肾内科诊疗常规培训课件

肾内科诊疗常规培训肾内科诊疗常规培训肾内科诊疗常规培训1住院医职责住院医职责n n医疗安全n n每日看病人每日看病人2 2次。重视病人主诉，及时处理、次。重视病人主诉，及时处理、汇报；汇报；n n重病人：有问题及时去看，注意生命体征，重病人：有问题及时去看，注意生命体征，注意病情变化注意病情变化n n高血压患者每天测量血压，必要时可测四次高血压患者每天测量血压，必要时可测四次血压；血压；n n注意和病人及家属的沟通，有问题及时请示；注意和病人及家属的沟通，有问题及时请示；请各位住院医将手机号留在一线值班本上备用请各位住院医将手机号留在一线值班本上备用住院医职责医疗安全请各位住院医将手机号留在一线值班本上备用2住院医职责住院医职责n交接班 每日都要写交班并签名，节假日写节假日交班，均须书面交班（接班者签字），不得漏班，有事提前请假。n 患者：床号，姓名，性别，年龄，主要诊断n值班期间病情有变化患者的诊治。n所有病重患者的情况。n周一交班：整个周末期间病情变化。n周二早晨大交班，管床大夫交所管病人，交代患者目前状况及需要注意的临床情况。n晨交班请勿迟到！住院医职责交接班3住院医职责住院医职责n n知情同意签字 输血同意书（输血同意书（双签双签）、肾穿术前谈话、腹透置管）、肾穿术前谈话、腹透置管/拔管术知情同意书、动静脉内瘘成型术术前谈话、拔管术知情同意书、动静脉内瘘成型术术前谈话、中心静脉置管术知情同意书、腹膜透析协议书、中心静脉置管术知情同意书、腹膜透析协议书、血液透析协议书、连续肾脏替代治疗知情同意书、血液透析协议书、连续肾脏替代治疗知情同意书、血浆置换知情同意书、激素和免疫抑制剂知情同血浆置换知情同意书、激素和免疫抑制剂知情同意书。意书。知情同意书签字时间需精确至分钟！知情同意书签字时间需精确至分钟！不得有空项！不得有空项！住院医职责知情同意签字4住院医职责住院医职责n新收的肾穿、腹透、血透、CKD病人，需填写肾内科血液标本登记表，交护士留取常规抽血，CTX冲击病人不开常规抽血。n常规抽血随病人其他抽血项目一同抽取，不要单独开。n接到危急值电话，记录在危急值记录本上，注意记录对方姓名、电话、处理方案，并需护士签字，有问题及时请示。n值班医师负责每日下午分化验单，负责医生办公室、示教室桌面卫生住院医职责新收的肾穿、腹透、血透、CKD病人，需填写肾内科5住院医职责住院医职责n n查房：主治医师查房：主治医师2 2次次/周；副主任医师周；副主任医师1 1次次/周；周；n n主任查房：周三上午主任查房：周三上午9 9：3030n n提前打印好病例摘要（最少提前打印好病例摘要（最少8 8份），周二给主任或发主份），周二给主任或发主任邮箱中任邮箱中n n汇报病例（幻灯片）：清晰、全面，精要，趋势用图汇报病例（幻灯片）：清晰、全面，精要，趋势用图表说明表说明n n可作适当分析可作适当分析n n提请主任查房的目的提请主任查房的目的n n查房查房pptppt、病历摘要放在此电脑中；病历中书写、病历摘要放在此电脑中；病历中书写联合查房记录；主任查房记录贴在联合查房记录；主任查房记录贴在（至少部分（至少部分手写）手写）主任查房记录本和教学查房记录本中！主任查房记录本和教学查房记录本中！n n临床病理讨论临床病理讨论CPCCPC：周二下午：周二下午2:002:00住院医职责查房：主治医师2次/周；副主任医师1次/周；6病历书写要求病历书写要求n n首程患者入院首程患者入院8h8h内内完成，住院志完成，住院志24h24h内内完成，入院时间完成，入院时间要要及护士体温单上及护士体温单上的相一致。