糖尿病模版课件

糖尿病糖尿病 diabetes diabetes mellitusmellitus，DMDM概概 述述n糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷或胰岛素作糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用缺陷而引起以慢性高血糖为特征的代谢用缺陷而引起以慢性高血糖为特征的代谢疾病群。疾病群。n引起体内糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱引起体内糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱,久病久病导致眼、肾、心脏等器官的慢性并发症导致眼、肾、心脏等器官的慢性并发症.发病率：发病率：19971997年年1.351.35亿；亿；20002000年年1.751.75亿；亿；20302030年年3 3亿亿多见与中老年，多见与中老年，4545岁后明显上升，岁后明显上升，6060岁达顶峰岁达顶峰高发人群：高发人群：干部、知识分子、退休工人、家庭妇女较高，干部、知识分子、退休工人、家庭妇女较高，农民较低；脑力劳动高于体力劳动；城市高于农民较低；脑力劳动高于体力劳动；城市高于农村；肥胖农村；肥胖流行病学流行病学过去过去2020年全世界患者数量飞速增长的原因年全世界患者数量飞速增长的原因 社会经济的开展社会经济的开展 生活水平的提高生活水平的提高 生活方式改变生活方式改变 体力活动减少体力活动减少 营养过剩等营养过剩等糖尿病分型糖尿病分型(1997)n 1 1型糖尿病型糖尿病n type 1 diabetes mellitus,T1DMtype 1 diabetes mellitus,T1DM n 2 2型糖尿病型糖尿病n type 2 diabetes mellitus,T2DMtype 2 diabetes mellitus,T2DMn 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病n 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病特殊类型特殊类型细胞功能缺陷细胞功能缺陷胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷胰腺外分泌病胰腺外分泌病内分泌疾病内分泌疾病药物和化学品导致糖尿病药物和化学品导致糖尿病感染所致糖尿病感染所致糖尿病少见免疫介导糖尿病少见免疫介导糖尿病伴糖尿病的其他遗传综合证伴糖尿病的其他遗传综合证妊娠糖尿病妊娠糖尿病 妊娠期间初次发现的任何程度的糖耐量异常。妊娠期间初次发现的任何程度的糖耐量异常。分娩后六周重新复查分娩后六周重新复查糖尿病糖尿病 正常血糖正常血糖IFGIFGIGTIGT1 1型糖尿病病因型糖尿病病因n免疫介导糖尿病免疫介导糖尿病 n胰岛胰岛细胞发生自身免疫反响性损伤引起细胞发生自身免疫反响性损伤引起 n第第6对染色体有对染色体有HLA某些易感基因某些易感基因n有胰岛有胰岛B细胞自身抗体，如细胞自身抗体，如GAD65；IAAs；ICAs；IA2和和IA2；n伴随其他自身免疫性疾病伴随其他自身免疫性疾病 1 1型糖尿病发病机制型糖尿病发病机制 始动因素病毒或其他抗原 免疫反响 免疫学异常ICA、GAD、IAA阳性 进行性胰岛B细胞功能丧失 临床糖尿病 胰岛B细胞完全破坏。遗传易感性遗传易感性IDDM1IDDM1 启动自身启动自身 2 2型糖尿病特点型糖尿病特点约占糖尿病患者总数的约占糖尿病患者总数的95%95%胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是其发病根底。胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是其发病根底。多见于成年人，起病比较缓慢，病情较轻。多见于成年人，起病比较缓慢，病情较轻。体型较肥胖，较少自发性酮症。体型较肥胖，较少自发性酮症。多数患者用口服降糖药控制血糖。多数患者用口服降糖药控制血糖。