胆道疾病病人的护理参考课件

胆道疾病病人的护理 1 胆道疾病病人的护理1 2解剖生理概要233OddiOddi括约肌作用括约肌作用 控制和调节胆汁和控制和调节胆汁和胰液的排放，防止十二胰液的排放，防止十二指肠内容物反流。指肠内容物反流。44胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能分泌、贮存、浓缩与输送胆汁分泌、贮存、浓缩与输送胆汁 调节胆汁向十二指肠的排放调节胆汁向十二指肠的排放胆管的生理功能胆管的生理功能 胆囊的生理功能输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁浓缩、储存和排出胆汁浓缩、储存和排出胆汁24小时内胆囊接纳胆汁约小时内胆囊接纳胆汁约500ml，浓缩，浓缩510倍倍5胆道系统的生理功能分泌、贮存、浓缩与输送胆汁 胆管的生理功胆石症6胆石症6按成份分类按成份分类胆固醇结石：以胆固醇为主（胆固醇结石：以胆固醇为主（8080以上）以上）胆色素胆色素结石：主要石：主要发生于胆管内，常与胆道感染有关生于胆管内，常与胆道感染有关混合性结石：约混合性结石：约60发生在胆囊内，发生在胆囊内，40在胆管内在胆管内按部位分类：按部位分类：胆囊和胆管的结石胆囊和胆管的结石胆胆 石石 分分 类类7按成份分类按部位分类：胆囊和胆管的结石胆 石 分 类7多数学者认为胆石症主要与胆道感染和代谢异常等因素有关8多数学者认为胆石症主要与胆道感染和代谢异常等因素有关8大肠杆菌-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸胆红素（结合胆红素）非结合胆红素 钙胆红素钙胆色素结石后退9大肠杆菌-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸胆红素（结合胆红素）非结合胆色素结石胆色素结石75%75%发生于胆管发生于胆管呈棕黑色、棕褐色呈棕黑色、棕褐色质松软质松软表面光滑表面光滑粒状或长条状粒状或长条状剖面呈层状，可有剖面呈层状，可有 或无核心或无核心10胆色素结石10胆汁内的主要成分胆盐、磷脂酰胆碱和胆固醇，在正常情况下，保持相对高的浓度而又呈溶解状态，一旦胆固醇代谢失调，即可使胆固醇呈过饱和，析出，称为胆固醇结石11胆汁内的主要成分胆盐、磷脂酰胆碱和胆固醇，在正常情况下，保持胆固醇结石胆固醇结石80%80%发生于胆囊发生于胆囊呈黄色、白黄或呈黄色、白黄或 淡灰黄色淡灰黄色质硬质硬多面体，圆形或多面体，圆形或 椭圆形椭圆形剖面呈放射性剖面呈放射性 条纹状条纹状12胆固醇结石12胆胆 囊囊 结结 石石 胆囊结石胆囊结石：主要为胆固醇性结石：主要为胆固醇性结石 或以胆固醇为主的混合性结石或以胆固醇为主的混合性结石 13胆 囊 结 石 胆囊结石：主要为胆固醇性结石13 韩城一李姓男子宰牛时，从一头黄牛体内发现公斤牛黄。昨日，李将牛黄拿到陕西省中医研究院经专家鉴定确认确是牛黄。李先生说，月日，他发现一头被杀的重达公斤的黄牛胆囊出奇的大。他一刀割开胆囊后，发现里面包裹着一块像小西瓜一样的“异物”，另有两块如馒头大小的东西，其表面呈褐黄色 月日，李某将这包“异物”带到陕西省中医研究院，经该院生药鉴定室专家杨志锋、药剂科主任考玉萍鉴定后认为是纯粹的牛黄。杨志锋说，自然牛黄根据纯度，每公斤售价为至万元。这块直径达厘米，长厘米的牛黄他是第一次见到。由于这些牛黄目前尚未风干，暂时未能确认其纯度。牛黄是传统名贵中药材，是牛体内干燥的胆结石，呈卵圆、类球形或不规则的四方体，大小不一，直径厘米，表面黄红色或棕黄色。有的表面挂有一层黑色光亮的薄膜，习称“乌金衣”。牛黄可以清心、息风、解毒。当前一些药品中采用的是人造牛黄。14 14 临床表现临床表现 （60%60%80%80%）有症状型胆囊结石的临床表现有症状型胆囊结石的临床表现 右上腹闷胀不适、消化不良等胃肠道症状右上腹闷胀不适、消化不良等胃肠道症状 大多数病人仅在进食后，特别是进油腻食物大多数病人仅在进食后，特别是进油腻食物后，出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，后，出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴暖气、呃逆等，常被误诊为伴暖气、呃逆等，常被误诊为“胃病胃病”。15 临床表现（60%80%）右上腹闷胀不适、消化不胆绞痛胆绞痛 当饱餐、进油腻食物后胆囊收缩或睡眠时体位当饱餐、进油腻食物后胆囊收缩或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压升高，胆囊强力胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。收缩而发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩岬部和背部放射，多伴恶心、呕吐。