胃癌外科进展及争议课件

胃癌外科胃癌外科进展及争展及争议胃癌外科进展及争议胃癌外科进展及争议胃癌外科进展及争议1中国胃癌发病特点n n发病率高-第2位；死亡率-第3位n n全球每年新发近100,0000胃癌，约50%在中国n n早期癌比例低10-20%中国胃癌发病特点发病率高-第2位；死亡率-第3位2 2n n早期胃癌胃镜下切除安全吗？早期胃癌胃镜下切除安全吗？n n进展期胃癌新辅助化疗有意义吗？进展期胃癌新辅助化疗有意义吗？n n腹腔镜胃癌根治术比传统开放手术好吗？腹腔镜胃癌根治术比传统开放手术好吗？n n术中诊断胃癌腹膜微转移的意义术中诊断胃癌腹膜微转移的意义n n食管胃结合部癌的手术径路选择与消化道重建方食管胃结合部癌的手术径路选择与消化道重建方式式n n胃癌淋巴结微转移的临床意义胃癌淋巴结微转移的临床意义n n快速康复外科理念快速康复外科理念n n胃癌根治术与我院胃癌手术现状胃癌根治术与我院胃癌手术现状早期胃癌胃镜下切除安全吗？3 3一.内镜下早期胃癌治疗内镜治疗的主要手段有内镜治疗的主要手段有EMREMR（内镜下粘膜切除（内镜下粘膜切除术）和术）和ESDESD（内镜下粘膜下剥离术）。（内镜下粘膜下剥离术）。一.内镜下早期胃癌治疗内镜治疗的主要手段有EMR（内镜下粘膜4 4胃癌外科进展及争议课件5 5早期胃癌早期胃癌早期胃癌6 6胃癌外科进展及争议课件7 7胃癌外科进展及争议课件8 8胃癌外科进展及争议课件9 9胃癌外科进展及争议课件1010胃癌外科进展及争议课件1111胃癌外科进展及争议课件1212胃癌外科进展及争议课件1313胃癌外科进展及争议课件1414胃癌外科进展及争议课件1515胃癌外科进展及争议课件1616小结：n n早期癌内镜下切除是安全可行的n n术前CT和超声内镜进行准确的肿瘤分期评估n n在成熟的内镜中心开展n n规范的病理检测n n联合腹腔镜定位、检测、修补、止血小结：早期癌内镜下切除是安全可行的1717二.进展期胃癌新辅助化疗有意义吗？n n进展期胃癌是指癌组织已侵入胃壁肌层、浆膜层，不论病灶大小或是否转移。大部分进展期胃癌已有多处淋巴结转移或腹腔脏器转移。二.进展期胃癌新辅助化疗有意义吗？进展期胃癌是指癌组织已侵入1818进展期胃癌(AGC)占60-80%,是当今治疗难题胃癌临床分期现状胃癌临床分期现状TNM分期分期占总体占总体%五年生存率五年生存率%I18%56-71%II15%37%III27%11-18%IV39%5%AGC66%16-23%进展期胃癌(AGC)占60-80%,是当今治疗难题胃癌临床分1919进展期胃癌进展期胃癌n nI I型：结节型型：结节型型：结节型型：结节型n nIIII型：溃疡局限型型：溃疡局限型型：溃疡局限型型：溃疡局限型n nIIII型：溃疡浸润型型：溃疡浸润型型：溃疡浸润型型：溃疡浸润型n nIVIV型：弥漫浸润型型：弥漫浸润型型：弥漫浸润型型：弥漫浸润型进展期胃癌I型：结节型2020新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy)n n新辅助化疗又称诱导化疗，是指在手术前进行的辅助化疗。术前化疗可以缩小原发灶，降低胃癌分期，肿瘤与组织反应性水肿减轻使不能切除的胃癌病灶变得可以切除，提高手术切除率、降低复发率。提高生存率；消除肿瘤潜在微转移灶并评估肿瘤对化疗药物的敏感性。新辅助化疗(neoadjuvantchemotherapy2121局部可切除胃癌的新辅助化疗n n研究证实新辅助化疗是治疗进展期胃癌不可缺少的一部分n n提高切除率n n降低术后并发症的发生率n n改善术后生活质量n n提高无复发生存期（RFS）和总生存期（OS）？