水电解质紊乱和酸碱平衡培训课件

一、水、电解质平衡的基本概念液体总量及其分布液体总量及其分布 水分约占体重的水分约占体重的60%60%，男性，男性55%-60%55%-60%女性女性45%-55%45%-55%婴儿婴儿70%70%细胞内液：细胞内液：40%40%细胞外液：细胞外液：20%20%（细胞间质和淋巴液（细胞间质和淋巴液15%15%；血浆血浆5%5%）体液溶质及其转运体液溶质及其转运 浓度单位：浓度单位：mmol/L;mg/dl mmol/L;mg/dl mmol/L=mg/dl*10/mmol/L=mg/dl*10/分子量分子量 溶质的转运：被动转运溶质的转运：被动转运 易化扩散易化扩散 主动转运主动转运 7/2/20241水电解质紊乱和酸碱平衡一、水、电解质平衡的基本概念水在不同体液腔隙间转移：净水压水在不同体液腔隙间转移：净水压 渗透压渗透压等张溶液等张溶液和等渗溶液和等渗溶液水平衡水平衡摄入量（摄入量（ml/dml/d）排出量（排出量（ml/d ml/d）来源来源途径途径饮水饮水14001400尿尿15001500食物中水食物中水850850粪便粪便200200氧化代谢产水氧化代谢产水350350不感蒸发不感蒸发900900总计总计26002600总计总计260026007/2/20242水电解质紊乱和酸碱平衡二、水平衡紊乱水的平衡主要受神经体液的调节（ADHADH、口渴中枢等）、口渴中枢等）细胞外液分布的三个间隙脱水和低血容量状态 原因：摄入不足；丢失太多 分类：等渗性、低渗性、高渗性 临床表现及程度分类：表1 表27/2/20243水电解质紊乱和酸碱平衡二、水平衡紊乱脱水和低血容量状态 治疗原则：适当补液+积极治疗原发病 输液量=累计丢失量+继续丢失量+生理量 低血容量状态治疗原则：水过多 病因：给与过多不含电解质的液体 急慢性肾功能不全 ADH异常 治疗：7/2/20244水电解质紊乱和酸碱平衡三、电解质紊乱钠一般情况：一般情况：男性男性1.38g/kg1.38g/kg；女性；女性1.33g/kg1.33g/kg 50%50%细胞外液细胞外液10%10%细胞内液细胞内液40%40%骨骼骨骼 来源来源 食物食物（6-12g6-12g）排出排出 尿液、汗液尿液、汗液 调节调节 肾肾低钠血症低钠血症 135mmol/L 150mmol/L 150mmol/L 水丢失和钠潴留水丢失和钠潴留 急则指标，缓则治本。急则指标，缓则治本。补液不宜过快补液不宜过快 7/2/20245水电解质紊乱和酸碱平衡三、电解质紊乱钾一般情况：一般情况：2.0-2.2g/kg,98%2.0-2.2g/kg,98%存在于细胞内液存在于细胞内液 生理性调节：生理性调节：Na-K-ATPNa-K-ATP酶、儿茶酚胺、胰岛素、酶、儿茶酚胺、胰岛素、血血K K浓度、运动、肾脏浓度、运动、肾脏低钾血症低钾血症 3.5mmol/L 5.5mmol/L 5.5mmol/L 摄入过多摄入过多、排出少排出少、异常转移异常转移 临床表现：肌无力和心律失常临床表现：肌无力和心律失常 心电图：心电图：T T波进行性增高波进行性增高，QTQT间期缩短间期缩短 QRSQRS波变宽波变宽，R R波降低波降低，S S波加深波加深，P-RP-R间期延间期延 长长，STST段降低段降低 P P波降低增宽，最后消失，波降低增宽，最后消失，QRSQRS波和波和P-RP-R间期间期 进一步延长进一步延长 QRSQRS波极度增宽，与波极度增宽，与T T波融合，形成一个正弦波融合，形成一个正弦 波形或双向性波形或双向性QRSTQRST融合波融合波 