胰十二指肠切除术有关问题讨论ppt课件

胰十二指肠切除术有关问题讨论胰十二指肠切除术有关问题讨论1优选胰十二指肠切除术有关问题讨论优选胰十二指肠切除术有关问题讨论2 2胰十二指肠切除术（P D）胰腺癌壶腹部周围癌胆总管下端癌十二指肠癌胃窦癌的扩大切除术 部分残胃癌、残胃复发癌（毕1式吻合）其他手术适应症逐渐扩大胰十二指肠切除术（P D）手术适应症逐渐扩大3PD主要手术方式消化道重建 Whipple 法消化道重建 Child 法消化道重建PD主要手术方式消化道重建4胰肠吻合方式捆绑式胰肠吻合 胰肠端端胰管点状粘膜吻合 胰肠端侧胰管点状粘膜吻合 .胰肠吻合方式捆绑式胰肠吻合5胰液的引流方式 1.胰液的外引流 2.胰液的内引流 腹腔引流管的放置 双套管，普通橡胶引流管.胰液的引流方式 6PD手术后的主要并发症 并发症的发生率为30左右出出 血血胰胰 瘘瘘多器官功能衰竭多器官功能衰竭感感 染染胆胆 瘘瘘肠肠 瘘瘘。PD手术后的主要并发症 并发症的发生率为30左右7影响PD术后并发症发生及预后的主要因素 重要脏器合并症 手术方式Child优于Wipple 手术者的经验大于10例手术经验者并发症发生率明显低于小于10例手术经验者 主胰管直径5mm者 胰瘘、术后并发症的发生率明显低于5mm者影响PD术后并发症发生及预后的主要因素 重要脏器合并症8PD手术的术前准备护肝改善PT及贫血 提高ALB水平 糖尿病患者的血糖控制 高胆红素血症的处理PD手术的术前准备护肝9术中注意事项 切口选择 淋巴结清扫 胰断面及胰管的处理 胰肠吻合方式的选择 引流管的放置术中注意事项 切口选择10 内脏血流量及肠道蠕动减少GI运动、抑制胆囊排空松弛Oddi括约肌，使胰腺分泌液顺利进入十二指肠 Abraldes JG,et al.N Engl J Med 1983;309:1495501 and 155663.部分残胃癌、残胃复发癌（毕1式吻合）胃粘膜和胃十二指肠血流量下丘脑(中枢神经系统)下丘脑(中枢神经系统).幽门腺分泌胃泌素部分残胃癌、残胃复发癌（毕1式吻合）术后处理 血容量维持 ALB、PT、血RBC维持 营养支持治疗 抗感染，引流管的管理 生长抑素的应用 内脏血流量及肠道蠕动术后处理 血容量维持11思他宁在胰手术中的应用思他宁在胰手术中的应用12以下几个因素会增加胰腺手术后并发症的危险治疗急性食管静脉曲张出血胆管癌危险度最高，其次为壶腹癌，随后是胰腺癌，慢性胰腺炎危险度最低胆管癌危险度最高，其次为壶腹癌，随后是胰腺癌，慢性胰腺炎危险度最低SSTR：生长抑素受体；优选胰十二指肠切除术有关问题讨论并发症的发生率为30左右减少胆、胰及肠瘘的过量分泌胰腺切除术后的主要并发症N Engl J Med 1983;309:1495501 and 155663.思他宁在胰手术中的应用 食管下段括约肌压力思他宁分子结构人工合成的人工合成的“生长抑素十四肽生长抑素十四肽”，是一种由，是一种由1414个氨基酸组个氨基酸组成的环肽成的环肽 思他宁的作用位点思他宁的作用位点“生长抑素受体生长抑素受体”(SSTRs)”(SSTRs)存在于中枢存在于中枢神经系统和胃肠道神经系统和胃肠道以下几个因素会增加胰腺手术后并发症的危险思他宁分子结构人工合13 食管下段括约肌压力思他宁连续使用不会出现效力下降(“脱敏”现象)Yeo CJ,Cameron JL,Lillemoe KD,et al.并发症的发生率为30左右下丘脑(中枢神经系统)思他宁在胰手术中的应用PD手术后的主要并发症胰腺手术使用生长抑素：对胰胆管和胃肠道的疗效思他宁作用机制(1)思他宁通过与不同部位的思他宁通过与不同部位的思他宁通过与不同部位的思他宁通过与不同部位的SSTRsSSTRsSSTRsSSTRs结合，发挥不同药理作用，结合，发挥不同药理作用，结合，发挥不同药理作用，结合，发挥不同药理作用，从而有效应用于多种消化道急危重症的治疗。