局部可切除胃癌的新辅助化疗研究证实新辅助化疗是治疗进展期胃癌2222局部可切除胃癌的新辅助化疗n n化疗药物：奥沙利铂、5-Fu、卡培他滨、替吉奥、紫杉醇、伊立替康n n单药、二联、三联n n化疗周期：2-3周期,50%为术后主要复发类型。n n日本学者报道，癌细胞脱落种植并非腹膜转移的唯一途径，胃癌可通过淋巴途径向腹膜扩散，不同部位腹膜微转移阳性率以横结肠系膜前叶和胰腺被膜最高，均高达35%；盆底腹膜最低，为25%。四.术中诊断胃癌腹膜微转移的意义腹膜转移复发已经成为胃癌治3434腹膜转移n nT3、T4期病人在手术时，有10%-20%微小转移灶n n40%-60%的进展期病人术后首发且唯一转移部位n n20%-40%病人死亡的直接原因腹膜转移T3、T4期病人在手术时，有10%-20%微小转移灶3535术中非肉眼可见腹膜微转移的诊断n n腹膜活检、大网膜活检或腹腔镜下放大组织活检n n腹腔冲洗液检测及网膜囊冲洗液检测 细胞学检测、流式细胞术(FCM)、免疫组织化学法、逆转录-聚合酶链式反应(RT-PCR)、免疫磁珠分选，CEA mRNA、细胞角蛋白(CK)、基质金属蛋白酶（MMPs）CA125。术中非肉眼可见腹膜微转移的诊断腹膜活检、大网膜活检或腹腔镜下3636术中腹膜转移的处理n n腹膜切除和网膜囊切除n n腹腔化疗n n腹腔温热化疗n n术后腹腔内早期化疗术中腹膜转移的处理腹膜切除和网膜囊切除3737腹腔化疗药物选择n n分子量大、水溶性差、渗透性弱药物 紫杉醇、多西他赛n n分子量小、水溶性好、渗透性强药物 顺铂、5-Fun n个体差异 腹腔化疗药物选择分子量大、水溶性差、渗透性弱药物3838结论n n在胃癌根治术中，建议常规多点取腹膜组织做免疫组织化学染色，以检测有无微转移。对于肿瘤侵透浆膜面积较大、术中探及淋巴结肿大者，应该高度警惕微转移的存在。若能发现更灵敏的标志物，并通过腹腔镜或他它途径于术前行腹膜微转移检测，将会更好地指导手术设计和术后治疗。结论在胃癌根治术中，建议常规多点取腹膜组织做免疫组织化学染色3939五.胃癌淋巴结微转移的临床意义n n淋巴结病理阴性病人术后淋巴结转移n n术前难以发现五.胃癌淋巴结微转移的临床意义淋巴结病理阴性病人术后淋巴结转4040淋巴结微转移(micrometastasis)定义n n肿瘤细胞集聚体0.2mm但2mmn n单个肿瘤细胞或细胞簇3 cm，经腹手术入路可能很难获得足够的上切缘。一般认为经胸入路手术仅适用于Siewert型肿瘤。Sie4949全胃切除术or近端胃切除术n n对进展期食管胃结合部癌应采用全胃切除术（totalgastrectomy，TG）还是部分胃切除（proximal gastrectomy，PG）目前还有争议。n nPG 组的术后并发症发生率高于TG。主要表现在术后反流性食管炎及残胃瘫综合征两个方面。全胃切除术or近端胃切除术对进展期食管胃结合部癌应采用全胃切5050PG后反流性食管炎n n食管胃结合部被切除后，His 角消失，彻底破坏了食管和胃的完整性及解剖结构，使食管胃结合部的高压抗反流作用消失；且PG 保留了幽门，所以当胃排空时反流非常明显，影响患者术后的生活质量。而TG 后，局段空肠的分泌量有限，且其吻合方式增加了反流距离，所以其反流性食管炎的发生率明显降低。