骨折手术时机确定课件

*骨折通常伴有身体其他部位的骨折通常伴有身体其他部位的损伤，在，在对其其处理的整个理的整个过程中，必程中，必须将患者作将患者作为一个整体来治一个整体来治疗*优先先顺序：序：挽救生命挽救生命保存肢体保存肢体保存关保存关节重建功能重建功能骨折通常伴有身体其他部位的损伤，在对其处理的整个过程中，必须1*20世世纪90年代初，年代初，Rotondo 等提出等提出伤害控制骨科学概念。并将骨折分期害控制骨科学概念。并将骨折分期治治疗分分为三个三个阶段段早期：骨折早期：骨折临时固定固定中期：中期：创伤恢复恢复最最终：骨折固定：骨折固定20世纪90年代初，Rotondo 等提出伤害控制骨科学概念2*因此，在因此，在处理骨折理骨折时应首先回答以下首先回答以下三个三个问题：需要采取什么措施？需要采取什么措施？何何时进行手行手术治治疗？措施的安全程度如何？措施的安全程度如何？因此，在处理骨折时应首先回答以下三个问题：3骨折手骨折手术时机的机的选择 复复杂*急急急急诊诊手手手手术术：血管：血管：血管：血管损伤损伤、开放性骨折、开放性骨折、开放性骨折、开放性骨折*闭闭合骨折的治合骨折的治合骨折的治合骨折的治疗疗原原原原则则切开复位内固定越早越好切开复位内固定越早越好切开复位内固定越早越好切开复位内固定越早越好(6h(6h内内内内实实施施施施)48h48h3 3 7d7d：会增加：会增加：会增加：会增加ARDSARDS等并等并等并等并发发症的症的症的症的发发生生生生7 710d10d：内分泌反：内分泌反：内分泌反：内分泌反应应减少减少减少减少超超超超过过2 2周：手周：手周：手周：手术难术难度增加，度增加，度增加，度增加，术术后功能降低后功能降低后功能降低后功能降低肿胀消退肿胀消退肿胀消退肿胀消退炎症消失炎症消失炎症消失炎症消失骨折手术时机的选择 复杂急诊手术：血管损伤、开放性骨折4锁骨骨折骨骨折*当骨折当骨折块伤及及锁骨下骨下动、静脉和臂、静脉和臂丛神神经时，一致，一致认为是是严重的并重的并发症，症，应立即手立即手术锁骨骨折当骨折块伤及锁骨下动、静脉和臂丛神经时，一致认为是严5肱骨近端骨折肱骨近端骨折*当手法复位后出当手法复位后出现弹性回性回位位时二二头肌肌长头腱腱*当合并腋神当合并腋神经症状出症状出现时肱骨近端骨折当手法复位后出现弹性回位时二头肌长头腱6肱骨干骨折肱骨干骨折*体体检中一旦中一旦发现有有桡神神经损伤症状立症状立即手即手术肱骨干骨折体检中一旦发现有桡神经损伤症状立即手术7*锁定加定加压接骨板接骨板LCP技技术锁定加压接骨板LCP技术8*LCP在在桥接接骨板技接接骨板技术中的使用中的使用LCP在桥接接骨板技术中的使用9肱骨肱骨远端骨折端骨折*这种骨折可能种骨折可能导致任何行致任何行经肘关肘关节的的神神经或血管的或血管的损伤*神神经血管的割裂血管的割裂伤较罕罕见，但可能出，但可能出现牵拉拉伤或卡或卡压情况情况*筋膜筋膜间隙隙综合症合症 立即切开减立即切开减压肱骨远端骨折这种骨折可能导致任何行经肘关节的神经或血管的损伤10尺骨尺骨鹰嘴、嘴、桡骨骨头、复、复杂肘关肘关节损伤*一周内完成手一周内完成手术*12周手周手术禁忌禁忌时间 骨化性肌炎骨化性肌炎*2周后手周后手术尺骨鹰嘴、桡骨头、复杂肘关节损伤一周内完成手术11前臂双骨折前臂双骨折*闭合或开放性骨折均合或开放性骨折均应在在伤后后68h内手内手术*延期手延期手术可能增加尺可能增加尺桡骨之骨之间骨骨桥形成的形成的风险前臂双骨折闭合或开放性骨折均应在伤后68h内手术12桡骨骨远端骨折端骨折*当体当体检发现拇拇长伸肌腱伸肌腱损伤和正中神和正中神经压迫症状出迫症状出现时 