骨折的分型与治疗(济南会议)ppt课件

跟骨骨折的分型与治疗跟骨骨折的分型与治疗樊仕才樊仕才 金大地金大地南方医科大学第三附属医院骨科中心南方医科大学第三附属医院骨科中心跟骨骨折的分型与治疗樊仕才 金大地l足部足部2828块骨骼，块骨骼，3131组关节组关节 结构、功能复杂结构、功能复杂l日常负荷高达体重日常负荷高达体重3 37 7倍倍 压力巨大，容易损伤压力巨大，容易损伤l足部损伤可影响整个下肢功足部损伤可影响整个下肢功能能 千里之行始于足下千里之行始于足下足部28块骨骼，31组关节最常见的跗骨骨折最常见的跗骨骨折,占跗骨骨折的占跗骨骨折的60%60%，占全身骨，占全身骨折的折的2%,2%,约约75%75%为关节内骨折为关节内骨折由于跟骨所具有的位置、功能、应力分布、关节由于跟骨所具有的位置、功能、应力分布、关节之间的相互依存性等，骨折造成明显的功能障碍之间的相互依存性等，骨折造成明显的功能障碍跟骨骨折治疗困难，预后较差跟骨骨折治疗困难，预后较差 跟骨骨折跟骨骨折(calcaneus fractures)(calcaneus fractures)的特点的特点最常见的跗骨骨折,占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%,约跟骨的解剖学特点跟骨的解剖学特点AnatomyAnatomy of calcaneusof calcaneuslGissanesGissanes角：正常范围角：正常范围12120 0145145，跟距关节内骨，跟距关节内骨折常造成此角增大或缩小。折常造成此角增大或缩小。l跟隆结节角（跟隆结节角（BohlersBohlers角）：角）：正常范围正常范围2 25 54040，此角缩，此角缩小表明承重面及后关节面有压小表明承重面及后关节面有压缩、下陷。缩、下陷。跟骨侧位跟骨侧位X片片2024/7/24Department of Traumatic Orthopedic跟骨的解剖学特点Anatomy of calcaneusG跟骨的解剖学特点跟骨的解剖学特点Anatomyof calcaneusAnatomyof calcaneuslCTCT检查及检查及3D3D重建重建l能够更加直观的观察其三维能够更加直观的观察其三维解剖结构及全面分析跟骨骨解剖结构及全面分析跟骨骨折后全骨形态改变折后全骨形态改变l对跟距下关节面骨折的严重对跟距下关节面骨折的严重程度能做出更准确的判断程度能做出更准确的判断l指导手术操作指导手术操作2024/7/25Department of Traumatic Orthopedic跟骨的解剖学特点Anatomyof calcaneusCT生物力学与损伤机制生物力学与损伤机制高能量损伤高能量损伤坠落、车祸坠落、车祸距骨外侧突像楔子一样向下距骨外侧突像楔子一样向下挤压挤压嵌入骨折嵌入骨折生物力学与损伤机制高能量损伤坠落、车祸跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fracturesTyping of calcaneus fractures跟骨骨折的临床分类方法超过跟骨骨折的临床分类方法超过20种种,均有其各自的适均有其各自的适应证及优、缺点。应证及优、缺点。其分类主要依据其分类主要依据X线及线及CT表现表现 临床临床常用：常用：Essex-Lopresti：X线分型线分型 Sanders分型分型：CT分型分型跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus 跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fracturesTyping of calcaneus fractures Sanders Sanders 分型分型l1990199019901990年由年由年由年由SandersSandersSandersSanders提出。主要反映了跟骨后关提出。主要反映了跟骨后关提出。主要反映了跟骨后关提出。主要反映了跟骨后关节面的损伤程度节面的损伤程度节面的损伤程度节面的损伤程度,对治疗方法的选择和判断预对治疗方法的选择和判断预对治疗方法的选择和判断预对治疗方法的选择和判断预后有重要意义。后有重要意义。后有重要意义。后有重要意义。l基于冠状位和轴位基于冠状位和轴位基于冠状位和轴位基于冠状位和轴位CTCTCTCT表现表现表现表现,根据后关节面骨折根据后关节面骨折根据后关节面骨折根据后关节面骨折的情况的情况的情况的情况,将跟骨关节内骨折分为四大类型将跟骨关节内骨折分为四大类型将跟骨关节内骨折分为四大类型将跟骨关节内骨折分为四大类型跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus 跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fracturesTyping of calcaneus fractures 分型基础：分型基础：l l在跟骨后距关节面的最宽处在跟骨后距关节面的最宽处在跟骨后距关节面的最宽处在跟骨后距关节面的最宽处 ,跟骨被两条线分为相等的三跟骨被两条线分为相等的三跟骨被两条线分为相等的三跟骨被两条线分为相等的三个柱个柱个柱个柱l