但是胰腺进行性衰竭，最终也需胰岛素治疗但是胰腺进行性衰竭，最终也需胰岛素治疗 2 2型糖尿病发病机制型糖尿病发病机制胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病发病机制的两个根本环节。胰岛素抵抗是指机体对一定量胰岛素的生物学反响低于预计正常水平的一种现象。胰岛素分泌异常：早期分泌相缺乏或减少，第二个胰岛素顶峰延迟 血糖逐渐升高2 2型糖尿病病因型糖尿病病因细胞功能的损伤细胞功能的损伤遗传因素：异质性、多基因遗传遗传因素：异质性、多基因遗传胰岛素抵抗胰岛素抵抗脂毒性：胰岛素分泌减少、脂毒性：胰岛素分泌减少、细胞凋亡细胞凋亡糖毒性：细胞内元件受损、凋亡糖毒性：细胞内元件受损、凋亡胰沉淀素过度沉积：促分泌功能失调胰沉淀素过度沉积：促分泌功能失调胰高糖素样肽胰高糖素样肽1GLP-1缺乏缺乏增龄增龄胰岛素抵抗胰岛素抵抗 受体前水平、受体水平、受体后水平受体前水平、受体水平、受体后水平0 0303045456060以下情况的基因易感性以下情况的基因易感性 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素缺陷胰岛素缺陷 肥胖肥胖 宫内生长缓慢宫内生长缓慢正常葡萄糖耐量正常葡萄糖耐量葡萄糖葡萄糖 耐量减低耐量减低未诊断的未诊断的 2 2型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病30-50%30-50%的患者在的患者在诊断时已发生晚期诊断时已发生晚期糖尿病并发症糖尿病并发症环境因素环境因素 后天获得性的肥胖后天获得性的肥胖 久坐的生活方式久坐的生活方式 吸烟吸烟 外源性的毒素外源性的毒素2 2型糖尿病自然病程模式图型糖尿病自然病程模式图年龄年龄(岁岁)诊断诊断n“三多一少三多一少 ：多饮：多饮polydipsiapolydipsia、多、多食食(polyphagia)(polyphagia)、多尿、多尿(polyuria)(polyuria)和体重减和体重减少少 糖尿病临床表现糖尿病临床表现n皮肤外阴瘙痒、双眼模糊、视物不清皮肤外阴瘙痒、双眼模糊、视物不清 n其他病症：四肢酸痛、麻木等其他病症：四肢酸痛、麻木等糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症n糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 (diabeticdiabetic ketoacidosis ketoacidosis，DKA)DKA)n感染：化脓性感染、真菌性感染等感染：化脓性感染、真菌性感染等n高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(hyperosmolar hyperosmolar nonketotic diabeteicnonketotic diabeteic coma)coma)酮症酸中毒酮症酸中毒定义：糖尿病代谢紊乱加重，脂肪分解加速，定义：糖尿病代谢紊乱加重，脂肪分解加速，产生乙酰乙酸、产生乙酰乙酸、羟丁酸和丙酸，即酮体，出羟丁酸和丙酸，即酮体，出现酮血症和酮尿及代谢性酸中毒等病症。现酮血症和酮尿及代谢性酸中毒等病症。1 型糖尿病易发生。型糖尿病易发生。2型糖尿病常见诱因：感染、创伤、手术、型糖尿病常见诱因：感染、创伤、手术、麻麻醉、妊娠与分娩、胰岛素治疗不当醉、妊娠与分娩、胰岛素治疗不当 心梗心梗 心衰、心衰、精神紧张和严重刺激等。精神紧张和严重刺激等。临床表现：原有糖尿病病症加重临床表现：原有糖尿病病症加重水电解质紊乱及酸碱失衡：酸中毒、脱水、水电解质紊乱及酸碱失衡：酸中毒、脱水、意识障碍、昏迷，各种反射迟钝或消失意识障碍、昏迷，各种反射迟钝或消失试验室检查：尿糖、尿酮强阳性试验室检查：尿糖、尿酮强阳性 血糖血糖16.733.3mmol/L 血酮在血酮在4.8mmol/L以上以上 CO2结合力降低，碱剩余负值加大结合力降低，碱剩余负值加大 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷临床表现：多尿、多饮，多食不明显临床表现：多尿、多饮，多食不明显 精神病症，昏迷精神病症，昏迷诱因诱因:实验室检查：尿糖强阳性、尿量增多实验室检查：尿糖强阳性、尿量增多 血糖血糖mmol/L 血浆渗透压明显增高血浆渗透压明显增高 酮症无或轻微酮症无或轻微感感 染染皮肤化脓性感染：疖、痈、败血症等皮肤化脓性感染：疖、痈、败血症等真菌感染：足手癣、体癣、真菌性阴道炎真菌感染：足手癣、体癣、真菌性阴道炎肺结核：发病率增高、结核复发肺结核：发病率增高、结核复发泌尿系感染：肾宇肾炎和膀胱炎常见，肾泌尿系感染：肾宇肾炎和膀胱炎常见，肾乳头坏死最严重。