是取消进餐，有胃轻瘫、需要调整进餐时间、改变运动量、工作日程改变、跨时区旅行等都没有问题运动期间：可以减少或暂停输注生病、生活紧张时:增加胰岛素输注2020/11/321胰岛素泵治疗与血糖控制胰岛素的吸收作用稳定：2020/11MDI与与CSII比较比较2020/11/322MDI 与 CSII 比较2020/11/322CSII-CSII-使血糖控制水平更加平稳使血糖控制水平更加平稳Behreu.a.:36.DDGTagungAachen,Abstract19-01inDiabetesundStoffw.10Suppl.1(2001),126TissueGlucose(mg/dl)1002003004000Day1:ICTDay2:ICTDay3:CSII 监测从监测从MDI转成转成CSII过程中共过程中共72小时的血糖图小时的血糖图2020/11/323CSII-使血糖控制水平更加平稳Behre u.a.:3CSII改善当前血糖控制改善当前血糖控制77.588.5903months 6months 12monthsMDICSIIBolandandcolleaguesDiabetesCareNovember1999HbA1c2020/11/324CSII改善当前血糖控制77.588.5903months6Adapted from Chantelau,E et al.,Diabetologia 1989,32:421-6.Bode,BW et al.,DiabetesCare1996,19:324-7.Boland,EA et al.,DiabetesCare1999,22:1779-84.Bell,DSH et al.,EndocrinePractice2000,6:357-60.Chase HP,et al.,Pediatrics 2001,107:351-6.Bruttomesso D.et al.,DiabeticMedicine2002;19:628-624.Litton J,et al.J pediatr 2002;141-495.Rudolph,JW,Hirsch,IB.Assessment of Therapy with CSII in an Academic Diabetes Clinic.EndocrinePractice2002:8:401-405.CSII改善控制水平改善控制水平与与MDI相比相比,胰岛素泵在降低胰岛素泵在降低HbA1c方面更为有效方面更为有效55.566.577.588.599.5MDICSIIM.Dur.=36M.Dur.=36M.Dur.=53M.Dur.=42M.Dur.=12M.Dur.=12n=138n=35n=107n=56n=9BruttomessoBellRudolphChanteleauBolandLittonM.Dur.=87n=116n=75Chase2020/11/325Adapted from Chantelau,E et aCSII-代谢控制及糖尿病长期代谢控制及糖尿病长期并发症的发生发展并发症的发生发展S.Grohnwald u.a.:36.DDG Tagung Aachen,Abstract 9-05 in Diabetes und Stoffw.10 Suppl.1(2001),53 HbA1cvalueswithCSII 0 1 2 3 4 5 yearsonCSII2020/11/326CSII-代谢控制及糖尿病长期并发症的发生发展S.GroCSII-代谢控制及糖尿病长期代谢控制及糖尿病长期并发症的发生发展并发症的发生发展S.Grohnwaldu.a.:36.DDGTagungAachen,Abstract9-05inDiabetesundStoffw.10Suppl.1(2001),53改为改为CSII治疗前后合并肾病的患者数的变化治疗前后合并肾病的患者数的变化:020406080Percentage(%)2006314218070白蛋白分泌率白蛋白分泌率(g/min)2020/11/327CSII-代谢控制及糖尿病长期并发症的发生发展S.GroCSII与低血糖与低血糖2020/11/328CSII与低血糖2020/11/328使用泵治疗降低了发生严重低血糖的机会MDI与与CSII产生的严重低血糖事件产生的严重低血糖事件Adapted from Bode,BW et al.,DiabettesCare1996,19:325-7.Boland,EA et al.,DiabetesCare1999,22:1779-84.Rudolph JW,Hirsch IB.Assessment of Therapy with ContinuousSubcutaneous Insulin Infusion in an Academic