（的相一致。（转科病人的要求同新住转科病人的要求同新住院病人院病人）交接班）交接班24h24h内完成。内完成。n n住院志要完整，记录输血、药敏史，女病人记录月经史住院志要完整，记录输血、药敏史，女病人记录月经史及末次月经。及末次月经。n n入院入院48h48h要有主治医师查房，要有主治医师查房，72h72h内要有副主任医师查房。内要有副主任医师查房。n n入院入院前前3 3天每天均要记病程（强调周末）！天每天均要记病程（强调周末）！以后普通病以后普通病人每人每3 3天一次病程，一级护理、重病人每天记病程。天一次病程，一级护理、重病人每天记病程。n n病人出院病人出院24h24h内内完成出院小结。完成出院小结。n n输血时要有输血记录。输血时要有输血记录。n n住院时间达住院时间达4 4周要写阶段小结。病历中如有写错可用单周要写阶段小结。病历中如有写错可用单线划去，每次线划去，每次33个字，全篇个字，全篇33处。不许涂改。处。不许涂改。n n每天下午每天下午3 3点前及时打印当天病程并签字。点前及时打印当天病程并签字。病历书写要求首程患者入院8h内完成，住院志24h内完成，入院7病历书写要求病历书写要求n n现病史：现病史：应记录应记录重要症状重要症状及发生的先后关系：尿、及发生的先后关系：尿、浮肿、高血压，继发因素表现。注意有浮肿、高血压，继发因素表现。注意有鉴别意义的阴鉴别意义的阴性症状性症状也要描述。注意有无诱因。也要描述。注意有无诱因。重要的重要的化验结果化验结果，如尿常规、尿蛋白定量、肾功能、如尿常规、尿蛋白定量、肾功能、HbHb、免疫指标、肾、免疫指标、肾B B超等可写入现病史，其余均写入辅助检查。超等可写入现病史，其余均写入辅助检查。治疗治疗经过经过、疗效、副作用。、疗效、副作用。自发病以来饮食、睡眠、二自发病以来饮食、睡眠、二便、体重等便、体重等一般情况一般情况。n n首程要简练，首程要简练，篇幅控制在多半页内篇幅控制在多半页内，不能照抄现病史，不能照抄现病史n n病程：病人病情变化时（包括值班时）、上级医师有病程：病人病情变化时（包括值班时）、上级医师有重要指示时、治疗方案有重大调整时都要重要指示时、治疗方案有重大调整时都要及时记录及时记录。按照主诉、查体、检查结果的顺序记录，鼓励自己进按照主诉、查体、检查结果的顺序记录，鼓励自己进行分析。行分析。病历书写要求现病史：应记录重要症状及发生的先后关系：尿、浮8病历书写要求病历书写要求n肾活检、静脉插管、腹膜透析置管、拔管手术、血管内瘘手术需要有术前讨论，手术操作记录和术后首次病程。n nCPCCPC：先记录病理报告，再记录专家综合意见。如：先记录病理报告，再记录专家综合意见。如有专家有特殊意见应单记。有专家有特殊意见应单记。所有肾穿病人所有肾穿病人须有须有CPCCPC记录。记录。n n主任查房：先记下各主任的意见，组织语言将其主任查房：先记下各主任的意见，组织语言将其各自的观点、处理意见分别记录清楚。不懂的地各自的观点、处理意见分别记录清楚。不懂的地方要问主治医，不应断章取义或含糊不清。（如方要问主治医，不应断章取义或含糊不清。（如遇主任转房则遇主任转房则每个患者每个患者均需要写主任查房记录）。均需要写主任查房记录）。病历书写要求肾活检、静脉插管、腹膜透析置管、拔管手术、血管内9病历书写要求病历书写要求n n诊断格式：诊断要全面诊断格式：诊断要全面n n临床诊断临床诊断：急性肾炎综合征、慢性肾炎综合征、急进：急性肾炎综合征、慢性肾炎综合征、急进性肾炎综合征、肾病综合征、急性肾衰竭、慢性肾衰性肾炎综合征、肾病综合征、急性肾衰竭、慢性肾衰竭。