立即手立即手术桡骨远端骨折当体检发现拇长伸肌腱损伤和正中神经压迫症状出现时13手部骨折手部骨折*无无论开放或开放或闭合的骨折均合的骨折均强调早期复早期复位内固定，特位内固定，特别合并有血管、神合并有血管、神经或肌腱或肌腱损伤时，应立即手立即手术手部骨折无论开放或闭合的骨折均强调早期复位内固定，特别合并有14骨盆骨折骨盆骨折*骨盆骨折往往合并其他部位的骨折，骨盆骨折往往合并其他部位的骨折，骨盆骨折往往合并其他部位的骨折，骨盆骨折往往合并其他部位的骨折，这这种种种种多多多多发发性骨折又会性骨折又会性骨折又会性骨折又会导导致血液致血液致血液致血液动动力学不力学不力学不力学不稳稳定定定定*复复复复杂杂骨盆骨折治骨盆骨折治骨盆骨折治骨盆骨折治疗疗模式：模式：模式：模式：30min30min、3 3个决定个决定个决定个决定立即手立即手立即手立即手术术探探探探查查止血止血止血止血骨盆固定骨盆固定骨盆固定骨盆固定(C(C形形形形钳钳或外固定支架或外固定支架或外固定支架或外固定支架)10)1015min15min完成完成完成完成观观察察察察101015min15min后患者仍存在血液后患者仍存在血液后患者仍存在血液后患者仍存在血液动动力学力学力学力学不不不不稳稳定定定定手手手手术术*血液血液血液血液动动力学力学力学力学稳稳定者，手定者，手定者，手定者，手术术最好在最好在最好在最好在7d7d内内内内进进行，行，行，行，7 714d14d也可考也可考也可考也可考虑虑手手手手术术；14d14d以上如何？以上如何？以上如何？以上如何？骨盆骨折骨盆骨折往往合并其他部位的骨折，这种多发性骨折又会导15骨折手术时机确定课件16此时手术应该延期进行。关节置换：65 岁当股骨头脱位或闭合复位后有碎片嵌夹于关节内 手术神经血管的割裂伤较罕见，但可能出现牵拉伤或卡压情况甲基强的松龙的治疗方案体检中一旦发现有桡神经损伤症状立即手术尺骨鹰嘴、桡骨头、复杂肘关节损伤骨折手术时机的选择 复杂当手法复位后出现弹性回位时二头肌长头腱当体检发现拇长伸肌腱损伤和正中神经压迫症状出现时骨盆骨折往往合并其他部位的骨折，这种多发性骨折又会导致血液动力学不稳定DCS、逆行髓内钉高能量损伤往往伴有严重的软组织损伤。手术目的：准确复位以达到关节的最佳匹配，保证关节正常的力学性能骨化性肌炎血管壁损伤超过2周：手术难度增加，术后功能降低因此，在处理骨折时应首先回答以下三个问题：患者全身情况稳定，局部皮肤条件允许的情况下，立即手术切开复位内固定越早越好(6h内实施)髋臼骨折臼骨折*手手手手术术目的：准确复位以达到关目的：准确复位以达到关目的：准确复位以达到关目的：准确复位以达到关节节的最佳匹的最佳匹的最佳匹的最佳匹配，保配，保配，保配，保证证关关关关节节正常的力学性能正常的力学性能正常的力学性能正常的力学性能*影像学提示移位或不匹配超影像学提示移位或不匹配超影像学提示移位或不匹配超影像学提示移位或不匹配超过过2mm2mm 手手手手术术*当股骨当股骨当股骨当股骨头头脱位或脱位或脱位或脱位或闭闭合复位后有碎片嵌合复位后有碎片嵌合复位后有碎片嵌合复位后有碎片嵌夹夹于于于于关关关关节节内内内内 手手手手术术*异位骨化：异位骨化：异位骨化：异位骨化：18%18%90%90%股骨股骨股骨股骨头头缺血性坏死：缺血性坏死：缺血性坏死：缺血性坏死：3%3%9%9%此时手术应该延期进行。