Diabetes Clinic.EndocrinePractice2002:8;401-405020406080100120140每百例中的发病率每百例中的发病率患者年龄患者年龄MDICSIIBodeBolandRudolphn=55n=25n=1072020/11/329使用泵治疗降低了发生严重低血糖的机会 MDI 与 CSI020406080百分比百分比摔倒摔倒受伤受伤昏迷昏迷帮助帮助注射泵Cox DJ,Penberthy JK,Zrebiec J,Weinger K,Aikens JE,FrierB,Stetson B,Degroot M,Trief P,SchaechingerH,Hermanns N,Gonder-Frederick L,Clarke W.Diabetes and Driving Mishaps:Frequency and Correlations from a Multinational survey.Diabetes Care 2003;26:2329-2334.CSIICSII减小了并发低血糖的危险减小了并发低血糖的危险N=341注：注：CSII系统本身并不能防止发生意外事故。系统本身并不能防止发生意外事故。三个变量大大地增加了机体受伤的可能性三个变量大大地增加了机体受伤的可能性:1)更多次出现低血糖引起的昏迷更多次出现低血糖引起的昏迷2)SMBGs频率更少频率更少,以及以及3)使用皮下注射方法注入胰岛素使用皮下注射方法注入胰岛素1型糖尿病及其带来的不幸型糖尿病及其带来的不幸2020/11/330020406080百分比摔倒受伤昏迷帮助注射泵Cox DJ,胰岛素泵治疗与低血糖胰岛素泵治疗与低血糖胰岛素泵使用短效或速效胰岛素，吸收差异小于胰岛素泵使用短效或速效胰岛素，吸收差异小于3%胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，不会发生不胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，不会发生不可预见的低血糖现象可预见的低血糖现象在运动、夜间，胰岛素的剂量调节灵活，立即生效，效果稳定在运动、夜间，胰岛素的剂量调节灵活，立即生效，效果稳定严重低血糖的发生率减少严重低血糖的发生率减少85%能恢复机体对低血糖的敏感性，打破低血糖敏感性降低的恶性循环能恢复机体对低血糖的敏感性，打破低血糖敏感性降低的恶性循环2020/11/331胰岛素泵治疗与低血糖胰岛素泵使用短效或速效胰岛素，吸收差异小Glargine2020/11/332Glargine2020/11/332美敦力泵比美敦力泵比Lantus更好地改善了血糖控制更好地改善了血糖控制一项一项随机的预测性研究随机的预测性研究 将胰岛素泵与将胰岛素泵与 使用使用 Lantus对儿科患者进行每日多次注射手段进行对比对儿科患者进行每日多次注射手段进行对比 E.A.Doyle(Boland)etal.,DiabetesCare2004设计控制设计控制:美敦力胰岛素泵与美敦力胰岛素泵与Lantus,都使用胰岛素都使用胰岛素aspart泵试验组中泵试验组中,HbA1c和每天注入的胰岛素总量明显减和每天注入的胰岛素总量明显减小小;而而Lantus组则没有明显的变化组则没有明显的变化泵试验组中泵试验组中,50%满足满足ADA的的HbA1c“目标治疗目标治疗”指南中指南中 7%的要求的要求,Lantus组则为组则为13%*泵大剂量输注历史允许研究人员加强对饭前大剂量泵大剂量输注历史允许研究人员加强对饭前大剂量的需要的需要.只有使用泵才能得到各个基础率只有使用泵才能得到各个基础率;5.4基础率用于改基础率用于改善控制水平善控制水平研究后研究后:Lantus组组75%的的患者转而使用泵治疗患者转而使用泵治疗;泵泵试验组试验组88%的患者继续使用泵的患者继续使用泵8.1%7.2%8.2%8.1%前前后后前前后后泵试验组泵试验组Lantus组组HbA1c改善改善Yale 16周研究;32 名儿科患者*Atrandomization,twopumppatientsandoneLantuspatienthadmettheADAgoal2020/11/333美敦力泵比 Lantus 更好地改善了血糖控制 一项随夜间血糖控制夜间血糖控制血糖70 毫克/分升70-160毫克/分升161-199毫克/分升200+毫克/分升Glargine*34.7%39.7%9.6%16.0%CSII*12.8%61.2%17.9%8.1%p-值0.030.04NSNS*隔夜:每一类中使用时间的百分比.n=19基础状态下基础状态下,使用使用CSII治疗的患者治疗的患者比使用比使用glargine的患者的患者的血糖控制更好的血糖控制更好.ArmstrongDU,KingAB.BasalInsulin:ContinuousGlucoseMonitoringRevealsLessOvernightHypoglycemiaWithContinuousSubcutaneousInsulinInfusionthanwithGlargine.Diabetes2002;51(Suppl.2):373.2020/11/335夜间血糖控制血糖70 