胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用ppt课件

胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用1胃粘膜愈合质量评估与胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用1消化性溃疡认识的第消化性溃疡认识的第1次飞跃：次飞跃：“Noacid,noulcerNoacid,noulcer”无酸无溃疡无酸无溃疡KSchwarzin1910KSchwarzin1910消化性溃疡的认识历程消化性溃疡的认识历程消化性溃疡认识的第消化性溃疡认识的第2次飞跃：次飞跃：“NoNoHp,noulcer,noulcer”无幽门螺杆菌无溃疡无幽门螺杆菌无溃疡Warren&Warren&MarshallinMarshallin1983胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用2消化性溃疡认识的第1次飞跃：消化性溃疡的认识历程消化性溃疡认消化性溃疡认识的第消化性溃疡认识的第3 3次飞跃次飞跃QualityofUlcerHealing19901990年年夏威夷国际消化病大会夏威夷国际消化病大会美国加利福尼亚大学美国加利福尼亚大学 TarnawskiTarnawski教授首先提出：教授首先提出：“Q QualityualityO OffU UlcerlcerH Healingealing，QOUHQOUH”溃疡愈合质量的概念溃疡愈合质量的概念Dr.AndrzejS.TarnawskiDr.AndrzejS.TarnawskiChiefofGastroenterologySection,DepartmentofVeteransAffairsMedicalCenter,LongBeach,Calif.;ChiefofDivisionofGastroenterologyandProfessorofMedicine,UniversityofCalifornia,Irvine.胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用3消化性溃疡认识的第3次飞跃1990年Dr.Andrzej 溃疡常规制酸及Hp根除后，虽然在内镜检查下愈合，但却往往存在组织学和超微结构的显著异常：表现为粘膜层变薄，大量无功能的结缔组织充填，腺体减少，胃腺扩张、排列紊乱。对攻击因子的防御能力低下，在溃疡瘢痕原位复发。1“溃疡愈合质量”的概念：溃疡的愈合不仅需要大体上的愈合，还要恢复其正常的组织学结构和功能。2单用PPI或H2受体拮抗剂QOUH低,某些胃粘膜保护剂能提高QOUH,降低复发几率。3-101)1)TarnawskiA,etal.JClinGastroenterol,1990,12(suppl1):S139-47TarnawskiA,etal.JClinGastroenterol,1990,12(suppl1):S139-47 2)TarnawskiA,etal.JClinGastroenterol,1991,13(suppl1):S42-72)TarnawskiA,etal.JClinGastroenterol,1991,13(suppl1):S42-73)JPhysiolParis,2000,94:77-814)Gastroenterology,1994,106:1106-11113)JPhysiolParis,2000,94:77-814)Gastroenterology,1994,106:1106-11115)中华内科杂志中华内科杂志,1995,34(4):274-6 6)Gastroenterology,1991,101:11876)Gastroenterology,1991,101:11877)GastroenterologiaJaponica,1993,28(suppl5):158-627)GastroenterologiaJaponica,1993,28(suppl5):158-628)ScandJGastroenterol1995,210suppl:9-148)ScandJGastroenterol1995,210suppl:9-149)JClinGastroenterol,1995;20Suppl2:S40-310)Gut1994,35:896-9049)JClinGastroenterol,1995;20Suppl2:S40-310)Gut1994,35:896-904溃疡愈合质量的概念溃疡愈合质量的概念胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用4溃疡常规制酸及Hp根除后，虽然在内镜检查下愈合，但却往往存在PPI/H2RAPPI/H2RA无酸，无溃疡无酸，无溃疡胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂无幽门螺杆菌，无溃疡无幽门螺杆菌，无溃疡HpHp根除根除溃溃疡疡愈愈合合质质量量胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用5PPI/H2RA无酸，无溃疡胃粘膜保护剂无幽门螺杆菌，无溃抑酸剂不能预防或减轻抑酸剂不能预防或减轻酒精诱发的胃黏膜损伤酒精诱发的胃黏膜损伤预处理预处理动物数动物数大体坏死占黏膜大体坏死占黏膜总面积总面积%（mean SE)深度深度0.2mm的组织学的组织学坏死占黏膜带长度坏死占黏膜带长度%（mean SE)生理盐水12342524西米替丁12483685雷尼替丁12524726硫糖铝1231*21*无水酒精作用无水酒精作用4 4小时后小时后AmJMed1985;79(2C):19-23.