胰岛素(内分泌科课件

胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗1HbA1cHbA1c与与2 2型糖尿病并发症发生风险的关系型糖尿病并发症发生风险的关系 HbAHbA1c1c从从10%10%降低到降低到9%9%对减低发生并发症风险的影响要大于从对减低发生并发症风险的影响要大于从7%7%降低到降低到6%6%2HbA1c与2型糖尿病并发症发生风险的关系 HbA1c从102A1CA1C达标意义达标意义v流行病学研究揭示高流行病学研究揭示高A1CA1C伴有微血管和大伴有微血管和大血管并发症风险增加血管并发症风险增加v循证医学研究显示降低循证医学研究显示降低A1CA1C可降低微血管可降低微血管和大血管风险，降低全因死亡和大血管风险，降低全因死亡A1C达标意义流行病学研究揭示高A1C伴有微血管和大血管并发3糖尿病相关的死亡*21%Stratton IM et al.BMJ 2000;321:405412.微血管并发症*37%12%周围血管疾病*43%中风*心肌梗塞*14%*p0.0001*p=0.0351%HbA1c严格控制血糖减少并发症的发生严格控制血糖减少并发症的发生强化血糖控制达标的意义强化血糖控制达标的意义糖尿病相关的死亡*21%Stratton IM et al.4达标率低的原因达标率低的原因v诊断时机较晚诊断时机较晚v治疗时机较晚治疗时机较晚v传统阶梯治疗模式传统阶梯治疗模式v治疗药物选择：胰岛素起始治疗的种治疗药物选择：胰岛素起始治疗的种类和时机类和时机达标率低的原因诊断时机较晚52 2 型糖尿病：一种进展性疾病型糖尿病：一种进展性疾病糖尿病病程（年）胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素水平胰岛素水平空腹血糖细胞衰退细胞衰退餐后血糖糖尿病风险血糖(mg/dl)细胞功能（%）(11.1 mmol/L)(7.0 mmol/l)胰岛素相对不足胰岛素相对不足50100150200250300350050100150200250-10-50510152025302000 International Diabetes Center.All rights reserved2 型糖尿病：一种进展性疾病糖尿病病程（年）胰岛素抵抗胰岛素62 2型糖尿病的治疗与胰岛型糖尿病的治疗与胰岛细胞功能衰细胞功能衰竭竭Beta细胞数量细胞数量时间时间 (年年)诊断诊断生活方式改善生活方式改善口服降糖药物口服降糖药物基础胰岛素基础胰岛素每日二次胰岛素每日二次胰岛素基础餐时基础餐时胰岛素胰岛素预混胰岛素预混胰岛素或或 2型糖尿病的治疗与胰岛细胞功能衰竭Beta细胞数量时间(7胰岛素对胰岛素对2 2型糖尿病治疗的积极作用型糖尿病治疗的积极作用v校正胰岛素不足校正胰岛素不足v改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性v改善内源性胰岛素分泌改善内源性胰岛素分泌v降低葡萄糖对降低葡萄糖对细胞的毒性作用细胞的毒性作用v有助于减少微血管和大血管并发症有助于减少微血管和大血管并发症v生理和心理上感觉良好生理和心理上感觉良好胰岛素对2型糖尿病治疗的积极作用校正胰岛素不足8胰岛素胰岛素治疗治疗适应适应症症v1 1型糖尿病型糖尿病v2 2型糖尿病型糖尿病v妊娠糖尿病妊娠糖尿病v继发性糖尿病继发性糖尿病v难以分型的消瘦难以分型的消瘦糖尿病糖尿病者者胰岛素治疗适应症1型糖尿病92 2型糖尿病胰岛素治疗适应症型糖尿病胰岛素治疗适应症口服药口服药无效者无效者急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症应激情况应激情况(感染感染,外伤外伤,手术等手术等)严重疾病严重疾病(如结核病如结核病)肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭2型糖尿病胰岛素治疗适应症口服药无效者10胰岛素起始治疗胰岛素起始治疗11胰岛素起始治疗1111新诊糖尿病何时开始胰岛素治疗新诊糖尿病何时开始胰岛素治疗v空腹血糖空腹血糖 250mg/dl250mg/dl（13.9mmol/l13.9mmol/l），），v随机血糖随机血糖 300mg/dl 300mg/dl（16.7mmol/l16.7mmol/l），），HbA1c HbA1c 10%10%v存在尿酮体存在尿酮体v有多尿，多饮，体重下降有多尿，多饮，体重下降v有代谢紊乱有代谢紊乱ADA/EASD 共识新诊糖尿病何时开始胰岛素治疗空腹血糖 250mg/dl（12 胰岛素起始治疗胰岛素起始治疗13 胰岛素起始治疗1313141414各种胰岛素的作用持续时间各种胰岛素的作用持续时间LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.正规胰岛素NPH（中效低精蛋白锌胰岛素）速效胰岛素长效胰岛素类似物240长效胰岛素相对胰岛素作用时间（小时）24681012141618202215各种胰岛素的作用持续时间Lepore M et al.Di15161616171717胰岛素治疗的方法胰岛素治疗的方法补充治疗补充治疗替代治疗替代治疗胰岛素治疗的方法补充治疗替代治疗18常用的胰岛素治疗方案常用的胰岛素治疗方案v基础胰岛素治疗基础胰岛素治疗 v预混胰岛素治疗预混胰岛素治疗 v基础基础-餐时胰岛素治疗餐时胰岛素治疗 常用的胰岛素治疗方案基础胰岛素治疗191.1.基础胰岛素治疗基础胰岛素治疗1.