l这两条线与位于后关节面内这两条线与位于后关节面内这两条线与位于后关节面内这两条线与位于后关节面内侧缘内侧的第三条线把后平侧缘内侧的第三条线把后平侧缘内侧的第三条线把后平侧缘内侧的第三条线把后平面分成潜在的三块面分成潜在的三块面分成潜在的三块面分成潜在的三块:内侧、中内侧、中内侧、中内侧、中央与外侧块央与外侧块央与外侧块央与外侧块l l这三块与载距突包含了四块这三块与载距突包含了四块这三块与载距突包含了四块这三块与载距突包含了四块潜在的关节骨块潜在的关节骨块潜在的关节骨块潜在的关节骨块跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus 跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fracturesTyping of calcaneus fractureslSanders Sanders 分型分型型型:无移位的关节内骨折，不考虑后关节面骨折线的数量无移位的关节内骨折，不考虑后关节面骨折线的数量无移位的关节内骨折，不考虑后关节面骨折线的数量无移位的关节内骨折，不考虑后关节面骨折线的数量2024/7/210Department of Traumatic Orthopedic跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus 跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fracturesTyping of calcaneus fractureslSanders Sanders 分型分型型型:跟骨后关节面为两部分骨折跟骨后关节面为两部分骨折跟骨后关节面为两部分骨折跟骨后关节面为两部分骨折,移位移位移位移位2 mm,2 mm,2 mm,2 mm,根据根据根据根据原发骨折线的位置又分为原发骨折线的位置又分为原发骨折线的位置又分为原发骨折线的位置又分为AAAA、B B B B 和和和和C C C C 型型型型2024/7/211Department of Traumatic Orthopedic跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus 跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fracturesTyping of calcaneus fractureslSanders Sanders 分型分型型型:跟骨后关节面有两条骨折线跟骨后关节面有两条骨折线跟骨后关节面有两条骨折线跟骨后关节面有两条骨折线,为三部分移位骨折为三部分移位骨折为三部分移位骨折为三部分移位骨折,又分又分又分又分ABABABAB、BCBCBCBC及及及及ACACACAC三个亚型三个亚型三个亚型三个亚型l l各亚型均有一中央塌陷骨折块各亚型均有一中央塌陷骨折块各亚型均有一中央塌陷骨折块各亚型均有一中央塌陷骨折块2024/7/212Department of Traumatic Orthopedic跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus 跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fracturesTyping of calcaneus fractureslSanders Sanders 分型分型型型:跟骨后关节面为四部跟骨后关节面为四部跟骨后关节面为四部跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折分及以上的移位骨折分及以上的移位骨折分及以上的移位骨折,包包包包括严重的粉碎性骨折括严重的粉碎性骨折括严重的粉碎性骨折括严重的粉碎性骨折跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus 跟骨骨折的临床分型跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fracturesTyping of calcaneus fracturesl跟骨骨折其他分类方法（据统计有跟骨骨折其他分类方法（据统计有2020余种）：余种）：ZwippZwippZwippZwipp等根据等根据等根据等根据CTCTCTCT表现制定的骨块表现制定的骨块表现制定的骨块表现制定的骨块-关节分类法关节分类法关节分类法关节分类法,Burdeaux Burdeaux Burdeaux Burdeaux等结合等结合等结合等结合X X X X线片和线片和线片和线片和CTCTCTCT表现的分类法表现的分类法表现的分类法表现的分类法,Brunner Brunner Brunner Brunner等提出的等提出的等提出的等提出的MunichMunichMunichMunich六型分类法六型分类法六型分类法六型分类法,Crosby Crosby Crosby Crosby等和等和等和等和EastwoodEastwoodEastwoodEastwood等的三型分类法等的三型分类法等的三型分类法等的三型分类法,这些分类方法对选择手术方法及手术入路均有一定的指导意义这些分类方法对选择手术方法及手术入路均有一定的指导意义这些分类方法对选择手术方法及手术入路均有一定的指导意义这些分类方法对选择手术方法及手术入路均有一定的指导意义 跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus l治疗方案发展简史（治疗方案发展简史（150150年）年）l l18181818和和和和19191919世纪：保守治疗，开放骨折行跟骨全部或部分切除术，世纪：保守治疗，开放骨折行跟骨全部或部分切除术，世纪：保守治疗，开放骨折行跟骨全部或部分切除术，世纪：保守治疗，开放骨折行跟骨全部或部分切除术，预防感染，挽救生命。