肩岬部和背部放射，多伴恶心、呕吐。16胆绞痛16 发热发热：因积脓、坏死穿孔，可出现寒战、高热因积脓、坏死穿孔，可出现寒战、高热 右上腹局部压痛和肌紧张：胆囊周围有炎性渗出右上腹局部压痛和肌紧张：胆囊周围有炎性渗出 或脓肿形成时，压痛范围增大。或脓肿形成时，压痛范围增大。Murphy Murphy 征阳性征阳性：检查者以左手掌平放于病人右肋检查者以左手掌平放于病人右肋 下部，以拇指指腹置于有肋下胆囊点，（右锁骨中下部，以拇指指腹置于有肋下胆囊点，（右锁骨中 线与第线与第9 9肋软骨交点）嘱病人缓慢深呼吸，肝下移肋软骨交点）嘱病人缓慢深呼吸，肝下移 可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。17 发热：因积脓、坏死穿孔，可出现寒战、高热 Murphy辅助检查：B超是首选结石表现为强回声光团和声影。18辅助检查：B超是首选181919B超检查的注意事项空腹8小时以上，前一天晚宜进清淡素食。超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或钡餐检查3日后进行。肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排便后检查，以减少气体干扰。检查过程中的体位：左侧位、半坐位、膝胸位等。20B超检查的注意事项空腹8小时以上，前一天晚宜进清淡素食。20 非手术治疗：禁食、胃肠减压、解痉止痛、纠正水、非手术治疗：禁食、胃肠减压、解痉止痛、纠正水、电解质和酸碱平衡。补充营养，使用广谱抗生素、电解质和酸碱平衡。补充营养，使用广谱抗生素、控制感染。使用维生素控制感染。使用维生素K K和止血药物。和止血药物。诊断明确反复发作者应手术治疗，诊断明确反复发作者应手术治疗，首选方法首选方法 胆囊切除术。胆囊切除术。年老体弱或伴有年老体弱或伴有严重心肺疾病，不能耐受胆囊切除重心肺疾病，不能耐受胆囊切除 术者或者或严重胆囊炎者，可以在局麻下施行胆囊造口重胆囊炎者，可以在局麻下施行胆囊造口 术，减，减压引流。引流。待待病情病情稳定后定后择期行胆囊切除期行胆囊切除术。治疗原则治疗原则21 非手术治疗：禁食、胃肠减压、解痉止痛、纠正水、治疗原则 有梗阻性黄疽病史，术中发现胆总管扩张，内存结石、有梗阻性黄疽病史，术中发现胆总管扩张，内存结石、肿瘤、蛔虫或急性胆管炎者，应同时行胆囊切除、胆肿瘤、蛔虫或急性胆管炎者，应同时行胆囊切除、胆 总管探查和总管探查和“T T”引流术。引流术。腹腔镜胆囊切除术，电视腹腔镜监视下，经腹壁小切口腹腔镜胆囊切除术，电视腹腔镜监视下，经腹壁小切口 在腹腔内行胆囊切除。相对禁忌证：胆道急性炎症、胆在腹腔内行胆囊切除。相对禁忌证：胆道急性炎症、胆 管结石疑有癌变或凝血机制障碍者。管结石疑有癌变或凝血机制障碍者。体外碎石：适用于单发结石或直径体外碎石：适用于单发结石或直径3cm超过超过3个的多发个的多发 结石。并发症发生率高，效果差。结石。并发症发生率高，效果差。22 有梗阻性黄疽病史，术中发现胆总管扩张，内存结石、222323胆胆 管管 结结 石石 分分 类类 结石产生结石产生：原发性胆管结石和继发性胆管结石：原发性胆管结石和继发性胆管结石 结石的部位结石的部位：肝外胆管结石（胆总管结石）肝外胆管结石（胆总管结石）和肝内胆管结石和肝内胆管结石24胆 管 结 石 分 类 结石产生：原发性胆管结石和继发性胆胆色素结石胆色素结石75%75%发生于胆管发生于胆管呈棕黑色、棕褐色呈棕黑色、棕褐色质松软质松软表面光滑表面光滑粒状或长条状粒状或长条状剖面呈层状，可有剖面呈层状，可有 或无核心或无核心25胆色素结石25 胆胆 总总 管管 结结 石石临床表现：决于有无感染及梗阻。多可无症状临床表现：决于有无感染及梗阻。多可无症状 结石阻塞胆管并继发感染，出现症状结石阻塞胆管并继发感染，出现症状 CharcotCharcot（查柯）三联症：（查柯）三联症：腹痛、寒战高热、黄疸腹痛、寒战高热、黄疸 26 胆 总 管 结 石临床表现：决于有无感染及梗阻。多可无症状剑突下及右上腹部，多为绞痛剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，呈阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。常伴恶心、呕吐。(由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及引起胆总管平滑肌及OddiOddi括约肌痉挛所致括约肌痉挛所致)腹痛腹痛27剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，腹痛27胆管梗阻胆管梗阻继发感染感染 胆管内胆管内压 感染循胆管感染循胆管 逆行逆行扩散散 细菌及毒素菌及毒素 毛毛细胆管胆管 肝肝窦 肝静脉肝静脉 体循体循环 全身性感染。（全身性感染。