竭。有明确继发因素时：有明确继发因素时：n n狼疮性肾炎狼疮性肾炎 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 n n紫癜性肾炎紫癜性肾炎 过敏性紫癜过敏性紫癜n n乙肝病毒相关性肾炎乙肝病毒相关性肾炎n n恶性高血压恶性高血压 高血压肾损害高血压肾损害 n nANCAANCA相关性小血管炎相关性小血管炎 小血管炎肾损害小血管炎肾损害 n n病理诊断病理诊断n n肾功能诊断肾功能诊断：慢性肾脏病分期：慢性肾脏病分期n n并发症诊断并发症诊断：如肾性贫血、肾性高血压、肾性骨病：如肾性贫血、肾性高血压、肾性骨病n n合并症诊断合并症诊断 严重骨质疏松严重骨质疏松病历书写要求诊断格式：诊断要全面10出院小结和出院志出院小结和出院志n n强调对于院内主要诊治过程的描述（尤其糖皮质强调对于院内主要诊治过程的描述（尤其糖皮质激素和免疫抑制剂的应用）激素和免疫抑制剂的应用）。n n出院指导清晰（注意记录健康宣教，糖皮质激素出院指导清晰（注意记录健康宣教，糖皮质激素和免疫抑制剂的应用和免疫抑制剂的应用日期、日期、如何如何减量减量）。）。n n病理诊断：出院小结写诊断名称即可。病理诊断：出院小结写诊断名称即可。n n向患者交代特殊随访门诊。向患者交代特殊随访门诊。n n医保患者出院要一份诊断证明。医保患者出院要一份诊断证明。n n填写死亡证明书后填写死亡证明书后2424小时内上报到医务处（节假小时内上报到医务处（节假日顺延）。日顺延）。出院小结和出院志强调对于院内主要诊治过程的描述（尤其糖皮质激11肾内科常用临床路径肾内科常用临床路径n肾病综合症n肾炎综合症n环磷酰胺冲击n狼疮性肾炎n腹膜透析n血液透析n急性肾损伤n急性肾盂肾炎（泌尿道感染）n终末期肾脏病n腹膜透析并发腹膜炎n常规血液透析治疗n自体动脉-静脉内瘘成型术肾内科常用临床路径肾病综合症急性肾损伤12实验室检查实验室检查尿液尿液n n24小时尿蛋白定量n n尿蛋白分子量测定n n尿相位差镜检红细胞n n尿白细胞分类n n血、尿渗透压（禁水12小时）n n肾小管三项n n尿酸化功能（最好同时查血气）实验室检查尿液24小时尿蛋白定量13实验室检查实验室检查免疫相关免疫相关n nANCA、抗GBM抗体 n nANA、狼疮五项n nIg、补体、RF、ASO、CRPn n血清蛋白电泳；血尿M蛋白、冷球蛋白n n抗心磷脂抗体n nCoombs 试验实验室检查免疫相关ANCA、抗GBM抗体 14肾内科收治患者肾内科收治患者n拟肾穿n腹膜透析n血液透析nCKDn环磷酰胺冲击肾内科收治患者拟肾穿15肾穿患者肾穿患者n慢性肾炎综合征n肾病综合征n急进性肾炎综合征n急性肾衰竭肾穿患者慢性肾炎综合征16病理检查病理检查肾穿刺肾穿刺n n指征：n n血尿伴蛋白尿的成年人血尿伴蛋白尿的成年人n n肾病综合征肾病综合征n n激素治疗不缓解的青年肾病综合征激素治疗不缓解的青年肾病综合征n n所有无禁忌的中老年肾病综合征所有无禁忌的中老年肾病综合征n n原因不明的急肾衰原因不明的急肾衰n n初发血管炎，肾功能未完全丢失者初发血管炎，肾功能未完全丢失者n n初次肾穿后，治疗效果不满意，需除外病理加初次肾穿后，治疗效果不满意，需除外病理加重或改变者重或改变者病理检查肾穿刺指征：17病理检查病理检查肾穿刺肾穿刺n