肺结核结脑ppt课件

小儿结核病小儿结核病河北医科大学第二医院 儿科肺结核结脑1小儿结核病河北医科大学第二医院 儿科肺结核结脑1小儿结核病小儿结核病肺结核病肺结核病肺外结核病肺外结核病原原发发性性肺肺结结核核血血行行播播散散性性肺肺结结核核继继发发性性肺肺结结核核结结核核性性脑脑膜膜炎炎腹腹腔腔结结核核病病淋淋巴巴结结结结核核肺结核结脑2小儿结核病肺结核病肺外结核病原继结腹淋肺结核结脑2小儿结核病特点小儿结核病特点n n1.临床表现：年龄越小进展越快，中毒症状重，易现合并症，及时诊治恢复快n n2.易现结核高度过敏表现：结核菌素试验阳性，多发性浆膜炎、疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、过敏性关节炎n n3.早期血行播散，故粟粒性肺结核和结核性脑膜炎多见n n4.全身淋巴结肿大n n5.预后好肺结核结脑3小儿结核病特点1.临床表现：年龄越小进展越快，中毒症状重，易原发型肺结核原发型肺结核primary pulmonary tuberculosis肺结核结脑4原发型肺结核primary pulmonary tubern n是小儿最常见的结核病类型，占儿童各型肺结核总数的85.3n n为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，包括：原发综合征 支气管淋巴结结核 肺结核结脑5是小儿最常见的结核病类型，占儿童各型肺结核总数的85.3肺n原发综合征(primary complex)由肺原发病灶、局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎组成n支气管淋巴结结核(tuberculosis of trache-bronchial lymphnodes)以胸腔内肿大淋巴结为主，肺部原发病灶甚小、或已吸收、或被纵隔影掩盖，X线片无法查出肺结核结脑6原发综合征(primary complex)肺结核结脑6【病理】【病理】n n部位：肺上叶下部和下叶上部，近胸膜处，右肺多见n n基本病变：渗出、增殖、坏死 渗出：炎症细胞、单核细胞及纤维蛋白 增殖：结核结节 (上皮样细胞、郎格汉斯细胞、淋巴细胞浸润)坏死：干酪样改变n n转归：肺结核结脑7【病理】部位：肺上叶下部和下叶上部，近胸膜处，肺结核结肺结核结脑8肺结核结脑8病理转归：n n吸收好转：最常见 病变完全吸收，钙化或硬结(隐伏或痊愈)n n进展：原发病灶扩大 空洞支气管淋巴结周围炎 淋巴结支气管瘘、支气管内膜结核或干酪性肺炎支气管淋巴结肿大 肺不张或阻塞性肺气肿结核性胸膜炎n n恶化：血行播散 急性粟粒性肺结核或全身性粟粒性结核病肺结核结脑9病理转归：吸收好转：最常见肺结核结脑9【临床表现】【临床表现】n症状n体征肺结核结脑10【临床表现】肺结核结脑10症状症状:轻重不一轻重不一n n起病：多缓慢 婴幼儿可呈急性高热起病n n结核中毒症状：低热、纳差、疲乏、盗汗等。婴儿可表现体重不增或生长发育障碍n n结核过敏症状：眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、多发性一过性关节炎n n呼吸道症状：干咳和轻度呼吸困难最常见。当胸内淋巴结高度肿大时，可产生一系列压迫症状肺结核结脑11症状:轻重不一肺结核结脑11体征：体征：n n周围淋巴结肿大n n肺部体征可不明显，与肺内病变不一致n n婴儿可伴肝脏肿大肺结核结脑12体征：肺结核结脑12【诊断】【诊断】n n病史：临床症状、卡介苗接种史、结核接触史、传染病既往史n n体格检查：“卡疤”、疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑等n n辅助检查：X线检查 纤维支气管镜检查 结核菌素试验 实验室检查：见本节总论部分早期诊断早期诊断肺结核结脑13【诊断】病史：临床症状、卡介苗接种史、结核接触史、传染病既往X线检查线检查n n是诊断小儿肺结核的重要依据。