预防感染，挽救生命。预防感染，挽救生命。预防感染，挽救生命。l l1908190819081908年，年，年，年，CottonCottonCottonCotton和和和和WilsonWilsonWilsonWilson指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。提倡闭合治疗方法：锤击复位。提倡闭合治疗方法：锤击复位。提倡闭合治疗方法：锤击复位。提倡闭合治疗方法：锤击复位。l l1920192019201920年，年，年，年，Cotton Cotton Cotton Cotton和和和和WilsonWilsonWilsonWilson完全放弃了对急诊跟骨骨折的治疗，完全放弃了对急诊跟骨骨折的治疗，完全放弃了对急诊跟骨骨折的治疗，完全放弃了对急诊跟骨骨折的治疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。l l1930s1960s1930s1960s1930s1960s1930s1960s，BohlerBohlerBohlerBohler等倡导了切开复位治疗跟骨骨折，当等倡导了切开复位治疗跟骨骨折，当等倡导了切开复位治疗跟骨骨折，当等倡导了切开复位治疗跟骨骨折，当时非手术方法占优势的主要原因是手术治疗存在技术上的问题。时非手术方法占优势的主要原因是手术治疗存在技术上的问题。时非手术方法占优势的主要原因是手术治疗存在技术上的问题。时非手术方法占优势的主要原因是手术治疗存在技术上的问题。1957195719571957年年年年BohlerBohlerBohlerBohler的手法牵引复位的手法牵引复位的手法牵引复位的手法牵引复位+石膏固定术。石膏固定术。石膏固定术。石膏固定术。l l1960s1970s1960s1970s1960s1970s1960s1970s，又流行非手术治疗。，又流行非手术治疗。，又流行非手术治疗。，又流行非手术治疗。l l1980198019801980年后，年后，年后，年后，CTCTCTCT及影像技术的发展，使切开复位手术成为公认的及影像技术的发展，使切开复位手术成为公认的及影像技术的发展，使切开复位手术成为公认的及影像技术的发展，使切开复位手术成为公认的最佳治疗方案。最佳治疗方案。最佳治疗方案。最佳治疗方案。治疗方案发展简史（150年）l治疗原则（俞光荣）：治疗原则（俞光荣）：基于生物力学和临床的研究基于生物力学和临床的研究基于生物力学和临床的研究基于生物力学和临床的研究,跟骨骨折的复位固定应满足以跟骨骨折的复位固定应满足以跟骨骨折的复位固定应满足以跟骨骨折的复位固定应满足以下要求下要求下要求下要求:(1)(1)(1)(1)准确复位准确复位准确复位准确复位,对涉及关节面的骨折应解剖复位对涉及关节面的骨折应解剖复位对涉及关节面的骨折应解剖复位对涉及关节面的骨折应解剖复位(2)(2)(2)(2)恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数(3)(3)(3)(3)恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系(4)(4)(4)(4)恢复恢复恢复恢复GissaneGissaneGissaneGissane角、角、角、角、BohlersBohlersBohlersBohlers角和后足的负重轴线角和后足的负重轴线角和后足的负重轴线角和后足的负重轴线治疗原则（俞光荣）：l治疗方法治疗方法:（1 1 1 1）非手术治疗（保守治疗、手法复位石膏固定、闭合撬拨）非手术治疗（保守治疗、手法复位石膏固定、闭合撬拨）非手术治疗（保守治疗、手法复位石膏固定、闭合撬拨）非手术治疗（保守治疗、手法复位石膏固定、闭合撬拨 复位石膏固定）复位石膏固定）复位石膏固定）复位石膏固定）（2 2 2 2）切开复位内固定手术（钢板、空心加压螺钉、克氏针）切开复位内固定手术（钢板、空心加压螺钉、克氏针）切开复位内固定手术（钢板、空心加压螺钉、克氏针）切开复位内固定手术（钢板、空心加压螺钉、克氏针）（3 3 3 3）功能修复手术（早期预防性关节融合术、后期截骨矫形）功能修复手术（早期预防性关节融合术、后期截骨矫形）功能修复手术（早期预防性关节融合术、后期截骨矫形）功能修复手术（早期预防性关节融合术、后期截骨矫形手术）手术）手术）手术）治疗方法:非手术治疗：保守治疗非手术治疗：保守治疗l l对跟骨骨折不做复位对跟骨骨折不做复位对跟骨骨折不做复位对跟骨骨折不做复位,进行早期活动和负重进行早期活动和负重进行早期活动和负重进行早期活动和负重,保存后足的部分保存后足的部分保存后足的部分保存后足的部分活动功能活动功能活动功能活动功能l