毫克/分升70-160毫克/分升16医疗费用医疗费用2020/11/336医疗费用2020/11/336 53%47%41%31%20%AnalysisofCosts费用分析费用分析P.Boulter MD,FACE,Tufts Health Plan2020/11/337 53%Analysis of Costs 费用分析 P.当今事实当今事实 低血糖Care Modality无有Total 12 mo.费用$4,639100%$13,492100%住院$7,33831%$14,03871%急诊.$21436%$47294%医院门诊$26560%$33382%门诊配药$1,835100%$2,036100%家庭医疗$1,1747%$204523%N=1,375 N=4041996 dollarsP.05Thamer M,Ray NF,Taylor T,Clinical Therapy 1999,21:1387-1400.国外糖尿病病人的国外糖尿病病人的费费用分析用分析%receiving service2020/11/338当今事实 低血糖Care Modality无有Tota当今事实当今事实并发症 常规治疗强化治疗事件 费用失明34%20%蛋白尿46%15%终末器肾病 24%7%$53,659神经病变57%31%下肢截肢 7%4%$26,894OBrien JA,et al.,Diabetes Care 1998,21:1122-1128.CumulativeincidenceofdiabetesrelatedcomplicationsType1Aged70yr.2020/11/339当今事实 常规治疗强化治疗事件 失明34%20%蛋白尿4较差血糖控制水平需要较差血糖控制水平需要的健康计划费用的健康计划费用2,0004,0006,0008,00010,00012,0006%7%8%9%10%费用费用GilmerTP,OConnerPJ,ManningWG,RushWA.TheCosttoHealthPlansofPoorGlycemicControl.DiabetesCare1997;20:1847-1853.血糖控制与成人糖尿病患者的医疗费用有关血糖控制与成人糖尿病患者的医疗费用有关.注:3年时间的平均医疗费用(1992-199).HbA1c美元美元2020/11/340较差血糖控制水平需要的健康计划费用2,0004,0006,CSII降低了要求住院的降低了要求住院的酮症酸中毒酮症酸中毒情形及有关的医疗费用情形及有关的医疗费用上一年上一年(一年一年)CSII(一年一年)HbA1c13.511.9住院次数住院次数295门诊次数门诊次数3624花费的医疗费用花费的医疗费用$144,260$25,950BlackettPR:Insulinpumptreatmentforrecurrentketoacidosisinadolescence.DiabetesCare1995;18:881-882.使用使用CSII对四个年轻女性患者进行研究对四个年轻女性患者进行研究,她们由于她们由于DKA而住院而住院.2020/11/341CSII 降低了要求住院的 酮症酸中毒情形及有关的医疗费用Adapted from Bruttomesso D,et al.Continuous subcutaneous insulin infusion(CSII)in the Veneto region:Efficacy,acceptability,and quality of life.DiabeticMedicine2002;19:628-634-M.Dur.