*P0.01比西米替丁，雷尼替丁胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用6抑酸剂不能预防或减轻酒精诱发的胃黏膜损伤预处理动物数大体坏HCOHCO3 3-紧密连接减慢紧密连接减慢H H+弥散弥散血流带走血流带走H H+黏液黏液HCOHCO3 3-屏障减屏障减慢慢H H+弥散弥散H H+&胃蛋白酶胃蛋白酶黏液屏障黏液屏障GMBFGMBF 前列腺素前列腺素/表皮生长因子等表皮生长因子等细胞移行和再生细胞移行和再生pH2pH2pH7pH7H H+细胞表面磷脂细胞表面磷脂胃粘膜保护屏障胃粘膜保护屏障pHpH梯度形成梯度形成粘膜屏障粘膜屏障胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用7HCO3-紧密连接减慢H+弥散血流带走H+黏液HCO3-屏障1.1.粘液粘液HCOHCO3 3-屏障屏障2.2.上皮层屏障上皮层屏障3.3.胃粘膜血流胃粘膜血流4.4.免疫细胞免疫细胞-炎症反应炎症反应5.5.修复重建因子修复重建因子 胃粘膜防御修复五个层次胃粘膜防御修复五个层次 胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004,P32胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用81.粘液胃粘膜防御修复五个层次 胃粘膜损伤与保护基础与厚度：平均厚度：平均180mm,呈连续性分布呈连续性分布主要成分主要成分:保护作用：保护作用：润滑与机械保护润滑与机械保护,阻止细菌阻止细菌,抗抗H H+反弥散反弥散胃粘液-胃腔内可溶性粘液与食物相混胃腔内可溶性粘液与食物相混上皮表面粘液凝胶层上皮表面粘液凝胶层粘液细胞囊泡内粘液粘液细胞囊泡内粘液防御修复第一层次防御修复第一层次:粘液粘液-HCO3-HCO3-屏障屏障 H H+HCOHCO3 3-减慢减慢H H+扩散扩散,形成形成PHPH阶差阶差表层表层:糖蛋白糖蛋白次层次层:磷脂磷脂1胃粘膜病变的病理学探讨，医学论坛（日本）：19922胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004,P33胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用9胃粘液-胃腔内可溶性粘液与食物相混防御修复第一层次:粘液-H-防御修复第一层次防御修复第一层次:粘液粘液-HCO3-HCO3-屏障屏障 u胃粘液的粘稠度约为水的胃粘液的粘稠度约为水的30-26030-260倍，倍，H H+和和HCOHCO3 3等离子在粘液层内的扩散等离子在粘液层内的扩散速度明显减慢，因此，在胃腔内的速度明显减慢，因此，在胃腔内的H H+向粘液凝胶深层弥散过程中，它不断向粘液凝胶深层弥散过程中，它不断地与从粘液层下面的上皮细胞分泌并向表面扩散的地与从粘液层下面的上皮细胞分泌并向表面扩散的HCOHCO-3 3遭遇，两种离子在遭遇，两种离子在粘液层内发生中和。粘液层内发生中和。u用用pHpH测量电极测得，在胃粘液层存在一个测量电极测得，在胃粘液层存在一个pHpH梯度，粘液层靠近胃腔面的梯度，粘液层靠近胃腔面的一侧呈酸性，一侧呈酸性，pHpH为为7 7左右。左右。u由粘液和碳酸氢盐共同构筑的由粘液和碳酸氢盐共同构筑的粘液粘液-HCOHCO3 3-屏障屏障,能有效地阻挡能有效地阻挡H H+的逆向弥的逆向弥散，保护了胃粘膜免受散，保护了胃粘膜免受H H+的侵蚀；粘液深层的中性的侵蚀；粘液深层的中性pHpH环境还使胃蛋白酶丧环境还使胃蛋白酶丧失了分解蛋白质的作用。失了分解蛋白质的作用。胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用10-防御修复第一层次:粘液-HCO3-屏障 胃粘液的粘稠度约1.Digestion,1986,35:182-8 2.胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004,P35防御修复第二层次防御修复第二层次:上皮屏障上皮屏障 胃上皮细胞顶膜能抵御高浓度酸胃上皮细胞顶膜能抵御高浓度酸 胃上皮细胞之间紧密连接胃上皮细胞之间紧密连接 胃上皮抗原递增胃上皮抗原递增,免疫反应并限制潜在有害物质免疫反应并限制潜在有害物质 持续快速更新：人胃上皮细胞每分钟脱落持续快速更新：人胃上皮细胞每分钟脱落5050万个，万个，2-4 2-4日完全更新一次日完全更新一次正常胃粘膜上皮细胞扫描电镜观察正常胃粘膜上皮层 HE胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用111.Digestion,1986,35:182-8防御修复运输氧、养分、胃肠激素,维持胃粘膜的结构功能与更新促进粘液生成和分泌胃粘膜毛细血管含有“窗孔”结构，摄取壁细胞产生的HCO3HCO3-，运输至上皮细胞分泌入粘液层如酸或其他损伤因子反流入粘膜，将引起神经介导的GMBFGMBF升高，对限制损伤促进修复意义重要前列腺素PGs,PGs,一氧化氮NO,NO,降钙素基因相关肽CGRPCGRP能显著增加GMBFGMBF 防御修复第三层次防御修复第三层次:胃粘膜血流胃粘膜血流 胃粘膜血流胃粘膜血流(GastricMucosalBloodFlow,GMBF),GastricMucosalBloodFlow,GMBF),在保护机制中处于基础地位在保护机制中处于基础地位：胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用12运输氧、养分、胃肠激素,维持胃粘膜的结构功能与更新防御修复第血流保护胃粘膜细胞血流保护胃粘膜细胞胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用13血流保护胃粘膜细胞胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用13巨噬细胞/肥大细胞定居在固有层,作为警戒细胞感受异体成份,释放炎性介质,增加粒细胞浸润,形成适当炎症反应炎症是“双刃剑”，既有防御作用,其产生的 “氧自由基”也有损伤作用 防御修复第四层次防御修复第四层次:免疫细胞免疫细胞-炎症反应炎症反应1.ClassificationandGradingofGastritis,theupdatedSydneySystem.AmericanJournalofSurgicalPathology,1996,20(10):1161-812.胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004NormalMildModerateMarkedNormalMildModerateMarked胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用14巨噬细胞/肥大细胞定居在固有层,作为警戒细胞感受异体成份,释EGF(EpidermalGrowthFactorEGF(EpidermalGrowthFactor,表皮生长因子表皮生长因子)：单链多肽，生理状态：单链多肽，生理状态主要由颌下腺和十二指肠主要由颌下腺和十二指肠BrunnerBrunner腺分泌。粘膜损伤时溃疡区附近腺分泌。粘膜损伤时溃疡区附近多能干细胞多能干细胞(ulceration-associatedcelllineage)ulceration-associatedcelllineage)能合成并分泌大量能合成并分泌大量EGFEGF，在局部与在局部与EGFEGF受体结合，促进上皮修复：受体结合，促进上皮修复：1TarnawskiA,etal.ScandJGastroenterol1995,30(Suppl208):9-132 胃粘膜损伤与保护基础与临床,上海科学技术出版社：2004防御修复第五层次防御修复第五层次:修复重建因子修复重建因子11早期修复早期修复:损伤后数分钟，损伤后数分钟，EGFEGF促进损伤促进损伤周边周边(愈合带愈合带)上皮细胞移行覆盖创面。上皮细胞移行覆盖创面。晚期修复晚期修复:EGFEGF促进上皮细胞分裂促进上皮细胞分裂,分化分化,增殖增殖,完成再上皮化完成再上皮化；促进某些低分化细促进某些低分化细胞进入溃疡底部肉芽组织形成小管，转胞进入溃疡底部肉芽组织形成小管，转化为腺体。化为腺体。胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用15EGF(Epidermal Growth Factor,表bFGF(basicFibroblastGrowthFactor,bFGF(basicFibroblastGrowthFactor,碱性成纤维生长因子）几乎机体所有细胞都有碱性成纤维生长因子）几乎机体所有细胞都有表达。溃疡局部成纤维细胞、血管内皮细胞能生成并释放表达。溃疡局部成纤维细胞、血管内皮细胞能生成并释放bFGFbFGF，显著促进肉芽组织，显著促进肉芽组织内新生血管生成。内新生血管生成。