胫骨平台骨折的手术治疗课件

DePuy学院主治医师培训课程胫骨平台骨折的手术治疗胫骨平台骨折的手术治疗胫骨平台骨折的手术治疗1DePuy学院主治医师培训课程外科解剖内侧平台大而凹陷外侧平台小而凸起 注意放置螺钉方向胫骨节结髌腱附着点Gerdys节结髂胫束附着点 设计手术切口内侧髁（关节面）坚固 多见外侧平台骨折（塌陷、粉碎）内侧平台骨折暴力大（整块）外科解剖内侧平台大而凹陷2DePuy学院主治医师培训课程流行病学占所有骨折的1（老年骨折的8）5570外侧平台1023内侧平台1030双侧平台流行病学占所有骨折的1（老年骨折的8）3DePuy学院主治医师培训课程损伤机制内外翻合并轴向暴力骨折部位与膝关节伸屈程度相关青壮年劈裂骨折老年塌陷骨折单纯劈裂或塌陷骨折低能量损伤损伤机制内外翻合并轴向暴力4DePuy学院主治医师培训课程X线前后位、侧位内旋40度斜位外侧髁外旋40度斜位内侧髁牵引位摄片排除骨片重叠、力线不正X线前后位、侧位5DePuy学院主治医师培训课程CTCT三维重建（牵引位）精确揭示累及关节面的程度范围26手术方案的改变（入路、经皮螺钉方向、外固定支架放置）J Orthop Trauma 1997;11:484489CTCT三维重建（牵引位）精确揭示累及关节面的程度范围J 6DePuy学院主治医师培训课程MRI揭示伴随的软组织损伤（韧带、半月板）对于骨折描述的精确性等同CT,对于软组织诊断优于CT AJR Am J Roentgenol 1994;163:141147Radiographics 1994;15:553560MRI揭示伴随的软组织损伤（韧带、半月板）AJR Am J7DePuy学院主治医师培训课程血管造影高能量骨折（Schatzker IV V VI）简单骨折伴难以解释的室间隔综合症腘动脉、足背动脉消失血管造影高能量骨折（Schatzker IV V VI）8AO/ASIF分型AO/ASIF分型9 9Schatzker分型Schatzker分型1010胫骨平台骨折的手术治疗课件1111DePuy学院主治医师培训课程Schatzker分型低能量骨折类型I 外侧平台单纯劈裂，年轻多见，常伴半月板损伤II 外侧平台劈裂塌陷，40岁（软骨下骨脆弱）III外侧平台单纯塌陷，老人多见，中央型为主，外侧、后侧塌陷不稳定Schatzker分型低能量骨折类型12DePuy学院主治医师培训课程Schatzker分型高能量骨折类型IV内侧平台，内翻轴向暴力，常伴韧带、血管神经损伤V双髁骨折，注意血管神经损伤的评估VI双髁骨折累及干骺端，常伴血管神经损伤，室间隔综合症，软组织套损伤Schatzker分型高能量骨折类型13SchatzkerII IV软组织伴随伤最常见II 内侧副韧带撕裂IV 内侧半月板损伤J Orthop Trauma 1994;8:183188SchatzkerII IV软组织伴随伤最常见J Ortho1414DePuy学院主治医师培训课程治疗计划动态的个性化治疗移位、粉碎程度 软组织损伤范围血管神经损伤骨松程度多发伤治疗计划动态的个性化治疗15DePuy学院主治医师培训课程治疗原则Schatzker 平台骨折致关节不稳ORIF获得解剖复位，必须ORIF解剖复位,稳定固定是关节软骨再生的前提有手术指征而无法手术的患者，必须骨牵引，尽量早活动治疗原则Schatzker 平台骨折致关节不稳ORIF16保守指征胫骨平台无移位或骨折塌陷2mm，劈裂移位5mm，侧方移位5mm，合并膝关节韧带损伤，或膝内外翻超过5度。