室颤或停搏室颤或停搏 治疗：治疗：速效短期措施速效短期措施；长效措施；长效措施7/2/20247水电解质紊乱和酸碱平衡三、电解质紊乱钙钙磷平衡 钙钙1000g 99%1000g 99%存在于骨中存在于骨中 磷磷 600g 85%600g 85%存在于骨中存在于骨中 通过甲状旁腺激素、维生素通过甲状旁腺激素、维生素D D、降钙素调节、降钙素调节低钙血症 摄入不足、骨钙释放障碍、重吸收减摄入不足、骨钙释放障碍、重吸收减 少、骨沉淀增多、降钙素增多、低蛋白血症少、骨沉淀增多、降钙素增多、低蛋白血症 神经肌肉症状、神经精神症状、骨骼表现神经肌肉症状、神经精神症状、骨骼表现高钙血症 骨吸收骨吸收 肾重吸收肾重吸收 小肠吸收小肠吸收 7/2/20248水电解质紊乱和酸碱平衡三、电解质紊乱镁一般情况：一般情况：总量总量21-28g21-28g，骨骼肌肉中最多骨骼肌肉中最多 主要在细胞内，血中主要在细胞内，血中0.8-1.25mmol/L0.8-1.25mmol/L生理作用生理作用:细胞内许多酶的激活剂细胞内许多酶的激活剂 镁和钙对神经肌肉正常兴奋阈的维持密切相关镁和钙对神经肌肉正常兴奋阈的维持密切相关 镁和钾对神经肌肉兴奋性相互影响，对心肌尤为镁和钾对神经肌肉兴奋性相互影响，对心肌尤为 突出突出 与心肌细胞膜的离子通透性密切相关与心肌细胞膜的离子通透性密切相关 对维持细胞内的正常结构必不可少。对维持细胞内的正常结构必不可少。药理作用药理作用：解痉作用；降压作用；导泻作用；利胆作用：解痉作用；降压作用；导泻作用；利胆作用7/2/20249水电解质紊乱和酸碱平衡四、酸碱平衡基本概念 酸：能够提供酸：能够提供H H+的物质的物质 碱：能够接受碱：能够接受H H+的物质的物质 正常正常pHpH值为值为7.35-7.45,pH=7.407.35-7.45,pH=7.40时时H H+浓度为浓度为40nmol/L40nmol/L Henderson-Hasselbalch Henderson-Hasselbalch方程：方程：pH=-logKa+log(ApH=-logKa+log(A-/HA)/HA)H H+的调解：细胞内和细胞外的的调解：细胞内和细胞外的缓冲物质缓冲物质 （酸碱平衡酸碱平衡）肺换气调节肺换气调节血中血中COCO2 2的水平的水平 改变尿液中改变尿液中H H+排泄量排泄量血中碳酸氢盐血中碳酸氢盐7/2/202410水电解质紊乱和酸碱平衡四、酸碱平衡酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 分类：分类：呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒、代谢性碱中毒代谢性酸中毒、代谢性碱中毒 混合性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱 诊断指标：诊断指标：血血pHpH值值（pHpHNRNR）、）、PCOPCO2 2（15-6015-60）HCOHCO3 3-（10-4010-40，SBSB，ABAB）缓冲碱缓冲碱BBBB和碱剩余和碱剩余BEBE 二氧化碳结合力二氧化碳结合力COCO2 2CPCP、电解质、电解质 阴离子间隙（阴离子间隙（AGAG）7/2/202411水电解质紊乱和酸碱平衡四、酸碱平衡酸碱紊乱的代偿 单纯性酸碱平衡紊乱 表3 生理性代偿限度 例1酸碱平衡的分析 分析步骤：病例2、病例37/2/202412水电解质紊乱和酸碱平衡代谢性酸中毒的补碱治疗补碱的一般原则补碱的一般原则1 1、补碱是为了纠正酸血症。