肾功能不全患者罹患肺部感染诊治策略课件

肾功能不功能不全患者全患者罹患罹患肺部感染肺部感染诊治治策略策略L.CN.MKT.GM.09.2016.6163肾功能不全患者罹患肺部感染诊治策略L.CN.MKT.GM.1目目录13肾功能不功能不全患者罹患肺部感染危害全患者罹患肺部感染危害肾功能不全患者罹患肺部感染抗菌功能不全患者罹患肺部感染抗菌药物物选择2肾功能不功能不全患者罹患肺部感染全患者罹患肺部感染临床表床表现及病原学特点及病原学特点目录13肾功能不全患者罹患肺部感染危害肾功能不全患者罹患肺部2肾功能不全功能不全*患者患者肺炎肺炎发生生风险高于高于普通普通人群人群慢性慢性肾病病患者肺炎患者肺炎发生生风险为无慢性无慢性肾病患者的病患者的1.97倍，其中倍，其中门诊患者患者1.4倍，住院患者高达倍，住院患者高达2.17倍倍ChouCY,etal.Medicine(Baltimore).2014Dec;93(27):e174.全部全部CKD患者患者门诊门诊CKD患者患者住院住院CKD患者患者无无CKD患者患者00.511.522.51.971.42.171*注：慢性注：慢性肾病病(CKD)校正校正风险比比95%CI1.89 to 2.0595%CI1.31 to 1.4995%CI2.07 to 2.29一一项研究研究纳入入1996年年-2010年台湾年台湾CKD患者患者15562例，无例，无CKD患者患者62109例，例，观察患肺炎的察患肺炎的风险肾功能不全*患者肺炎发生风险高于普通人群慢性肾病患者肺炎发生3肾功能不全功能不全*患者中最常患者中最常见为呼吸道感染呼吸道感染ReynvoetE,etal.CritCareMed.2009Jul;37(7):2203-9.呼吸道感染呼吸道感染腹腔感染腹腔感染尿道感染尿道感染血行感染血行感染605040302010054.311.89.57.7感染感染发生率生率(%)一一项研究研究纳入入2000年年1月月1日至日至2004年年12月月31日比利日比利时ARF进行行RRT患者患者647例，例，观察感染与治察感染与治疗失失败之之间关关联性性急性急性肾功能衰竭功能衰竭进行行肾替代治替代治疗(RRT)患者呼吸道感染患者呼吸道感染发生率高达生率高达54.3%，显著高于其他部著高于其他部位感染位感染*注：急性注：急性肾功能衰竭功能衰竭(ARF)肾功能不全*患者中最常见为呼吸道感染Reynvoet E,e4肾功能不全功能不全*合并合并肺炎肺炎患者患者肺炎肺炎严重重程度和死亡率更程度和死亡率更高高合并合并CKD未合并未合并CKD0510152015.88.3合并合并CKD未合并未合并CKD02040608010089.657慢性慢性肾病病合并肺炎患者肺炎多合并肺炎患者肺炎多为PSI评分高危分高危级，死亡率更高，死亡率更高高危高危PIS评分的患者比例分的患者比例(%)181/2032042/3097总体死亡率体死亡率(%)32/203290/3097P0.001P0.001DiegoViasus,etal.NephrolDialTransplant.2011;26:28992906.1995年年2月月13日日-2010年年4月月30日，西班牙一日，西班牙一项前瞻性前瞻性队列研究，列研究，分析其病因学、分析其病因学、临床特征及床特征及此此类患者的肺炎患者的肺炎预后；研究后；研究期期间需要住院治需要住院治疗的肺炎患者共的肺炎患者共3800人，其中人，其中203人人(5.3%)为慢慢性性肾脏疾病患者，疾病患者，46人接受透析人接受透析治治疗*注：慢性注：慢性肾病病(CKD)肾功能不全*合并肺炎患者肺炎严重程度和死亡率更高慢性肾病合5感染感染影响影响肾功能不全功能不全*患者患者预后后对急性急性肾功能衰竭患者，感染可增加死亡率，功能衰竭患者，感染可增加死亡率，ICU监护时间及院内及院内停留停留时间ReynvoetE,etal.CritCareMed.2009Jul;37(7):2203-9.