乳头坏死最严重。糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症心血管病变一心血管病变一n是最严重最突出的并发症是最严重最突出的并发症n根本的病理改变：根本的病理改变：n大、中血管病变的动脉粥样硬化大、中血管病变的动脉粥样硬化，与糖，与糖尿病糖代谢和脂质代谢紊乱有关。尿病糖代谢和脂质代谢紊乱有关。n主要侵犯主动脉、冠状动脉、大脑动脉、主要侵犯主动脉、冠状动脉、大脑动脉、肾动脉和肌体外周动脉等。肾动脉和肌体外周动脉等。n心：心绞痛、心肌梗死等心：心绞痛、心肌梗死等n脑：缺血性、出血性脑血管病脑：缺血性、出血性脑血管病n肾：肾动脉硬化肾：肾动脉硬化n周围血管：机体动脉硬化等周围血管：机体动脉硬化等n n微血管病变微血管病变 n n病理特点：微循环障碍病理特点：微循环障碍 n n 微血管瘤形成微血管瘤形成 n n 微血管基底膜增厚微血管基底膜增厚 n n 微血管病变是视网膜、肾、神经、微血管病变是视网膜、肾、神经、心肌组织病变的根底。心肌组织病变的根底。n糖尿病对心脏的影响：糖尿病对心脏的影响：n n糖尿病心脏病糖尿病心脏病：包括心脏微血管病变、：包括心脏微血管病变、大血管病变、心肌病变和心脏自主神经大血管病变、心肌病变和心脏自主神经功能紊乱。功能紊乱。n n糖尿病心肌病糖尿病心肌病：心肌内微血管病变和心：心肌内微血管病变和心肌代谢紊乱导致的广泛心肌灶性坏死。肌代谢紊乱导致的广泛心肌灶性坏死。n n临床表现：临床表现：心绞痛、心肌梗死、心功能心绞痛、心肌梗死、心功能衰竭、心律失常、心源性休克、猝死。衰竭、心律失常、心源性休克、猝死。糖尿病肾病糖尿病肾病n病史常病史常 10 10年年n1 1型糖尿病患者的主要死亡原因。型糖尿病患者的主要死亡原因。n 毛细血管间肾小球硬化症是主要的毛细血管间肾小球硬化症是主要的 糖尿病微血管病变之一糖尿病微血管病变之一 n 在在2 2型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管 动脉粥样硬化病变。动脉粥样硬化病变。n n病理类型：病理类型：结节性肾小球硬化型病变：特异性高结节性肾小球硬化型病变：特异性高 迷漫性肾小球硬化型病变：最常见迷漫性肾小球硬化型病变：最常见 渗出性病变渗出性病变 肾小管间质病变：晚期肾小管间质病变：晚期n n临床表现：蛋白尿、水肿、高血压等临床表现：蛋白尿、水肿、高血压等 肾功能分肾功能分5 5期：期：n期：肾脏体积增大，肾小球滤过率增加期：肾脏体积增大，肾小球滤过率增加 n期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白n 排泄率排泄率AERAER正常或间歇性增高。正常或间歇性增高。n期：早期肾病期：早期肾病-微量白蛋白尿，微量白蛋白尿，AERAER在在20-20-n 200ug/min 200ug/min。n期：临床肾病，期：临床肾病，AER 200ug/min,AER 200ug/min,即尿白蛋白即尿白蛋白n 300mg/24h300mg/24h，肾功能逐渐减退。，肾功能逐渐减退。n期：尿毒症期：尿毒症糖尿病神经病变糖尿病神经病变n可累及中枢神经和周围神经可累及中枢神经和周围神经n周围神经病变：常见周围神经病变：常见n对称性多发性周围神经病变对称性多发性周围神经病变 最常见最常见,对称性，进行性，下肢较严重对称性，进行性，下肢较严重 先感觉异常，后期运动神经受累，肌力减先感觉异常，后期运动神经受累，肌力减弱以致肌萎缩、瘫痪弱以致肌萎缩、瘫痪 n单一外周神经病变：主要累及脑神经，有单一外周神经病变：主要累及脑神经，有自发缓解趋向自发缓解趋向n植物神经病变植物神经病变n心血管心血管体位性低血压、晕厥、心律失常体位性低血压、晕厥、心律失常 n消化系统消化系统胃轻瘫至腹胀、顽固性腹泻、便胃轻瘫至腹胀、顽固性腹泻、便秘秘 