最好同时作正、侧位胸片检查n n胸片：原发综合征 支气管淋巴结结核：X线胸片最常见类型n nCT扫描：对疑诊肺结核但胸部平片正常者有助于诊断肺结核结脑14X线检查是诊断小儿肺结核的重要依据。最好同时作正、侧位胸片X线线原发综合征原发综合征n n呈典型哑铃状双极影者少见；n n特征：局部炎性淋巴结较大而肺部初染灶 较小;n n肺内原发灶大小不一;n n部分可见胸膜病变（渗出性胸膜炎多见）肺结核结脑15X线原发综合征肺结核结脑15肺结核结脑16肺结核结脑16X线线支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核分三种类型：炎症型：呈现从肺门向外扩展的密度增高阴影，边缘模糊；结节型(肿瘤型)：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野；微小型：肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影。此型易漏诊。肺结核结脑17X线支气管淋巴结结核分三种类型：肺结核结脑17肺结核结脑18肺结核结脑18纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限；粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽肿；在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块；淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘，穿孔口呈火山样突起，色泽红而有干酪样物质排出。肺结核结脑19纤维支气管镜检查肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管【鉴别诊断】【鉴别诊断】n n慢性发热-上感、伤寒、风湿热等n n咳嗽、X线异常-各种肺炎：支原体肺炎等支气管异物：异物吸入史、胸透见“纵隔摆动”支气管扩张：支气管造影可确诊纵膈肿瘤：与肿瘤型支气管淋巴结结核鉴别 肺结核结脑20【鉴别诊断】慢性发热-上感、伤寒、风湿热等肺结核结脑2支原体肺炎支原体肺炎n n多发年龄为518岁；n n症状：起病缓慢，咳嗽突出干咳为主；n n体征：肺部体征少；n nX线改变：出现早且明显，可呈支气管肺炎、间质性肺炎或大叶性肺炎改变，还可有肺门阴影增浓和胸腔积液；n n支原体特异性抗体检查阳性为确诊依据；n n大环内酯类抗生素治疗有效。肺结核结脑21支原体肺炎多发年龄为518岁；肺结核结脑21患儿女，患儿女，6 6岁，发热、咳嗽、头痛岁，发热、咳嗽、头痛7 7天入院。肺部无天入院。肺部无啰音。血常规无异常，肺炎支原体抗体啰音。血常规无异常，肺炎支原体抗体1 1：12801280。血沉、血沉、PPDPPD正常。正常。肺结核结脑22患儿女，6岁，发热、咳嗽、头痛7天入院。肺部无啰音。血常规给予阿奇霉素等治疗给予阿奇霉素等治疗2 2周，症状消失，复查胸片明显好转周，症状消失，复查胸片明显好转肺结核结脑23给予阿奇霉素等治疗2周，症状消失，复查胸片明显好转肺结核结脑【治疗】【治疗】n n一般治疗n n抗结核药物治疗1.无明显症状者：标准疗法 INH、RFP和(或)EMB，疗程9-12个月2.