=87n=1380123456789门诊门诊住院住院MDICSIICSII减少了住院次数和减少了住院次数和看医生的次数看医生的次数使用泵治疗方法大大减小了门诊和住院次数使用泵治疗方法大大减小了门诊和住院次数2020/11/342Adapted from Bruttomesso D,et2型糖尿病患者型糖尿病患者2020/11/3432型糖尿病患者2020/11/343胰岛素分泌逐渐衰竭胰岛素分泌逐渐衰竭空腹血糖IGTClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000Diabetes微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症2 2型糖尿病发生、发展过程中病型糖尿病发生、发展过程中病理生理异常的演变理生理异常的演变糖尿病发生糖尿病发生NGT2020/11/344 胰岛素分泌逐渐衰竭空腹血糖 IGCSII CSII 与与2 2型糖尿病型糖尿病比较比较CSIICSII与与MDIMDI对对2 2型糖尿病的血糖控制型糖尿病的血糖控制Glucose(mg/dl)300100MDI Week 18MDI Week 0CSII Week 18CSII Week 0Blood glucose profiles with MDI and CSII(24 hours):J.Weinsteinu.a.:36thEASDCongress2001,GlasgowAbstract94,Dialectologies(2001)44Supply.1,A262020/11/345CSII 与2型糖尿病比较CSII与MDI对2型糖尿病的CSII CSII 与与2 2型糖尿病型糖尿病改善血糖控制改善血糖控制9.27.577.195.006.007.008.009.0010.00Baseline6months18monthsn=11p=0.026p=0.040MeanHbA1c(%)Davidsonetal.,Diabetologia1999,42(suppl1):A212.2020/11/346CSII 与2型糖尿病改善血糖控制9.27.577.16789101112HbA1c基线基线1个月个月6个月个月12个月个月Adapted from Pouwels MJJ,et al.DiabeticMedicine2003;20:76-79.HbA1c 降低脂肪曲线改善BMI 没有改变没有严重的低血糖不在输注部位进行注射除一名患者以外其余全部继续使用 CSII M.Dur.=12n=8CSII治疗治疗2型糖尿病患者型糖尿病患者胰岛素泵治疗改善了胰岛素泵治疗改善了2型患者的血糖控制水平型患者的血糖控制水平2020/11/3476789101112HbA1c基线1 个月6 个月12 个月CSIICSII与有严重胰岛素与有严重胰岛素与有严重胰岛素与有严重胰岛素抵抗的抵抗的抵抗的抵抗的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者Wainstein J:Diabetologia 43(suppl.1):789,2000 时间时间(周周)040pHbA1C12.34%9.56%0.05体重体重(千克千克)95.993.40.05单位数单位数/千克千克1.461.1914.73mmol/LFPG14.73mmol/L和和/或或2hPG215mmol/L2hPG215mmol/L HbA1c10%HbA1c10%；胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗2 2周周:FPG6.81.2mmol/L,FPG6.81.2mmol/L,2hPG10.12.2mmol/L 2hPG10.12.2mmol/L2020/11/352对 象 与 方 法36例新诊断2型糖尿病（男26，女10）2对对 象象 与与 方方 法法观察治疗前后观察治疗前后IVGTTIVGTT及胰岛素分泌及胰岛素分泌测定胰岛素、测定胰岛素、C C肽、胰岛素原肽、胰岛素原/胰岛素胰岛素胰岛素第一时相出现胰岛素第一时相出现葡萄糖刺激后的胰岛素和葡萄糖刺激后的胰岛素和C C肽曲线下面肽曲线下面积积2020/11/353对 象 与 方 法观察治疗前后IVGTT及胰岛素分泌2020结果结果-CSII治疗的降血糖作用治疗的降血糖作用治疗前治疗前FPG(14.73)mmol/LFPG(14.73)mmol/L 2hPG(215)mmol/L 2hPG(215)mmol/L第二天第二天FPG(8.92.3)mmol/LFPG(8.92.3)mmol/L 2hPG(144)mmol/L 2hPG(144)mmol/L2 2周后周后FPG(6.81.2)mmol/LFPG(6.81.2)mmol/L 2hPG(10.12.2)mmol/L 2hPG(10.12.2)mmol/L 胰岛素基础输注量胰岛素基础输注量 (0.670.17)U/h(0.670.17)U/h 三餐前追加总量三餐前追加总量(328)U/d(328)U/d 日用总量日用总量(0.74U/kg)(0.74U/kg)2020/11/354结果-CSII治疗的降血糖作用治疗前FPG(14.72020/11/3552020/11/355结果结果 CSIICSII治疗对治疗对细胞功能的影响细胞功能的影响1.1.