n膀胱受累膀胱受累尿潴留、尿失禁、剩余尿量增加尿潴留、尿失禁、剩余尿量增加 n生殖系统生殖系统阳痿、性功能障碍阳痿、性功能障碍 n瞳孔改变、排汗异常上肢多汗、下肢及足瞳孔改变、排汗异常上肢多汗、下肢及足部无汗部无汗糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变n按眼底改变可分两大类：按眼底改变可分两大类：n期为背景性视网膜病变期为背景性视网膜病变n 期为增殖型视网膜病变期为增殖型视网膜病变,新生血新生血 管出现是其主要标志管出现是其主要标志 期期:微血管瘤、出血微血管瘤、出血期期:硬性渗出硬性渗出期期:棉絮状软性渗出棉絮状软性渗出 期期:新生血管形成新生血管形成期期:机化物形成机化物形成 期期:继发性视网膜脱离、失明继发性视网膜脱离、失明视网膜病变分视网膜病变分6 6期期糖尿病足糖尿病足n定义：与下肢远端神经异常和不同程度定义：与下肢远端神经异常和不同程度n 的周围血管病变相关的足部的周围血管病变相关的足部(踝关踝关节节n 或踝关节以下的局部或踝关节以下的局部)感染、溃疡感染、溃疡和和n 深层组织破坏。深层组织破坏。糖尿病足糖尿病足WagnerWagner分级分级0 0级级 存在足溃疡危险因素，但目前无溃疡存在足溃疡危险因素，但目前无溃疡1 1级级 外表溃疡，临床无感染外表溃疡，临床无感染2 2级级 较深的溃疡，常合并软组织炎较深的溃疡，常合并软组织炎3 3级级 深度感染，伴有骨组织病变和脓肿深度感染，伴有骨组织病变和脓肿4 4级级 局限性坏疽趾、足跟或前足背局限性坏疽趾、足跟或前足背5 5级级 全足坏疽全足坏疽实验室检查实验室检查n尿糖测定：尿糖测定：诊断糖尿病线索，要排除假阳性。诊断糖尿病线索，要排除假阳性。n血糖测定。血糖测定。n血浆胰岛素和血浆胰岛素和C-C-肽测定肽测定：评价胰岛功能的重要：评价胰岛功能的重要指标。指标。n 葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验OGTTOGTT n 糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1A1GHbA1GHbA1测定测定:n 可反映测定前可反映测定前8 81212周血糖的平均水平。周血糖的平均水平。n FA FA测定：反映测定：反映2 23 3周血糖水平。周血糖水平。诊断标准诊断标准nFBS6.0mmol/L(110mg/L)正常正常 n FBS 7.0mmol/L(126mg/l)糖尿病糖尿病 n 6.06.9mmol/l IFG nOGTT中中2小时血糖小时血糖20%20%肥胖肥胖 20%20%消瘦消瘦 总热卡总热卡=理想体重理想体重KgKg供给热能量供给热能量Kal/kg.dKal/kg.d 成人糖尿病热能供给量（成人糖尿病热能供给量（Kal/kg.dKal/kg.d）体重体重劳动强度度卧床卧床轻度度中度中度重度重度正常正常15-2030354015-20303540肥胖肥胖1520-2530351520-253035消瘦消瘦20-25354020-2535404545n判断总热量需求原那么：判断总热量需求原那么：n原那么：到达和维持理想体重原那么：到达和维持理想体重 n考虑因素：以饮食史为根底考虑因素：以饮食史为根底 n成人：病情、年龄、活动强度、体重成人：病情、年龄、活动强度、体重 n儿童：合理、连贯、营养平衡、保证儿童：合理、连贯、营养平衡、保证n 身体发育需要身体发育需要 二、各种营养物质的分配和摄入二、各种营养物质的分配和摄入n碳水化合物：碳水化合物：n 占总热量的占总热量的50-55%50-55%，约，约250-300g/d 250-300g/d n 食物中的食物中的CHOCHO分类：分类：n -双糖双糖 精制糖精制糖90%90%n -多糖多糖 谷类谷类 80%80%根茎类根茎类20%20%n -单糖单糖 水果类水果类 10%10%n 蔬菜类蔬菜类CHOCHO含量为含量为1-4%1-4%n脂肪：脂肪：总热量的总热量的30%30%，约，约 脂肪脂肪 MUFAMUFA：橄榄、花生、坚果橄榄、花生、坚果 PUFAPUFA；植物油植物油 SFASFA：动物脂肪、椰子油、棕榈油动物脂肪、椰子油、棕榈油 MUFAMUFA：PUFAPUFA：SFA=1SFA=1：1 1：1 1 