1TarnawskiA,etal.ScandJGastroenterol1995,30(Suppl208):9-132 胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社：2004防御修复第五层次防御修复第五层次:修复重建因子修复重建因子22胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用16bFGF(basic Fibroblast Growth 小分子多肽,带有三对二硫键,呈三叶状结构；非常稳定,能抗酸、抗蛋白酶分解、抗热；有三种类型,以部位特异性方式在胃肠上皮表面表达：保护作用：与粘液凝胶层中糖蛋白结合形成复合物，加强粘液凝胶层是粘膜损伤的快速反应肽，在早期修复阶段上调表达：愈合带上皮基侧面受体结合腔内三叶肽,与EGF协同,促进上皮细胞的迁移修复其它防御修复因子其它防御修复因子:三叶肽三叶肽TFF1TFF1遍布胃上皮遍布胃上皮TFF2TFF2远端胃上皮和十二指肠腺远端胃上皮和十二指肠腺TFF3TFF3全小肠和大肠上皮全小肠和大肠上皮1国外医学药学分册，2001，28（5）：257632 胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社：2004,P353胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用17小分子多肽,带有三对二硫键,呈三叶状结构；非常稳定,能抗酸、自由基清除系统自由基清除系统其他防御修复因子：其他防御修复因子：巯基巯基-氧自由基清除系统氧自由基清除系统 胃粘膜易受腔内刺激胃粘膜易受腔内刺激激发免疫细胞炎症反应激发免疫细胞炎症反应胃粘膜富含非蛋白巯基(NPSH)：95%以上为还原型谷胱甘肽(GSH)+谷胱甘肽过氧化物酶及谷胱甘肽还原酶白细胞白细胞浸润浸润生成生成胃粘膜损伤胃粘膜损伤+氧自由基氧自由基 胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社：2004,P36胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用18自由基清除系统其他防御修复因子：巯基-氧自由基清除系统 胃生物界广泛存在的一类高度保守性蛋白。正常状态下低水平表达，与蛋白转位、折叠和装配有关，称“分子伴侣”应激状态下(热休克、葡萄糖饥饿、病原菌感染等)高表达，抑制应激诱导的胃粘膜细胞凋亡。其他防御修复因子其他防御修复因子:热体克蛋白热体克蛋白(HSPHSP)HSP70HSP70在大鼠应激状态下在大鼠应激状态下胃粘膜组织的表达胃粘膜组织的表达世界华人消化杂志，2002，10（8）：96971胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用19生物界广泛存在的一类高度保守性蛋白。正常状态下低水平表达，与胃粘膜炎性损害及转归胃粘膜炎性损害及转归黏膜炎症损害黏膜炎症损害黏膜炎症损害黏膜炎症损害黏膜浅层损害黏膜浅层损害黏膜浅层损害黏膜浅层损害粘膜深层损害粘膜深层损害粘膜深层损害粘膜深层损害浅表性胃炎浅表性胃炎浅表性胃炎浅表性胃炎萎缩性胃炎萎缩性胃炎萎缩性胃炎萎缩性胃炎糜烂性胃炎糜烂性胃炎糜烂性胃炎糜烂性胃炎胃癌胃癌胃癌胃癌胃溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡 中重度肠化中重度肠化 不典型增生不典型增生轻中度轻中度胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用20胃粘膜炎性损害及转归黏膜炎症损害黏膜浅层损害粘膜深层损害浅表整复或重建整复或重建细胞快速移行再生再生 细胞增殖，迁移，分化愈合愈合 组织修复胃粘膜修复过程胃粘膜修复过程胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用21胃粘膜修复过程胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用21Mucousneckcell 粘膜上皮修复粘膜上皮修复 增殖区位于颈部和峡部增殖区位于颈部和峡部 （MNC、干细胞、干细胞）特化上皮细胞特化上皮细胞（壁细胞（壁细胞 主细胞）主细胞）上移上移粘液产生粘液产生下移下移分化成熟分化成熟 胃粘膜修复和细胞增殖过程胃粘膜修复和细胞增殖过程胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用22Mucous neck cell 粘膜上皮修复 增殖区完全性修复：结构和功能-浅表性胃炎糜烂性胃炎不完全性修复：化生-萎缩性胃炎疤痕-溃疡炎性损害的结局炎性损害的结局胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用23炎性损害的结局胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用23愈合质量概念的提出愈合质量概念的提出 vQualityofgastriculcerhealing:anewemergingconceptTaruawski1991，JClinGastroenterolv完全愈合的概念：修复和再生的黏膜上皮组织具有完整的黏膜防御能力胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用24愈合质量概念的提出 Quality of gastric u溃疡愈合过程溃疡愈合过程溃疡邻近组织产生愈合带溃疡邻近组织产生愈合带溃疡边缘组织增生溃疡边缘组织增生,溃疡底肉芽增殖溃疡底肉芽增殖上皮覆盖溃疡上皮覆盖溃疡腺体重建，微血管网形成，结缔组织再形成腺体重建，微血管网形成，结缔组织再形成胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用25溃疡愈合过程溃疡邻近组织产生愈合带胃粘膜愈合质量评估 组织学成熟度需观察组织学成熟度需观察：1 1上皮组织：上皮组织：黏膜厚度黏膜厚度,上皮细胞上皮细胞/结缔组织结缔组织,腺体的腺体的 高度和数量高度和数量,腺体囊状扩张程度及腺细胞形态、分化腺体囊状扩张程度及腺细胞形态、分化 程度衡量。