n禁忌n n严重出血倾向（凝血时间延长、严重出血倾向（凝血时间延长、plt8plt8万）万）n n贫血（贫血（Hb 80g/lHb 80g/l）n n毒素水平高毒素水平高n n孤立肾孤立肾n n萎缩肾萎缩肾n n血压控制不满意（血压控制不满意（160/100mmHg160/100mmHg以上）以上）病理检查肾穿刺禁忌18术前准备术前准备n n检查是否完备：检查是否完备：肾肾B B超、感筛、血尿常规超、感筛、血尿常规、肾功能、肾功能、24h24h尿蛋白定量、尿蛋白定量、凝血功能、凝血功能、血型、血型、眼底检查。眼底检查。n nHbHb8080g/Lg/L、PLTPLT808010109 9/L/L，n nBP160/100mmHgBP160/100mmHg（肾穿当日晨必须测量血压肾穿当日晨必须测量血压），），PTPT延长延长3s3s、APTTAPTT延长延长10s10s；n n肾功受损者，降低毒素水平、纠正电解质及酸碱平肾功受损者，降低毒素水平、纠正电解质及酸碱平衡紊乱；衡紊乱；n n肾穿前肾穿前3 3日停低分子肝素，肾穿前日停低分子肝素，肾穿前5 5日停用抗血小板日停用抗血小板药；穿刺前药；穿刺前24h24h停止血透（末次无肝素透析），最停止血透（末次无肝素透析），最好肾穿后好肾穿后3 3日再开始血透、抗凝。日再开始血透、抗凝。n n女性患者，询问月经期，如果需要术前一周给及黄女性患者，询问月经期，如果需要术前一周给及黄体酮肌注，避开月经期体酮肌注，避开月经期术前准备检查是否完备：肾B超、感筛、血尿常规、肾功能、24h19术前准备术前准备n n谈话、签字（肾穿签字授权委托书谈话、签字（肾穿签字授权委托书 若需要若需要）n n肾穿前开医嘱，填写申请单（光镜、电镜）、手肾穿前开医嘱，填写申请单（光镜、电镜）、手术交接班记录，手术排班系统排班（周一和周五术交接班记录，手术排班系统排班（周一和周五为手术日）术者：燕宇、董葆为手术日）术者：燕宇、董葆n n乙肝五项中除了单纯乙肝五项中除了单纯HBsAbHBsAb阳性的患者外，其他有阳性的患者外，其他有阳性的患者均需要加染乙肝，怀疑膜性肾病、不阳性的患者均需要加染乙肝，怀疑膜性肾病、不典型膜性肾病、典型膜性肾病、SLESLE者需加染者需加染IgGIgG亚型亚型n n肾功能下降或有出血倾向的患者术前肌注血凝酶肾功能下降或有出血倾向的患者术前肌注血凝酶n n护士宣教：练习憋气、床上排尿护士宣教：练习憋气、床上排尿n n肾穿前半小时排空膀胱肾穿前半小时排空膀胱n n术前讨论术前讨论术前准备谈话、签字（肾穿签字授权委托书若需要）20术后注意事项术后注意事项n n回病房后予心电监护回病房后予心电监护12-2412-24小时，注意血压、脉搏，小时，注意血压、脉搏，术后术后连续留三次尿常规连续留三次尿常规（注意红细胞）。（注意红细胞）。n n腰部绝对制动腰部绝对制动6 6小时（上、下肢可活动），之后可小时（上、下肢可活动），之后可在帮助下翻身，平卧在帮助下翻身，平卧2424h h后下床活动，后下床活动，2 2周内避免周内避免剧烈活动及震动，特殊情况需要服从肾穿医师医剧烈活动及震动，特殊情况需要服从肾穿医师医嘱。嘱。n n肾穿当日记病程（肾穿当日记病程（一定要有当日肾穿前及肾穿后一定要有当日肾穿前及肾穿后病程！病程！），要描述生命体征。），要描述生命体征。