PG后反流性食管炎食管胃结合部被切除后，His角消失，彻底5151PG 术后残胃瘫综合征的发生因素n n首先，迷走神经被切断，内脏神经受损，残胃的蠕动与廓清能力显著减弱或消失；其次，胃血供减少及手术操作时的胃壁挫伤，导致胃壁内毛细血管受损和血栓形成，从而出现暂时性的胃张力减低，并可致胃酸分泌减少，减弱了对胃泌素的负反馈抑制作用，使胃液中的胃泌素浓度升高，致胃窦收缩和胃排空延迟。PG术后残胃瘫综合征的发生因素首先，迷走神经被切断，内脏神5252支持TG理由1.1.日本胃癌治疗指南第日本胃癌治疗指南第3 3 版对胃切除范围做了明确规定：版对胃切除范围做了明确规定：根据肿瘤不同生长方式，近端切缘距病灶至少根据肿瘤不同生长方式，近端切缘距病灶至少3 35 cm5 cm，肿瘤侵犯食管时可以不必遵循肿瘤侵犯食管时可以不必遵循5 cm 5 cm 切缘原则。因此，理切缘原则。因此，理论上当肿瘤据贲门距离论上当肿瘤据贲门距离5 cm NDN，切缘，切缘1cm1cm内无癌细胞浸润内无癌细胞浸润B B级：级：D=ND=N，或切缘，或切缘1cm1cm内有癌细胞累及内有癌细胞累及C C级：仅切除原发灶和部分转移灶，尚有肿瘤残余的切级：仅切除原发灶和部分转移灶，尚有肿瘤残余的切除术除术胃癌根治手术的一些概念以前R代表“根治”即Radical的缩6161胃癌根治手术的一些概念n n淋巴清扫手术的程度则用淋巴清扫手术的程度则用D D 表示，即表示，即Dissection Dissection 的缩写。的缩写。n nD0 D0 表示第一站淋巴结未完全清除；表示第一站淋巴结未完全清除；n nD1 D1 代表清扫了第一站淋巴结；代表清扫了第一站淋巴结；n nD2 D2 表示清扫了第一、二站淋巴结；表示清扫了第一、二站淋巴结；n nD3 D3 表示清扫了第一、二、三站淋巴结。表示清扫了第一、二、三站淋巴结。n n日本胃癌处理规约第日本胃癌处理规约第13 13 版基于肿瘤部位，把区域淋巴结分为版基于肿瘤部位，把区域淋巴结分为3 3 站，站，即即N1N1、N2N2、N3N3，将超出区域的淋巴结，列为远隔转移，将超出区域的淋巴结，列为远隔转移(M1)(M1)，去掉，去掉N4N4。与此相应地淋巴结清除术分为与此相应地淋巴结清除术分为D0D0、D1D1、D2D2、D3D3，取消，取消D4D4清扫术。清扫术。n n日本胃癌处理规约第日本胃癌处理规约第1414版按淋巴结转移数目，分为版按淋巴结转移数目，分为N1N1、N2N2、N3N3，取消，取消D3D3清扫术，将清扫术，将D2D2清扫术定为胃癌标准术式。清扫术定为胃癌标准术式。胃癌根治手术的一些概念淋巴清扫手术的程度则用D表示，即Di6262根治性胃癌切除n nD2根治术是进展期胃癌常用的标准术式n n适用于期胃癌n n国内5年生存率由20%提高到30%以上，最好达58.5%n n国外日本日本606070%70%欧美欧美404050%50%根治性胃癌切除D2根治术是进展期胃癌常用的标准术式6363胃癌的淋巴结分组n nNo.1No.1No.1No.1组：组：组：组：贲门右淋巴结贲门右淋巴结贲门右淋巴结贲门右淋巴结n nNo.2No.2No.2No.2组：组：组：组：贲门左侧淋巴结贲门左侧淋巴结贲门左侧淋巴结贲门左侧淋巴结n nNo.3No.3No.3No.3组：组：组：组：胃小弯淋巴结胃小弯淋巴结胃小弯淋巴结胃小弯淋巴结n nNo.4No.4No.4No.4组：组：组：组：胃大弯淋巴结胃大弯淋巴结胃大弯淋巴结胃大弯淋巴结n nNo.5No.5No.5No.5组：组：组：组：幽门上淋巴结幽门上淋巴结幽门上淋巴结幽门上淋巴结n nNo.6No.6No.6No.6组：组：组：组：幽门下淋巴结幽门下淋巴结幽门下淋巴结幽门下淋巴结n