胆固醇摄入量胆固醇摄入量300mg/d300mg/d n蛋白质蛋白质 占总热量的占总热量的151520%20%成人：成人：0.80.81g/kg.d1g/kg.d 儿童、孕妇：儿童、孕妇：1.52.0g/kg.d g/kg.d 高血压高血压+微蛋白尿者微蛋白尿者:0.8:0.8g/kg.d g/kg.d IDDM+IDDM+持续性蛋白尿者持续性蛋白尿者:0.6:0.6g/kg.d g/kg.d 优质蛋白质：动物蛋白至少占优质蛋白质：动物蛋白至少占1/3 1/3 n膳食纤维膳食纤维 2035g/d，戒烟、限酒，戒烟、限酒n餐次分配餐次分配 n定时分配定时分配 早早 中中 晚晚 1/3 1/3 1/3 1/3 1/3 1/3 1/5 2/5 2/5 1/5 2/5 2/5 n 应用胰岛素或易出现低血糖者：正餐应用胰岛素或易出现低血糖者：正餐 之间或临睡前加餐，占总热量的之间或临睡前加餐，占总热量的5-10%5-10%严格定时进食严格定时进食严格控制总热量严格控制总热量严格控制甜食严格控制甜食体育锻炼时防止发生低血糖体育锻炼时防止发生低血糖保持大便通畅保持大便通畅每周定期测量体重一次每周定期测量体重一次注注 意意 事事 项项运动疗法运动疗法n缓解轻中度高血压、高血脂、高血糖；缓解轻中度高血压、高血脂、高血糖；n有助于有助于2 2型糖尿病病人减肥，减轻胰岛素抵抗；型糖尿病病人减肥，减轻胰岛素抵抗；n减少患心血管疾病的危险减少患心血管疾病的危险;n减少血小板凝集因子，降低血栓形成时机减少血小板凝集因子，降低血栓形成时机;n改善心肺功能，促进全身代谢改善心肺功能，促进全身代谢n降低降低1 1型糖尿病病人胰岛素的用量；型糖尿病病人胰岛素的用量；有氧代谢运动有氧代谢运动运开工程：步行、慢跑、骑车、游泳、太运开工程：步行、慢跑、骑车、游泳、太极拳、体操、羽毛球、扭秧歌、健身操等极拳、体操、羽毛球、扭秧歌、健身操等运动量：运动强度运动量：运动强度运动时间运动时间 中等强度：运动后心率中等强度：运动后心率=170=170年龄年龄 时间：每次时间：每次20 20 30 30分钟，分钟，3 3 5 5次次/周周运动时间的选择：餐后运动时间的选择：餐后3030分钟分钟1h1h本卷须知本卷须知确定适宜的运动方式、时间和量确定适宜的运动方式、时间和量选择适宜的天气选择适宜的天气注意防止低血糖、心、脑、肾等并发症注意防止低血糖、心、脑、肾等并发症的发生及及时处理的发生及及时处理随身携带糖尿病卡随身携带糖尿病卡做好运动笔记做好运动笔记自我检测血糖自我检测血糖n经常观察记录血糖水平经常观察记录血糖水平 n每每23个月复查个月复查GHbA1 GHbA1 n每年每年12次全面复查，了解血脂、心、次全面复查，了解血脂、心、肾、神经功能和眼底情况肾、神经功能和眼底情况 口服降糖药口服降糖药n促进胰岛素分泌剂促进胰岛素分泌剂 n双胍类双胍类 na-a-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 n噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 n 二肽基肽酶二肽基肽酶4 4抑制剂抑制剂DPP-4DPP-4促胰岛素分泌剂一促胰岛素分泌剂一适应症：适应症：主要用于治疗主要用于治疗2 2型糖尿病型糖尿病 确诊后，经饮食控制和体育锻炼确诊后，经饮食控制和体育锻炼2-32-3个月，个月，血糖仍不佳者可采用血糖仍不佳者可采用 如已用胰岛素治疗的糖尿病其用量在如已用胰岛素治疗的糖尿病其用量在20-20-30u 30u以下者以下者 因对胰岛素不敏感，胰岛素每日用量超过因对胰岛素不敏感，胰岛素每日用量超过 30u30u者，亦可加用者，亦可加用禁忌症：禁忌症：1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病合并严重感染、酮症酸中毒、型糖尿病合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、伴有肝肾功高渗性昏迷、进行大手术、伴有肝肾功 能不全，及合并妊娠者能不全，及合并妊娠者磺酰脲类磺酰脲类sulfonylureas,SUssulfonylureas,SUs 作用机制作用机制 有改善胰岛素敏感性的胰外效应有改善胰岛素敏感性的胰外效应 与与B B细胞膜上的细胞膜上的SUSU受体特异性结合，使受体特异性结合，使K+K+通通道道 关闭，膜电位改变，关闭，膜电位改变，Ca2+Ca2+通道开启，膜内通道开启，膜内 Ca2+Ca2+升高，促进胰岛素分泌。