活动性原发型肺结核：DOTS 直接督导下短程化疗，常用2HRZ/4HR 强化治疗：INH、RFP、PZA或SM，2-3个月 巩固治疗：INH，RFP或EMB肺结核结脑24【治疗】一般治疗肺结核结脑24判断小儿结核病具有活动性的参考指标判断小儿结核病具有活动性的参考指标有发热和结核中毒症状者X线显示活动原发性肺结核改变者纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变PPD试验20mm 3岁，尤其1000X106L，以中性粒细胞为主，涂片或培养可找到致病菌。肺结核结脑64化脓性脑膜炎婴儿急性起病者易被误诊为化脑；而治疗不彻底的化脑病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎n n起病较急，早期脑膜刺激征较明显n n特定流行季节，病毒感染的特殊表现n n脑脊液无色透明，白细胞数50X100L-200X106L，以淋巴细胞为主，蛋白正常或稍高，糖和氯化物正常。肺结核结脑65病毒性脑膜炎起病较急，早期脑膜刺激征较明显肺结核结脑65隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎起病更缓慢、病程更长，多有长期使用广谱抗生素和(或)免疫抑制剂史。颅高压症状显著。病初无明显发热，头痛剧烈，与脑膜炎其他表现不平行，视力障碍和视神经乳头水肿较常见。脑脊液：常规检查与结脑相似 脑脊液墨汁涂片阳性肺结核结脑66隐球菌脑膜炎起病更缓慢、病程更长，多有长期使用广谱抗生素和(颅内常见感染性疾病的脑脊液特点颅内常见感染性疾病的脑脊液特点肺结核结脑67颅内常见感染性疾病的脑脊液特点肺结核结脑67压力压力 (KPa(KPa)外观外观白细胞白细胞(10(109 9/L)/L)蛋白蛋白(g/L)(g/L)糖糖(mmol/(mmol/L)L)氯化物氯化物(mmol/(mmol/L)L)其他其他正常正常0.690.691.961.96无色无色透明透明0 010100.20.20.40.42.8 2.8 4.54.5117 117 127127化脓性化脓性脑膜炎脑膜炎增高增高米汤米汤样混样混浊浊数百数数百数千，多核千，多核为主为主增高增高降低降低正常或正常或稍低稍低涂片涂片GramGram染色和染色和培养发现致病菌培养发现致病菌病毒性病毒性脑膜炎脑膜炎增高增高清亮清亮正常数正常数百，淋巴百，淋巴为主为主正常正常或稍或稍高高正常正常正常正常特异性抗体阳性特异性抗体阳性结核性结核性脑膜炎脑膜炎增高增高微混微混,毛玻毛玻璃样璃样数十数数十数百，淋巴百，淋巴为主为主增高增高降低降低降低降低留膜涂片抗酸染留膜涂片抗酸染色及培养发现结色及培养发现结核杆菌核杆菌隐球菌隐球菌性脑膜性脑膜炎炎高或高或很高很高微混微混,毛玻毛玻璃样璃样数十数数十数百，淋巴百，淋巴为主为主增高增高降低降低降低降低涂片墨汁染色和涂片墨汁染色和培养发现隐球菌培养发现隐球菌肺结核结脑68压力(KPa)外观白细胞(109/L)蛋白(g/L)糖(脑肿瘤脑肿瘤 婴幼儿较常见的髓母细胞瘤易发生颅神经功能障碍、脑膜刺激征及脑脊液改变。n n脑肿瘤一般无发热史，少见抽搐、昏迷，颅高压症状与脑膜刺激征不相平行n n脑脊液改变较轻微n n结核菌素试验阴性n n脑部CT或MRl可明确诊断 肺结核结脑69脑肿瘤 婴幼儿较常见的髓母细胞瘤易发生颅神经功能 并发症及后遗症并发症及后遗症 并发症 脑积水,脑实质损害,脑出血,颅神经障碍 其中前3种是导致结脑死亡的常见原因后遗症 脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等 晚期患者占23肺结核结脑70并发症及后遗症 肺结核结脑70 患儿女，患儿女，1 1岁岁5 5个月，主因间断发热，意识障碍伴右侧肢体活动个月，主因间断发热，意识障碍伴右侧肢体活动受限受限1 1个半月入院。