食管癌护理查房自动保存课件

食管癌护理查房食管癌护理查房1 主要内容主要内容病史病史汇报护理理问题相关相关知知识 2 病病史史汇汇报报既既往往史史：2 20 00 04 4.5 5右右肺肺癌癌根根治治术术，2 20 00 04 4.9 9结结肠肠癌癌根根治治术术 各项检查可见各项检查可见双侧腮腺，肺，双侧腮腺，肺，胸膜，肝脾病变。胸膜，肝脾病变。2013.3于我于我科行食管病灶科行食管病灶放疗，后行顺放疗，后行顺铂化疗三程，铂化疗三程，并一直口服替并一直口服替吉奥治疗。吉奥治疗。2013.2.25因进食因进食哽咽就诊于安医哽咽就诊于安医一附院，确诊食一附院，确诊食管癌。管癌。患者，余华球，患者，余华球，男，男，81岁。岁。此次因胸闷气喘此次因胸闷气喘一月，伴有明显一月，伴有明显咳嗽咳脓痰于咳嗽咳脓痰于1.1入住我科。入住我科。病史汇报既往史：2004.5右肺癌根治术，2003 入院情况入院情况T:36.1，P:96次次/分，分，R:21次次/分，分，BP:156/104mmhg疼痛疼痛:0分分骶尾部骶尾部I期期压疮压疮（15*15cm）左髋）左髋部部II期压疮期压疮（5*7cm)自理能力：自理能力：35分，压疮分，压疮风险：风险：15分，分，跌倒坠床风险：跌倒坠床风险：40分分医嘱予一医嘱予一护，半流，半流，吸氧，化吸氧，化痰，平喘痰，平喘治治疗 入院情况T:36.14 阳性体征阳性体征体温体温&压疮压疮 体温体温 压疮 1.1骶尾部骶尾部I I期（期（15*15cm15*15cm）左髋部左髋部IIII期期(5*7cm)(5*7cm)1.216:00 23:00 38.9 37.537.6 1.1216:00 19:0037.6 37.5 1.13 19:00 37.7骶尾部骶尾部I I期（期（7*5cm)7*5cm)左髋部左髋部IIII期期（3*2.5cm3*2.5cm）5 护理评估护理评估 自理能力自理能力 压疮风险 跌倒跌倒坠床床险1.1 35 15 401.5 35 14 401.9 30 14 401.13 30 14 40 护理评估 自理能力 压疮6 阳性检查阳性检查 血液指标血液指标LY#(0.8-4*109/L)NEUT%(50-75%)PLT(100-300*109/L)AST(10-40U/L)GGT(0-50U/L)TBIL(3.4-17.1umol/l)IBIL(0-10umol/l)ALB(35-55g/l)LDH(104-246u/l)K(3.5-5.5mmol/l)1.20.568183448818.816.431.85183.28 7 治治疗用用药抗炎抗炎止泻止泻 平喘平喘补钾补钾护胃护胃 保肝保肝营养养止咳止咳化痰化痰 治疗用药抗炎8 护理问题护理问题1.低效性呼吸形低效性呼吸形态态，与肺部感染，呼吸道分泌物，与肺部感染，呼吸道分泌物过过多有关。多有关。2.清理呼吸道无效，与呼吸道分泌物清理呼吸道无效，与呼吸道分泌物过过多，粘稠，患者咳嗽无多，粘稠，患者咳嗽无效有关。效有关。3.皮肤完整性受皮肤完整性受损损，与患者卧床，活，与患者卧床，活动动受限，受限，营营养不足有关。养不足有关。4.体温体温过过高，与肺部感染有关。高，与肺部感染有关。5.活活动动无耐力，与高无耐力，与高龄龄，体，体质质下降及缺氧有关。下降及缺氧有关。6.知知识识缺乏，缺乏疾病及缺乏，缺乏疾病及压疮压疮相关知相关知识识。7.焦焦虑虑，与担心疾病，与担心疾病进进展有关。展有关。8.静脉炎，与静脉炎，与输输入高入高浓浓度度药药物有关。物有关。9.