程度衡量。2 2肉芽组织：肉芽组织：成纤维细胞数成纤维细胞数,新生血管数及构相新生血管数及构相,神经神经 支配支配,胶原纤维及黏膜肌层胶原纤维及黏膜肌层,炎症细胞浸润。炎症细胞浸润。功能成熟度需观察：功能成熟度需观察：1 1、微循环状况；、微循环状况；2 2、糖蛋白含量及糖构成；、糖蛋白含量及糖构成；3 3、再生黏膜产生粘液的机能；、再生黏膜产生粘液的机能；胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用26 组织学成熟度需观察：胃粘膜愈合质量评估与粘膜能显著增强胃粘膜防御修复系统的药物能显著增强胃粘膜防御修复系统的药物胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂 胃粘膜防御修复系统是立体、多层次、相互联系的网络体系能显著增强胃粘膜防御修复系统的药物，即胃粘膜保护剂 胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社：2004胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用27能显著增强胃粘膜防御修复系统的药物胃粘膜保护剂 胃粘膜防胃粘膜保护的药效机制胃粘膜保护的药效机制覆盖形成保护层，隔离损伤因子粘液糖蛋白/磷脂HCOHCO3 3-上皮细胞更新速度前列腺素,血流量巯基，氧自由基EGFEGF及其受体,bFGFbFGF及其受体 药物保护胃粘膜作用机理药物保护胃粘膜作用机理含以下环节含以下环节1中国医院用药评价与分析，2003，3（3）：13372国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:2004胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用28胃粘膜保护的药效机制覆盖形成保护层，隔离损伤因子药物保护胃粘胃肠激素类前列腺素及其衍生物前列腺素及其衍生物 、EGFEGF及生长因子及生长因子硫氢键类硫糖铝硫糖铝(昆明积大素可立昆明积大素可立-硫糖铝混悬硫糖铝混悬凝胶）凝胶）铋剂类CBSCBS、果胶酸铋、复方铝酸铋、果胶酸铋、复方铝酸铋柱状细胞稳定剂替普瑞酮、麦滋林替普瑞酮、麦滋林-S-S、伊索拉啶、伊索拉啶、依卡倍特钠、吉法酯依卡倍特钠、吉法酯其他 抗氧化剂抗氧化剂 瑞巴派特瑞巴派特 抗酸剂抗酸剂 铝碳酸镁铝碳酸镁 甘草提取物和锌甘草提取物和锌 生胃酮、醋氨己酸锌生胃酮、醋氨己酸锌/甘草锌甘草锌 抗过敏药抗过敏药 色甘酸二钠、酮替酚色甘酸二钠、酮替酚 多巴胺促进剂多巴胺促进剂 金刚烷胺、呋喃唑酮、溴隐停金刚烷胺、呋喃唑酮、溴隐停 丙谷胺丙谷胺胃粘膜保护剂的分类胃粘膜保护剂的分类胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用29胃肠激素类 前列腺素及其衍生物、EGF及生长因子胃粘膜保v胃内pH对粘膜保护的影响不受胃内pH影响胃肠激素、柱状细胞稳定剂类和其他类受胃内pH影响硫氢键类、铋剂类v粘膜保护作用的完全程度完全粘膜保护作用硫氢键类、胃肠激素、柱状细胞稳定剂不完全粘膜保护作用部分其他类胃粘膜保护剂的分类胃粘膜保护剂的分类胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用30胃粘膜保护剂的分类胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用30胃粘膜保护剂药代动力学胃粘膜保护剂药代动力学 二种作用方式：吸收入血,全身性作用：前列腺素类衍生物替普瑞酮瑞巴派特吉法酯麦滋林不吸收入血,消化道局部作用:铋剂铝剂:硫糖铝，铝碳酸镁国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:2004胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用31胃粘膜保护剂药代动力学 二种作用方式：国家食品药品监督管理19641964年年DavenportDavenport发现：发现：“胃粘膜具有阻止胃粘膜具有阻止H H+自胃腔向粘膜内扩散的屏障作用自胃腔向粘膜内扩散的屏障作用”1 119751975年年 美国密歇根州美国密歇根州UpjohnUpjohn药厂药厂RobertRobert发现：发现：“前前 列列 腺腺 素素 对对 胃胃 粘粘 膜膜 有有 保保 护护 作作 用用，提提 出出 细细 胞胞 保保 护护（CytoprotectionCytoprotection）的概念的概念”2 21.DavenportHW.Digestion.1972;5:1622.RobertA.Gastroenterology.1977;77:764“阻阻H+H+屏障屏障”和和“前列腺素前列腺素”的发现的发现胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用321964年1975年1.Davenport