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学习目标能够识别甲状腺眼病能够调查甲状腺眼病了解甲状腺眼病的有效治疗方法以及如何使用它们什么是甲状腺眼病TED？一种自身免疫性自身免疫性疾病与甲状腺功能障碍相关的眼眶组织炎症大多数病人患有Graves病(自身免疫性甲状腺机能亢进)英国每年每10万人中有100人罹患此病Graves病在1835年首次被英国的罗伯特格雷夫斯提出发现与甲状腺组织的抗体有关b和T淋巴细胞介导的自身免疫攻击至少4个不同的抗原甲状腺球蛋白甲状腺过氧化物酶促甲状腺素受体TSHR碘化钠同向转运体Graves病的系统特征甲状腺眼病(TED)约有25%Graves病患者开展为眼疾(每10万英国人口中约有25人)经常同时存在甲状腺机能亢进眼病的临床表现可能会比血液异常提前出现(甲状腺机能正常的甲状腺眼病)可能发生于甲状腺问题出现的多年以后甲状腺眼病的病理生理学激活的T淋巴细胞经循环入眼眶刺激成纤维细胞增殖和产生粘多糖,并使更多的脂肪细胞成熟眼眶可见炎细胞浸润扩张的肌肉和脂肪占用眼眶的体积,导致拥挤和眼球突出眼外肌肥大成纤维细胞增殖、肌肉细胞之间粘多糖沉积肌肉纤维化导致僵硬,肌肉活动受限下直肌和内直肌通常首先受到影响NEJM2000眼眶水肿甲状腺眼病的风险因素遗传学吸烟性别甲亢的治疗遗传学 与甲状腺眼病TED一些基因导致Graves病病因学认为可能与遗传易感性和环境相关所有人种都可能患病发病率最高的人种是欧洲人种和美国黑人然而,一些研究说明非洲发病罕见,所以环境可能是一个重要因素此外,韩国研究说明其患病率低于欧洲,但美国研究显示,亚裔美国人比美国白人更易患病吸烟&TED甲状腺眼病是在吸烟者更常见、更严重机制不清楚眶周组织缺氧增加自由基甲状腺球蛋白的上调il-1受体拮抗剂下调吸烟者在放射碘治疗甲亢后进更容易开展为患活泼的TED吸烟者对类固醇治疗或放射治疗治疗应答更低禁止吸烟！帮助病人戒烟是一项甲状腺眼病的重要干预措施暂时没有数据显示电子烟对甲状腺眼病的影响，但应该比真正的香烟小年龄和性别可以在任何年龄发病,40岁是发病顶峰年轻患者的临床表现更倾向于脂肪突出老年患者更倾向于表现出眼外肌肥大发病率 女性男性然而,患病男性可能会出现更严重的病症轻度TED 女性：男性=9:1中度TED 女性：男性=3.2:1重度TED 女性：男性=1.4:1甲亢的治疗放射性碘治疗可能导致甲状腺眼病的开展和恶化糖皮质激素治疗可以预防其在轻度TED患者中的发生,但中度到重度的TED最好防止使用放射性碘治疗。Bartalena,NEJM,1998甲亢的治疗甲状腺功能控制不好会使TED加剧或更难以控制但是过于迅速控制甲功甚至到甲减也会加剧TED因此“屏蔽和替代是甲亢相关眼病的优化治疗方案：卡比马唑+左旋甲状腺素患者自身的甲状腺功能被完全屏蔽，然后由口服左旋甲状腺素以满足甲状腺素的生理需求。甲状腺眼病的病症和体征这些病症和体征你知道吗?发红结膜和巩膜充血出现在两个以上的象限更典型可能由于炎症或暴露上方角膜缘角结膜炎可能与甲状腺机能亢进有关但并不一定意味着活动性TED球结膜水肿通常作为活动期的标志可能是由于组织液回流受限眼睑肿胀水肿和粘多糖沉积可能由于疾病进入非活动期时水肿和粘多糖沉积没有被完全吸收眼睑肿胀眼球突出眼球被眼眶水肿的内容物推出眼球突度计测量通常不对称不同人群眼球突出的程度黑人白人中国人。英国白人通常约为16-20mm,黑人的正常值上限可到达23mm。Tsai et al(Eye 2006)发现：台湾地区正常人眼突平均值为14mm，而18mm已经是TED患者的眼突值。*Eye是英国的高影响因子眼科期刊复视当眼外肌被炎性改变或体积增大时，眼球运动可能出现疼痛斜视度通常首先受到影响任何形式的眼球运动异常均可能发生如果变异,考虑重症肌无力另一种自身免疫病,其发生可能与Graves病相关视轴的评估是有价值的眼睑回缩眼睑回缩是甲状腺眼病的典型表现,其发生可能有以下几个原因:1.