营营养失养失调调，低于机体需要量，与，低于机体需要量，与肿肿瘤消耗及瘤消耗及进进食少有关。食少有关。10.潜在并潜在并发发症：窒息症：窒息 91.及及时安慰病人，尽量消除其恐惧心理；安慰病人，尽量消除其恐惧心理；2.氧气吸入，并告知用氧安全相关知氧气吸入，并告知用氧安全相关知识；3.遵医嘱用药，并观察药物反应；遵医嘱用药，并观察药物反应；4.保持呼吸道通畅，床旁备吸痰器；保持呼吸道通畅，床旁备吸痰器；5.密切观察病情，重视患者主诉密切观察病情，重视患者主诉；6.保持病房合适的温湿度保持病房合适的温湿度,有利于休息。有利于休息。一、气体交换受损一、气体交换受损 （1.1-1.1-至今）至今）1.及时安慰病人，尽量消除其恐惧心理；2.氧气吸入，并告知用10二、清理呼吸道无效二、清理呼吸道无效 （1.1-1.1-至今）至今）协助病人晨晚间护理，保持病房空气新鲜，定时通协助病人晨晚间护理，保持病房空气新鲜，定时通风；风；向家属做好饮食宣教，予富含蛋白维生素热量的向家属做好饮食宣教，予富含蛋白维生素热量的食物，并少量多次饮水；食物，并少量多次饮水；协助病人翻身，指导其有效咳嗽，并给予拍背；协助病人翻身，指导其有效咳嗽，并给予拍背；遵医嘱用抗炎止咳化痰遵医嘱用抗炎止咳化痰药；观察患者咳嗽咳痰情况，床旁备吸痰器观察患者咳嗽咳痰情况，床旁备吸痰器；心理心理护理，鼓励患者有痰理，鼓励患者有痰时及及时咳出。咳出。二、清理呼吸道无效 （1.1-至今）协助病人晨晚间护理，11三、皮肤完整性受损三、皮肤完整性受损 （1.1-1.1-至至今）今）1.正确评估患者皮肤情况，床头建立正确评估患者皮肤情况，床头建立翻身卡，告知卡片的意义翻身卡，告知卡片的意义,并上报压疮并上报压疮组；组；2.按时协助患者翻身，认真填写翻身记按时协助患者翻身，认真填写翻身记录本；录本；3.每天每天BID盐水清洗皮肤，涂抹碘伏及盐水清洗皮肤，涂抹碘伏及赛肤润；赛肤润；4.向患者及家属宣教，获得理解及支持，向患者及家属宣教，获得理解及支持，配合翻身。配合翻身。5.每天观察皮肤情况，定期评估。每天观察皮肤情况，定期评估。三、皮肤完整性受损 （1.1-至今）1.正确评估患者皮12食管癌护理查房自动保存课件13四、体温过高四、体温过高 （1.21.2）1.及时给予心理护理，减轻心及时给予心理护理，减轻心负担；负担；2.遵医嘱及时用药，告知药物遵医嘱及时用药，告知药物作用；作用；3.嘱家属协助饮水，并予温水嘱家属协助饮水，并予温水擦浴；擦浴；4.每天每天q4h监测体温，直至正常；监测体温，直至正常；5.交代家属予营养丰富的饮食；交代家属予营养丰富的饮食；6.定时给予翻身，防止皮肤破定时给予翻身，防止皮肤破溃，增加感染。溃，增加感染。四、体温过高 （1.2）1.及时给予心理护理，14五、活动无耐力五、活动无耐力 （1.2-1.2-至今）至今）五、活动无耐力 （1.2-至今）15六、知识缺乏六、知识缺乏 （1.1-1.1-至今）至今）1.1.入院时给予入院相关知识宣教（环境、陪护、请假等），协助完善入院时给予入院相关知识宣教（环境、陪护、请假等），协助完善相关常规检查，介绍床位医生及护士，使其尽快熟悉医院环境及适相关常规检查，介绍床位医生及护士，使其尽快熟悉医院环境及适应病人角色；应病人角色；2.2.告知治疗用药的作用及不良反应；告知治疗用药的作用及不良反应；3.3.告知皮肤破损的危害性及翻身的重要性；告知皮肤破损的危害性及翻身的重要性；4.4.指导床上便器的使用方法及安全用氧的相关知识；指导床上便器的使用方法及安全用氧的相关知识；5.5.