从而有效应用于多种消化道急危重症的治疗。从而有效应用于多种消化道急危重症的治疗。从而有效应用于多种消化道急危重症的治疗。位置位置位置位置作用作用作用作用结果结果结果结果下丘脑下丘脑(中枢神经中枢神经系统系统)通过垂体抑制生长激通过垂体抑制生长激素和促甲状腺素分泌素和促甲状腺素分泌 保证体内器官的正常保证体内器官的正常生长，调节钙含量保生长，调节钙含量保持钙平衡持钙平衡 胃胃(消化系统消化系统)抑制消化酶和激素的抑制消化酶和激素的分泌，如抑制胃泌素分泌，如抑制胃泌素的分泌的分泌 调节消化调节消化胰腺胰腺(消化系统消化系统)抑制消化酶、胰岛素抑制消化酶、胰岛素和胰高血糖素的分泌和胰高血糖素的分泌 调节血糖水平调节血糖水平 肠道肠道(消化系统消化系统)抑制促胃动素的释放，抑制促胃动素的释放，抑制肠蠕动抑制肠蠕动 抑制胃肠蠕动抑制胃肠蠕动 食管下段括约肌压力思他宁作用机制(1)思他宁通过14思他宁作用机制(2)思他宁，与所有思他宁，与所有5 5种种SSTRSSTR具有高亲和力具有高亲和力1 1思他宁，与思他宁，与SSTRSSTR结合的同时，促进结合的同时，促进SSTRSSTR数量上调数量上调 2 2思他宁连续使用不会出现效力下降思他宁连续使用不会出现效力下降(“(“脱敏脱敏”现象现象)SSTR1SSTR1SSTR2SSTR2SSTR3SSTR3SSTR4SSTR4SSTR5SSTR5分布部位分布部位分布部位分布部位中枢神中枢神经经统统胃胃肠肠道道中枢神中枢神经经系系统统肾肾上腺上腺中枢神中枢神经经系系统统胰腺胰腺中枢神中枢神经经系系统统胰腺胰腺中枢神中枢神经经系系统统生生生生长长抑素抑素抑素抑素+奥曲奥曲奥曲奥曲肽肽-+-+SSTR：生长抑素受体；+：高亲和力；+：中等亲和力；-：几乎无亲和力 Abraldes JG,et al.The management of portal hypertension.Clin Liver Dis,2005,9:685-713 Somatostatin and its receptors.John Wiley&Sons Ltd.1995，P212-213思他宁作用机制(2)思他宁，与所有5种SSTR具有高亲和力15思他宁作用机制(3)治治疗急性食管静脉曲急性食管静脉曲张出血出血 内脏循环和侧枝循环血流 门脉压力 食管下段括约肌压力抑制胃十二指抑制胃十二指肠溃疡以及侵以及侵蚀性或性或出血性胃炎的出血出血性胃炎的出血 泌酸细胞分泌胃泌素、内因子以及胃液 幽门腺分泌胃泌素 胃粘膜和胃十二指肠血流量 促胃动素分泌 胃粘液分泌 细胞保护作用预防胰腺防胰腺术后后损伤 胰脏的内外分泌 松弛Oddi括约肌，使胰腺分泌液顺利进入十二指肠 胰腺细胞保护作用减少胆、胰及减少胆、胰及肠瘘的瘘的过量分泌量分泌 胃液、胰液、胆汁和肠液分泌 内脏血流量及肠道蠕动思他宁作用机制(3)治疗急性食管静脉曲张出血抑制胃十二16Types of Pancreatic Surgery胰腺末端切除术胰腺末端切除术 全胰切除术全胰切除术胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术Types of Pancreatic Surgery胰腺末17胰腺切除术后的主要并发症主要由胰液从残留胰腺的残端外漏所致主要由胰液从残留胰腺的残端外漏所致胰酶从残留组织中漏出，可导致胰酶从残留组织中漏出，可导致严重的炎症反应严重的炎症反应组织坏死组织坏死胰肠吻合术失败或发生瘘的原因胰肠吻合术失败或发生瘘的原因 