肿瘤姑息治疗-课件

肿瘤姑息治瘤姑息治疗.肿瘤姑息治疗.1姑息治姑息治疗概况概况1癌痛的癌痛的药物治物治疗2肿瘤病人的瘤病人的营养支持养支持3 目目录.姑息治疗概况1癌痛的药物治疗2肿瘤病人的营养支持3 2一一组数据数据.一组数据.3.7/2/2024.8/12/20234泰州市泰州市1.在每3个逝者中，就有1人是被癌症夺去生命。2.恶性肿瘤发病率为240.11/10万。3.食管癌发病和死亡顺位均位居第一位，肺癌排在第二位。4.男性:女性=1.71:1。男性第一位肺癌，女性第一位是食管癌。5.消化道肿瘤已成为泰州市居民的第一大杀手。6.死因第一位是食管癌，与居民饮食习惯有关。喜欢吃腌制、烧烤、油炸类的食物。-2016年泰州市恶性肿瘤登记专题报告.泰州市1.在每3个逝者中，就有1人是被癌症夺去生命。.5姑息治姑息治疗的概念的概念是对生命受到威胁的癌症患者进行积极全面的医疗照顾承认生命是一个过程,死亡是生命的终点主张既不加速死亡,也不延缓死亡反对放弃治疗、过度治疗、安乐死及任何不尊重生命的做法并不是只针对终末期晚期癌症患者的临终关怀姑息治疗应贯穿癌症治疗的全过程.姑息治疗的概念是对生命受到威胁的癌症患者进行积极全面的医疗照6目目标:为病人和他的病人和他的亲人人获得尽可能最好的生命得尽可能最好的生命质量。量。抗癌治抗癌治疗与姑息与姑息治治疗相相结合合抗癌治抗癌治疗可能不再可能不再获益益时,以姑息治以姑息治疗为主主提供提供临终关关怀及善及善终服服务123可以或可能根治的癌症患者；缓解癌症及抗癌治疗所致的症状无法根治的晚期癌症患者；缓解症状,减轻痛苦,改善生活质量预期生存时间仅几周或几天的患者；提供临终关怀及善终服务.目标:抗癌治疗与姑息抗癌治疗可能不再获益时,以姑息治疗为7姑息医学的姑息医学的发展史展史圣克里斯多弗安宁院圣克里斯多弗安宁院西西里西西里桑德斯女士桑德斯女士现代代临终关关怀体系体系的的开开创者，第一次提出者，第一次提出total pain的概念。的概念。你重要，因你重要，因为你是你是你；你重要，即使你；你重要，即使在生命的最后一刻在生命的最后一刻.姑息医学的发展史圣克里斯多弗安宁院西西里桑德斯女士现代临终8我国姑息治我国姑息治疗的的发展史展史癌症疼痛癌症疼痛诊疗规范范（2011年版）年版）2011年年卫生部开展生部开展“癌痛癌痛规范化示范化示范病房范病房”创建工作建工作19901990年，年，卫生部和生部和WHOWHO共同召开全共同召开全国癌痛国癌痛专题研研讨会会李同度教授于李同度教授于19851985年首年首次提出次提出“晚期癌症患者晚期癌症患者收治是个社会收治是个社会问题”19941994年年8 8月中国抗癌月中国抗癌协会会肿瘤康复瘤康复与姑息治与姑息治疗专业委委员会正式成立会正式成立19871987年筹建了安徽年筹建了安徽肿瘤康复医瘤康复医院院2015年年10月月26日十八届五中全会首日十八届五中全会首次提出推次提出推进健康中国建健康中国建设“健康中国健康中国2030”规划划纲要要-加加强康复、康复、老年病、老年病、长期期护理、慢性病理、慢性病管理、安宁管理、安宁疗护等接等接续性医性医疗机构建机构建设把癌痛三把癌痛三阶梯止痛方案梯止痛方案推向全国推向全国.我国姑息治疗的发展史癌症疼痛诊疗规范2011年卫生部开展“癌9姑息医学的三个基本要素姑息医学的三个基本要素姑息医学是姑息医学是对病人躯体、精神心理、宗教病人躯体、精神心理、宗教信仰的全方位关信仰的全方位关怀照照护。.