在混合型紊乱时，、补碱是为了纠正酸血症。在混合型紊乱时，pHpH基本正常基本正常时不能因存在有代酸就补碱时不能因存在有代酸就补碱2 2、轻度酸血症一般不需补碱。机体代偿可以纠正、轻度酸血症一般不需补碱。机体代偿可以纠正3 3、必须补碱的、必须补碱的五种情况五种情况4 4、严重酸血症补碱的目标是、严重酸血症补碱的目标是pH7.20pH7.20左右。这种状态不会促左右。这种状态不会促发心律失常，可以恢复心血管系统对儿茶酚胺的反应性发心律失常，可以恢复心血管系统对儿茶酚胺的反应性5 5、无论酸血症最初多么严重，不应急于求成的快速将、无论酸血症最初多么严重，不应急于求成的快速将pHpH纠纠正到正到7.20-7.257.20-7.25以上。给与过多碳酸氢钠会抑制肺的代偿性以上。给与过多碳酸氢钠会抑制肺的代偿性换气，导致换气，导致PCOPCO2 2升高，加重脑细胞的酸中毒；过快的升高，加重脑细胞的酸中毒；过快的pHpH上升会使氧解离曲线左移，减少组织供氧。上升会使氧解离曲线左移，减少组织供氧。7/2/202413水电解质紊乱和酸碱平衡代谢性酸中毒的补碱治疗补碱量的计算补碱量的计算 根据根据pHpH计算计算：HCOHCO3 3缺失量缺失量（mmol/Lmmol/L）=血浆血浆HCOHCO3 3浓度下降值浓度下降值（mmol/L mmol/L）体重体重70%70%根据根据BEBE计算：碱缺失量计算：碱缺失量（mmol/Lmmol/L）=（BE-2.3BE-2.3）体重体重0.30.3 根据临床经验：每公斤体重给于根据临床经验：每公斤体重给于5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠3 3毫升毫升补碱时应注意问题补碱时应注意问题 酸血症酸血症高钾，补碱后发生低钾的可能高钾，补碱后发生低钾的可能 酸纠正后钙和蛋白结合增多酸纠正后钙和蛋白结合增多游离钙减少游离钙减少抽搐抽搐 左心衰时如非必要可先补输，必须给时左心衰时如非必要可先补输，必须给时pH7.15-7.20pH7.15-7.20即可即可7/2/202414水电解质紊乱和酸碱平衡等张溶液将红细胞置于一种与红细胞内的有效渗透压相同的溶液中，若红细胞的容积不变，则这种溶液就叫等张溶液，血浆就是等张溶液。有效渗透压与血浆有效渗透压相同的溶液即为等张溶液低张溶液 高张溶液“张”和“渗”等张溶液7/2/202415水电解质紊乱和酸碱平衡三个间隙第一间隙：细胞间质和淋巴液第二间隙：循环中血浆的水第三间隙：致密结缔组织中的水、骨基质 中的水和上皮细胞分泌的水 等，并立状态下淤积的水三个间隙7/2/202416水电解质紊乱和酸碱平衡脱水的主要症状和体征脱水的主要症状和体征症状症状产产生机制生机制主要症状和体征主要症状和体征细细胞外液渗透胞外液渗透压压升高升高1 1口渴口渴2 2尿量减少，尿量减少，浓缩浓缩尿（尿比重增高）尿（尿比重增高）3 3精神症状精神症状细细胞胞间质间质容量减少容量减少1 1皮肤皮肤弹弹性低下性低下2 2粘膜和皮肤干燥粘膜和皮肤干燥3 3眼眼压压低甚至眼球低陷低甚至眼球低陷循循环环血容量减少血容量减少1 1脉搏增快脉搏增快2 2直立性低血直立性低血压压和直立性和直立性头头疼疼3 3表浅静脉萎陷表浅静脉萎陷4 4体温低体温低5 5肾肾循循环环障碍（障碍（BUNBUN上升）上升）细细胞内水中毒症状胞内水中毒症状1 1头头疼疼2 2呕吐呕吐3 3痉挛痉挛4 4意意识识障碍障碍表表1 17/2/202417水电解质紊乱和酸碱平衡脱水症的程度分类脱水症的程度分类脱水程度脱水程度 