n n肾穿操作记录，术者：同手术医嘱签字单肾穿操作记录，术者：同手术医嘱签字单n n注意排尿情况、有无腰痛、有无腹部包块，注意排尿情况、有无腰痛、有无腹部包块，禁止禁止叩击肾区叩击肾区n nBPBP、HRHR、HbHb、尿、尿RTRT变化变化n n下班前要再看一次肾穿病人下班前要再看一次肾穿病人术后注意事项回病房后予心电监护12-24小时，注意血压、脉搏21腹透患者腹透患者n n新置管病人签置管知情同意书，签腹透知情同意书n n术前1日下手术医嘱，排班，手术日：周一、周五。术者：武蓓、赵慧萍n n术前讨论+手术记录+术后首次病程n n腹透液需先领药（电子医嘱系统+病房处方单3联)PD液1箱8袋，再使用（开嘱托）n n腹透病人出院时打一份出院记录送腹透门诊腹透患者新置管病人签置管知情同意书，签腹透知情同意书22血透患者血透患者n n签血透知情同意书，内瘘成形术、深静脉置管术签血透知情同意书，内瘘成形术、深静脉置管术分别签知情同意书分别签知情同意书n n术前术前1 1日下手术医嘱，排班，手术日：周一、周五。日下手术医嘱，排班，手术日：周一、周五。术者：王磊术者：王磊n n术前讨论术前讨论+手术记录手术记录+术后首次病程术后首次病程n nHDHD患者开及透析频率相同的中换药患者开及透析频率相同的中换药+纱布纱布5 5块（如块（如透析透析tiwtiw，则开中换药，则开中换药tiwtiw）血透室换药血透室换药n n伤口渗血及时换药，临时管脱线及时缝合。伤口渗血及时换药，临时管脱线及时缝合。n nHDHD患者预约检查避开透析时间，避免冲突患者预约检查避开透析时间，避免冲突n n出院时打印透析记录，送血透室签字出院时打印透析记录，送血透室签字n n留本院透析室长期血透患者打一份出院记录送血留本院透析室长期血透患者打一份出院记录送血透室透室血透患者签血透知情同意书，内瘘成形术、深静脉置管术分别签知情23环磷酰胺冲击环磷酰胺冲击n n当日写入院记录、首程、主治查房，次日晨写副高当日写入院记录、首程、主治查房，次日晨写副高查房和出院记录、诊断证明；查房和出院记录、诊断证明；n n不管病人是否院外已使用激素和免疫抑制剂，均需不管病人是否院外已使用激素和免疫抑制剂，均需签署免疫抑制剂知情同意书；签署免疫抑制剂知情同意书；n n尽量不开抽血化验和出院带药，若病人要求需告知尽量不开抽血化验和出院带药，若病人要求需告知其自费；其自费；n n若血象、肝功能异常，请示主治是否能行若血象、肝功能异常，请示主治是否能行CTXCTX冲击；冲击；n n一定要核对一定要核对CTXCTX的剂量！的剂量！n n病人在门诊化验后开好住院条，来病房病人在门诊化验后开好住院条，来病房预约冲击预约冲击的，的，将病人名字写在日历牌子上，周一至周五每天不能将病人名字写在日历牌子上，周一至周五每天不能超过超过2 2个冲击病人，周末每天最多个冲击病人，周末每天最多1 1个冲击病人。个冲击病人。环磷酰胺冲击当日写入院记录、首程、主治查房，次日晨写副高查房24细节问题细节问题n非透析患者，用入院后第一张生化20中的SCR计算eGFR，写在化验单上n化验单及时粘贴，门诊手册及影像学片子及时归还病人n一线交班本、危极值本、主任查房本、教学查房本、死亡病例讨论本、小讲课本及时记录或粘贴n院内感染和传染病及时报卡n手术中做助手要注意无菌操作n感染筛查首页及化验单结果一致细节问题非透析患者，用入院后第一张生化20中的SCR计算eG25细节问题细节问题n已出院病人的化验单及病理报告定期送病案室n需要低分子肝素抗凝的HD患者，透析当天将抗凝剂带至血透室透析时用（提前和透析室医师联系）n出院带药2周，超量带药需填写药物干预记录表，住院期间超量用药需填写口服摆药室用药干预单n静脉用药、皮下用药（抗凝、EPO）门诊带药细节问题已出院病人的化验单及病理报告定期送病案室26细节问题细节问题n出院病人开具出院医嘱后，9AM及时将病历送到护士站打印医嘱，并将患者住院期间的所有血糖次数统计完整并录入医嘱。