l损伤小，可保留后足的部分功能损伤小，可保留后足的部分功能损伤小，可保留后足的部分功能损伤小，可保留后足的部分功能,但可发生畸形愈合，晚期常但可发生畸形愈合，晚期常但可发生畸形愈合，晚期常但可发生畸形愈合，晚期常需接受截骨矫形等手术治疗需接受截骨矫形等手术治疗需接受截骨矫形等手术治疗需接受截骨矫形等手术治疗l l主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、患主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、患主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、患主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、患有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨折患者有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨折患者有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨折患者有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨折患者非手术治疗：保守治疗非手术治疗：闭合复位石膏外非手术治疗：闭合复位石膏外固定术固定术 适用于部分关节外跟骨骨折、适用于部分关节外跟骨骨折、适用于部分关节外跟骨骨折、适用于部分关节外跟骨骨折、无移位或移位很小的关节内无移位或移位很小的关节内无移位或移位很小的关节内无移位或移位很小的关节内骨折骨折骨折骨折不能达到骨折解剖复位不能达到骨折解剖复位不能达到骨折解剖复位不能达到骨折解剖复位,容容容容易发生骨折再移位，遗留骨易发生骨折再移位，遗留骨易发生骨折再移位，遗留骨易发生骨折再移位，遗留骨折畸形愈合，造成后足关节折畸形愈合，造成后足关节折畸形愈合，造成后足关节折畸形愈合，造成后足关节僵硬足跟疼痛僵硬足跟疼痛僵硬足跟疼痛僵硬足跟疼痛 非手术治疗：闭合复位石膏外固定术 解剖复位解剖复位,可靠固定可靠固定,早期功能锻炼。临床早期功能锻炼。临床研究证明研究证明,比保守治疗好，优良率达比保守治疗好，优良率达75%75%以上以上l软组织剥离广泛软组织剥离广泛,损伤大损伤大,切口边缘坏死、感切口边缘坏死、感染、后关节面骨折块坏死染、后关节面骨折块坏死l适用于绝大多数有移位的跟骨骨折适用于绝大多数有移位的跟骨骨折,特别是特别是跟骨关节内骨折跟骨关节内骨折切开复位内固定：最常用和有效的方法切开复位内固定：最常用和有效的方法解剖复位,可靠固定,早期功能锻炼。临床研究证明,比保l手术指征：手术指征：手术指征：手术指征：l l1)1)1)1)关节面不平整关节面不平整关节面不平整关节面不平整,台阶台阶台阶台阶1 mm1 mm1 mm1 mml l2)2)2)2)跟骨长度短缩明显跟骨长度短缩明显跟骨长度短缩明显跟骨长度短缩明显;l l3)3)3)3)跟骨宽度增加跟骨宽度增加跟骨宽度增加跟骨宽度增加1 cm;1 cm;1 cm;1 cm;l l4)4)4)4)跟骨高度降低超过跟骨高度降低超过跟骨高度降低超过跟骨高度降低超过 1.5 cm;1.5 cm;1.5 cm;1.5 cm;l l5)Bohlers5)Bohlers5)Bohlers5)Bohlers角角角角15 15 15 15 l l6)Gissane 6)Gissane 6)Gissane 6)Gissane 角角角角90909090或或或或130 130 130 130 l l7)7)7)7)跟骰关节骨折块的分离或移位跟骰关节骨折块的分离或移位跟骰关节骨折块的分离或移位跟骰关节骨折块的分离或移位1 mm1 mm1 mm1 mm；l l8)8)8)8)伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位l l9)9)9)9)跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、短肌腱的活动。短肌腱的活动。短肌腱的活动。短肌腱的活动。l l10)10)10)10)跟骨轴位跟骨轴位跟骨轴位跟骨轴位 X X X X 线片示内翻畸形成角线片示内翻畸形成角线片示内翻畸形成角线片示内翻畸形成角5,5,5,5,外翻外翻外翻外翻10101010手术指征：术前准备术前准备术前处理术前处理伤后立即患肢抬高、冰敷、药物消肿伤后立即患肢抬高、冰敷、药物消肿轻度外翻中立位固定轻度外翻中立位固定可有效防止皮肤挛缩可有效防止皮肤挛缩物理检查物理检查双跟骨侧位、轴位双跟骨侧位、轴位X X片检查，必要时行片检查，必要时行BrodenBroden位检查，与健侧位检查，与健侧X X片对照，有利于伤情的判断及指导术中复位。片对照，有利于伤情的判断及指导术中复位。