曾于外院抗炎抗结核治疗，体温降至正常，头个半月入院。曾于外院抗炎抗结核治疗，体温降至正常，头颅颅CTCT显示脑积水并进行性加重，多次脑脊液显示：糖低，蛋白高。显示脑积水并进行性加重，多次脑脊液显示：糖低，蛋白高。胸片正常。诊断为：结核性脑膜炎。胸片正常。诊断为：结核性脑膜炎。肺结核结脑71 患儿女，1岁5个月，主因间断发热，脑积水脑积水肺结核结脑72脑积水肺结核结脑72 治疗治疗 重点：抗结核治疗，降低颅内压1.一般疗法2.抗结核治疗3.降低颅内压4.糖皮质激素 5.对症治疗肺结核结脑73治疗 重点：抗结核治疗，降低颅内压肺结核结脑73一般疗法一般疗法 n n应卧床休息，加强营养n n加强护理：鼻饲或全静脉营养，经常变换体位n n切断与开放性结核病人的接触肺结核结脑74一般疗法 应卧床休息，加强营养肺结核结脑74抗结核治疗抗结核治疗 强化治疗阶段：联合使用INH、RFP、PZA及SM，疗程3-4个月巩固治疗阶段：继用INH，RFP(或EMB)n n总疗程：不少于12个月，或脑脊液恢复正常后继续治疗6个月n n于病程早期开始治疗者可采用9个月短程治疗方案(3HRZS6HR)肺结核结脑75抗结核治疗 强化治疗阶段：肺结核结脑75降低颅内压降低颅内压 脱水剂：20甘露醇利尿剂：乙酰唑胺，于停用甘露醇前12 天加用该药侧脑室穿刺引流腰穿减压和鞘内注药分流手术：梗阻性脑积水时，经侧脑室引流难以奏效，而脑脊液检查已恢复正常时可考虑肺结核结脑76降低颅内压 脱水剂：20甘露醇肺结核结脑76侧脑室穿刺引流侧脑室穿刺引流适应症：急性脑积水而其他降颅压措施无效、或疑有脑疝形成时引流量一般每日50200ml，持续引流时间为1-3周有室管膜炎时可予侧脑室内注药注意防止继发感染肺结核结脑77侧脑室穿刺引流适应症：急性脑积水而其他降颅压措施无效、或疑有腰穿减压和鞘内注药腰穿减压和鞘内注药适应证：颅内压较高，应用激素及甘露醇后效果不明显，但不急需作侧脑室引流、或没有作侧脑室引流的条件者；脑膜炎症控制不好以致颅内压难于控制者；脑脊液蛋白量30gL以上。方法：适当放出定量脑脊液以减轻颅内压，注入INH和地塞米松，2-4周为1疗程。肺结核结脑78腰穿减压和鞘内注药适应证：肺结核结脑78糖皮质激素糖皮质激素是有效的辅助疗法，早期使用效果好在抗痨治疗基础上常用泼尼松，每日1-2mg/kg(45mg/d)，1个月后逐渐减量，疗程8-12周 肺结核结脑79糖皮质激素是有效的辅助疗法，早期使用效果好肺结核结脑79对症治疗对症治疗1惊厥的处理 常用安定、苯巴比妥钠2水、电解质紊乱的处理(1)稀释性低钠血症(2)脑性失盐综合征(3)低钾血症肺结核结脑80对症治疗1惊厥的处理 常用安定、苯巴比妥钠肺结核结脑8稀释性低钠血症稀释性低钠血症机制：抗利尿激素分泌增多 远端肾小管回吸收水增加 水中毒表现：尿少、头痛、呕吐、反复惊厥甚至昏迷治疗：3氯化钠液静滴，控制入水量肺结核结脑81稀释性低钠血症机制：抗利尿激素分泌增多 远端肾小管回脑性失盐综合征脑性失盐综合征机制：醛固酮分泌减少 大量Na+和水分由肾脏排出治疗：可先用2：1等张含钠液补液，后酌情补以3氯化钠肺结核结脑82脑性失盐综合征机制：醛固酮分泌减少 大量Na+和水分由随随访观访观察察停药后随访观察至少3-5年。凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发者，方可认为治愈。肺结核结脑83随访观察停药后随访观察至少3-5年。肺结核结脑83 预预后后 主要与下列因素有关：n n治疗早晚n n年龄n n病期和病型：早期、浆液型预后好；晚期、脑膜脑炎型预后差n n结核菌耐药性n n治疗方法肺结核结脑84预后 肺结核结脑84肺结核结脑85谢谢肺结核结脑85