升高，促进胰岛素分泌。常见药物常见药物第一代磺酰脲类第一代磺酰脲类 甲磺丁脲甲磺丁脲D860D860 氯磺丙脲氯磺丙脲 第二代磺酰脲类第二代磺酰脲类 格列苯脲优降糖格列苯脲优降糖 格列齐特达美康、格列吡嗪美吡格列齐特达美康、格列吡嗪美吡达、达、格列喹酮糖适平、格列波脲克糖格列喹酮糖适平、格列波脲克糖利利n使用原那么使用原那么 n治疗应从小剂量开始治疗应从小剂量开始 n第二代药物常可餐前服用第二代药物常可餐前服用 n肾功能较差者使用格列喹酮较平安肾功能较差者使用格列喹酮较平安 n对年老、体弱者慎用格列苯脲，以免发生低血糖对年老、体弱者慎用格列苯脲，以免发生低血糖n副作用副作用 n其他：胃肠道反响、肝功能损害、过敏等。其他：胃肠道反响、肝功能损害、过敏等。主要副作用为低血糖，与剂量过大、饮主要副作用为低血糖，与剂量过大、饮食不配合使用长效制剂或使用增强食不配合使用长效制剂或使用增强SUSU降糖降糖作用的药物等有关。作用的药物等有关。双胍类双胍类(biguanides)(biguanides)n作用机制作用机制 增强机体对胰岛素的敏感性增强机体对胰岛素的敏感性 加强外周组织对葡萄糖的摄取加强外周组织对葡萄糖的摄取 抑制肝内糖异生抑制肝内糖异生 减少肠道葡萄糖的吸收减少肠道葡萄糖的吸收 不刺激胰岛素的分泌不刺激胰岛素的分泌 单独应用不引起低血糖单独应用不引起低血糖n适应症适应症 2 2型糖尿病型糖尿病,肥胖、血胰岛素偏高者尤为适宜；肥胖、血胰岛素偏高者尤为适宜；磺脲类失效的磺脲类失效的2 2型糖尿病改用或加用此药；型糖尿病改用或加用此药；1 1型糖尿病胰岛素治疗血糖不稳定，辅用二甲型糖尿病胰岛素治疗血糖不稳定，辅用二甲 双胍，有助于稳定血糖，减少胰岛素用量。双胍，有助于稳定血糖，减少胰岛素用量。n禁忌症禁忌症 n 对此药呈过敏反响；对此药呈过敏反响；n 急性、慢性酸中毒急性、慢性酸中毒 n 心、肝、肾、肺疾病，半缺氧、酸中毒倾向心、肝、肾、肺疾病，半缺氧、酸中毒倾向 n 妊娠妊娠 n副作用副作用n 最常见的为消化道反响：最常见的为消化道反响：腹泻、恶心、呕吐腹泻、恶心、呕吐n 腹胀、厌食；腹胀、厌食；n 最严重的为乳酸性酸中毒最严重的为乳酸性酸中毒常见药物：常见药物：苯乙双胍降糖灵：目前已较少应用，苯乙双胍降糖灵：目前已较少应用，应用不慎可引起乳酸酸中毒应用不慎可引起乳酸酸中毒 二甲双胍：目前国际、国内主要应用的双胍二甲双胍：目前国际、国内主要应用的双胍 类，引起乳酸酸中毒的时机较少，但仍应警惕类，引起乳酸酸中毒的时机较少，但仍应警惕葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂AGIAGIn作用机制作用机制 抑制抑制葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分子葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分子分解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收；分解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收；延缓肠道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖；延缓肠道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖；减轻餐后高血糖对减轻餐后高血糖对细胞的刺激作用；细胞的刺激作用；增加胰岛素敏感性。增加胰岛素敏感性。适应症适应症 用于用于2 2型糖尿病治疗；型糖尿病治疗；可单独应用，也可与磺脲类或二甲双胍联合可单独应用，也可与磺脲类或二甲双胍联合 应用提高疗效应用提高疗效UKPDSUKPDS证明；证明；加强胰岛素治疗的加强胰岛素治疗的1 1型糖尿病血糖控制，但型糖尿病血糖控制，但 二者应减量，并注意低血糖的发生。二者应减量，并注意低血糖的发生。