姑息医学的三个基本要素姑息医学是对病人躯体、精神心理、宗教信10 肿瘤姑息治瘤姑息治疗体系的体系的组成成症状治症状治疗姑息性康复姑息性康复治治疗肿瘤姑瘤姑息治息治疗姑息性姑息性放化放化疗.肿瘤姑息治疗体系的组成姑息性康复肿瘤姑息治疗姑息性11 目目录姑息治姑息治疗概况概况1癌痛的癌痛的药物治物治疗2肿瘤病人的瘤病人的营养支持养支持3.目 录姑息治疗概况1癌痛的药12每年有大量每年有大量肿瘤患者瘤患者经受疼痛折磨受疼痛折磨.痛痛每年有大量肿瘤患者经受疼痛折磨.13癌痛的患病率癌痛的患病率包含了行根治治包含了行根治治疗法后的法后的患者的研究患者的研究包含了正包含了正处于癌症治于癌症治疗中中的患者的研究的患者的研究 包含了以包含了以进展性展性/转移性移性/末末期疾病期疾病为特征的患者的研究特征的患者的研究 包含了包含了处于所有疾病于所有疾病阶段段的患者的研究的患者的研究 95%CI：44%73%疼痛患病率疼痛患病率95%CI：58%69%疼痛患病率疼痛患病率95%CI：21%46%33%59%64%疼痛患病率疼痛患病率95%CI：43%63%53%一一项对过去去4040年文献的系年文献的系统评价价5252项研究，研究，对四个四个亚组的癌痛患病率的癌痛患病率进行行计算算疼痛患病率疼痛患病率超超过三分之一的癌痛患者三分之一的癌痛患者为中度或者重度疼痛中度或者重度疼痛在所有癌症在所有癌症类型中，型中，癌痛患病率癌痛患病率50%，且以，且以头颈部癌症患者的疼痛患病率最高部癌症患者的疼痛患病率最高van den Beuken-van Everdingen MH,et al.Ann Oncol.2007;18(9):1437-1449.癌痛的患病率包含了行根治治疗法后的患者的研究包含了正处于癌症14癌痛癌痛对患者的影响患者的影响慢性慢性剧烈疼痛得不烈疼痛得不到到缓解，会解，会发展成展成为顽固性癌痛，成固性癌痛，成为一种疾病一种疾病癌痛癌痛对癌症患者及癌症患者及其家属是一种折磨其家属是一种折磨导致患者自致患者自杀的重的重要原因之一要原因之一加速加速肿瘤的瘤的发展展（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛癌痛对癌症癌症患者的影响患者的影响.癌痛对患者的影响慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛15癌痛的全程管理癌痛的全程管理癌症癌症:是慢性疾病是慢性疾病癌痛：可癌痛：可发生在癌症的每一个生在癌症的每一个阶段段,慢性疼痛、爆慢性疼痛、爆发痛痛20042004年，提出慢性疼痛是一种疾病年，提出慢性疼痛是一种疾病癌痛全程管理的目癌痛全程管理的目标让“癌症患者全程充分无痛癌症患者全程充分无痛”生活舒适有生活舒适有质量量离世无痛苦、有尊离世无痛苦、有尊严 .癌痛的全程管理癌症:是慢性疾病.16癌痛管理障碍的根本原因癌痛管理障碍的根本原因【医医护因素因素】对癌痛癌痛问题重重视不不够癌痛癌痛诊疗知知识储备不足不足对癌痛癌痛诊疗的一些的一些认识误区区【患者因素患者因素】阿片阿片类药物成物成瘾的的顾虑各种原因不愿意或不方便向医生表达疼痛各种原因不愿意或不方便向医生表达疼痛癌痛治癌痛治疗方案的依从性等方案的依从性等问题【制度因素制度因素】阿片阿片类药物的可物的可获得性得性医医务人人员癌痛癌痛诊疗知知识的教育和培的教育和培训问题.