轻轻度度 中度中度 重度重度体液体液丢丢失量占体重失量占体重%3 3（0-40-4）6 6（4-84-8）9 9（8-128-12）临临床表床表现现一般症状、体征一般症状、体征口渴口渴轻轻或无或无有有显显著著皮肤皮肤弹弹性性 皮肤、粘膜皮肤、粘膜干燥干燥很干燥很干燥极干燥极干燥尿量尿量减少减少明明显显减少减少少尿或无尿少尿或无尿循循环环系系统统症状症状脉搏脉搏正常正常可增快可增快快而弱快而弱血血压压正常正常直立性低血直立性低血压压明明显显低下低下静脉萎陷静脉萎陷无无有有显显著著神神经经精神症状精神症状意意识识障碍障碍精神差精神差精神差、可嗜睡精神差、可嗜睡嗜睡、嗜睡、烦烦躁或昏迷躁或昏迷痉挛痉挛或抽搐或抽搐无无无无常有常有表二7/2/202418水电解质紊乱和酸碱平衡低血容量状态的治疗原则目标是通过输液恢复和维持正常血容量，恢复组织的正常目标是通过输液恢复和维持正常血容量，恢复组织的正常血液灌注。血液灌注。输液的另一目的是纠正水、电解质和酸碱平衡输液的另一目的是纠正水、电解质和酸碱平衡输液时所选用的液体决定于累计丢失量、继续丢失量和生输液时所选用的液体决定于累计丢失量、继续丢失量和生理需要量；决定于血浆渗透压，特别是血钠浓度；决定于理需要量；决定于血浆渗透压，特别是血钠浓度；决定于循环状况。循环状况。各种原因引起的体液丢失都能产生低血容量，最常见原因各种原因引起的体液丢失都能产生低血容量，最常见原因是出血和体液滞留于第三间隙，注意并引的寻找。是出血和体液滞留于第三间隙，注意并引的寻找。治疗原则是通过输液补充血容量，尽快纠正休克。输液首治疗原则是通过输液补充血容量，尽快纠正休克。输液首选等张电解质溶液，开始速度可以较快。选等张电解质溶液，开始速度可以较快。大量失血引起的低血容量休克常需输血，并配合输入一定大量失血引起的低血容量休克常需输血，并配合输入一定量的电解质溶液。量的电解质溶液。原则7/2/202419水电解质紊乱和酸碱平衡高钾血症的紧急处理措施：钙剂：10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10-20ml10-20ml，2-3min2-3min内内 推注，推注，5min5min后可重复后可重复葡萄糖和胰岛素：10%10%葡萄糖葡萄糖500ml500ml加胰岛素加胰岛素 12 12单位，单位，30min30min内输入，可降低内输入，可降低1-2mmol/L1-2mmol/L碳酸氢钠和乳酸钠：碳酸氢钠和乳酸钠：5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠60-100ml60-100ml，5-5-10min 10min输入，可重复输入，可重复高张钠溶液：高张钠溶液：措施7/2/202420水电解质紊乱和酸碱平衡细胞内外的缓冲系统细胞外缓冲系统：碳酸氢盐系统 肺换气的调节对于维持该系统的正常十分重要，当肺换气的调节对于维持该系统的正常十分重要，当 HCO HCO3 3被消耗时，肾脏进行补充被消耗时，肾脏进行补充细胞内缓冲系统：磷酸盐系统、血红蛋白 系统缓冲7/2/202421水电解质紊乱和酸碱平衡肺对CO2的调节动脉血动脉血pHpH值是影响肺换气的主要因素值是影响肺换气的主要因素COCO2 2 pHpH脑干的呼吸中枢化学感受区脑干的呼吸中枢化学感受区兴奋兴奋呼吸中枢呼吸中枢增加呼吸频率增加呼吸频率pHpH位于颈动脉分叉附近的颈动脉体化学感受器也参位于颈动脉分叉附近的颈动脉体化学感受器也参与对换气的调解，但对缺氧更敏感与对换气的调解，但对缺氧更敏感呼吸调节的局限性：起效快而有效，但维持短。