技术原因、梗阻、缺技术原因、梗阻、缺血和感染血和感染正常胰腺组织密度较低也会增加器官操作的难度，还正常胰腺组织密度较低也会增加器官操作的难度，还会降低缝合的完整性会降低缝合的完整性 5 51.Yeo CJ,Cameron JL,Lillemoe KD,et al.Ann Surg 2002;236:35568.2.Yeo CJ,Cameron JL,Sohn TA,et al.Ann Surg 1997;226:24860.3.Balcom JH IV,Rattner DW,Warshaw AL,et al.Arch Surg 2001;136:3918.4.Bottger TC,Junginger T.World J Surg 1999;23:16471.5.Gouillat C,Gigot JF.Gut 2001;49:2935.l l形成瘘管形成瘘管形成瘘管形成瘘管 l l死亡死亡死亡死亡1,2,3,41,2,3,4胰腺切除术后的主要并发症主要由胰液从残留胰腺的残端外漏所致118胰腺切除术后的主要并发症瘘管形成，导致多种严重后遗症，包括败血症、休克、瘘管形成，导致多种严重后遗症，包括败血症、休克、危及生命的出血及多器官衰竭危及生命的出血及多器官衰竭内瘘由于胰腺管周围的漏出液侵蚀胃十二指肠动脉，从内瘘由于胰腺管周围的漏出液侵蚀胃十二指肠动脉，从而使其他部位（如胆管和胃）的吻合手术失败而使其他部位（如胆管和胃）的吻合手术失败外瘘常见，要解决可能需要数周或数月。外瘘可能会导外瘘常见，要解决可能需要数周或数月。外瘘可能会导致患者严重残疾或非常痛苦，且需重新手术并延长住院致患者严重残疾或非常痛苦，且需重新手术并延长住院治疗时间治疗时间胰腺的重度感染或坏死，其原因是活性酶消化胰周组织、胰腺的重度感染或坏死，其原因是活性酶消化胰周组织、胰周区域和腹腔胰周区域和腹腔 胰腺切除术后的主要并发症瘘管形成，导致多种严重后遗症，包括败19危险因素以下几个因素会增加胰腺手术后并发症的危险胰腺柔软胰腺和壶腹周围恶性病变 胆管癌危险度最高，其次为壶腹癌，随后是胰腺癌，慢性胰腺炎危险度最低手术技术不高和缺乏经验患者术前营养状况不佳患者一般健康状况较差，例如高胆红素(黄疸)和肾功能损害危险因素以下几个因素会增加胰腺手术后并发症的危险201.Reichlin S.N Engl J Med 1983;309:1495501 and 155663.2.Heintges T,Luthen R,Niederau C.Digestion 1994;55(Suppl 1):19.3.Kutz K,Nuesch E,Rosenthaler J.Scand J Gastroenterol 1986;21(Suppl 119):6572.4.Sheppard M,Shapiro B,Pimstone B,et al.J Clin Endocrinol Metab 1979;48:503.胰腺手术使用生长抑素：对胰胆管和胃肠道的疗效胰腺手术使用生长抑素：对胰胆管和胃肠道的疗效 抑制抑制GI激素：激素：胆囊胆囊收缩素，收缩素，胰泌素胰泌素减少减少GI运动、运动、抑制胆囊排空抑制胆囊排空 减少胰腺减少胰腺血流血流刺激网状内皮刺激网状内皮系统系统减少胰和胆囊的液体分泌，减少胰腺分泌组织破坏酶增强吞噬细胞增强吞噬细胞活性活性降低以下危险：降低以下危险：胰腺残端和其他手术吻合部位的渗漏胰瘘形成胰内或胰周积液及脓肿形成减少手术部减少手术部位出血的危位出血的危险险减少败血症减少败血症及其结局的及其结局的发生危险发生危险1.Reichlin S.N Engl J Med 1921