癌痛管理障碍的根本原因【医护因素】.17疼痛疼痛筛查和和评估的必要性估的必要性住院住院保持生活保持生活质质量量居家居家新患者新患者筛查老患者复老患者复评门诊推推动癌痛癌痛规范化治范化治疗进程，全程管理的重要程，全程管理的重要环节.疼痛筛查和评估的必要性住院居家新患者筛查门诊推动癌痛规范化18以盐酸羟考酮为背景的住院滴定方法(第1步)中、重度疼痛（疼痛影响睡眠）阿片类药物未耐受阿片类药物耐受给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应起始起始剂量量前24小时阿片类药物总量，转化为等效的盐酸羟考酮缓释片q12h给药爆爆发痛痛处理理医生确定解救药物剂量并教育患者使用起始起始剂量量中度疼痛：给予盐酸羟考酮10mgq12h重度疼痛：给予盐酸羟考酮10-20mgq12h爆爆发痛痛处理理医生确定解救药物剂量并教育患者使用.以盐酸羟考酮为背景的住院滴定方法(第1步)中、重度疼痛（疼痛19以盐酸羟考酮为背景的住院滴定方法(第2步)给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至46疼痛评分降至13增加50%100%的速释吗啡重复相同剂量的速释吗啡12小时后重复相同剂量的盐酸羟考酮如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗疼痛评分控制至13.以盐酸羟考酮为背景的住院滴定方法(第2步)给药60分钟后疼痛20吗啡啡缓释片片门诊简化化剂量滴定流程量滴定流程.2024/7/2吗啡缓释片门诊简化剂量滴定流程.2023/8/1221剂量滴定需熟量滴定需熟练掌握的数据掌握的数据吗啡口服：非口服方式啡口服：非口服方式给药=3:1吗啡：啡：羟考考酮=1.5-2:1芬太尼芬太尼贴剂：吗啡：啡：羟考考酮=4.2mgQ72h:30mgQ12h：20mgQ12h停用阿片停用阿片类药物方法：物方法：逐渐减量法1.先减量30%；2.两天后再减少25%直到每天剂量相当于口服30mg吗啡的药量；3.继续服用两天后停药。吗啡多瑞吉时，吗啡原用剂量同时使用612h，方可停用吗啡。.剂量滴定需熟练掌握的数据吗啡口服：非口服方式给药=3:122 阿片阿片类药物可全程物可全程应用用轻度疼痛度疼痛:如非阿片如非阿片类药物不能充分控制，物不能充分控制，应根根据患者的个体需要，加用据患者的个体需要，加用低低剂量量强阿片阿片类药物物镇痛；痛；中度疼痛中度疼痛:起始即起始即应用用低低剂量量强阿片阿片类药物物镇痛痛治治疗，加用或不加用非阿片，加用或不加用非阿片类药物；物；重度疼痛重度疼痛:治治疗需要需要立即使用立即使用强阿片阿片类药物物，加用，加用或不加用非阿片或不加用非阿片类药物；物；.23 阿片类药物可全程应用轻度疼痛:如非阿片类药物不能充预防与积极处理不良反应便秘恶心呕吐镇静尿潴留成瘾性瘙痒呼吸抑制.预防与积极处理不良反应便 秘恶心呕吐镇 静尿潴留成瘾性瘙痒呼24 目目录姑息治姑息治疗概况概况1癌痛的癌痛的药物治物治疗2肿瘤病人的瘤病人的营养支持养支持3.目 录姑息治疗概况1癌痛的25恶性性肿瘤与瘤与营养不良养不良.恶性肿瘤与营养不良.26肿瘤患者瘤患者营养不良的原因养不良的原因摄入不足入不足.肿瘤患者营养不良的原因摄入不足.27肿瘤患者瘤患者营养不良的原因养不良的原因消耗增加消耗增加.肿瘤患者营养不良的原因消耗增加.28生化代生化代谢异常异常.2024/7/2生化代谢异常.2023/8/1229营养支持治疗的目的.营养支持治疗的目的.30首选.