CTCT扫描扫描使骨折线显示非常清楚，直观显示骨折块的移位使骨折线显示非常清楚，直观显示骨折块的移位 术前准备术前处理l手术时机的选择：手术时机的选择：手术时机的选择：手术时机的选择：1 1 1 1）急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋）急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋）急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋）急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋膜室综合征、有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受膜室综合征、有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受膜室综合征、有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受膜室综合征、有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受伤不严重，伤不严重，伤不严重，伤不严重，6 h 6 h 6 h 6 h 内的开放性骨折。内的开放性骨折。内的开放性骨折。内的开放性骨折。2 2 2 2）伤后）伤后）伤后）伤后 3 3 3 3 7 d 7 d 7 d 7 d 手术手术手术手术:适用于骨折不很严重、适用于骨折不很严重、适用于骨折不很严重、适用于骨折不很严重、局部局部局部局部软组织条件较好、肿胀不显著的患者。同时也适用于软组织条件较好、肿胀不显著的患者。同时也适用于软组织条件较好、肿胀不显著的患者。同时也适用于软组织条件较好、肿胀不显著的患者。同时也适用于跟骨骨折的微创手术。跟骨骨折的微创手术。跟骨骨折的微创手术。跟骨骨折的微创手术。3 3 3 3）急诊延迟手术）急诊延迟手术）急诊延迟手术）急诊延迟手术(伤后伤后伤后伤后 1 1 1 1 2 2 2 2 周）：适用于就诊较晚周）：适用于就诊较晚周）：适用于就诊较晚周）：适用于就诊较晚,出现局部肿胀但无开放性伤口的患者出现局部肿胀但无开放性伤口的患者出现局部肿胀但无开放性伤口的患者出现局部肿胀但无开放性伤口的患者,以及存在其他以及存在其他以及存在其他以及存在其他部位损伤、部位损伤、部位损伤、部位损伤、全身情况不稳定或因其他原因而不宜急全身情况不稳定或因其他原因而不宜急全身情况不稳定或因其他原因而不宜急全身情况不稳定或因其他原因而不宜急诊手术的患者。诊手术的患者。诊手术的患者。诊手术的患者。4 4 4 4）延期手术）延期手术）延期手术）延期手术(伤后伤后伤后伤后 2 2 2 2 周以后周以后周以后周以后)：适用于局部软组织损伤：适用于局部软组织损伤：适用于局部软组织损伤：适用于局部软组织损伤严重或存在明显污染而不允许早期手术的严重开放性严重或存在明显污染而不允许早期手术的严重开放性严重或存在明显污染而不允许早期手术的严重开放性严重或存在明显污染而不允许早期手术的严重开放性跟骨骨折患者跟骨骨折患者跟骨骨折患者跟骨骨折患者。手术时机的选择：l手术入路的选择：手术入路的选择：手术入路的选择：手术入路的选择：1 1 1 1）外侧入路）外侧入路）外侧入路）外侧入路（最常用）（最常用）（最常用）（最常用）2 2 2 2）内侧入路）内侧入路）内侧入路）内侧入路3 3 3 3）载距突入路）载距突入路）载距突入路）载距突入路4 4 4 4）内、外侧联合入路）内、外侧联合入路）内、外侧联合入路）内、外侧联合入路手术入路的选择：掌握跟骨掌握跟骨解剖结构、生物力学解剖结构、生物力学及跟骨的及跟骨的损损伤机制伤机制是手术成功的基础是手术成功的基础术中良好的术中良好的手术技巧手术技巧是手术成功的关键是手术成功的关键掌握跟骨解剖结构、生物力学及跟骨的损蓝：腓骨长短肌腱蓝：腓骨长短肌腱黄：腓肠神经黄：腓肠神经红：红：“L”形手术切口形手术切口手术入路（外侧手术入路（外侧L形切口）形切口）Benirschke等于1993年提出纵向切口：位于腓骨和跟腱之间纵向切口：位于腓骨和跟腱之间拐点：足底与足外侧皮肤交界拐点：足底与足外侧皮肤交界水平切口：指向第水平切口：指向第5跖骨底，可有效避免损伤神经、肌腱跖骨底，可有效避免损伤神经、肌腱蓝：腓骨长短肌腱手术入路（外侧L形切口）Benirschkl比较符合跟骨外侧解剖的特点比较符合跟骨外侧解剖的特点l虽然创伤相对大虽然创伤相对大,但损伤外侧结构的机但损伤外侧结构的机会少，显露清晰会少，显露清晰l目前最为常用目前最为常用比较符合跟骨外侧解剖的特点克氏针穿入腓骨远端，骰骨，距骨颈部，采用不接触牵开技术，显露跟骨外侧壁完全打开外侧壁，显露后关节面，将后关节面复位，用克氏针或螺钉固定双手拇指按住跟骨外侧壁，其余手指对抗内侧壁，手法推按抖动法复位跟骨宽度螺钉固定时，在内侧壁推按对抗，防止骨块移位螺钉尽量打过内侧壁骨皮质克氏针穿入腓骨远端，骰骨，距骨颈部，采用不接触牵开技术，显露跟骨骨折内固定策略跟骨骨折内固定策略 存在一个骨质相对疏松区（存在一个骨质相对疏松区（NeutralNeutral三角）三角）可在此区域形成骨缺损可在此区域形成骨缺损外侧壁骨质薄弱外侧壁骨质薄弱能量向外侧壁传导并释放能量向外侧壁传导并释放造成外侧壁明显膨出造成外侧壁明显膨出跟骨前突、丘部、跟骨结节部骨质致密跟骨前突、丘部、跟骨结节部骨质致密选择选择“三点固定三点固定”内侧壁致密内侧壁致密螺钉穿过内侧壁皮质螺钉穿过内侧壁皮质跟骨骨折内固定策略 