加强与患者及家属的沟通交流，及时给予所需；加强与患者及家属的沟通交流，及时给予所需；六、知识缺乏 （1.1-至今）入院时给予入院相关知识宣教16七、焦虑七、焦虑 （1.1-1.1-至今）至今）1.加加强强与患者交流，鼓励其与患者交流，鼓励其说说出其感受；出其感受；2.尽量尽量满满足患者的要求；足患者的要求；3.在患者情在患者情绪绪低落低落时时，认认真真倾倾听其内心感受；听其内心感受；4.鼓励家属与其交流，不鼓励家属与其交流，不谈谈及其病情；及其病情；5.保持病房保持病房环环境的整境的整洁洁安静。安静。七、焦虑 （1.1-至今）1.加强与患者交流，鼓励其17八、静脉炎八、静脉炎 （1.1-1.1-至今）至今）1.1.合理有计划使用静脉；合理有计划使用静脉；2.2.提高穿刺技术，穿刺时分散患者注意力；提高穿刺技术，穿刺时分散患者注意力；3.3.输液时加强巡视，观察穿刺点，并用留置针穿刺；输液时加强巡视，观察穿刺点，并用留置针穿刺；4.4.4.4.告知患者及家属注意保护穿刺针；告知患者及家属注意保护穿刺针；5.5.5.5.拔针时轻柔解开胶布，拔针后注意按压穿刺点。拔针时轻柔解开胶布，拔针后注意按压穿刺点。八、静脉炎 （1.1-至今）合理有计划使用静脉；18九、营养失调，低于机体需要量（九、营养失调，低于机体需要量（1.1-1.1-至今）至今）1.1.保持口腔清洁，使患者舒适，促进食欲；保持口腔清洁，使患者舒适，促进食欲；2.2.进食营养的半流质饮食，如汤类，粥类等；进食营养的半流质饮食，如汤类，粥类等；3.3.监测体重及生化指标；监测体重及生化指标；4.4.遵医嘱予静脉高营养治疗，保护好静脉。遵医嘱予静脉高营养治疗，保护好静脉。九、营养失调，低于机体需要量（1.1-至今）保持口腔清洁，使19十、潜在并发症：窒息十、潜在并发症：窒息 (1.1-(1.1-至今至今)1.观观察患者呼吸及痰液情况；察患者呼吸及痰液情况；2.告知患者及家属咳痰告知患者及家属咳痰时时将将头头偏向一偏向一侧侧，并告知其重要性；，并告知其重要性；3.床旁床旁备备吸痰器，必要吸痰器，必要时时吸痰；吸痰；4.遵医嘱按遵医嘱按时时用抗炎化痰用抗炎化痰药药；5.告知患者将痰液咳出的必要性；告知患者将痰液咳出的必要性；6.心理心理护护理。理。十、潜在并发症：窒息 (1.1-至今)1.观察患者呼吸及20 压疮压疮定义：指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局定义：指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常部组织持续缺血缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。功能，而引起的组织破损和坏死。压疮定义：指身体局部组织长期受21压疮的预防与护理在护理领域一直是难题，其发生率并没有随着医压疮的预防与护理在护理领域一直是难题，其发生率并没有随着医学的进步而显著控制，全球发病率与学的进步而显著控制，全球发病率与1515年前相比没有明显下降趋势。年前相比没有明显下降趋势。国内外将压疮发生率作为评价护理质量的指标之一。国内外将压疮发生率作为评价护理质量的指标之一。如入院时局部组织已有不可逆损伤，如入院时局部组织已有不可逆损伤，24-4824-48小时就有可能发生压疮。小时就有可能发生压疮。