n用药方法用药方法 n 开始量小，缓慢增加开始量小，缓慢增加 n 在就餐时服药在就餐时服药 n 老年人用量酌减老年人用量酌减 n副作用：胃肠反响，如排气增多或腹泻、副作用：胃肠反响，如排气增多或腹泻、腹胀腹胀 n常用药物：阿卡波糖、伏格列波糖、米格常用药物：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等列醇等 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类thiazolidinedione,TZDthiazolidinedione,TZDn作用机制作用机制 减轻外周组织对胰岛素的抵抗；减轻外周组织对胰岛素的抵抗；减少肝中糖异生作用；减少肝中糖异生作用；促进外周组织胰岛素引起促进外周组织胰岛素引起CLUT4CLUT4介导的葡萄介导的葡萄糖摄取。糖摄取。激活激活PPARrPPARr为核转录因子，可调控多种影为核转录因子，可调控多种影 响糖脂代谢基因的转录；响糖脂代谢基因的转录；n适应症适应症 治疗治疗2 2型糖尿病，单独应用或与磺脲类型糖尿病，单独应用或与磺脲类 胰岛素合用；胰岛素合用；n禁忌症禁忌症 不宜用于不宜用于1 1型糖尿病、孕妇、儿童型糖尿病、孕妇、儿童 n常用制剂常用制剂 罗格列酮、吡格列酮罗格列酮、吡格列酮二肽基肽酶二肽基肽酶4 4抑制剂抑制剂n适应症适应症 n 治疗治疗2 2型糖尿病；型糖尿病；IGTIGTn机制：增加胰岛素分泌、一直以高血糖素机制：增加胰岛素分泌、一直以高血糖素分泌、减少肝糖输出及肠道吸收葡萄糖分泌、减少肝糖输出及肠道吸收葡萄糖n常用制剂：西格列汀常用制剂：西格列汀n 不良反响：鼻塞、流涕、咽喉痛、头痛不良反响：鼻塞、流涕、咽喉痛、头痛n 上呼吸道感染上呼吸道感染胰岛素适应症胰岛素适应症 1 1型糖尿病；型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒 伴高血糖；伴高血糖；合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心梗神经病变、急性心梗 、脑血管意外；脑血管意外；因伴发病需外科治疗的围手术期因伴发病需外科治疗的围手术期;妊娠和分娩；妊娠和分娩；2 2型患者经饮食及口服降糖药治疗未获良好控制；型患者经饮食及口服降糖药治疗未获良好控制；全胰腺切除引起的继发性糖尿病。全胰腺切除引起的继发性糖尿病。胰岛素制剂胰岛素制剂 n种属：动物猪、牛种属：动物猪、牛InsIns，人，人InsInsn按时间划分的制剂种类按时间划分的制剂种类:n 短效：普通胰岛素短效：普通胰岛素RIRIn 唯一可静脉注射胰岛素唯一可静脉注射胰岛素 n 中效：低精蛋白胰岛素等中效：低精蛋白胰岛素等 NPH NPH n 长效：精蛋白锌胰岛素注射液等长效：精蛋白锌胰岛素注射液等 PZI PZI n 预混：预混：30R30R，50R50R胰岛素的治疗方案胰岛素的治疗方案nRIRI，日，日3-43-4次三餐前半小时及睡前皮下注射，次三餐前半小时及睡前皮下注射，最为常用。多用病情控制不良者，不稳定型、急症、最为常用。多用病情控制不良者，不稳定型、急症、慢性慢性DMDM；nNPH/NPH/预混预混InIn，一日两次早餐前、睡前，一日两次早餐前、睡前/晚餐前晚餐前 n长效早餐前或后，每日一次长效早餐前或后，每日一次2/32/3用于病情较稳定者用于病情较稳定者 n第一方案如第一方案如FBGFBG仍高者，睡前之仍高者，睡前之RIRI可改用可改用NPHNPH替代替代 胰岛素副作用胰岛素副作用n最严重为严重低血糖反响，尤其老年人最严重为严重低血糖反响，尤其老年人非感知性低血糖反响最危险。非感知性低血糖反响最危险。