基础胰岛素治疗20胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗v基础胰岛素治疗基础胰岛素治疗优点：简单，有效，安全优点：简单，有效，安全缺点缺点:血糖明显升高者效果差，不足以使餐血糖明显升高者效果差，不足以使餐后血糖控制到满意范围后血糖控制到满意范围胰岛素补充治疗基础胰岛素治疗21胰岛素补充治疗适应症胰岛素补充治疗适应症v适应于内生胰岛功能缺乏不十分严重适应于内生胰岛功能缺乏不十分严重,口服口服降糖药尚有一定疗效，但血糖不能达标的降糖药尚有一定疗效，但血糖不能达标的糖尿病患者糖尿病患者v特点：在原有口服降糖药基础上联合基础特点：在原有口服降糖药基础上联合基础胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素补充治疗适应症适应于内生胰岛功能缺乏不十分严重,口服降22基础胰岛素治疗基础胰岛素治疗v继续使用口服降糖药物继续使用口服降糖药物v晚晚1010点后使用中效或长效胰岛素点后使用中效或长效胰岛素v初始剂量为初始剂量为0.2 u/kg0.2 u/kg，或，或10u10u起步，或根据起步，或根据 FPG(mmol/L)FPG(mmol/L)v每每3-3-日调整一次，每次调整日调整一次，每次调整2-4 u2-4 uv空腹血糖控制在空腹血糖控制在4.4.-8 mmol/L(-8 mmol/L(个体化个体化)基础胰岛素治疗继续使用口服降糖药物232424242.2.两次预混胰岛素治两次预混胰岛素治疗疗2.两次预混胰岛素治疗25两次预混人胰岛素的优缺点两次预混人胰岛素的优缺点v优点：平衡方便性与疗效优点：平衡方便性与疗效v缺点：缺点：午餐前、夜间可能发生低血糖午餐前、夜间可能发生低血糖 午餐后血糖控制可能不理想，考虑加用午餐后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如糖苷酶抑制剂或二甲双胍口服药，如糖苷酶抑制剂或二甲双胍 两次预混人胰岛素的优缺点优点：平衡方便性与疗效26v适应于种胰岛素治疗失败，或适应于种胰岛素治疗失败，或1-31-3种口服种口服降糖药失败者降糖药失败者v特点：可以同时兼顾空腹及餐后血糖特点：可以同时兼顾空腹及餐后血糖v每日两次注射胰岛素分配的比例大约是每日两次注射胰岛素分配的比例大约是1 1：1 1v以餐后增高为主以餐后增高为主 50R 50Rv空腹和餐后均增高者空腹和餐后均增高者30R30R预混胰岛素治疗适应症预混胰岛素治疗适应症适应于种胰岛素治疗失败，或1-3种口服降糖药失败者预混胰27预混胰岛素：预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日根据患者的血糖水平，可选择每日1212次的注射次的注射方案。当使用每日方案。当使用每日2 2次注射方案时，应停用胰岛次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂素促泌剂1 1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日岛素每日2323次注射次注射28预混胰岛素：根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案283.3.基础基础-餐时胰岛素餐时胰岛素治疗治疗3.基础-餐时胰岛素治疗29胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗30胰岛素强化治疗3030v适应于预混胰岛素治疗失败，内生胰岛功能适应于预混胰岛素治疗失败，内生胰岛功能差者差者v三餐前短三餐前短/速效胰岛素速效胰岛素+中效中效/长效胰岛素长效胰岛素v基础补充充分，约占全天剂量的基础补充充分，约占全天剂量的30-50%30-50%基础基础-餐时胰岛素治疗餐时胰岛素治疗适应于预混胰岛素治疗失败，内生胰岛功能差者基础-餐时胰岛素治31基础基础-餐时胰岛素的优缺点餐时胰岛素的优缺点v优点：优点：更加灵活更加灵活 ，适合作息时间不固定，适合作息时间不固定，碳水化合物摄入量不固定的人群碳水化合物摄入量不固定的人群v缺点：缺点：多次注射多次注射基础-餐时胰岛素的优缺点优点：32v胰岛素使用原则胰岛素使用原则胰岛素使用原则33 胰岛素使用原则胰岛素使用原则v饮食治疗及运动疗法为基础饮食治疗及运动疗法为基础v从小剂量开始从小剂量开始v剂量个体化剂量个体化v监测血糖，防治低血糖反应监测血糖，防治低血糖反应 胰岛素使用原则饮食治疗及运动疗法为基础34胰岛素治疗方案的调整胰岛素治疗方案的调整1 1v主要依据血糖监测主要依据血糖监测一般为空腹及三餐后一般为空腹及三餐后2 2小时，必要时监测小时，必要时监测其他时间点其他时间点v监测频率：监测频率：1/1/日日-2/-2/周周-1/-1/周周-1/2-1/2周周-1/-1/月月v调整频率：酌情调整频率：酌情2/2/周周-1/-1/周周-1/2-1/2周周-1/-1/月月胰岛素治疗方案的调整1主要依据血糖监测35胰岛素治疗方案的调整胰岛素治疗方案的调整2 2v调整幅度：调整幅度：每次调整每次调整2-6u2-6u，全日调整，全日调整20u20uv除非全日血糖控制均很差，一般不宜同时调除非全日血糖控制均很差，一般不宜同时调整三餐前剂量整三餐前剂量v全日胰岛素剂量一次注射或预混胰岛素每次全日胰岛素剂量一次注射或预混胰岛素每次注射不宜超过注射不宜超过40u40u胰岛素治疗方案的调整2调整幅度：36谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！39