（2 23 3的病人）的病人）寒战高热寒战高热（弛弛张热，体温可高达，体温可高达39394040）28胆管梗阻继发感染 胆管内压 感染循胆管寒战常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒胆石梗阻所致黄因多呈间歇性和波动性胆石梗阻所致黄因多呈间歇性和波动性胆管梗阻后黄疸，其轻重程度，发生和持续时胆管梗阻后黄疸，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。无胆囊等因素。黄疸黄疸29常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒黄疸29体体 格格 检检 查查 剑突下和右上腹部剑突下和右上腹部深压痛深压痛胆管内压过高，感染严重胆管内压过高，感染严重:不同程度和不同范围的不同程度和不同范围的腹膜刺激征象腹膜刺激征象，可出现肝区叩痛，可出现肝区叩痛,胆囊肿大被触及胆囊肿大被触及有触痛有触痛(胆管内胆汁外渗甚至发生胆总管壁坏死胆管内胆汁外渗甚至发生胆总管壁坏死)30体 格 检 查 剑突下和右上腹部深压痛30白细胞计数及中性粒细胞升高；白细胞计数及中性粒细胞升高；血清胆红素值及血清胆红素值及1分钟胆红素比值升高，分钟胆红素比值升高，血清转氨酶和血清转氨酶和(或或)碱性磷酸酶升高；碱性磷酸酶升高；尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。粪中尿胆原减少。实实 验验 室室 检检 查查 31白细胞计数及中性粒细胞升高；实 验 室 检 查 31影影 像像 学学 检检 查查 B超检查：首选超检查：首选PTC/ERCP经皮肝穿刺胆管造影皮肝穿刺胆管造影/内内镜逆行胰胆逆行胰胆管造影管造影：提供结石的部位、数量、大小，以及提供结石的部位、数量、大小，以及胆管梗阻的部位和程度胆管梗阻的部位和程度CT、磁共振、磁共振32影 像 学 检 查 B超检查：首选32经皮肝穿刺胆道造影注意事项术前检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间。有出血倾向者，注射维生素K1，纠正出血倾向后再检查。检查前需作碘过敏试验及普鲁卡因过敏试验。检查前3天全身应用抗菌素。术前晚服缓泻剂，术日晨禁食。33经皮肝穿刺胆道造影注意事项术前检查出凝血时间、血小板计数、凝治治 疗疗 肝外胆管结石以手术治疗为主肝外胆管结石以手术治疗为主手术治疗的原则：手术治疗的原则：术中尽可能取净结石术中尽可能取净结石 解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶 术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发34治 疗 肝外胆管结石以手术治疗为主34胆道感染:急性胆囊炎病因：1.胆囊管梗阻 2.细菌感染 3.创伤、化学刺激 病理：1.单纯性胆囊炎 2.化脓性胆囊炎 3.坏疽性胆囊炎35胆道感染:急性胆囊炎病因：1.胆囊管梗阻35胆道感染:急性胆囊炎诊断：1.突发右上腹持续性疼痛：可向肩部放散，伴发热，畏寒，恶心，呕吐 2.体检：右上腹压痛反跳痛，Murphy(+)3.实验室检查：白细胞升高中性粒细胞升高 4.影像学检查：B超和CT发现胆囊增大 5.鉴别诊断：急性胃炎，消化性溃疡或穿孔，泌尿结石，阑尾炎。36胆道感染:急性胆囊炎诊断：1.突发右上腹持续性疼痛：可向肩部胆道感染:急性胆囊炎治疗：1.非手术治疗：发病短，症状轻的单纯急性胆囊炎 禁食、胃肠减压 解痉止痛 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 应用广谱有效的抗生素2.手术治疗：急诊手术：非手术治疗效果不佳 胆囊明显肿大感染症状重 疑有胆囊坏疽或穿孔 37胆道感染:急性胆囊炎治疗：37胆道感染:慢性胆囊炎病理临床表现：消化道症状 右上腹隐痛 体检胆囊区压痛 诊断：B超 治疗：胆囊切除术38胆道感染:慢性胆囊炎病理38胆道感染:急性梗阻性化脓性胆管炎病因：肝管结石病理：胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染39胆道感染:急性梗阻性化脓性胆管炎病因：肝管结石39临床表现：1.症状：右上腹痛；寒战高热；黄 （雷诺五联征）疸；休克；精神症状 2.体征：肝肿大、触及肿大胆囊，右上腹压痛或 叩击痛，Murphy征阳性 辅助检查：1.血常规：WBC20*109/L 2.血清ALT、AST、AKP升高，血胆红素明显升高 3.尿胆红素阳性 4.B超检查 5.ERCP或PTC检查 6.CT、MRI明确病因检查40临床表现：1.症状：右上腹痛；寒战高热；黄40胆道感染:急性梗阻性化脓性胆管炎治疗：手术治疗 原则：解除梗阻，清除病因，通畅引流（胆总管切开减压）:非手术治疗：全身支持治疗 合理应用抗生素 抗休克治疗 引流方法41胆道感染:急性梗阻性化脓性胆管炎治疗：手术治疗 原则：解除梗4242