肺结节评估优质案例课件

肺结节评估肺结节评估1优选肺结节评估优选肺结节评估概概 述述 美国胸科医师学会（ACCP）制定的肺结节评估指南的认知度很高，但亚洲临床医生对指南的实践率很低。亚洲许多国家肺癌发生率高，尤其是吸烟率高的国家 亚洲肺结核发病率高，这意味着就算是良性的肺结节也需要得到明确的诊断。在西欧，加拿大和美国等，肺结核的发病率小于 10/10 万人/年。在亚洲，虽然在一些高收入的国家比它们发病率还低（例如日本），但大部分国家还是要比它们的发病率高（中国 70 例，印度 171 例，泰国 119 例）。概 述 美国胸科医师学会（ACCP）制定的肺结节评估指南的认概概 述述肺结节初诊的主要目标是尽可能确诊。无论是良性还是恶性肺结节都能在 CT 上显实性或半实性影。对于实性结节，其良恶性的可能性受患者的年龄，吸烟史，结节大小，有无分叶、咯血、钙化，有无肿瘤史，肺结核史和其他肺部良性疾病史，还有 PET 的摄取率等因素的影响。概 述肺结节初诊的主要目标是尽可能确诊。无论是良性还是恶性肺恶性结节的特征参数恶性结节的特征参数生长速度：生长速度：倍增时间为20-400天（大多数的实性结节200天）;如果增长速度 非常快提示是感染或炎症；位置：位置：肺结节分布在两肺上叶两肺上叶恶性病变的可能性较大（亚洲因肺结核发 病率较高导致其诊断的意义减低），左肺舌叶。边缘：分叶状边缘：分叶状与恶性密切相关；凹陷征凹陷征一般出现在明显的浸润的腺癌中空洞：不规则厚壁空洞：不规则厚壁空洞（壁厚 15 mm）与恶性病变相关大小：大小：结节随着其最大直径的增大其恶性病变的可能性也逐渐增大（2 cm的结节为恶性的可能性较大，但2 cm的结节也不能排除恶 性病变的可能性）钙化：钙化：结节内钙化为小斑点，靠近边缘边缘时，为恶性病变的可能性大其他：血管集束征其他：血管集束征、支气管充气征恶性结节的特征参数生长速度：倍增时间为20-400天（大多数VR显示示MIA血管集束征血管集束征血管集束征：血管集束征：是指肺癌常有多条血管营养，多条血管向肺癌聚集，CT表现为一支或数支肺小血管受牵拉向病灶聚拢移位，在病灶处中断或贯穿病灶。VR显示MIA血管集束征血管集束征：是指肺癌常有多条血管营养肺静脉血管集束征血管集束征（肺静脉）（肺静脉）肺静脉血管集束征（肺静脉）肺动脉血管集束征血管集束征（肺动脉）（肺动脉）肺动脉血管集束征（肺动脉）临床医生希望通过定量模型来预测结节为恶性的可能性，但要注意，这些模型并未在亚洲人群中验证。活检阴性，PET 评价病灶非高代谢1 在胸片上新发现一个性质未明肺结节时，回顾该患者之前做的影像检查。临床上评估为恶性病变的可能性低但 CT 对结节的描述并不确切的时候可以做 PET 以进一步明确。钙化：结节内钙化为小斑点，靠近边缘时，为恶性病变的可能性大非手术活检结果为可疑阳性3 用 CT 监测情况:空洞：不规则厚壁空洞（壁厚 15 mm）与恶性病变相关若 CT 显示实性成分较多，浸润性病变的可能性越大。若 CT 显示实性成分较多，浸润性病变的可能性越大。肺结节初诊的主要目标是尽可能确诊。结节大小的测量可以帮助了解结节是否生长。1 在胸片上新发现一个性质未明肺结节时，回顾该患者之前做的影像检查。1对于 8 mm 性质未明的实性结节，应该由一个中心的多学科处理。结节大小的测量可以帮助了解结节是否生长。亚洲许多国家肺癌发生率高，尤其是吸烟率高的国家性病变的可能性）临床医生希望通过定量模型来预测结节为恶性的可能性，但要注意，这些模型并未在亚洲人群中验证。血管集束征及胸膜凹陷征血管集束征及胸膜凹陷征临床医生希望通过定量模型来预测结节为恶性的可能性，但要注意，充气支气管充气支气管充气支气管毛刺征毛刺征毛刺征分叶征分叶征分叶征胸膜凹陷征胸膜凹陷征胸膜凹陷征胸膜凹陷征胸膜凹陷征胸膜凹陷征胸膜凹陷相关切迹胸膜凹陷相关切迹胸膜凹陷相关切迹生长速度：倍增时间为20-400天（大多数的实性结节 8 mm性质未明的实性结节 8 mm性质未明的实性结节几乎没有证据支持对实性结节进行 2 年一次 CT 监测。