HW.DigA.Robertetal.Gastroenterology1978A.Robertetal.Gastroenterology1978A.Tarnawski.PolArchMedWewn1978A.Tarnawski.PolArchMedWewn1978细胞保护（细胞保护（CytoprotectionCytoprotection）的概念）的概念19781978现在现在“前列腺素保护胃肠黏膜前列腺素保护胃肠黏膜抵抗致溃疡及致坏死因素损伤的机制，抵抗致溃疡及致坏死因素损伤的机制，与与抑制胃酸分泌无关抑制胃酸分泌无关”A.RobertA.RobertA.TarnawskiA.Tarnawski胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用33A.Robert et al.Gastroenterol其他细胞保护剂其他细胞保护剂前列腺素是第一个被证明有细胞保护作用的药物，前列腺素是第一个被证明有细胞保护作用的药物，之后其它一些药物也被证明有细胞保护作用：之后其它一些药物也被证明有细胞保护作用：表皮生长因子（表皮生长因子（EGFEGF）含铝大分子制剂：含铝大分子制剂：如硫糖铝如硫糖铝(素可立素可立)，铝碳酸镁，铝碳酸镁其它：如瑞巴派特其它：如瑞巴派特 TarnawskiAS,etal.Thecellularandmolecularmechanismsofgastricmucosaldefense,cytoprotectionandulcerhealing.Stateoftheart2007,P7胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用34其他细胞保护剂前列腺素是第一个被证明有细胞保护作用的药物，之常用胃粘膜保护剂前列腺素类衍生物常用胃粘膜保护剂前列腺素类衍生物代表药物：米索前列醇药动力学：口服1.51.5小时后完全吸收，肝肾肠胃组织浓度高，7575随尿排出药效学：增加胃粘液合成与分泌促进HCOHCO3 3分泌增加胃粘膜血流抑制胃酸分泌不良反应：腹泻，妊娠子宫收缩，孕妇禁用1国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:20042胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用35常用胃粘膜保护剂前列腺素类衍生物代表药物：米索前列醇1国家有效成分：萜的衍生物药动学：口服吸收后广泛分布于各组织，以消化道、肝胰、肾组织浓度高，大多以原形经呼吸道、肾脏和粪便排出。药效学：促进胃粘液分泌，粘液糖蛋白及磷脂的合成促进前列腺素合成改善胃粘膜血流量不良反应：有时有便秘，腹泻，肝脏GPTGPT升高，胆固醇升高，头痛等。常用胃粘膜保护剂替普瑞酮常用胃粘膜保护剂替普瑞酮 1国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:20042MIMS,中国药品手册年刊，2003胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用36有效成分：萜的衍生物常用胃粘膜保护剂替普瑞酮 1国家食品常用胃粘膜保护剂瑞巴派特常用胃粘膜保护剂瑞巴派特 有效成分：瑞巴派特药动学：口服吸收良好，0.50.54 4小时血药浓度达峰，半衰期2 2小时，大部分以原药从尿排出。药效学：增加胃粘液量增加前列腺素合成增加胃粘膜血流量清除氧自由基促进EGFEGF及其受体表达不良反应：可有白细胞减少，肝脏GPTGPT升高，血尿素氮升高，眩晕等。1国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:20042胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用37常用胃粘膜保护剂瑞巴派特 有效成分：瑞巴派特 1国家食品药有效成分：L-L-谷氨酰胺是从卷心菜中分离出的氨基酸水溶性奥是来自甘菊花的成分药动学：口服后1 12 2小时达最大血药浓度，肝肾浓度高。药效学：促进前列腺素合成营养胃粘膜，促进细胞增殖不良反应：偶有肝脏GPTGPT升高，颜面潮红，便秘、腹泻等。常用胃粘膜保护剂麦滋林常用胃粘膜保护剂麦滋林 艹1麦滋林药品说明书2胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:20043国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:2004胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用38有效成分：常用胃粘膜保护剂麦滋林 艹1麦滋林药品说明书胃粘常用胃粘膜保护剂吉法酯常用胃粘膜保护剂吉法酯有效成分：金合欢乙酸香叶醇酯药动学：口服易吸收，广泛分布于各组织，胃肠组织浓度较高，经肝脏代谢。