首选.31肠内内营养（养（EN）.肠内营养（EN）.32 肠外外营养（养（PN）.肠外营养（PN）.33营养途径的选择 经经口喂养口喂养口喂养口喂养 鼻胃管鼻胃管鼻胃管鼻胃管 鼻鼻鼻鼻肠肠管管管管 胃造口（胃造口（胃造口（胃造口（PEGPEGPEGPEG）空空空空肠肠造口（造口（造口（造口（PEJPEJPEJPEJ）肠内营养营营养养养养途径途径途径途径肠外营养 外周静脉外周静脉外周静脉外周静脉 中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉.营养途径的选择肠内营养营养途径肠外营养 34恶病病质 恶病病质是一种复是一种复杂的涉及到全身多个的涉及到全身多个脏器和系器和系统的代的代谢性并性并发症，常症，常继发于于肿瘤、心力衰竭、急性瘤、心力衰竭、急性肾衰竭、慢性阻塞性肺病等衰竭、慢性阻塞性肺病等疾病，患者直接因疾病，患者直接因恶病病质而致死的概率高达而致死的概率高达20%。逐逐渐加加剧的的厌食食、骨骼肌骨骼肌和和脂肪脂肪组织的的损失、代失、代谢失失调状状态、基本能量消耗增加、基本能量消耗增加、对常常规营养支持出养支持出现抵抗、抵抗、肿瘤激活的自身瘤激活的自身免疫性慢性炎症。免疫性慢性炎症。确切确切发病机制不明，病机制不明，IL-6、IL-10、IL-8、TNF-等炎性因子在等炎性因子在病理生理中病理生理中发挥核心作用。核心作用。.恶病质 恶病质是一种复杂的涉及到全身多个脏器和系统的35恶病病质患者生化代患者生化代谢异常异常.2024/7/2恶病质患者生化代谢异常.2023/8/1236肿瘤瘤恶病病质分分类消化道肿瘤患者晚期出现进食障碍、摄入不足从而导致营养不良。癌症本身阻碍了组织正常修复，使营养物质的分解代谢加速，而合成速度减慢。晚期肿瘤患者饮食受到心理因素的影响，求生意志减弱甚至丧失，从而导致厌食。.肿瘤恶病质分类消化道肿瘤患者晚期出现进食癌症本身阻碍了组织正37癌性恶病质危害肿瘤患者预后治治疗耐受性降低耐受性降低生活生活质量下降量下降住院日延住院日延长生存率下降生存率下降.癌性恶病质危害肿瘤患者预后治疗耐受性降低.380102033.13.2治治 疗甲地孕甲地孕酮/糖皮糖皮质激素激素/非甾体消炎非甾体消炎药：TNF-抑制抑制剂，具有免疫，具有免疫调节以及抗炎症反以及抗炎症反应的的特性，抑制相关促特性，抑制相关促恶病病质细胞因子以及胞因子以及肿瘤血管瘤血管新生，可以减新生，可以减缓体重下降和瘦体重下降和瘦组织群的减少，改群的减少，改善食欲。善食欲。营养支持：养支持：二十碳五烯酸(EPA)是一种从鱼油中提取的不饱和脂肪酸，可以减轻恶病质相关的组织消耗及体重减轻，抑制肿瘤生长，减少炎症相关细胞因子的产生。谷氨酰胺(Gln)是人体内的一种非必需氨基酸。研究证实：Gln 可增强危重症患者的免疫功能，人体中的Gln 主要被肿瘤细胞消耗，而Gln 的减少则会使机体免疫功能下降、肠道黏膜完整性缺失，机体蛋白质代谢障碍，这将加速肿瘤恶病质患者病情的恶化。应用于恶性肿瘤患者，可以达到改善氮平衡、降低感染发生的目的。沙利度胺：沙利度胺：原原则：改善食欲、控制炎症、治：改善食欲、控制炎症、治疗原原发病病.0102033.13.2治 疗甲地孕酮/糖皮质激素/非甾体消39我并不想改我并不想改变这个世界，个世界，我只想改我只想改变人人们忍受的忍受的痛苦。痛苦。感谢大家的聆听.2024/7/2我并不想改变这个世界，我只想改变人们忍受的痛苦。感谢大家的聆40