交感神经冲动2.上睑提肌纤维化3.斜视患者通过眼睑回缩补偿受限的下直肌功能单侧甲状腺眼病大约10%的病例是单侧的诊断单侧甲状腺眼病需要特殊检查以排除导致其他眼球突出的原因(如肿瘤)兔眼无法闭上眼睛可导致角膜暴露和溃疡角膜溃疡可能需要紧急睑缘缝合术眼内压可能会升高,特别是眼眶内容物肿胀的情况下,巩膜静脉回流受阻斜视患者眼内压会升高,下直肌紧张进一步限制巩膜静脉回流甲状腺视神经病变的表现RAPD视力下降色彩视觉减弱可能存在视乳头水肿视野异常(VEP可以帮助确诊)DON甲状腺视神经病变是急症,病人需要紧急治疗!TED患者中只有约4%会并发DON甲状腺视神经病变甲状腺眼病的检查血液检查影像学检查视觉功能测试血液检查甲状腺功能测试tsh、T4、T3甲状腺自身抗体简介抗-TPO,抗-TRAb(抗-TSHR),抗-甲状腺球蛋白这些抗体均无法明确预测疾病的严重程度,但可以在甲状腺机能正常的时候帮助诊断。血液根底检查 空腹血糖,U&E,血糖,肝功能 如果考虑使用咪唑硫嘌呤需行硫嘌呤甲基转移酶酶试验低值需鉴别重症肌无力TED的CT扫描显示肌肉肥大情况显示骨解剖情况如果方案行减压手术，需要了解骨骼解剖情况。TED 的MRI扫描软组织成像效果好 Images soft tissues well 显示肌肉增大情况 Muscle enlargement 帮助记忆小口诀IM SLOW下、内、上、外脂肪在T1和T2呈高信号强度,在STIR*信号被抑制*STIR=short time inversion recovery，短时间反转恢复序列，与FLAIR同为MRI核磁共振成像技术的序列技术中的反转恢复序列。STIR应用短反转时间time of inversion，TI的IR，可抑制在T1WI上脂肪的高信号短T1，系脂肪抑制fat suppression技术之一。TED的病程及转归活动期通常持续18-24个月病程3-6个月时加重然后到达高值，后逐渐好转直到24个月一些轻度患者可以完全恢复,但另有许多患者会留下后遗症：机能障碍、不适和/或外观改变TED的病程及转归Rundles曲线“着火的房子类比甲状腺眼病的分级各个系统都在使用:临床活动评分(Mourits)来评估炎症的活动程度严重程度分1-4级(也可用VISA分型)1型vs 2型临床活动得分(CAS)评分1-7第一次评价:眼/眼眶疼痛发生在休息的时候疼痛发生在眼球运动时眼睑红肿眼睑水肿发红的结膜(面积大于两个象限)球结膜水肿的泪阜球结膜水肿的结膜增补的3点评1-10分:眼突增加 2毫米眼球运动受限在任何方向 5度针孔视力：在斯内伦视力表上能看到的图形减少1行以上甲状腺眼病的治疗 优化甲状腺功能 支持治疗(抚慰)抗炎治疗 手术康复 任何情况下的视神经压迫都需要紧急干预支持治疗润滑剂白天滴眼液,晚上用眼膏 如：玻璃酸钠滴眼液,含石蜡的眼膏硒200mcg/天帮助戒烟非甾体抗炎药 局部用药或口服 证据较少但有病人病症缓解类固醇治疗抗炎静脉用药疗效不逊于口服,且副作用更少 EUGOGO方案:甲强龙 500mg 静注 每周1次 共6周然后250mg 甲强龙冲击疗法 每周1次 共6周CAS评分3+的患者考虑使用其他免疫抑制治疗长期使用类固醇有很多副作用二线药物可能更适宜哪一种药物替代治疗效果更好目前尚不明确：咪唑硫嘌呤150mgod霉酚酸酯1gbd利妥昔单抗:单克隆抗体可能只在疾病的早期起作用抗-cd20,淋巴细胞去除术需要血液需要血液监测如果出现视神经病变紧急干预视力减弱且用针孔不能提高色视减弱RAPD四甲基强的松龙 1 g 每日 x 3如果不改善，紧急手术减压TED的手术治疗分期手术:1、眼眶减压眼球突出,角膜暴露或视神经病变如果需要先做减压2。斜视手术肌肉纤维化所以选择后退术而不是切除术3。眼睑手术眼睑整容术处理多余的眼睑组织眼睑下移改善兔眼眼眶减压:侧壁眼眶减压:侧壁
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