存在一个骨质相对疏松区（Neutral三l钢板三点固定钢板三点固定钢板三点固定Sanders A型型Sanders A型术前术前CTCT提示：提示：Sanders Sanders A A型：两部分骨折型：两部分骨折术前CT提示：Sanders A型：两部分骨折术后术后X线显示跟骨高度、角度恢复，关节面平整线显示跟骨高度、角度恢复，关节面平整术后X线显示跟骨高度、角度恢复，关节面平整Sanders AB型型Sanders AB型术中、术后术中、术后X线显示跟骨高度、角度恢复，关节面平整线显示跟骨高度、角度恢复，关节面平整术中、术后X线显示跟骨高度、角度恢复，关节面平整术后术后CT显示跟骨解剖复位显示跟骨解剖复位术后CT显示跟骨解剖复位Sanders AB型型X X线显示后关节面压缩明显线显示后关节面压缩明显Sanders AB型X线显示后关节面压缩明显术后术后X X线显示跟骨高度、角度恢复，关节面平整线显示跟骨高度、角度恢复，关节面平整术后X线显示跟骨高度、角度恢复，关节面平整Sanders 型型Sanders 型术后术后X线显示跟骨高度、角度恢复，关节面比较平整线显示跟骨高度、角度恢复，关节面比较平整术后X线显示跟骨高度、角度恢复，关节面比较平整腓骨肌腱卡压处理：腓骨肌腱深层软组织包埋钢板螺钉腓骨肌腱卡压处理：腓骨肌腱深层软组织包埋钢板螺钉腓骨肌腱卡压处理：腓骨肌腱深层软组织包埋钢板螺钉l内侧入路：内侧入路：内侧入路：内侧入路：l lMcReynoldsMcReynoldsMcReynoldsMcReynolds于于于于1958195819581958年首先提出年首先提出年首先提出年首先提出,Burdeaux,Burdeaux,Burdeaux,Burdeaux将其推广应用。将其推广应用。将其推广应用。将其推广应用。ZwippZwippZwippZwipp等于等于等于等于1989198919891989年加以改良。年加以改良。年加以改良。年加以改良。显露内侧壁好显露内侧壁好显露内侧壁好显露内侧壁好,容易测量跟容易测量跟容易测量跟容易测量跟骨高度骨高度骨高度骨高度;容易复位载距突骨折块容易复位载距突骨折块容易复位载距突骨折块容易复位载距突骨折块,软组织剥离较少，易损伤胫神经软组织剥离较少，易损伤胫神经软组织剥离较少，易损伤胫神经软组织剥离较少，易损伤胫神经跟骨支跟骨支跟骨支跟骨支;难以显露和处理跟骨后难以显露和处理跟骨后难以显露和处理跟骨后难以显露和处理跟骨后关节面骨折块关节面骨折块关节面骨折块关节面骨折块;内固定材料放置内固定材料放置内固定材料放置内固定材料放置困难困难困难困难;固定效果不可靠固定效果不可靠固定效果不可靠固定效果不可靠;无法显露无法显露无法显露无法显露跟骨前部和跟骰关节面跟骨前部和跟骰关节面跟骨前部和跟骰关节面跟骨前部和跟骰关节面;破坏内破坏内破坏内破坏内侧骨折块的组织结构侧骨折块的组织结构侧骨折块的组织结构侧骨折块的组织结构,使其不稳使其不稳使其不稳使其不稳定。定。定。定。内踝尖与跟底连线中间做长内踝尖与跟底连线中间做长内踝尖与跟底连线中间做长内踝尖与跟底连线中间做长 10101010 12 cm12 cm12 cm12 cm横切口横切口横切口横切口内侧入路：内踝尖与跟底连线中间做长 10 12 cm横切口l载距突入路载距突入路载距突入路载距突入路:l lZwippZwippZwippZwipp于于于于2001 2001 2001 2001 年首先年首先年首先年首先报道。报道。报道。报道。可很好暴露载距可很好暴露载距可很好暴露载距可很好暴露载距突突突突,切口及创伤小切口及创伤小切口及创伤小切口及创伤小,损伤神经血管束的机损伤神经血管束的机损伤神经血管束的机损伤神经血管束的机会较小。会较小。会较小。会较小。仅适用于单纯载仅适用于单纯载仅适用于单纯载仅适用于单纯载距突骨折的复位和内距突骨折的复位和内距突骨折的复位和内距突骨折的复位和内固定固定固定固定,也可作为外侧也可作为外侧也可作为外侧也可作为外侧入路的辅助方法入路的辅助方法入路的辅助方法入路的辅助方法,用用用用于治疗伴有载距突骨于治疗伴有载距突骨于治疗伴有载距突骨于治疗伴有载距突骨折和内侧关节面骨折折和内侧关节面骨折折和内侧关节面骨折折和内侧关节面骨折的复杂跟骨关节内骨的复杂跟骨关节内骨的复杂跟骨关节内骨的复杂跟骨关节内骨折。折。折。折。内踝尖下方内踝尖下方内踝尖下方内踝尖下方2cm2cm2cm2cm、远侧、远侧、远侧、远侧1cm1cm1cm1cm处。处。处。处。于载距突上方做一于载距突上方做一于载距突上方做一于载距突上方做一3 3 3 35cm5cm5cm5cm的的的的水平直切口水平直切口水平直切口水平直切口。载距突入路:内踝尖下方2cm、远侧1cm处。于载距突上方做l内、外侧联合入路内、外侧联合入路内、外侧联合入路内、外侧联合入路:l lStephensonStephensonStephensonStephenson于于于于1993199319931993年采用内、外侧联合切口治疗复杂年采用内、外侧联合切口治疗复杂年采用内、外侧联合切口治疗复杂年采用内、外侧联合切口治疗复杂跟骨骨折。跟骨骨折。跟骨骨折。跟骨骨折。CampbellCampbellCampbellCampbell医院应用联合切口多年，疗效满医院应用联合切口多年，疗效满医院应用联合切口多年，疗效满医院应用联合切口多年，疗效满意意意意 内外兼顾，操作方便。