胰岛素第一时相胰岛素第一时相:*注射葡萄糖后注射葡萄糖后0-10min0-10min出现的快速分泌相出现的快速分泌相 尖峰多在尖峰多在3-5min3-5min内内.*CSII*CSII治疗前无治疗前无1 1例患者出现这一时相例患者出现这一时相,治治疗后多数患者恢复了不同程度第一时相疗后多数患者恢复了不同程度第一时相分泌分泌,1 1例患者完全恢复例患者完全恢复.*CSII*CSII治疗后空腹胰岛素和治疗后空腹胰岛素和C C肽浓度无明显肽浓度无明显变化变化,注射葡萄糖后出现胰岛素和注射葡萄糖后出现胰岛素和C C肽分肽分泌相泌相,比治疗前各点都显著增加比治疗前各点都显著增加2020/11/356结果 CSII治疗对细胞功能的影响1.胰岛素第一时相:22020/11/3572020/11/357结果结果 CSIICSII治疗对治疗对细胞功能的影响细胞功能的影响2.IVGTT2.IVGTT时胰岛素和时胰岛素和C C肽曲线下面积肽曲线下面积(AUC):(AUC):治前胰岛素治前胰岛素AUC(820141)pmol.L-1.min-1AUC(820141)pmol.L-1.min-1治后胰岛素治后胰岛素AUC(1271468)pmol.L-AUC(1271468)pmol.L-1.min-11.min-1 (p=0.000)(p=0.000)治疗前治疗前C C肽肽AUC(5.52.6)pmol.L-1.min-1AUC(5.52.6)pmol.L-1.min-1治疗后治疗后C C肽肽AUC(7.53.2)pmol.L-1.min-1AUC(7.53.2)pmol.L-1.min-1 (p=0.000)(p=0.000)2020/11/358结果 CSII治疗对细胞功能的影响2.IVGTT时胰岛素2020/11/3592020/11/3592020/11/3602020/11/360结果结果 CSIICSII治疗对治疗对细胞功能的影响细胞功能的影响3.HomaB:3.HomaB:反应反应细胞功能的指标细胞功能的指标 CSII CSII治疗前治疗前30203020 治疗后治疗后10674,10674,明显增高明显增高(p=0.000)(p=0.000)4.4.空腹胰岛素原空腹胰岛素原,胰岛素原胰岛素原/胰岛素比值胰岛素比值 治疗前胰岛素治疗前胰岛素1035010350；后后10241pmol/L10241pmol/L；治前胰岛素原治前胰岛素原3021pmol/L3021pmol/L，后后1510pmol/L1510pmol/L（p=0.000p=0.000）比值前比值前30%19%30%19%，后，后16%9%16%9%(p=0.000)(p=0.000)2020/11/361结果 CSII治疗对细胞功能的影响3.HomaB:反应结结 论论*2 2周周CSIICSII治疗使初诊治疗使初诊2 2型糖尿病患者血糖得型糖尿病患者血糖得到快速、稳定的良好控制到快速、稳定的良好控制 ；显著改善；显著改善细胞功能，部分恢复第一时相分泌。细胞功能，部分恢复第一时相分泌。*糖尿病早期糖尿病早期细胞功能损害是可逆的细胞功能损害是可逆的,早早期予以胰岛素治疗期予以胰岛素治疗,逆转高血糖对逆转高血糖对细胞细胞的毒性损害作用的毒性损害作用,可使可使细胞功能得到最细胞功能得到最大恢复大恢复;*胰岛素治疗不再被认为是长期口服药物胰岛素治疗不再被认为是长期口服药物联合治疗失败后的最终手段，更应看作联合治疗失败后的最终手段，更应看作是达到血糖控制目标宜早期应用的治疗是达到血糖控制目标宜早期应用的治疗方法。方法。2020/11/362结 论*2周CSII治疗使初诊2型糖尿病患者血糖得到快儿科患者儿科患者（1型患者）型患者）2020/11/363儿科患者2020/11/3635.566.577.588.5HbA1c7岁岁7-11岁岁12-18岁岁耶鲁大学儿童耶鲁大学儿童/年轻患者研究年轻患者研究以前以前12个月个月最近最近Adapted from Ahern JAH,Boland EA,Doane R,Ahern JJ,Rose P,Vincent M,Tamborlane WV.Insulin pump therapy in pediatrics:A therapeutic alternative to safely lower HbA1c levels across all age groups.PediatricDiabetes2002;3:10-15.n=26n=76n=59CSII改善了控制水平改善了控制水平CSII改善了各个年龄段儿童的改善了各个年龄段儿童的A1c2020/11/3645.566.577.588.5HbA1c 7 岁7-11 Adapted from Heptulla RA,Allen HF,Gross TM,Reiter EO.Continuous glucose monitoring in children with type 1 diabetes:before and after insulin pump therapy.PediatricDiabetes2004:5:10-15CSII特别改善了儿童患者的特别改善了儿童患者的A1c和饭后血糖控制水平和饭后血糖控制水平八名儿童佩戴八名儿童佩戴CGMSGold系统进行泵治疗的前系统进行泵治疗的前后后CGMS 系统提供了改善儿童血糖控制的信息.