压疮的预防与护理在护理领域一直是难题，其发生率并没有随着医学22 压疮评估压疮评估高危患高危患者者老年人老年人 肥胖肥胖者者虚弱虚弱营养不良养不良水肿者水肿者疼痛者疼痛者石膏固石膏固定者定者二便失二便失禁者禁者发热者者用用镇静静药者者神神经系系统疾病疾病 压疮评估高危患者老年人虚弱营养不23易易患患部部位位易患部位24 皮皮肤肤结结构构图图 皮肤结构图25 压疮分期压疮分期 淤血红润期：红肿热痛麻木，为可逆性改变。淤血红润期：红肿热痛麻木，为可逆性改变。炎性浸润期：受压部位呈紫红色，皮下硬结，水泡，炎性浸润期：受压部位呈紫红色，皮下硬结，水泡，疼痛。疼痛。浅度浅度溃疡期：水泡破期：水泡破溃，黄色渗出液，黄色渗出液，溃疡，基，基底部底部苍白，疼痛加白，疼痛加剧。坏死溃疡期：累及真皮下层及肌肉层，甚骨骼，坏死溃疡期：累及真皮下层及肌肉层，甚骨骼，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，臭味，败血症。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，臭味，败血症。压疮分期 淤血红润期：红肿热痛麻26 湿性愈合湿性愈合原理原理湿湿润和低氧的和低氧的环境能刺境能刺激毛激毛细血管的生成。促血管的生成。促进成成纤维细胞和内皮胞和内皮细胞的生胞的生长，利于瘢痕形，利于瘢痕形成，加速成，加速创面愈合面愈合创面渗液激活多种面渗液激活多种酶和和酶的活化因子，有的活化因子，有利于坏死利于坏死组织和和纤维蛋白的溶解。蛋白的溶解。促促进多种因子的多种因子的释放，放，如血小板衍生生如血小板衍生生长因子、因子、表皮生表皮生长因子、成因子、成纤维细胞生胞生长因子等。因子等。保持创保持创面恒温面恒温,利于组织生长利于组织生长,无无结痂形成结痂形成,避免新生肉芽组避免新生肉芽组织的再次织的再次机械性损伤。保护创面的机械性损伤。保护创面的神经末梢神经末梢,减轻疼痛。减轻疼痛。降低感染机会降低感染机会 湿性愈合原理湿润和低氧的环境能刺激27 湿性敷料湿性敷料 湿性敷料能促进坏死组织软化、溶解、清除和营造有利于愈合的湿性敷料能促进坏死组织软化、溶解、清除和营造有利于愈合的微环境即适度湿润、微酸、低氧或无氧及接近于体温的伤口温度。微环境即适度湿润、微酸、低氧或无氧及接近于体温的伤口温度。薄膜类、水胶体类、水凝胶类、泡沫类、藻酸盐类、生物膜类、薄膜类、水胶体类、水凝胶类、泡沫类、藻酸盐类、生物膜类、药膜类药膜类 湿性敷料 湿性敷料能促进坏死组织28 湿性敷料的应用湿性敷料的应用I期：期：选选用透明敷料。透明敷料即半渗透性敷料或薄的水胶体敷料用透明敷料。透明敷料即半渗透性敷料或薄的水胶体敷料贴贴于于骨隆突部位以减少机械摩擦及骨隆突部位以减少机械摩擦及压疮观压疮观察。察。II期：可期：可选选用水胶体用水胶体类类、泡沫、泡沫类类敷料，敷料，对对不破不破损损局部小水疱可局部小水疱可选选用透用透明明贴贴外外贴贴；对对大水疱可消毒后穿刺抽液用薄的水胶体敷料或透明大水疱可消毒后穿刺抽液用薄的水胶体敷料或透明贴贴外外贴贴；对对于部分皮于部分皮层层受受损损的浅表性的浅表性创创面，其面，其伤伤口基底部口基底部为红为红色，渗液少，色，渗液少，此此时时肉芽肉芽组织组织开始形成可开始形成可选选用薄的水胶体敷料外用薄的水胶体敷料外贴贴。III-IV期：期：选选用藻酸用藻酸盐类盐类、水凝胶、水凝胶类类、泡沫、泡沫类类及水胶体及水胶体类类敷料。敷料。伤伤口基口基底呈黑色或有黄色腐肉，渗液底呈黑色或有黄色腐肉，渗液较较少，少，较较干燥干燥时时可可选选用水凝胶用水凝胶类类，如清，如清创创胶溶解胶溶解软软化坏死化坏死组织组织，达到自溶清，达到自溶清创创的作用。的作用。湿性敷料的应用I期：选用透明敷料。透明29 谢谢！30