感染患者感染患者未感染患者未感染患者02040608064.253.9感染患者感染患者未感染患者未感染患者住院死亡率住院死亡率(%)ICU监护时间监护时间住院住院时间时间0102030401530517感染患者感染患者未感染患者未感染患者时间(天天)一一项研究研究纳入入2000年年1月月1日至日至2004年年12月月31日比利日比利时ARF进行行RRT患者患者647例，例，观察感染与治察感染与治疗失失败之之间关关联性性*注：急性注：急性肾功能衰竭功能衰竭(ARF)P0.001P0.001P=0.04感染影响肾功能不全*患者预后对急性肾功能衰竭患者，感染可增加6感染是感染是肾功能不全功能不全*患者患者主要死亡原因之一主要死亡原因之一美国美国肾脏系系统2014年度年度数据数据报告指出：告指出：心血管疾病及感染是心血管疾病及感染是终末期末期肾病患者主要死亡原因病患者主要死亡原因UNITEDSTATESRENALDATASYSTEM2014AnnualDataReport(USRDS2014ADR).*注：注：终末期末期肾病病(ESRD)感染是肾功能不全*患者主要死亡原因之一美国肾脏系统2014年7肺部感染肺部感染慢性慢性肾衰竭患者衰竭患者炎症炎症状状态释放放炎症炎症因子因子胡振伟,等.中国医药导报.2007;4(22):99.肺部感染会肺部感染会引起引起肾功能不全功能不全*患者患者多种多种并并发症症引起肌肉引起肌肉分解分解代代谢增增强低蛋白血症低蛋白血症损伤内皮内皮细胞胞引起引起动脉粥脉粥样硬化硬化及及肾损害害*注：慢性注：慢性肾衰竭衰竭感染可加重感染可加重肾功能功能损害并害并增加增加慢性慢性肾衰竭并衰竭并发症症慢性慢性肾衰竭合并衰竭合并感染感染的炎症因子所致的的炎症因子所致的肾损害有不可逆害有不可逆转的的趋势肺部感染慢性肾衰竭患者炎症状态胡振伟,等.中国医药导报.208目目录13肾功能不全功能不全患者罹患患者罹患肺部感染肺部感染危害危害肾功能不全肺部感染肺部感染抗菌功能不全肺部感染肺部感染抗菌药物物选择2肾功能不全患者罹患肺部功能不全患者罹患肺部感染感染临床表床表现及病原学特点及病原学特点目录13肾功能不全患者罹患肺部感染危害肾功能不全肺部感染肺部9肾功能不全功能不全*合并合并肺炎患者与肺炎患者与肾功能正常患者相比功能正常患者相比临床床表表现不典型，不典型，严重程度重程度高高DiegoViasus,etal.NephrolDialTransplant.2011;26:28992906.患者特征患者特征慢性慢性肾病肺炎患者病肺炎患者n=203(%)肾功能正常肺炎患者功能正常肺炎患者n=3597(%)P临床特征床特征 发热(38)80(39.8)1870(52.5)0.001 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰111(54.7)2229(62.2)0.03 心心动过速速(100次次/分分)76(39.8)1512(51.1)0.001 呼吸急促呼吸急促(30次次/分分)71(42)1467(45)0.44 意意识丧失失35(17.3)520(14.5)0.26 脓毒症休克毒症休克18(8.9)259(7.2)0.38 胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛65(32)1512(42.2)0.004实验室室检查及影像学特征及影像学特征 呼吸衰竭呼吸衰竭116(65.5)2126(64.8)0.83 白白细胞增多胞增多(白白细胞胞计数数12109/L)128(63.1)2107(58.7)0.22 贫血血(血血细胞比容胞比容36%)113(56.2)984(27.5)90(高危高危)181(89.6)2042(57)65岁、存在基、存在基础疾病疾病(慢慢性心性心脏、肺、肝、肺、肝、肾疾病及糖疾病及糖尿病、免疫抑制尿病、免疫抑制)、酗酒、酗酒、3个个月内接受月内接受内内酰胺胺类药物治物治疗是耐是耐药肺炎肺炎链球菌感染的危球菌感染的危险因素，不宜因素，不宜单用多西用多西环素、米素、米诺环素或大素或大环内内酯类药物物需入院治需入院治疗、但不、但不必收住必收住ICU(可可选择静脉或口服静脉或口服给药)有基有基础疾病或老年疾病或老年人人(年年龄65岁)(1)青霉素青霉素类酶抑制抑制剂复合物；复合物；(2)三代三代头孢菌素或其菌素或其酶抑制抑制剂复合物、复合物、头霉霉素素类、氧、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉、厄他培南等碳青霉烯类；(3)上述上述药物物单用或用或联合大合大环内内酯类；(4)呼吸呼吸喹诺酮类(1)有基有基础病患者及老年人要考病患者及老年人要考虑肠杆菌科菌感染的可能，并杆菌科菌感染的可能，并需要需要进一步一步评估估产ESBL肠杆菌杆菌科菌感染的科菌感染的风险；(2)老年人需关注吸入老年人需关注吸入风险因素因素需人住需人住ICU(推荐静推荐静脉脉给药)有基有基础疾病或老年疾病或老年人人(年年龄65岁)(1)青霉素青霉素类酶抑制抑制剂复合物、三代复合物、三代头孢菌菌素或其素或其酶抑制抑制剂的复合物、厄他培南等碳青的复合物、厄他培南等碳青霉霉烯类联合大合大环内内酯类；(2)青霉素青霉素类酶抑制抑制剂复合物、三代复合物、三代头孢菌菌素或其素或其酶抑制抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸合呼吸喹诺酮类(1)评估估产ESBL肠杆菌科杆菌科细菌菌感染感染风险；(2)关注吸入关注吸入风险因素及相关病因素及相关病原菌的原菌的药物覆盖物覆盖中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.2016中国成人CAP诊治指南：推荐呼吸喹诺酮类作为伴有肾17肾功能不全功能不全*发生生肺炎，初始抗菌治肺炎，初始抗菌治疗时呼吸呼吸喹诺酮类药物使用率高物使用率高26.917.37.717.317.37.75.8呼吸呼吸喹诺酮类喹诺酮类 头头抱抱类类 其他其他单药单药治治疗疗方案方案-内内酰酰胺胺类类+大大环环内内酯类酯类-内内酰酰胺胺类类+呼吸呼吸喹诺酮类喹诺酮类 碳青霉碳青霉烯类烯类+大大环环内内酯类酯类其他其他联联合方案合方案n=52一一项对2009年年01月月-2010年年12月北京月北京军区区总医院血液医院血液净化中心化中心124例持例持续透析患者回透析患者回顾调查并分析其并分析其临床床特点，了解特点，了解持持续血液透析患者一般状况血液透析患者一般状况肺部感染及抗菌治肺部感染及抗菌治疗现状等状等郭凯,等.