nNo.7No.7No.7No.7组：组：组：组：胃左动脉旁淋巴结胃左动脉旁淋巴结胃左动脉旁淋巴结胃左动脉旁淋巴结n nNo.8No.8No.8No.8组：组：组：组：肝总动脉旁淋巴结肝总动脉旁淋巴结肝总动脉旁淋巴结肝总动脉旁淋巴结n nNo.9No.9No.9No.9组：组：组：组：腹腔动脉周围淋巴结腹腔动脉周围淋巴结腹腔动脉周围淋巴结腹腔动脉周围淋巴结n nNo.10No.10No.10No.10组：组：组：组：脾门淋巴结脾门淋巴结脾门淋巴结脾门淋巴结n nNo.11No.11No.11No.11组：组：组：组：脾动脉干淋巴结脾动脉干淋巴结脾动脉干淋巴结脾动脉干淋巴结n nNo.12No.12No.12No.12组：组：组：组：肝十二指肠韧带内淋肝十二指肠韧带内淋肝十二指肠韧带内淋肝十二指肠韧带内淋巴结巴结巴结巴结n nNo.13No.13No.13No.13组：组：组：组：胰头后淋巴结胰头后淋巴结胰头后淋巴结胰头后淋巴结n nNo.14No.14No.14No.14组：组：组：组：肠系膜根部淋巴结肠系膜根部淋巴结肠系膜根部淋巴结肠系膜根部淋巴结n nNo.15No.15No.15No.15组：组：组：组：结肠中动脉周围淋巴结肠中动脉周围淋巴结肠中动脉周围淋巴结肠中动脉周围淋巴结结结结n nNo.16No.16No.16No.16组：组：组：组：腹主动脉周围淋巴结腹主动脉周围淋巴结腹主动脉周围淋巴结腹主动脉周围淋巴结 n nNo.17No.17No.17No.17组：组：组：组：胰头前淋巴结胰头前淋巴结胰头前淋巴结胰头前淋巴结n nNo.18No.18No.18No.18组：组：组：组：胰下淋巴结胰下淋巴结胰下淋巴结胰下淋巴结n nNo.19No.19No.19No.19组：组：组：组：膈下淋巴结膈下淋巴结膈下淋巴结膈下淋巴结n nNo.20No.20No.20No.20组：组：组：组：食管裂孔淋巴结食管裂孔淋巴结食管裂孔淋巴结食管裂孔淋巴结n nNo.105No.105No.105No.105组：组：组：组：胸上部食管旁淋巴结胸上部食管旁淋巴结胸上部食管旁淋巴结胸上部食管旁淋巴结n nNo.106No.106No.106No.106组：组：组：组：胸部气管周围淋巴结胸部气管周围淋巴结胸部气管周围淋巴结胸部气管周围淋巴结n nNo.107No.107No.107No.107组：组：组：组：气管分叉周围的淋巴气管分叉周围的淋巴气管分叉周围的淋巴气管分叉周围的淋巴结结结结n nNo.108No.108No.108No.108组：组：组：组：胸中部食管旁淋巴结胸中部食管旁淋巴结胸中部食管旁淋巴结胸中部食管旁淋巴结n nNo.109No.109No.109No.109组：组：组：组：肺门周围淋巴结肺门周围淋巴结肺门周围淋巴结肺门周围淋巴结n nNo.110No.110No.110No.110组：组：组：组：胸下部食管旁淋巴结胸下部食管旁淋巴结胸下部食管旁淋巴结胸下部食管旁淋巴结n nNo.111No.111No.111No.111组：组：组：组：膈上淋巴结膈上淋巴结膈上淋巴结膈上淋巴结n nNo.112No.112No.112No.112组：组：组：组：后纵膈淋巴结后纵膈淋巴结后纵膈淋巴结后纵膈淋巴结胃癌的淋巴结分组No.1组：贲门右淋巴结No.17组：胰6464胃周淋巴结胃周淋巴结6565胃周淋巴结胃周淋巴结6666淋巴结清扫远端胃切远端胃切远端胃切远端胃切除除除除近端胃切近端胃切近端胃切近端胃切除除除除全胃切除全胃切除全胃切除全胃切除 保留幽门保留幽门保留幽门保留幽门胃切除胃切除胃切除胃切除D1D11 1、3 3、4sb4sb、4d4d、5 