使用CSII三个月以后,A1c 由 8.1%降低到 7.3%.早餐后分别为 349 24 和 26716(p0.003);午餐后分别为 340 16 和 217 20 (p0.003);使用CSII三个月以后,晚餐后的平均值具有都类似地降低 了 22%(p0.04).40030020010006AMNoon6PMMidnight5AM使用泵前使用泵前使用泵后使用泵后血糖血糖(毫克毫克/分升分升)图1.使用连续皮下胰岛素输注前()和后()24小 时 血 糖 传 感 器 曲 线 的 平 均 痔.p0.001.中午半夜2020/11/365Adapted from Heptulla RA,Alle降低发生严重低血糖的危险降低发生严重低血糖的危险024681012141618比率比率/100患者年患者年2注射注射(n=244)MDI(n=122)CSII(n=100)不同治疗类型所引起的儿童患者发生严重低血糖不同治疗类型所引起的儿童患者发生严重低血糖Adapted from Jones TW,Davis EA.Hypoglycemia in Children with Type 1 Diabetes:Current Issues and Controversies.PediatricDiabetes2003;4:143与与MDI相比相比,CSII降低了儿童患者发生严重低血糖的危险降低了儿童患者发生严重低血糖的危险2020/11/366降低发生严重低血糖的危险024681012141618比率Ch.Klinkert u.a.:36.DDG Tagung Aachen,Abstract 9-13 in Diabetes und Stoffw.10 Suppl.1(2001),56 灵活性差灵活性差害怕扎针害怕扎针低血糖发生增加低血糖发生增加体重控制不好体重控制不好血糖控制不好血糖控制不好为什么由为什么由MDI转为转为CSII-对年轻的对年轻的1型糖尿病患者调查型糖尿病患者调查2020/11/367Ch.Klinkert u.a.:36.DDG Ta黎明现象黎明现象2020/11/368黎明现象2020/11/368a葡萄糖葡萄糖毫摩尔毫摩尔/升升胰岛素胰岛素mU/千克千克/分钟分钟Source:Perriello G et al;Diabetologia.1991 Jan;34(1):21-8IV胰岛素输注胰岛素输注a5.56.50.160.140.120.1022.0024.0002.0004.0006.0008.00多段基础率理由多段基础率理由:1型患者中存在的黎明现象型患者中存在的黎明现象2020/11/369a葡萄糖 胰岛素 Source:Perriello G 胰岛素泵胰岛素泵治疗治疗与黎明现象与黎明现象胰岛素泵治疗是唯一可以灵活地分段设置夜间胰岛素释放胰岛素泵治疗是唯一可以灵活地分段设置夜间胰岛素释放量的治疗方法，黎明现象是胰岛素泵治疗的重要适应征量的治疗方法，黎明现象是胰岛素泵治疗的重要适应征胰岛素泵使用吸收差异小于胰岛素泵使用吸收差异小于3%的短效或速效胰岛素，可的短效或速效胰岛素，可以按照你的需求设置微小的基础剂量以按照你的需求设置微小的基础剂量24小时连续输注，如小时连续输注，如果需要，每半个小时的剂量可以改变，所以可以更好的控果需要，每半个小时的剂量可以改变，所以可以更好的控制黎明现象制黎明现象2020/11/370胰岛素泵治疗与黎明现象胰岛素泵治疗是唯一可以灵活地分段设置夜高脂肪食物高脂肪食物2020/11/371高脂肪食物2020/11/371-20020406080100BG由基线的变化由基线的变化,毫克毫克/分升分升方波方波2大剂量大剂量1大剂量大剂量双波双波0.51.01.52.04.05.0由基线起经过的小时数由基线起经过的小时数Adapted from Chase et al:DiabeticMedicine2002;19:317-321食用高碳水化合物和高脂肪食物时食用高碳水化合物和高脂肪食物时,双波双波大剂量对血糖的控制最好大剂量对血糖的控制最好.2020/11/372-20020406080100BG由基线的变化,毫克/分升长期使用长期使用CSII疗法疗法2020/11/373长期使用 CSII疗法2020/11/373Adapted from Bode