保守指征手术指征1717手术时机即刻即刻 开放骨折，伴间室综合开放骨折，伴间室综合症，血管神经损伤症，血管神经损伤尽快尽快 移位、不稳定骨折移位、不稳定骨折 多发骨折多发骨折 软组织条件、全身状况、经验工具允许软组织条件、全身状况、经验工具允许软组织条件、全身状况、经验工具允许软组织条件、全身状况、经验工具允许延迟延迟 高能量损伤，软组织肿高能量损伤，软组织肿胀，张力性水疱胀，张力性水疱方法方法 抬高下肢，外固定支架，抬高下肢，外固定支架，骨牵引（维持力线和长度骨牵引（维持力线和长度 ）手术时机即刻延迟1818DePuy学院主治医师培训课程术前计划X线、CT、MRI牵引复位后X线、CT对照位X线、CT 确定合适的内植物、复位器械、植骨的量术前计划X线、CT、MRI19平卧、透光床、C臂机平卧、透光床、C臂机2020外侧髌旁直切口最常用切口不越过胫骨节结（内侧皮肤菲薄）切口不越过胫骨节结（内侧皮肤菲薄）半月板下打开关节半月板下打开关节撕裂半月板应缝合而不是切除撕裂半月板应缝合而不是切除不要直接位于钢板螺钉表面不要直接位于钢板螺钉表面外侧髌旁直切口最常用2121辅助后内侧切口双髁骨折鹅足结构背侧暴露胫骨近端内侧缘鹅足结构背侧暴露胫骨近端内侧缘辅助后内侧切口双髁骨折2222手术技巧手术技巧2323DePuy学院主治医师培训课程Schatzker ICRIF空心钉技术 必须明确半月板损伤情况（MRI、关节镜）ORIF空心钉、钢板（支持、抗滑）技术 劈裂远端粉碎Schatzker ICRIF空心钉技术24DePuy学院主治医师培训课程Schatzker IIORIF空心钉、钢板 半月板下暴露关节 开书、开窗技术 关节镜 植骨Schatzker IIORIF空心钉、钢板25Schatzker IIIORIFORIF空心钉、钢板空心钉、钢板 开窗技术（开窗技术（CTCT、MRIMRI定位明确）定位明确）半月板下暴露关节半月板下暴露关节 关节镜关节镜 植骨植骨Schatzker IIIORIF空心钉、钢板2626Schatzker IV低能量损伤低能量损伤CRIFCRIF高能量损伤高能量损伤ORIFORIF 注意血管、神经、韧带注意血管、神经、韧带损伤（损伤（MRIMRI、血管造影）、血管造影）后内侧切口后内侧切口Schatzker IV低能量损伤CRIF2727DePuy学院主治医师培训课程Schatzker V VI轴向暴力作用于伸展的膝关节高能量损伤双髁骨折常伴血管神经损伤，室间隔综合症术前必须牵引位的X线、CT、MRI双切口、双钢板先内后外Schatzker V VI轴向暴力作用于伸展的膝关节28DePuy学院主治医师培训课程软组织损伤严重软组织损伤严重29DePuy学院主治医师培训课程间接复位技术 股骨牵开器复位韧带复位 “开窗”顶推技术间接复位技术 股骨牵开器复位韧带复位 30DePuy学院主治医师培训课程术后处理抗菌素、引流、抬高、CPM、抗凝低能量损伤 48周非负重至骨折愈合（X线）46周部分负重 3月后完全负重高能量损伤 个体化 视软组织、骨折愈合情况而定 一般3月后负重术后处理抗菌素、引流、抬高、CPM、抗凝31DePuy学院主治医师培训课程并发症感染 软组织精确评估，适时手术 骨膜外暴露，全厚皮瓣技术骨不连 少见，Schatzker VI干骺端创伤性骨关节炎 关节面、力线、稳定性关节僵硬 骨折后膝关节制动34周，永久性僵硬 解剖复位、稳定固定、早期锻炼并发症感染32DePuy学院主治医师培训课程影响预后因素关节面塌陷的程度髁分离的程度干骺端粉碎的程度软组织套的完整性正确康复指导影响预后因素关节面塌陷的程度33DePuy学院主治医师培训课程总结胫骨平台骨折多见、高能量、复杂软组织处理重要性等同，甚至优于骨折治疗密切注意隐匿的伴随伤（韧带、半月板）特别关注血管、神经损伤不要一味追求微创而忽略关节面解剖复位手术时机取决于软组织状况手术方法个体化总结胫骨平台骨折多见、高能量、复杂34谢谢！谢谢！3535