n过敏反响，全身性皮肤反响偶见过敏反响，全身性皮肤反响偶见 n注射部位皮下脂肪萎缩或增生注射部位皮下脂肪萎缩或增生 n体重增加体重增加 n胰岛素抗体形成少见胰岛素抗体形成少见胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗持续性皮下胰岛素输注持续性皮下胰岛素输注continuous subcutaneous insulin,CSIIcontinuous subcutaneous insulin,CSII是一种内装有短效胰岛素的微电脑动力装置是一种内装有短效胰岛素的微电脑动力装置 完全模仿胰岛素的持续根底分泌和进餐时的脉完全模仿胰岛素的持续根底分泌和进餐时的脉冲式释放，随时释放人体所需胰岛素，因此，冲式释放，随时释放人体所需胰岛素，因此，象一个简单的象一个简单的“人工胰脏人工胰脏 优点：允许进餐时间、进餐量的变化、防止优点：允许进餐时间、进餐量的变化、防止皮下皮下 大量胰岛素存积大量胰岛素存积 缺点：高胰岛素血症和体重增加、泵发生故缺点：高胰岛素血症和体重增加、泵发生故障时障时 易引起酮症、费用高易引起酮症、费用高腹腔内植入型胰岛素输入泵腹腔内植入型胰岛素输入泵 方法：泵经手术植入腹壁皮下脂肪和腹直方法：泵经手术植入腹壁皮下脂肪和腹直肌鞘之肌鞘之 间，导管悬于腹腔中间，导管悬于腹腔中 优点：胰岛素吸收和生理分泌接近，防止优点：胰岛素吸收和生理分泌接近，防止高胰岛高胰岛 素血症、低血糖发生少素血症、低血糖发生少 缺点：需手术、增加感染时机、费用高缺点：需手术、增加感染时机、费用高 国内外应用胰岛素泵强化治疗糖尿病，为国内外应用胰岛素泵强化治疗糖尿病，为目前胰目前胰 岛素疗法中的最正确方式。岛素疗法中的最正确方式。胰腺移植和胰岛细胞移植胰腺移植和胰岛细胞移植n糖尿病很有前景的治疗方法，对象多为糖尿病很有前景的治疗方法，对象多为1 1型糖尿病和可解除对胰岛素依赖，改善型糖尿病和可解除对胰岛素依赖，改善生活质量，仍有待进一步研究。生活质量，仍有待进一步研究。糖尿病酮症酸中毒的治疗糖尿病酮症酸中毒的治疗输液输液：抢救：抢救DKA首要、关键措施首要、关键措施 先生理盐水，后先生理盐水，后5GS。胰岛素治疗胰岛素治疗：0.1u/kg.h，先生理盐水，先生理盐水 血糖降至血糖降至13.9mmol/L，后改，后改5GS纠正电解质和酸碱平衡失调纠正电解质和酸碱平衡失调：补碱、补碱、补钾补钾防治诱因和处理并发症防治诱因和处理并发症：感染、肺水肿、：感染、肺水肿、心力衰竭、肾衰竭、脑水肿心力衰竭、肾衰竭、脑水肿病例分析病例分析n患者，男，患者，男，4242岁，因口干、多饮、多尿岁，因口干、多饮、多尿1 1年入院。年入院。入院体查：入院体查：P80P80次次/分，分，R20R20次分，次分，Bp 130/70mmHgBp 130/70mmHg。体型肥胖，双肺呼吸音清，无干湿罗音，心界不体型肥胖，双肺呼吸音清，无干湿罗音，心界不大，心率大，心率8080次次/分，律齐，无杂音分，律齐，无杂音,测空腹血糖测空腹血糖8.0mmol/L8.0mmol/L。1.1.该病人最可能的诊断？该病人最可能的诊断？2.2.应进一步完善哪些检查？应进一步完善哪些检查？3.3.该病人的治疗方案？该病人的治疗方案？护理评估护理评估1、病史、病史 收集病史和有关病因收集病史和有关病因 心理评估心理评估2、身体评估、身体评估3、实验室检查和其他检查、实验室检查和其他检查常用护理诊断常用护理诊断1、营养失调：、营养失调：与胰岛素分泌或作用缺陷有关与胰岛素分泌或作用缺陷有关2、有感染的危险：、有感染的危险：与代谢紊乱、营养失调等有关与代谢紊乱、营养失调等有关3、潜在并发症：、潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷酮症酸中毒、高渗性昏迷1、皮肤护理、皮肤护理2、呼吸道、口鼻腔护理、呼吸道、口鼻腔护理3、泌尿道的护理、泌尿道的护理感感 染染 的的 护护 理理4、足部护理、足部护理1、注意观察和定期检查足部、注意观察和定期检查足部2、促进足部血液循环、促进足部血液循环3、防止足部受损、防止足部受损4、保持足部清洁、保持足部清洁5、预防足部外伤、预防足部外伤足足 部部 护护 理理健康教育健康教育1、指导病人自我监测和自我护理。、指导病人自我监测和自我护理。2、指导家属有关糖尿病的知识。、指导家属有关糖尿病的知识。3、定期复查。、定期复查。4、指导病人随身携带识别卡。、指导病人随身携带识别卡。问答题 1 1、糖尿病饮食治疗包括哪些内容？、糖尿病饮食治疗包括哪些内容？2 2糖尿病肾病病理改变和分期糖尿病肾病病理改变和分期?3 3、糖尿病诊断标准、糖尿病诊断标准?5 5、胰岛素的适应症？、胰岛素的适应症？6 6、采用胰岛素强化治疗方案后、采用胰岛素强化治疗方案后,有时早晨有时早晨 空腹血糖仍然较高空腹血糖仍然较高,其可能的原因有哪些其可能的原因有哪些?谢谢谢谢 谢谢谢谢 ！