中国急救医学.2012;32(6):486-489.52例透析例透析发生肺炎生肺炎患者的初始抗菌治患者的初始抗菌治疗方案：方案：单药抗菌治抗菌治疗方案中方案中，最常最常选择类别为呼吸呼吸喹诺酮类，26.9%联合抗菌治合抗菌治疗方案中，最常方案中，最常选择类别为-内内酰胺胺类+呼吸呼吸喹诺酮类/大大环内内酯类，各，各约17.3%*注：注：肾功能不全血功能不全血液透析液透析肾功能不全*发生肺炎，初始抗菌治疗时呼吸喹诺酮类药物使用率18指南指南/临床床实践更偏向践更偏向选择呼吸呼吸喹诺酮类治治疗肾功能不全患者合功能不全患者合并肺炎并肺炎Why?指南/临床实践更偏向选择呼吸喹诺酮类Why?19不同抗生素不同抗生素对肾功能不全功能不全合并肺部感染主要病原体覆盖情况合并肺部感染主要病原体覆盖情况比比较不同致病菌不同致病菌阿奇霉素阿奇霉素头孢呋辛辛头孢地地尼尼左氧氟沙左氧氟沙星星亚胺培南胺培南哌拉西林拉西林/他他唑巴坦巴坦莫西沙星莫西沙星G+菌菌肺炎肺炎链球菌球菌+G-菌菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌+卡他莫拉菌卡他莫拉菌+肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌0+非典型病原体非典型病原体肺炎支原体肺炎支原体+-+00+肺炎衣原体肺炎衣原体+-+00+嗜肺嗜肺军团菌菌+00+00+厌氧菌氧菌脆弱脆弱拟杆菌杆菌00-0+消化消化链球菌球菌+-+:通常敏感；通常敏感；0:通常耐通常耐药；:敏感或耐敏感或耐药；-:无无资料料TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy45thedition广广谱不同抗生素对肾功能不全合并肺部感染主要病原体覆盖情况比较不20不同不同药物物对肺炎肺炎链球菌抗菌活性球菌抗菌活性比比较莫西沙星莫西沙星对肺炎肺炎链球菌最低抑菌球菌最低抑菌浓度比左氧氟沙星更低度比左氧氟沙星更低KifferandPignatariBMCInfectiousDiseases2011,11:286最低抑菌最低抑菌值(MIC)ug/mL两种两种药物不同物不同MIC值时细菌清除率菌清除率(%)n=103左氧氟沙星和莫西沙星左氧氟沙星和莫西沙星对肺炎肺炎链球菌的球菌的MIC分布是不同分布是不同的的对103株肺炎株肺炎链球菌的球菌的MIC研究研究显示：莫西沙星与左氧氟沙星相比，莫西沙星示：莫西沙星与左氧氟沙星相比，莫西沙星对肺炎肺炎链球菌的球菌的MIC是是0.5ug/ml；其中；其中对肺炎肺炎链球菌的球菌的MIC主要集中在主要集中在0.125ug/ml(71.8%)；而左氧氟沙星的；而左氧氟沙星的一般情况的一般情况的MIC为0.5-2ug/ml；对肺炎肺炎链球菌的球菌的MIC主要集中主要集中1ug/ml(80.6%)莫西沙星莫西沙星左氧氟沙星左氧氟沙星药动学学不同药物对肺炎链球菌抗菌活性比较莫西沙星对肺炎链球菌最低抑菌21拜复拜复乐治治疗肾功能受功能受损患者患者血血药浓度与健康者无度与健康者无较大大差异差异时间(h)H.Stass,etal.JClinPharmacol.2002;53:232-237.一一项单中心、中心、单剂量、非随机化、非盲、非量、非随机化、非盲、非对照平行列照平行列队研究，研究，纳入入32例受例受试者，其中者，其中8例例健康者，健康者，24例例肾功能受功能受损患者，旨在患者，旨在评估莫西沙星在估莫西沙星在肾功能受功能受损患者的血患者的血浆和尿液中的和尿液中的药代代动力学力学莫西沙星莫西沙星血血药浓度度(mg/l)健康受健康受试者者(CLCR90ml/min/1.73m2)肾损伤患者患者(CLCR90ml/min/1.73m2)肾损伤患者患者(CLCR60ml/min/1.73m2)肾损伤患者患者(CLCR30ml/min/1.73m2)药动学学拜复乐治疗肾功能受损患者血药浓度与健康者无较大差异时间(22拜复拜复乐治治疗肾功能受功能受损患者患者血血药浓度不受血液透析度不受血液透析影响影响ZhangL,etal.IntJAntimicrobAgents.2013Sep;42(3):244-9.