临床医生希望通过定量模型来预测结节为恶性的可能性，但要注意，这些模型并未在亚洲人群中验证。临床医生希望通过定量模型来预测结节为恶性的可能性，但要注意，这些模型并未在亚洲人群中验证。癌前病变非典型腺瘤样增生表现为磨玻璃样，可能多年后才转变为恶性。若 CT 显示实性成分较多，浸润性病变的可能性越大。非常快提示是感染或炎症；1 在胸片上新发现一个性质未明肺结节时，回顾该患者之前做的影像检查。非手术活检结果为可疑阳性美国胸科医师学会（ACCP）制定的肺结节评估指南的认知度很高，但亚洲临床医生对指南的实践率很低。结节大小的测量可以帮助了解结节是否生长。钙化：结节内钙化为小斑点，靠近边缘时，为恶性病变的可能性大在西欧，加拿大和美国等，肺结核的发病率小于 10/10 万人/年。2 对于胸片发现性质未明的肺结节患者，行低剂量螺旋 CT（最好是薄层）了解结节的特征，评估其为恶性的可能性。3 用 CT 监测情况:结节内钙化结节内钙化生长速度：倍增时间为20-400天（大多数的实性结节100空空 洞洞空 洞一、一、不确定性质的结节不确定性质的结节 在没有明确的诊断前，所有新发现的肺结节性质都是未定的。一些如弥散状、斑片状硬，爆米花状钙化影像学特征提示结节为良性病变 几乎没有证据支持对实性结节进行 2 年一次 CT 监测。但对于肺癌高危人群，需要根据国际指南和当地保健标准每年做低剂量螺旋 CT 筛查。薄层 CT（1 mm）更能够了解结节的影像学特征。结节大小的测量可以帮助了解结节是否生长。一、不确定性质的结节 在没有明确的诊断前，所有新发现的肺结节一、一、不确定性质的结节不确定性质的结节结节是否稳定?1.1 在胸片上新发现一个性质未明肺结在胸片上新发现一个性质未明肺结节时，回顾该患者之前做的影像检查。节时，回顾该患者之前做的影像检查。1.2 对于大对于大小在小在 2 年内年内变化不明显变化不明显的性质未明的性质未明的肺结节，的肺结节，高危患者每高危患者每年做年做 CT 筛筛查时间超过查时间超过 2 年年。1.3 对对于胸片于胸片发现性发现性质未明质未明的肺结的肺结节患者，节患者，行低剂行低剂量螺旋量螺旋 CT（最（最好是薄好是薄层）了层）了解结节解结节的特征，的特征，评估其评估其为恶性为恶性的可能的可能性性。一、不确定性质的结节结节是否稳定?1.1 在胸片上新发现一个一、一、不确定性质的结节不确定性质的结节结节是否稳定?一、不确定性质的结节结节是否稳定?8 mm性质未明的实性结节性质未明的实性结节专家小组建议由内科医生、外科医生、影像科医生和病理科医生共同制定患者的治疗方案。临床医生希望通过定量模型来预测结节为恶性的可能性，但要注意，这些模型并未在亚洲人群中验证。个人的地域和文化环境可能对患者对于这个小概率的可能性的在意程度有所不同。总体来说，亚洲人群肺结节为恶性病变的可能性要比欧洲人群要高。看似良性的结节（为恶性的概率很低的结节）有时候准确的诊断要比监测更加必要。例如：肺结核或其他需要特殊治疗的感染性疾病还有大量使用免疫抑制剂的患者（如移植）需要采取积极的治疗。8 mm性质未明的实性结节性质未明的实性结节2.1对于对于 8 mm 性质未明性质未明的实性结节，应该由一个中的实性结节，应该由一个中心的多学科处理。这个中心心的多学科处理。这个中心应有应有 CT/PET，良性病变的，良性病变的诊断能力（如肺结核）还有诊断能力（如肺结核）还有活检（手术或微创）活检（手术或微创）2.2 对于胸片发现性质未明的对于胸片发现性质未明的肺结节患者，行低剂量螺旋肺结节患者，行低剂量螺旋 CT（最好是薄层）了解结节的（最好是薄层）了解结节的特征，评估其为恶性的可能性特征，评估其为恶性的可能性。2.3 用用 CT 监测监测情况情况:临床上预测其为恶性临床上预测其为恶性的概率很低的概率很低(8 mm性质未明的实性结节2.1对于 8 mm 性质 8 mm性质未明的实性结节性质未明的实性结节在亚洲，肺癌高发，大小稳定的结节在多年之后出现恶变，因此监测的时间应该扩大（3 年），证据缺乏，辐射风险？