呼吸调节的局限性：起效快而有效，但维持短。PCOPCO2 2的变化会引起肾对的变化会引起肾对HCOHCO3 3的重吸收，最终的效的重吸收，最终的效应和没有呼吸性代偿的情况一样应和没有呼吸性代偿的情况一样肺调节7/2/202422水电解质紊乱和酸碱平衡肾的调节对酸碱平衡的调节主要是通过对过滤的对酸碱平衡的调节主要是通过对过滤的HCOHCO3 3的重的重吸收和吸收和HCOHCO3 3的重新合成两种机制完成的，这两种的重新合成两种机制完成的，这两种机制又和泌机制又和泌H H密切联系密切联系H H通过肾脏的最终排出主要是与尿中的缓冲物结合通过肾脏的最终排出主要是与尿中的缓冲物结合或与或与NHNH3 3结合生成结合生成NHNH4 4而完成的，尿排出而完成的，尿排出H H就等于就等于向体内增加了向体内增加了HCOHCO3 3动脉血动脉血pHpH改变必然导致肾脏改变必然导致肾脏H H排泄量的变化。这排泄量的变化。这一变化发生在一变化发生在pHpH改变后的改变后的2424小时内，但经小时内，但经4-54-5天不天不一定完全结束，肾对呼吸性酸碱紊乱的代偿是不一定完全结束，肾对呼吸性酸碱紊乱的代偿是不完全的，只能使动脉血完全的，只能使动脉血pHpH趋于正常趋于正常肾调节7/2/202423水电解质紊乱和酸碱平衡HCO3正常范围：21-25mmol/L21-25mmol/L，24mmol/L24mmol/L 代酸时代酸时：HCOHCO3 3 代碱时代碱时：HCOHCO3 3 SBSB标准碳酸氢标准碳酸氢，将隔绝空气条件下取得的血标本将隔绝空气条件下取得的血标本与与PCOPCO2 2为为40mmHg40mmHg的气体平衡并在的气体平衡并在3838下测得的下测得的HCOHCO3 3量为量为SBSB。SBSB排除呼吸因素排除呼吸因素，反映体内反映体内HCOHCO3 3的的贮备量，是代谢性酸碱平衡紊乱的定量指标。贮备量，是代谢性酸碱平衡紊乱的定量指标。SBSB代酸代酸 SB SB代碱代碱ABAB实际碳酸氢，将隔绝空气条件下取得的血标本实际碳酸氢，将隔绝空气条件下取得的血标本直接测定直接测定HCOHCO3 3含量所的结果。含量所的结果。ABAB受呼吸和代谢两种影响。受呼吸和代谢两种影响。正常时正常时ABAB SBSB，但合并呼吸性紊乱时，但合并呼吸性紊乱时，ABABSBSB。ABSB ABSB ABSB提示存在呼碱。提示存在呼碱。HCO7/2/202424水电解质紊乱和酸碱平衡缓冲碱和碱剩余缓冲碱缓冲碱BBBB：指体液中可以参加缓冲作用的碱量：指体液中可以参加缓冲作用的碱量（包括碳酸氢盐、血红蛋白、磷酸盐和血浆蛋白）（包括碳酸氢盐、血红蛋白、磷酸盐和血浆蛋白）45-55mmol/L45-55mmol/L。代谢性紊乱时代谢性紊乱时BBBB的变化与的变化与HCOHCO3 3一致一致碱剩余碱剩余BEBE：指标准条件下：指标准条件下（3838，PCO PCO2 2=40mmHg=40mmHg平衡后）将血滴定到平衡后）将血滴定到pH=7.40pH=7.40时所需滴定酸或碱的时所需滴定酸或碱的量。用酸滴定的量称碱剩余（量。用酸滴定的量称碱剩余（+），用碱滴定的），用碱滴定的量称碱缺失（量称碱缺失（-）。）。2mmol/L2mmol/LBBBB和和BEBE的区别类似于的区别类似于ABAB和和SBSB，BEBE为正值代表代碱，为正值代表代碱，BEBE为负值代表代酸。为负值代表代酸。BEBE和和HCOHCO3 3对判断代谢性酸中对判断代谢性酸中毒的价值相同。毒的价值相同。