BW,Tamborlane WV,Davidson PC.Insulin pump therapy in the 21century:Strategies for successful use in adults,adolescents,and children with diabetes.Postgraduate Medicine,2002;111:5;6977.Rudolph,JW,Hirsch,IB.Assessment of Therapy with CSII in an Academic Diabetes Clinic.EndocrinePractice2002:8:401-405.0%20%40%60%80%100%使用使用CSII长期使用长期使用CSIIAtlantaYaleWashington患者持续使用患者持续使用CSII的长期研究的长期研究Washington大学的研究大学的研究:107名成人患者中有94.4%持续使用 CSII 的时间超过 19 个月Atlanta糖尿病研究糖尿病研究:413名成人患者和50名年轻患者中有97%持续使用 CSII 的时间超过 12个月Yale大学的研究大学的研究:161名儿童患者（18个月到18岁）中有98%持续使用 CSII 的时间超过 12个月2020/11/374Adapted from Bode BW,TamborlaCGMS研究研究2020/11/375CGMS 研究2020/11/375评价评价CGMS系统系统Gold确认确认,对于一名学校教师，对于一名学校教师，36岁的岁的2型患者型患者,在具有可变趋势时对血糖的控在具有可变趋势时对血糖的控制不太好制不太好.Adapted from Case Study Submitted September 2001 Pat Pitarra,CRNP,CDE,Diabetes Nurse Specialist for Medronic MiniMed.一天中的不同时刻血糖血糖毫克毫克/分升分升血糖血糖毫克毫克/分升分升一天中的不同时刻2020/11/376评价CGMS 系统 Gold 确认,对于一名学校教师，3Adapted from Case Study Submitted February 2002 Pat Pitarra,CRNP,CDE,Diabetes Nurse Specialist for Medronic MiniMed.结果结果CGMS系统系统Gold确认确认,使用胰岛素泵使用胰岛素泵改善了改善了2型成人患者的血糖控制水平型成人患者的血糖控制水平一天中的不同时刻血糖血糖毫克毫克/分升分升一天中的不同时刻血糖血糖毫克毫克/分升分升2020/11/377Adapted from Case Study SubmitCSII改善了改善了1型成人患者的血糖控制水平型成人患者的血糖控制水平K.V._ N和和H为上午为上午,H为为晚餐晚餐,N为睡觉时间为睡觉时间K.V._使用胰岛素泵治疗后六周使用胰岛素泵治疗后六周Adapted from Case Study Submitted February 26,2003 Christine Valenta,R.N.,M.P.H.,C.D.E.,Diabetes Management Consultant for Medtronic MiniMed.使用泵前后使用泵前后CGMSGold系统跟踪研究系统跟踪研究一天中的不同时刻血糖血糖毫克毫克/分升分升一天中的不同时刻血糖血糖毫克毫克/分升分升2020/11/378CSII改善了1型成人患者的血糖控制水平K.V._N 和 Adapted from Case Study Submitted 2001 Margaret Meyers,MD,Medical Director of Diabetes Center at Thomas Hospital,Fairhope,AlabamaCSII减小了年轻患者体内的减小了年轻患者体内的A1c使用使用MDI的年轻人的年轻人,A1c=8.9%使用使用CSII的年轻人的年轻人,A1c=7.4%泵治疗三个月以后使用泵前后使用泵前后CGMS系统系统Gold跟踪研究跟踪研究血糖2020/11/379Adapted from Case Study Submit怀孕怀孕2020/11/380怀孕2020/11/380怀孕怀孕:血糖控制的关键时期血糖控制的关键时期Adapted from Kimmerle R,Heinemann L,Delecki A Berger M.Severe hypoglycemia incidence and predisposing factors in 85 pregnancies oftype 1 diabetic women.Diabetes Care 1992;15:1034-7.Case study,illustrated above,submitted by Lois Jovanovic,MD,Sansum Medical Research Institute,Santa Barbara,California.