药效学：促进前列腺素合成促进胃粘膜上皮的再生与修复不良反应：偶见心悸，口干，便秘等1国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:20042胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用39常用胃粘膜保护剂吉法酯有效成分：1国家食品药品监督管理局药代表药物：胶体次枸橼酸铋药动学：口服后胃肠道吸收极少，绝大部分随粪便排出药效学：与粘液中糖蛋白结合成形成铋复合物，主要覆盖溃疡面，形成保护屏障刺激胃粘液和碳酸氢盐分泌刺激内源性前列腺素释放改善胃粘膜血流杀灭HpHp不良反应：口内有氨味、舌苔及粪便呈黑色常用胃粘膜保护剂铋剂常用胃粘膜保护剂铋剂 1国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:20042胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用40代表药物：胶体次枸橼酸铋常用胃粘膜保护剂铋剂 1国家食品药常用胃粘膜保护剂硫糖铝常用胃粘膜保护剂硫糖铝有效成分：蔗糖硫酸酯的碱式铝盐。药动学：口服后胃肠道吸收极少，绝大部分随粪便排出药效学：在溃疡或炎症处覆盖形成保护膜促进胃粘液和碳酸氢盐的分泌促进前列腺素合成增加胃粘膜血流促进生长因子的合成不良反应：因含铝，可见便秘。1国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:20042胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用41常用胃粘膜保护剂硫糖铝有效成分：蔗糖硫酸酯的碱式铝盐。1作用施维舒麦滋林米索前列醇硫糖铝吉法脂膜固思达硫糖铝硫糖铝经典的粘膜保护剂经典的粘膜保护剂黏液黏液碳酸氢盐分泌碳酸氢盐分泌胃黏膜血流胃黏膜血流 维持维持 维持维持 维持维持 前列腺素合成前列腺素合成细胞更新细胞更新 维持维持 维持维持 维持维持胃蛋白酶活性胃蛋白酶活性抗炎作用抗炎作用清除自由基清除自由基生长因子合成生长因子合成 胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用42作 用 施维舒 麦滋林 溃疡愈合质量判断溃疡愈合质量判断vEUS判断：一年随访复发率v高质量:黏膜厚度正常,黏膜下结构清楚,无低回声团块；复发率4.5%v中质量:黏膜厚度较薄或黏膜下有低回声团块存在；复发率40.9%v低质量:黏膜厚度薄和黏膜下低回声团块存在；复发率75%KIMURAKet.alEndoscopicultrasonographic(EUS)evaluationofthequalityofgatriculcerhealing.Gastroenterol.Jpn1993May;28suppl5:178-85胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用43溃疡愈合质量判断EUS 判断：一年随访复发率KIMURA K溃疡愈合质量判断溃疡愈合质量判断v普通胃镜判断.EUS评估质量S1红色疤痕期,高质量21.1%(11/52例)S2白色疤痕期,高质量70.4%(19/27例)v溃疡愈合高质量在3个月后Sc中评价最高KIMURAKet.alEndoscopicultrasonographic(EUS)evaluationofthequalityofgatriculcerhealing.Gastroenterol.Jpn1993May;28suppl5:178-85胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用44溃疡愈合质量判断普通胃镜判断.EUS评估质量 慢性胃炎愈合质量慢性胃炎愈合质量-内镜判断新技术内镜判断新技术“胃小凹”模式和粘膜色彩表现 放大内镜，色素内镜胃表面血管结构识别 （Narrow banding image，窄带成像内镜技术）窄带成像内镜技术）MTB技术及图像捕捉信息数字化重建KudoJClinPathol1994YaoK.GIE2002胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用45慢性胃炎愈合质量-内镜判断新技术“胃小凹”模式和粘膜色彩正常由胃体到胃正常由胃体到胃正常由胃体到胃正常由胃体到胃窦观察可见胃小窦观察可见胃小窦观察可见胃小窦观察可见胃小凹由点状经短线凹由点状经短线凹由点状经短线凹由点状经短线状向连续线状过状向连续线状过状向连续线状过状向连续线状过度（度（度（度（A-B-CA-B-CA-B-CA-B-C型）。型）。型）。型）。胃体粘膜萎缩胃体粘膜萎缩胃体粘膜萎缩胃体粘膜萎缩时可呈时可呈时可呈时可呈ABABABAB、B B B B型，型，型，型，胃窦部萎缩呈胃窦部萎缩呈胃窦部萎缩呈胃窦部萎缩呈BCBCBCBC、CDCDCDCD、D D D D等等等等多种类型。多种类型。多种类型。多种类型。诊断慢性萎缩诊断慢性萎缩诊断慢性萎缩诊断慢性萎缩性胃炎与病理性胃炎与病理性胃炎与病理性胃炎与病理符合率达符合率达符合率达符合率达96.796.796.796.7中、重度肠化中、重度肠化中、重度肠化中、重度肠化生诊断符合率生诊断符合率生诊断符合率生诊断符合率均均均均75757575夏玉亭，于中麟 胃炎临床研究进展 2003年 第一版 周丽雅.