髋臼骨折手术目的：准确复位以达到关节的17骨折手术时机确定课件18股骨近端骨折股骨近端骨折转子子间骨折骨折*病人全身情况一旦得到控制，就病人全身情况一旦得到控制，就应进行内固定行内固定 DHS、DCS、PFN股骨近端骨折转子间骨折病人全身情况一旦得到控制，就应进行内19骨折手术时机确定课件20股骨近端骨折股骨近端骨折股骨股骨颈骨折骨折*股骨股骨颈骨折，特骨折，特别是囊内骨折，可危是囊内骨折，可危及股骨及股骨头的血供，故需要尽早切开复的血供，故需要尽早切开复位内固定位内固定内内 固固 定：定：65 岁*如不能急如不能急诊手手术，可行关，可行关节穿刺，抽穿刺，抽吸关吸关节内血内血肿，髋关关节保持在半屈和保持在半屈和外旋姿外旋姿势股骨近端骨折股骨颈骨折股骨颈骨折，特别是囊内骨折，可危及股21股骨干骨折股骨干骨折*能能够造成股骨干骨折的外力往往是高造成股骨干骨折的外力往往是高能量能量损伤，这种种损伤同同时伴有其他伴有其他部位的灾害部位的灾害 立即手立即手术？延期手延期手术？血管壁血管壁血管壁血管壁损伤损伤*肺栓塞的肺栓塞的发生生 静脉淤静脉淤静脉淤静脉淤积积 高凝状高凝状高凝状高凝状态态创伤创伤创伤创伤手术手术手术手术股骨干骨折能够造成股骨干骨折的外力往往是高能量损伤，这种损伤22骨折手术时机确定课件23股骨股骨远端骨折端骨折*伴随有伴随有严重重软组织损伤的开放性骨折的开放性骨折或早期手或早期手术有困有困难的病人的病人 超关超关节外固定支架外固定支架*孤立性孤立性损伤立即手立即手术治治疗 DCS、逆行髓内、逆行髓内钉股骨远端骨折伴随有严重软组织损伤的开放性骨折或早期手术有困难24骨折手术时机确定课件25髌骨骨折骨骨折*患者全身情况患者全身情况稳定，局部皮肤条件允定，局部皮肤条件允许的情况下，立即手的情况下，立即手术髌骨骨折患者全身情况稳定，局部皮肤条件允许的情况下，立即手术26Pilon骨折的治疗结果依赖于关节重建的质量和软组织覆盖的状况骨折手术时机的选择 复杂4mg/kg 的剂量维持到23h影像学提示移位或不匹配超过2mm水疱干结，肿胀消退，能触及骨性标记切开复位内固定越早越好(6h内实施)患者全身情况稳定，局部皮肤条件允许的情况下，立即手术3 7d：会增加ARDS等并发症的发生骨折通常伴有身体其他部位的损伤，在对其处理的整个过程中，必须将患者作为一个整体来治疗此时手术应该延期进行。骨盆骨折往往合并其他部位的骨折，这种多发性骨折又会导致血液动力学不稳定骨盆骨折往往合并其他部位的骨折，这种多发性骨折又会导致血液动力学不稳定骨折通常伴有身体其他部位的损伤，在对其处理的整个过程中，必须将患者作为一个整体来治疗胫骨远端骨折(pilon)此时手术应该延期进行。急诊手术：血管损伤、开放性骨折病人全身情况一旦得到控制，就应进行内固定同时必须排除筋膜间隙综合症和血管、神经损伤DCS、逆行髓内钉内 固 定：65 岁胫骨近端骨折骨近端骨折*确定确定损伤暴力的性暴力的性质*高能量高能量损伤往往伴有往往伴有严重的重的软组织损伤。表。表现为肢体肢体肿胀，起水泡，表，起水泡，表皮擦皮擦伤，皮肤裂，皮肤裂伤。此。此时手手术应该延期延期进行。同行。同时必必须排除筋膜排除筋膜间隙隙综合症和血管、神合症和血管、神经损伤Pilon骨折的治疗结果依赖于关节重建的质量和软组织覆盖的状27骨折手术时机确定课件28胫骨干骨折骨干骨折*解剖的特殊性解剖的特殊性解剖的特殊性解剖的特殊性 软组织软组织覆盖的重要性覆盖的重要性覆盖的重要性覆盖的重要性*早期：早期：早期：早期：8h8h以内以内以内以内外固定支架被外固定支架被外固定支架被外固定支架被认为认为是早期治是早期治是早期治是早期治疗疗的首的首的首的首选选方法方法方法方法石膏托石膏托石膏托石膏托跟骨跟骨跟骨跟骨牵牵引引引引*二期：二期：二期：二期：2 