5、6 6、7 71 1、2 2、3 3、4sa4sa、4sb4sb、7 71 17 71 1、3 3、4sb4sb、4d4d、6 6、7 7D2D2D1+8aD1+8a、9 9、11p11p、12a12aD1+8aD1+8a、9 9、1010、1111D1+8aD1+8a、9 9、1010、1111、12a12aD1+8aD1+8a、9 9、11p11p日本胃癌治疗指南第3版淋巴结清扫远端胃切除近端胃切除全胃切除保留幽门胃切除D11、6767胃癌淋巴结清扫范围n n日本日本日本日本SasakoSasakoSasakoSasako在在在在2006200620062006年年年年ASCOASCOASCOASCO会议上报告的一项多中会议上报告的一项多中会议上报告的一项多中会议上报告的一项多中心前瞻性研究心前瞻性研究心前瞻性研究心前瞻性研究,比较了比较了比较了比较了D2D2D2D2和和和和D2D2D2D2加加加加16161616组淋巴结清扫治组淋巴结清扫治组淋巴结清扫治组淋巴结清扫治疗局部进展期胃癌疗局部进展期胃癌疗局部进展期胃癌疗局部进展期胃癌(包括包括包括包括期期期期M0)M0)M0)M0)的效果的效果的效果的效果,结果显示结果显示结果显示结果显示两组虽然在术后死亡率、并发症等手术安全性方两组虽然在术后死亡率、并发症等手术安全性方两组虽然在术后死亡率、并发症等手术安全性方两组虽然在术后死亡率、并发症等手术安全性方面无显著性差异面无显著性差异面无显著性差异面无显著性差异,但但但但D2D2D2D2加加加加16161616组淋巴结清扫组亦未显组淋巴结清扫组亦未显组淋巴结清扫组亦未显组淋巴结清扫组亦未显示出延长患者生存期的优越性示出延长患者生存期的优越性示出延长患者生存期的优越性示出延长患者生存期的优越性,因此认为应常规放因此认为应常规放因此认为应常规放因此认为应常规放弃此术式。弃此术式。弃此术式。弃此术式。n n经过东、西方学者的反复论证经过东、西方学者的反复论证经过东、西方学者的反复论证经过东、西方学者的反复论证,目前大家对于进展目前大家对于进展目前大家对于进展目前大家对于进展期胃癌较为统一的认识是将期胃癌较为统一的认识是将期胃癌较为统一的认识是将期胃癌较为统一的认识是将D2(D2(D2(D2(淋巴结清除至第二淋巴结清除至第二淋巴结清除至第二淋巴结清除至第二站站站站)手术作为标准术式。手术作为标准术式。手术作为标准术式。手术作为标准术式。胃癌淋巴结清扫范围日本Sasako在2006年ASCO会议上6868胃癌扩大根治术n目前的胃癌扩大根治术包括联合目前的胃癌扩大根治术包括联合脏器切除和腹主动脉旁淋巴结清脏器切除和腹主动脉旁淋巴结清扫术扫术 n扩大根治的原则是以所行手术是扩大根治的原则是以所行手术是否会提高病人的生存时间，是否否会提高病人的生存时间，是否会改善病人的生存质量为标准。会改善病人的生存质量为标准。胃癌扩大根治术目前的胃癌扩大根治术包括联合脏器切除和腹主动脉6969淋巴清扫的新认识n n第16组淋巴结清扫的认识：1.1.无法给患者带来生存获益；无法给患者带来生存获益；2.2.对于有经验的外科医师，第对于有经验的外科医师，第1616组淋组淋 巴结清扫不增加术后死亡率巴结清扫不增加术后死亡率SasakoM,etal.NENGLJMED,2008,359:453-462SasakoM,etal.JClinOncol2004;22:2767-2773淋巴清扫的新认识第16组淋巴结清扫的认识：SasakoM,7070淋巴清扫的新认识n n第10组淋巴结清扫的认识：1.1.