n使用无菌包前请将无菌包条码揭下送至主班处，操作完毕后将治疗巾放污物车下层，器械治疗盘做初步清洁后放车上层，刀片、缝针放锐器盒。n次日血糖单子请填写完整后于17:00之前送至主班处。n开抽血项目时，请按日期将静脉采血及采血针头两条医嘱同时开上，一并发送。n吸氧医嘱：氧气吸入（管道氧）Q1h（嘱托），一次性吸氧管。细节问题出院病人开具出院医嘱后，9AM及时将病历送到护士站打27细节问题细节问题n需要预约的检查单子在眉头处写清手术或者血透日期，以免师傅反复预约。n胰岛素及腹透液医嘱需要在收费方式处开具嘱托或自备，之前给予患者领药。n所有长期口服药尽量上午开，上午停的口服药请将停止医嘱停在当日14:05，如果中午的药确实不想吃，请到药班处领取并自己发给病人。12:00以后停的药是几点就停几点，并也到药班处领取发给病人。n速尿、心痛定等8种基数药在开临时医嘱口服时需要在费用标志处开基数药，否则不能发放。n开环磷酰胺医嘱时谨慎小心，准确搞清病人所需剂量，并回车后发过来，否则经常会出现实际要输3支，但只领回1支。细节问题需要预约的检查单子在眉头处写清手术或者血透日期，以免28欢迎来到肾内科！欢迎来到肾内科！欢迎来到肾内科！29症状症状n n尿液相关症状：n n尿液性状：尿色、尿中泡沫尿液性状：尿色、尿中泡沫n n尿量：尿量：n n尿量减少尿量减少过程过程n n伴随症状伴随症状n n浮肿、浮肿、n n血压升高血压升高/下降？下降？n n平卧困难平卧困难/体位性低血压？体位性低血压？n n夜尿增多、日间尿量减少（浓缩、稀释功能夜尿增多、日间尿量减少（浓缩、稀释功能异常）异常）n n尿量增多尿量增多症状尿液相关症状：30症状症状n n水肿n n部位：颜面？下垂部位？部位：颜面？下垂部位？n n程度：程度：n n对称情况：左右是否对称？（需及其他原因引对称情况：左右是否对称？（需及其他原因引起的肢体、器官水肿鉴别）起的肢体、器官水肿鉴别）n n日间变化情况：晨轻暮重？晨重暮轻？日间变化情况：晨轻暮重？晨重暮轻？n n进展：随病程变化，及尿量的关系，及肾功能进展：随病程变化，及尿量的关系，及肾功能的关系的关系症状水肿31症状症状n n前驱症状：感染（呼吸道、消化道、皮肤、尿路等部位）、发热（体温、用药）、腰痛n n非特异症状：乏力、头晕n n系统受累表现：脱发、龋齿、口腔、外阴溃疡、口干眼干、雷诺氏现象、感觉异常、肌肉关节痛、皮疹、瘀斑、行为异常、发热n n特殊器官：肺、心肌、眼、耳症状前驱症状：感染（呼吸道、消化道、皮肤、尿路等部位）、发热32其它问诊要点其它问诊要点n n诱因：抗感染治疗（细菌、抗生素）；NSAIDs；介入治疗（造影剂、胆固醇结晶脱落）；毒物接触（化学物质、中草药等特殊药物）；肝炎病毒感染n n家族史其它问诊要点诱因：抗感染治疗（细菌、抗生素）；NSAIDs；33体征体征n n一般状况：皮肤弹性、脉搏、贫血貌、黄疸n n浮肿n n皮损：网状青斑、蓝趾、瘀斑体征一般状况：皮肤弹性、脉搏、贫血貌、黄疸34体征体征n n听力、视力n n淋巴结（强调）n n肺部：罗音，胸水，胸膜摩擦音n n心脏：杂音、心律，四肢血压n n肝脾、腹水征n n神经系统查体体征听力、视力35