2周左右周左右周左右周左右全身无明全身无明全身无明全身无明显显感染及急性感染及急性感染及急性感染及急性创伤创伤表表表表现现伤伤口无口无口无口无肿胀肿胀、渗出、渗出、渗出、渗出水疱干水疱干水疱干水疱干结结，肿胀肿胀消退，能触及骨性消退，能触及骨性消退，能触及骨性消退，能触及骨性标记标记皮肤皮肤皮肤皮肤皱皱折，出折，出折，出折，出现现皮皮皮皮纹纹胫骨干骨折解剖的特殊性29骨折手术时机确定课件30骨折手术时机确定课件31胫骨骨远端骨折端骨折(pilon)*PilonPilon骨折的治骨折的治骨折的治骨折的治疗结疗结果依果依果依果依赖赖于关于关于关于关节节重建的重建的重建的重建的质质量和量和量和量和软组织软组织覆盖的状况覆盖的状况覆盖的状况覆盖的状况*外科手外科手外科手外科手术术的最佳的最佳的最佳的最佳时时机取决于机取决于机取决于机取决于软组织软组织的状况：的状况：的状况：的状况：早期：早期：早期：早期：6 68h8h内手内手内手内手术术 手手手手术历时术历时2 23 3h h延期：延期：延期：延期：7 710d10d，肿胀肿胀消失，皮肤消失，皮肤消失，皮肤消失，皮肤皱皱褶褶褶褶 出出出出现现胫骨远端骨折(pilon)Pilon骨折的治疗结果依赖于关节32*一期手一期手术重建必重建必须遵循的四遵循的四项传统原原则：重建腓骨重建腓骨重建重建胫骨关骨关节面面植骨植骨接骨板的支撑接骨板的支撑一期手术重建必须遵循的四项传统原则：33骨折手术时机确定课件34踝部骨折踝部骨折*踝关踝关节骨折是关骨折是关节内骨折内骨折*治治疗的目的的目的 是恢复关是恢复关节的正常解剖的正常解剖结构构*手手术时机取决于机取决于软组织的状的状态*理想的手理想的手术时机机 是骨折局部水是骨折局部水肿和水泡出和水泡出现以前以前踝部骨折踝关节骨折是关节内骨折35足部骨折足部骨折*足是人足是人们站立和行走和基石，恢复足站立和行走和基石，恢复足部的正常解剖部的正常解剖结构构对人的站立和行人的站立和行走走 起到至关重要的作用起到至关重要的作用*与踝部骨折一与踝部骨折一样，手，手术时机的机的选择取取决于决于软组织肿胀程度和状程度和状态足部骨折足是人们站立和行走和基石，恢复足部的正常解剖结构对人36延期手术可能增加尺桡骨之间骨桥形成的风险3 7d：会增加ARDS等并发症的发生4mg/kg 的剂量维持到23h4mg/kg 的剂量维持到23h表现为肢体肿胀，起水泡，表皮擦伤，皮肤裂伤。骨化性肌炎影像学提示移位或不匹配超过2mm骨盆骨折往往合并其他部位的骨折，这种多发性骨折又会导致血液动力学不稳定异位骨化：18%90%表现为肢体肿胀，起水泡，表皮擦伤，皮肤裂伤。超过2周：手术难度增加，术后功能降低高凝状态手术时机取决于软组织的状态当手法复位后出现弹性回位时二头肌长头腱异位骨化：18%90%患者全身情况稳定，局部皮肤条件允许的情况下，立即手术首剂量：30mg/kg骨折通常伴有身体其他部位的损伤，在对其处理的整个过程中，必须将患者作为一个整体来治疗骨折手术时机的选择 复杂骨盆骨折往往合并其他部位的骨折，这种多发性骨折又会导致血液动力学不稳定脊柱骨折脊柱骨折*全身情况全身情况稳定的情况下定的情况下移位骨折移位骨折有神有神经症状症状立即手术立即手术立即手术立即手术延期手术可能增加尺桡骨之间骨桥形成的风险脊柱骨折全身情况稳定37骨折手术时机确定课件38骨折手术时机确定课件39脊柱骨折脊柱骨折*脊柱骨折往往合并脊髓脊柱骨折往往合并脊髓损伤*甲基甲基强的松的松龙的治的治疗方案方案首首剂量：量：30mg/kg以后：以后：5.4mg/kg 的的剂量量维持到持到23h脊柱骨折脊柱骨折往往合并脊髓损伤40谢谢谢谢谢谢41