其缺点是软组织损伤严重内外兼顾，操作方便。其缺点是软组织损伤严重内外兼顾，操作方便。其缺点是软组织损伤严重内外兼顾，操作方便。其缺点是软组织损伤严重,创创创创伤大伤大伤大伤大,有足部疼痛、肿胀和创口愈合困难的危险有足部疼痛、肿胀和创口愈合困难的危险有足部疼痛、肿胀和创口愈合困难的危险有足部疼痛、肿胀和创口愈合困难的危险 适用于同时伴有跟骰关节、距下关节及载距突的骨折适用于同时伴有跟骰关节、距下关节及载距突的骨折适用于同时伴有跟骰关节、距下关节及载距突的骨折适用于同时伴有跟骰关节、距下关节及载距突的骨折及跟骨内、及跟骨内、及跟骨内、及跟骨内、外侧柱均损伤严重的骨折外侧柱均损伤严重的骨折外侧柱均损伤严重的骨折外侧柱均损伤严重的骨折内、外侧联合入路:跟骨骨折的内固定材料跟骨骨折的内固定材料2024/7/245Department of Traumatic Orthopedic跟骨骨折的内固定材料2023/8/1245Departmenl复位质量的判断：复位质量的判断：1 1 1 1）通过侧位、轴位、）通过侧位、轴位、）通过侧位、轴位、）通过侧位、轴位、Broden Broden Broden Broden 位和足前后位位和足前后位位和足前后位位和足前后位 X X X X线线线线透视或摄片透视或摄片透视或摄片透视或摄片,观察各个关节面骨折的复位及观察各个关节面骨折的复位及观察各个关节面骨折的复位及观察各个关节面骨折的复位及 Bohler Bohler Bohler Bohler 角、角、角、角、Gissane Gissane Gissane Gissane 角的复位。角的复位。角的复位。角的复位。2)2)2)2)判断后关节面骨折是否解剖复位最为重要。肉判断后关节面骨折是否解剖复位最为重要。肉判断后关节面骨折是否解剖复位最为重要。肉判断后关节面骨折是否解剖复位最为重要。肉眼观察不可靠眼观察不可靠眼观察不可靠眼观察不可靠;“C”;“C”;“C”;“C”型臂型臂型臂型臂 X X X X线机透视不准确线机透视不准确线机透视不准确线机透视不准确;摄摄摄摄 Broden Broden Broden Broden 位位位位X X X X线片操作困难容易遗漏线片操作困难容易遗漏线片操作困难容易遗漏线片操作困难容易遗漏;术后术后术后术后CTCTCTCT扫描扫描扫描扫描为时过迟为时过迟为时过迟为时过迟;Gavlik;Gavlik;Gavlik;Gavlik等提倡术中应用距下关节镜等提倡术中应用距下关节镜等提倡术中应用距下关节镜等提倡术中应用距下关节镜复位质量的判断：l预防性关节融合手术预防性关节融合手术预防性关节融合手术预防性关节融合手术 损伤大，后遗症多，不可逆性。损伤大，后遗症多，不可逆性。损伤大，后遗症多，不可逆性。损伤大，后遗症多，不可逆性。目前目前目前目前,多数学者认为该方法仅适用于部分多数学者认为该方法仅适用于部分多数学者认为该方法仅适用于部分多数学者认为该方法仅适用于部分严重的严重的严重的严重的 SandersSandersSandersSanders型跟骨骨折。型跟骨骨折。型跟骨骨折。型跟骨骨折。预防性关节融合手术术后治疗术后治疗l患肢抬高患肢抬高l早期活动早期活动l3 3周拆线周拆线l3 3个月后负重个月后负重术后治疗患肢抬高手术要点手术要点术前准备：术前准备：l肿胀消退后手术肿胀消退后手术软组织处理：软组织处理：l不潜行分离软组织，锐性分离不潜行分离软组织，锐性分离l术中不使用电刀术中不使用电刀l术中采用不接触牵开技术牵开皮瓣术中采用不接触牵开技术牵开皮瓣l关闭伤口前检查腓骨肌腱是否卡压：骨性、内固定物关闭伤口前检查腓骨肌腱是否卡压：骨性、内固定物l伤口给予分层缝合伤口给予分层缝合l术后充分引流术后充分引流手术要点术前准备：手术要点手术要点骨折处理：骨折处理：l掀开外侧壁，找到解剖标志或参照物，进行骨折复位掀开外侧壁，找到解剖标志或参照物，进行骨折复位l边复位边临时克氏针固定边复位边临时克氏针固定l内固定钢板采用内固定钢板采用“三点固定三点固定”l内固定螺钉穿过内侧壁骨皮质内固定螺钉穿过内侧壁骨皮质l术中做术中做C C臂透视臂透视手术要点骨折处理：手术失败原因手术失败原因手术时机选择错误：手术时机选择错误：l肿胀没有消退肿胀没有消退l伤后时间过长，外侧软组织挛缩伤后时间过长，外侧软组织挛缩对骨折认识不够：对骨折认识不够：l外侧壁骨折线没有打开，骨折得不到良好复位外侧壁骨折线没有打开，骨折得不到良好复位l内固定物位置放置不当内固定物位置放置不当造成伤口并发症造成伤口并发症手术失败原因手术时机选择错误：造成伤口并发症单臂钢板固定，跟骨前突单枚螺钉固定，固定不稳，单臂钢板固定，跟骨前突单枚螺钉固定，固定不稳，造成跟骨前部移位造成跟骨前部移位骨折的分型与治疗(济南会议)ppt课件跟骨后结节部未予固定，跟骨后结节部未予固定，后突骨折不稳后突骨折不稳跟骨后结节部未予固定，内固定物位置不佳，螺钉打入骨折线，跟骨后突下移内固定物位置不佳，螺钉打入骨折线，跟骨后突下移内固定物位置不佳，螺钉打入骨折线，跟骨后突下移并发症并发症伤口问题伤口问题l1.拐点处皮肤坏死应对：术前内翻中立位固定 术中软组织给予锐性分离 皮瓣采用不接触牵开技术l2.