预防性脾脏切除不应该作为第预防性脾脏切除不应该作为第1010组淋巴结清扫的常组淋巴结清扫的常规；规；2.2.肿瘤直接侵犯脾脏或脾门有肉眼可见淋巴结转移者肿瘤直接侵犯脾脏或脾门有肉眼可见淋巴结转移者需联合切除需联合切除YuW,etalBrJSurg2006;93:559-563季加孚,等.中国实用外科杂志,2008,28（6）:508-510淋巴清扫的新认识第10组淋巴结清扫的认识：YuW,et7171提高胃癌患者生存率的关键n n提高早期诊断率n n推广规范化的根治性手术n n探索新型的个体化的综合治疗方案提高胃癌患者生存率的关键提高早期诊断率7272胃癌TNM分期T分期n nTisTis 原位癌原位癌原位癌原位癌n nT0T0T0T0 未发现肿瘤未发现肿瘤未发现肿瘤未发现肿瘤n nT1T1T1T1 肿瘤局限于粘膜层或粘膜下层肿瘤局限于粘膜层或粘膜下层肿瘤局限于粘膜层或粘膜下层肿瘤局限于粘膜层或粘膜下层n nT2T2T2T2 肿瘤侵及肌层或浆膜下层肿瘤侵及肌层或浆膜下层肿瘤侵及肌层或浆膜下层肿瘤侵及肌层或浆膜下层T2aT2aT2aT2a 肿瘤侵及肌层肿瘤侵及肌层肿瘤侵及肌层肿瘤侵及肌层T2bT2bT2bT2b 肿瘤侵及浆膜下层肿瘤侵及浆膜下层肿瘤侵及浆膜下层肿瘤侵及浆膜下层n nT3T3T3T3 肿瘤穿透浆膜层（脏层腹膜），未侵及邻近结构肿瘤穿透浆膜层（脏层腹膜），未侵及邻近结构肿瘤穿透浆膜层（脏层腹膜），未侵及邻近结构肿瘤穿透浆膜层（脏层腹膜），未侵及邻近结构n nT4T4T4T4 肿瘤侵及邻近结构肿瘤侵及邻近结构肿瘤侵及邻近结构肿瘤侵及邻近结构 胃癌TNM分期T分期Tis原位癌7373关于N新分期20092009年胃癌处理规约第年胃癌处理规约第1414版与胃癌治疗指南第版与胃癌治疗指南第3 3版版 n nNxNx：区域淋巴结有无转移不明；：区域淋巴结有无转移不明；n nNONO：区域淋巴结未发现转移；：区域淋巴结未发现转移；n nN1N1：区域淋巴结：区域淋巴结1 12 2枚转移；枚转移；n nN2N2：区域淋巴结：区域淋巴结3 36 6枚转移；枚转移；n nN3N3：区域淋巴结：区域淋巴结7 7枚以上转移；枚以上转移；N3a N3a：7 71515枚转移；枚转移；N3b N3b：1616枚以上转移。枚以上转移。1 1.淋巴结转移程度直接影响胃癌的分期和预后淋巴结转移程度直接影响胃癌的分期和预后2.2.有效的淋巴清扫改善患者预后有效的淋巴清扫改善患者预后关于N新分期2009年胃癌处理规约第14版与胃癌治疗指7474胃癌根治术的现状n n日本日本:提倡规范的根治术，常规行提倡规范的根治术，常规行D2D2或或D3D3术，总体术，总体5 5年生存率年生存率60%60%以上以上n n欧美欧美:多数国家仍行多数国家仍行D1D1术，手术不规范术，手术不规范,5,5年生存率年生存率低。美国一组资料显示低。美国一组资料显示:标准根治术标准根治术(D2)(D2)仅占仅占5%5%，5 5年生存率年生存率26%(ACS26%(ACS，1993)1993)n n中国中国:手术欠规范，术后总体手术欠规范，术后总体5 5年生存率年生存率30%30%左右左右胃癌根治术的现状日本:提倡规范的根治术，常规行D2或D3术，7575我院情况n n年手术20余例n n进展期胃癌多n n能开展D2、D3手术n n术后并发症少n n外地病员多、失访多我院情况年手术20余例7676胃癌外科进展及争议课件7777我们的目标n n精准的术前分期n n精准的手术n n精准的个体化治疗方案n n拥有自己的MDT我们的目标精准的术前分期7878谢谢！谢谢！79