BBBE7/2/202425水电解质紊乱和酸碱平衡阴离子间隙细胞外液：阴离子阴离子（ClCl、HCOHCO3 3、HPOHPO4 4）=阳离子阳离子（NaNa、K K、CaCa、MgMg）阴离子间隙AGAG：可测定阳离子（NaNa）和可测定阴离子（ClCl和和HCOHCO3 3）的差称为阴离子间隙。AG=Na-(Cl+HCOAG=Na-(Cl+HCO3 3)，10-14mmol/L10-14mmol/LAGAG可能存在非挥发性酸蓄积的代谢性酸中毒可能存在非挥发性酸蓄积的代谢性酸中毒 AGAG包括为测定阳离子增加或为测定阴离子减少包括为测定阳离子增加或为测定阴离子减少AG7/2/202426水电解质紊乱和酸碱平衡表表3 3单纯性酸碱平衡紊乱的代偿性改变及其预测范围单纯性酸碱平衡紊乱的代偿性改变及其预测范围原发性原发性异常异常原发性原发性改变改变初期初期pHpH改变改变代偿性代偿性改变改变实际的实际的改变改变代偿性改变的预测代偿性改变的预测范围范围代谢性代谢性酸中毒酸中毒 HCOHCO3 3pHpH PCOPCO2 2 pHpH PCO PCO2 2=(1-1.3)=(1-1.3)HCO HCO3 3代谢性代谢性碱中毒碱中毒 HCOHCO3 3pHpH PCOPCO2 2 pHpH PCO PCO2 2=(0.5-1.0)=(0.5-1.0)HCO HCO3 3呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒 PCOPCO2 2pHpH HCOHCO3 3 pHpH HCO HCO3 3-=0.35 =0.35 PCO PCO2 2慢性慢性 H H+=0.75=0.75 PCO PCO2 2急性急性呼吸性呼吸性碱中毒碱中毒 PCOPCO2 2pHpH HCOHCO3 3 pHpH HCO HCO3 3 -=0.5=0.5 PCO PCO2 2慢性慢性 H H+=0.75=0.75 PCO PCO2 2急性急性表37/2/202427水电解质紊乱和酸碱平衡酸碱平衡紊乱的生理性代偿限度原发性呼吸性酸碱紊乱原发性呼吸性酸碱紊乱 HCOHCO3 3和肾泌和肾泌H 12-24hH 12-24h 原发性代谢性酸碱紊乱原发性代谢性酸碱紊乱 PCOPCO2 2 出现早出现早生理代偿限度生理代偿限度 单纯代谢性紊乱单纯代谢性紊乱 PCO PCO2 2的低限的低限15mmHg 15mmHg 高限高限60mmHg60mmHg 单纯呼吸性紊乱单纯呼吸性紊乱 HCO HCO3 3的低限的低限18mmol/L18mmol/L（急性）（急性）12mmol/L 12mmol/L（慢性）（慢性）高限高限30mmol/L30mmol/L（急性）（急性）40mmol/L 40mmol/L（慢性）（慢性）限度7/2/202428水电解质紊乱和酸碱平衡病例1一位急性水杨酸中毒的患者，动脉血气结果为：pH=7.45,PCOpH=7.45,PCO2 2=20mmHg,HCO=20mmHg,HCO3 3=13mmol/L.=13mmol/L.试分析该患者是何种酸碱平衡紊乱？患者患者pHpH轻度升高，为碱血症。导致轻度升高，为碱血症。导致pHpH升高的原发原因为升高的原发原因为PCOPCO2 2降低，所以第一诊断为呼吸性碱中毒。因急性起病，降低，所以第一诊断为呼吸性碱中毒。因急性起病，故考虑为急性呼吸性碱中毒。当急性呼碱时，故考虑为急性呼吸性碱中毒。当急性呼碱时，HCOHCO3 3可代可代偿性降低到偿性降低到20mmol/L20mmol/L。但。