伤口感染应对：抗生素 软组织覆盖 VSD VSD覆盖引流覆盖引流（海藻盐敷料覆盖）并发症伤口问题其他并发症：其他并发症：畸形愈合畸形愈合关节僵硬关节僵硬距下关节炎距下关节炎腓骨长短肌腱卡压腓骨长短肌腱卡压腓肠神经疼痛腓肠神经疼痛骨缺损问题骨缺损问题其他并发症：畸形愈合骨缺损的处理骨缺损的处理掌握合理的复位内固定方法，不予植骨并不增加骨折再移位和关掌握合理的复位内固定方法，不予植骨并不增加骨折再移位和关节面再塌陷的危险，不影响骨折愈合和功能恢复节面再塌陷的危险，不影响骨折愈合和功能恢复 术后早期不负重，一般不会发生骨折再移位术后早期不负重，一般不会发生骨折再移位Longino D,Buckley RE.Bone graft in the operative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures:is it helpful?J Orthop Trauma,2001,15:280-286.骨缺损的处理掌握合理的复位内固定方法，不予植骨并不增加骨折再骨缺损的处理骨缺损的处理我们认为对于严重骨缺损，可酌情予以植骨处理我们认为对于严重骨缺损，可酌情予以植骨处理l跟骨丘部、后距关节面粉碎严重，不能足够维持关节面复位跟骨丘部、后距关节面粉碎严重，不能足够维持关节面复位l内侧壁骨折移位严重，不植骨不能恢复并维持跟骨高度内侧壁骨折移位严重，不植骨不能恢复并维持跟骨高度l复位后骨缺损大于复位后骨缺损大于2cm2cm3 3l颗粒状填充性植骨比大块结构性植骨复位效果较好。颗粒状填充性植骨比大块结构性植骨复位效果较好。骨缺损的处理我们认为对于严重骨缺损，可酌情予以植骨处理跟骨骨折的预后跟骨骨折的预后Prognosis of calcaneus fracturesPrognosis of calcaneus fractures Maryland Maryland Maryland Maryland足部功能评分足部功能评分足部功能评分足部功能评分l lMarylandMarylandMarylandMaryland足部功能评分足部功能评分足部功能评分足部功能评分Maryland foot score Maryland foot score Maryland foot score Maryland foot score 分数分数分数分数ScoreScoreScoreScorel l疼痛疼痛疼痛疼痛 PainPainPainPain 45 45 45 45l l 行走距离行走距离行走距离行走距离 Distance walkedDistance walkedDistance walkedDistance walked 10 10 10 10 55 55 55 55l l 稳定度稳定度稳定度稳定度 StabilityStabilityStabilityStability 4 4 4 4 l l功能功能功能功能 是否需要支撑物是否需要支撑物是否需要支撑物是否需要支撑物 SupportSupportSupportSupport 4 4 4 4l lFunctionFunctionFunctionFunction 是否跛行是否跛行是否跛行是否跛行 LimpLimpLimpLimp 4 4 4 4l l 鞋型鞋型鞋型鞋型 ShoesShoesShoesShoes 10 10 10 10l l 数否上楼梯数否上楼梯数否上楼梯数否上楼梯 StairsStairsStairsStairs 4 4 4 4l l 行走的地形行走的地形行走的地形行走的地形 TerrainTerrainTerrainTerrain 4 4 4 4l l 外观外观外观外观 CosmesisCosmesisCosmesisCosmesis 10 10 10 10l l 关节运动关节运动关节运动关节运动 MotionMotionMotionMotion 5 5 5 5l l总计总计总计总计 TotalTotalTotalTotal 100 100 100 100l l优：优：优：优：90100901009010090100分；分；分；分；良：良：良：良：7589758975897589分；分；分；分；可：可：可：可：5074507450745074分；分；分；分；差：差：差：差：50505050分分分分跟骨骨折的预后Prognosis of calcaneus Fernandez Fernandez Fernandez Fernandez 评定标准评定标准评定标准评定标准l在日常生活和工作中无疼痛。在日常生活和工作中无疼痛。在日常生活和工作中无疼痛。在日常生活和工作中无疼痛。l距下关节活动度较健侧减少距下关节活动度较健侧减少距下关节活动度较健侧减少距下关节活动度较健侧减少25%25%25%85 85 85 85 分分分分,良良良良7171717185858585分分分分,可可可可5151515170707070分分分分,差差差差51515151分。分。分。分。Kerr评定标准:l l跟骨关节内骨折评分标准跟骨关节内骨折评分标准跟骨关节内骨折评分标准跟骨关节内骨折评分标准(天津医院天津医院天津医院天津医院 张铁良等张铁良等张铁良等张铁良等)跟骨关节内骨折评分标准(天津医院 张铁良等)Thank you for your attentionThank you for your attention