动脉中莫西沙星血脉中莫西沙星血药浓度度静脉中莫西沙星血静脉中莫西沙星血药浓度度超超滤液中莫西沙星血液中莫西沙星血药浓度度莫西沙星莫西沙星浓度度(mg/L)时间(h)一一项前瞻性、开放性、非前瞻性、开放性、非对照、照、单中心中心药代代动力学研究，力学研究，观察察单剂静注静注400mg莫西沙星用于莫西沙星用于重症重症肾功能受功能受损患者，其患者，其药代代动力学特点是否会受影响，研究共力学特点是否会受影响，研究共纳入入8例病情危重患者例病情危重患者单剂静注静注400mg莫西沙星，治莫西沙星，治疗肾功能受功能受损即将即将进行脉冲式高容量血液行脉冲式高容量血液滤过治治疗患者，其患者，其药代代动力学特征力学特征显示莫西沙星仍有效示莫西沙星仍有效药动学学拜复乐治疗肾功能受损患者血药浓度不受血液透析影响Zhan23拜复拜复乐治治疗肾功能正常与功能正常与肾功能不全功能不全CAP患者的患者的细菌学菌学疗效效比比较肾肾功能正常功能正常组组肾肾功能不全功能不全组组02040608010080.5688.37P=0.335细菌清除率(%)杭晨晨等.中国急救医学,2014;34(8):685-688一一项评估莫西沙星在估莫西沙星在肾功能不全功能不全CAP患者患者中治中治疗效果及安全性的研究，效果及安全性的研究，纳入入2011年年1月至月至2013年年12月的月的128例老年例老年CAP患者，根据患者，根据肾功能状况分功能状况分为肾功能正常功能正常组和和肾功能不全但未功能不全但未透析透析组两两组，均，均给予莫西沙星注射液予莫西沙星注射液0.4，静脉滴注，静脉滴注，1次次/d，疗程程为7d莫西沙星治莫西沙星治疗肾功能正常功能正常与与肾功能不全功能不全CAP患者的患者的细菌学菌学疗效相当效相当临床床疗效效拜复乐治疗肾功能正常与肾功能不全CAP患者的细菌学疗效比24拜复拜复乐治治疗肾功能正常与功能正常与肾功能不全功能不全CAP患者的患者的临床床疗效效比比较肾肾功能正常功能正常组组肾肾功能不全功能不全组组0204060801008187.7临床有效率(%)P=0.29451/6357/65杭晨晨等.中国急救医学,2014;34(8):685-688临床床疗效效一一项评估莫西沙星在估莫西沙星在肾功能不全功能不全CAP患者患者中治中治疗效果及安全性的研究，效果及安全性的研究，纳入入2011年年1月至月至2013年年12月的月的128例老年例老年CAP患者，根据患者，根据肾功能状况分功能状况分为肾功能正常功能正常组和和肾功能不全但未功能不全但未透析透析组两两组，均，均给予莫西沙星注射液予莫西沙星注射液0.4，静脉滴注，静脉滴注，1次次/d，疗程程为7d莫西沙星治莫西沙星治疗肾功能正常功能正常与与肾功能不全功能不全CAP患者的患者的临床床疗效效相当相当拜复乐治疗肾功能正常与肾功能不全CAP患者的临床疗效比较25拜复拜复乐治治疗肾功能不全功能不全CAP患者患者不良反不良反应发生率生率低低两两组共共发生不良反生不良反应11例例，均，均未未见严重重不良反不良反应两两组之之间不良反不良反应发生率差异生率差异无无统计学意学意义(X2=0.068，P=0.794)不良反不良反应率率低低杭晨晨等.