但HCOHCO3 3实测结果为实测结果为13mmol/L13mmol/L，显，显著低于预测值。因而断定患者有原发性著低于预测值。因而断定患者有原发性HCOHCO3 3减少，即合减少，即合并存在原发性代谢性酸中毒。最后诊断：并存在原发性代谢性酸中毒。最后诊断：呼吸性碱中毒合呼吸性碱中毒合呼吸性碱中毒合呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒并代谢性酸中毒并代谢性酸中毒并代谢性酸中毒。病例17/2/202429水电解质紊乱和酸碱平衡血气分析的步骤：第一步：首先判断是否存在酸血症或碱血症。分第一步：首先判断是否存在酸血症或碱血症。分析导致析导致pHpH值改变的因素是值改变的因素是HCOHCO3 3还是还是COCO2 2第二步：计算阴离子间隙（第二步：计算阴离子间隙（AGAG）和校正）和校正HCOHCO3 3 第三步：根据单纯性酸碱紊乱时代偿性改变的公第三步：根据单纯性酸碱紊乱时代偿性改变的公式，计算原发性紊乱的预测范围式，计算原发性紊乱的预测范围第四步：根据第四步：根据1-31-3步的判定，再根据病史和临床表步的判定，再根据病史和临床表现判断紊乱的病因，必要时进行实验室检查，制现判断紊乱的病因，必要时进行实验室检查，制定合理治疗方案定合理治疗方案步骤7/2/202430水电解质紊乱和酸碱平衡病例2动脉血：动脉血：pH=7.22 pH=7.22 PCO PCO2 2=20mmHg=20mmHg HCO HCO3 3=8mmol/L=8mmol/L静脉血：静脉血：Na=138mmol/LNa=138mmol/L K=2.2mmol/L K=2.2mmol/L Cl=117mmol/L Cl=117mmol/L 第一步：第一步：pH=7.22pH=7.22为酸血症，可能是为酸血症，可能是HCOHCO3 3 或或PCOPCO2 2。本例是。本例是HCOHCO3 3 所以存在代谢性酸中毒。所以存在代谢性酸中毒。第二步：计算第二步：计算AG.AG=Na-(Cl+HCOAG.AG=Na-(Cl+HCO3 3)=13mmol/L,)=13mmol/L,在在正常范围正常范围（10-1410-14）。说明。说明HCOHCO3 3的降低仅与的降低仅与ClCl的升的升高对应，为高氯性代谢性酸中毒。高对应，为高氯性代谢性酸中毒。第三步：第三步：PCOPCO2 2=20mmHg=20mmHg，应判断是否为代偿范围应判断是否为代偿范围内。预测值为内。预测值为 PCO PCO2 2=(1-1.3)=(1-1.3)HCO HCO3 3，本例本例 HCOHCO3 3为为16mmol/L16mmol/L，因此，因此PCOPCO2 2为为16-21mmHg16-21mmHg，PCOPCO2 2生理代偿范围为生理代偿范围为15mmHg15mmHg,实测结果为实测结果为20mmHg20mmHg，所以本例为单纯性代谢性酸中毒。，所以本例为单纯性代谢性酸中毒。第四步：本例为代谢性酸中毒。主诉腹泻三天，第四步：本例为代谢性酸中毒。主诉腹泻三天，伴乏力，站立时头晕。腹泻导致大量肠液丢失。伴乏力，站立时头晕。腹泻导致大量肠液丢失。因肠液中富含因肠液中富含K K和和HCOHCO3 3，所以导致代酸和低钾血症。所以导致代酸和低钾血症。病例27/2/202431水电解质紊乱和酸碱平衡必须补碱的五种情况因酸血症引起心肌收缩力降低，出现心功能不全；因酸血症导致意识障碍进行性加重因酸血症导致血管平滑肌松弛，并引起低血压因酸血症引起心律失常动脉血pH7.10五种情况7/2/202432水电解质紊乱和酸碱平衡