中华内镜杂志，2002，18：84-86点状点状短线状短线状皱绸状皱绸状网状网状放大胃镜放大胃镜放大胃镜放大胃镜胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用46正常由胃体到胃窦观察可见胃小凹由点状经短线状向连续线状过度（胃胃底底腺腺粘粘膜膜幽幽门门腺腺粘粘膜膜染色内镜（靛胭脂对比法）染色内镜（靛胭脂对比法）胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用47胃幽染色内镜（靛胭脂对比法）胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的靛胭脂染色（对比法）靛胭脂染色（对比法）胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用48靛胭脂染色（对比法）胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用48染色内镜（美蓝吸收法）染色内镜（美蓝吸收法）肠化识别肠化识别胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用49染色内镜（美蓝吸收法）肠化识别胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂喷洒碳酸氢钠刚果红喷洒碳酸氢钠刚果红肌注五肽胃泌素肌注五肽胃泌素泌酸区萎缩部位泌酸区萎缩部位染色内镜（刚果红反应法）染色内镜（刚果红反应法）胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用50喷洒碳酸氢钠刚果红泌酸区萎缩部位染色内镜（刚果红反应法）小点状小点状 直线状型直线状型 伴有轻度弯曲长椭圆型伴有轻度弯曲长椭圆型 分枝管状型分枝管状型 绒毛状型绒毛状型放大色素内镜放大色素内镜胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用51小点状 直线状型 微血管结构微血管结构 非肿瘤粘膜:皮下网状血管规则排列肿瘤粘膜:曲线,血管不规则扩张(分支状,环状,戒指状)癌与非癌交界处粘膜YaoKetal.GIE2002YaoKetal.GIE2002胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用52微血管结构 非肿瘤粘膜:皮下网状血管规则排列Yao K eNarrow-bandimagingNarrow-bandimaging系统系统 改变传统视觉成分（红，绿，蓝）为特定窄波长成分 Broad band filtersBroad band filters Narrow band filtersNarrow band filters胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用53Narrow-band imaging 系统 改变传统视觉黏膜血管检查黏膜血管检查NBIshowingnotonlythickveinsbutalsofinecapillariesIIa病变(7mm)Thepitpattern(IIIs,IIIL)胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用54黏膜血管检查NBI showing not IIa 病变(7超声内镜超声内镜正常胃壁超声图正常胃壁超声图萎缩性胃炎：层次模糊、5层不清，黏膜层薄，肌层稍厚，黏膜下回声增粗、毛糙。第一层回声薄，第三层增强萎缩性胃炎胃壁超声图萎缩性胃炎胃壁超声图浅表性胃炎超声图浅表性胃炎超声图胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用55超声内镜正常胃壁超声图萎缩性胃炎：层次模糊、5层不清，黏膜层(15 months)injection with 0.5ml of 1:100 India Ink on angle mucosa of pig发明专利号发明专利号 ZL01112558.6ZL01112558.6WorldJGastroenterol2005;11(12):1859-1861WorldJGastroenterol2005;11(12):1859-1861胃黏膜胃黏膜定标活检技术定标活检技术(Marking(MarkingTargetingBiposyTargetingBiposy）MTBMTB技术技术关键技术问题关键技术问题胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用56(15 months)injection with 0.5Thank you！胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用57Thank you！胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用5