中国急救医学,2014;34(8):685-688一一项选取取2011年年1月至月至2013年年12月的住院的月的住院的128例年例年龄60岁的老年的老年CAP患者，根据患者，根据肾功能状况功能状况分分为肾功能正常功能正常组(n=63)和和肾功能不全但未透析功能不全但未透析组(n=65)，均，均给予莫西沙星予莫西沙星(0.4g,qd,疗程程7天天)治治疗，评估莫西沙星在老年估莫西沙星在老年肾功能不全功能不全CAP中的治中的治疗效果及安全性效果及安全性肾肾功能正常功能正常组组肾肾功能不全功能不全组组总计总计051015207.939.238.59P=0.794不良反不良反应发生率生率(%)拜复乐治疗肾功能不全CAP患者不良反应发生率低两组共发生26肾功能受功能受损包括透析患者抗菌治包括透析患者抗菌治疗时拜复拜复乐无需无需进行行剂量量调整整1.BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.2009;7(6):645-668.2.莫西沙星说明书.肾脏45%肝肝脏52%肾功能不全患者无需功能不全患者无需调整整剂量量莫西沙星莫西沙星莫西沙星双莫西沙星双通道、平衡代通道、平衡代谢模式，使其在模式，使其在肾功能不全患者体内蓄功能不全患者体内蓄积的可能性降到的可能性降到最低最低144%48%以原形从以原形从粪便便(25%)和和尿尿液液(20%)排出排出；约52%经过肝肝脏的生物的生物转化后从化后从肾脏(16.5%)或或胆汁胆汁/粪便便(36%)途径排出途径排出无需无需剂量量调整整肾功能受损包括透析患者抗菌治疗时拜复乐无需进行剂量调整B27抗生素抗生素2肾功能功能损伤的的剂量量调整整CLCr 30-60 ml/minCLCr 30 ml/min莫西沙星莫西沙星无需无需调整整头孢吡吡肟需需调整整头孢噻肟需需调整整头孢他他啶需需调整整哌拉西林拉西林/他他唑巴坦巴坦需需调整整亚胺培南胺培南需需调整整左氧氟沙星左氧氟沙星需需调整整对于于肾功能功能损伤(包括接受血液透析、持包括接受血液透析、持续肾脏替代治替代治疗或每日透析或每日透析)患者使用莫西沙星无需患者使用莫西沙星无需调整整剂量；而量；而对于其他主要于其他主要经肾代代谢的的药物需依据患者肌物需依据患者肌酐清除率清除率进行行剂量量调整整11.BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.2009;7(6):645-668.2.PetrosilloNetal.ExpertRevAntiInfectTher.2015Apr;13(4):473-85肾功能受功能受损包括透析患者抗菌治包括透析患者抗菌治疗时拜复拜复乐无需无需进行行剂量量调整整无需无需剂量量调整整抗生素2肾功能损伤的剂量调整CLCr 30-60 ml/mi28小小结肾功能不全患者合并肺部感染率高，死亡率高，易引起多种并功能不全患者合并肺部感染率高，死亡率高，易引起多种并发症症肾功能不功能不全全患者患者合并肺炎与合并肺炎与肾功能正常患者功能正常患者相比相比临床床表表现差异大，差异大，严重程度高重程度高肾功能不全合并肺炎患者主要病原体功能不全合并肺炎患者主要病原体为肺炎肺炎链球菌，其次球菌，其次为流感嗜血杆菌，非典型流感嗜血杆菌，非典型病病原体原体(如如嗜肺嗜肺军团菌菌)指南指南/临床床实践更偏向践更偏向选择呼吸呼吸喹诺酮类治治疗肾功能不功能不全合全合并肺炎并肺炎莫西沙星治莫西沙星治疗肾功能不全合并肺炎具功能不全合并肺炎具有有诸多多优势1）广）广谱覆盖覆盖肾功能不全合并肺炎的主要病原体功能不全合并肺炎的主要病原体2）良好的）良好的药代代动力学更符合力学更符合肾功能不全患者的用功能不全患者的用药特点特点3）不良反）不良反应发生率生率低低 小结肾功能不全患者合并肺部感染率高，死亡率高，易引起多种并29谢 谢！谢 谢！30