孕妇每天多次注射以后的血糖曲线孕妇每天多次注射以后的血糖曲线*-使用胰岛素注射方法，要可靠地满足怀孕过程中对胰岛素要求的快速使用胰岛素注射方法，要可靠地满足怀孕过程中对胰岛素要求的快速变化是非常困难的变化是非常困难的.一项研究报道了怀孕过程中并发严重低血糖的比例高达一项研究报道了怀孕过程中并发严重低血糖的比例高达41%.其中的其中的77%发生睡觉的时候发生睡觉的时候.血糖水平上午低血糖饭后高血糖2020/11/381怀孕:血糖控制的关键时期Adapted from Kim怀孕怀孕:血糖控制的关键时期血糖控制的关键时期将血糖保持在正常范围附近可以降低流产的危险将血糖保持在正常范围附近可以降低流产的危险.孕前和早孕过程中血糖水平升高孕前和早孕过程中血糖水平升高,会引起严重的先天性异常会引起严重的先天性异常并增加流产的危险并增加流产的危险.Adapted from Mills JL,et al.Incidence of spontaneous abortions among normal women and insulin-dependent diabetic women whos pregnancies were identified within 21 days of conception N Engl J Med 1998;319:1617-23.Kitzmiller JL,et al.Preconception care of diabetes:Glycemic control prevents congenital anomalies.JAMA 1991;265:731-6.Chart above Barthlomew SP.Make way for baby:Planning for pregnancy.Diabetes Forecast December 1997;22(adapted from N Engl J Med 1988;319:1617-23).流产妇女所占百分比2020/11/382怀孕:血糖控制的关键时期将血糖保持在正常范围附近可以降低流怀孕怀孕:CSII比比MDI具有更大的优势具有更大的优势如果孕前和怀孕患者没有实现血糖控制目的，就应考虑使用本系统如果孕前和怀孕患者没有实现血糖控制目的，就应考虑使用本系统.CSII用用于孕妇于孕妇比比MDI具有更大的优势具有更大的优势,最为重要的是最为重要的是:基础与大剂量胰岛素的快速滴注基础与大剂量胰岛素的快速滴注,从而满足怀孕的严格要求而不容易并发低血糖从而满足怀孕的严格要求而不容易并发低血糖.零食大剂量很容易得到处理零食大剂量很容易得到处理,而不需单独进行注射而不需单独进行注射.Bode,BW,MedicalManagementofType1Diabetes.4thed.,pg.152,Alexandra,VA,AmericanDiabetesAssociation,2004*Schematicrepresentationonlyandnotbasedonhumancasestudy.ProgrammableInsulinDeliverywithMedtronicMiniMedPumpTherapy*使用使用MiniMed胰岛素泵治疗对胰岛素输注进行程控胰岛素泵治疗对胰岛素输注进行程控胰岛素单位数胰岛素单位数大剂量胰岛素输注基础胰岛素输注基础率减小,防止出现夜间低血糖对基础率进行程控,防止早上出现高血糖由于上午不舒服取消食物大剂量为午餐和稍后的零食输注双波大剂量散步时输注临时大剂量,防止出现低血糖晚餐大剂量2020/11/383怀孕:CSII 比 MDI具有更大的优势如果孕前和怀孕患怀孕怀孕:目标血糖水平目标血糖水平测量时间血糖值(毫克/分升 毫摩尔/升)早餐前60-90(3.3-5.0)午餐、晚餐、睡前零食60-90(3.3-5.0)进食后1小时120(6.7)凌晨2:00 6:0060-90(3.3-5.0)怀孕时怀孕时A1C水平应位于正常范围内水平应位于正常范围内(非怀孕范围的非怀孕范围的20%).Bode,BW,MedicalManagementofType1Diabetes.4thed.,pg.151,Alexandra,VA,AmericanDiabetesAssociation,20042020/11/384怀孕:目标血糖水平测量时间血糖值(毫克/分升 毫摩胃轻瘫胃轻瘫2020/11/385胃轻瘫2020/11/385与糖尿病有关的胃轻瘫与糖尿病有关的胃轻