临床上评估为恶性病变的可能性低但 CT 对结节的描述并不确切的时候可以做 PET 以进一步明确。但感染（例如肺结核、真菌或者寄生性疾病）和肿瘤生长缓慢（例如原位癌）可能造成 PET 结果出现假阳性或假阴性，诊断率并不特别高。8 mm性质未明的实性结节在亚洲，肺癌高发，大小稳定的结 8 mm性质未明的实性结节性质未明的实性结节在某些临床情况下，对较大的结节（8 mm）每 3 月一次的 CT 复查评估可能造成诊断的延误。在这种情况下，可考虑性即时的介入治疗。对于选择非手术的活检还是手术切除，应该根据各个中心专业水平，患者的身体状况还有患者的意愿来选择。若果可以，建议在术前行 PET 对疾病进行分期。8 mm性质未明的实性结节在某些临床情况下，对较大的结节一、一、不确定性质的结节不确定性质的结节结节是否稳定?一、不确定性质的结节结节是否稳定?8 mm性质未明的实性结节性质未明的实性结节8 mm 的实性肿瘤虽然为恶性病变的可能性很低，但不能完全排除。专家小组推荐增加对肺部小结节监测频率和延长监测时间（根据临床判断和患者意愿延长到 3 年以上），这一推荐是根据早期腺癌的自然发展史。一个泰国的研究发现，8 mm 的结节肺结核的发生率很高，特别是 4.5-11 mm 的小结节。8 mm性质未明的实性结节8 mm 的实性肿瘤虽然为恶 8 mm性质未明的实性结节性质未明的实性结节u 4 mm 的结节，的结节，根据患者的意愿和临根据患者的意愿和临床的判断，考虑进行床的判断，考虑进行每年的每年的 CT 检查检查u4 mm，6 mm 的结节，如果大小稳的结节，如果大小稳定，根据患者的意愿定，根据患者的意愿和临床的判断，考虑和临床的判断，考虑行每年行低剂量螺旋行每年行低剂量螺旋 CT 检查对其重新评检查对其重新评估。估。u6 mm，8 mm 的结节，如果大小稳的结节，如果大小稳定，根据患者的意愿定，根据患者的意愿和临床的判断，在和临床的判断，在 6 月、月、18-24 月行低剂月行低剂量螺旋量螺旋 CT 检查对其检查对其重新评估重新评估。u 4 mm 的结节，的结节，12 个月后复查个月后复查 CT，之后根据患者的意愿之后根据患者的意愿和临床的判断，考虑和临床的判断，考虑进行每年的进行每年的 CT 检查检查u4 mm，6 mm 的结节，的结节，6-12 个月，个月，18-24 个月时行个月时行 CT 对其重新评估，若无对其重新评估，若无明显变化，根据患者明显变化，根据患者的意愿和临床的判断，的意愿和临床的判断，每年复查。每年复查。u6 mm，8 mm 的结节，在的结节，在 3 个月，个月，6 个月，个月，12 个月时行个月时行 CT 对其重新评估，对其重新评估，如果大小稳定，根据如果大小稳定，根据患者的意愿和临床的患者的意愿和临床的判断，每年复查）判断，每年复查）8 mm性质未明的实性结节4 mm 的结节，根据患者的一、一、不确定性质的结节不确定性质的结节结节是否稳定?一、不确定性质的结节结节是否稳定?一些如弥散状、斑片状硬，爆米花状钙化影像学特征提示结节为良性病变 8 mm性质未明的实性结节位置：肺结节分布在两肺上叶恶性病变的可能性较大（亚洲因肺结核发VR显示MIA血管集束征临床上预测其为恶性的概率很低(5%)一些如弥散状、斑片状硬，爆米花状钙化影像学特征提示结节为良性病变1 在胸片上新发现一个性质未明肺结节时，回顾该患者之前做的影像检查。血管集束征：是指肺癌常有多条血管营养，多条血管向肺癌聚集，CT表现为一支或数支肺小血管受牵拉向病灶聚拢移位，在病灶处中断或贯穿病灶。2 对于胸片发现性质未明的肺结节患者，行低剂量螺旋 CT（最好是薄层）了解结节的特征，评估其为恶性的可能性。1 对于5 mm 的非实性（纯磨玻璃）结节，根据患者的意愿和临床的判断，每年行 CT 检查监测。结节大小的测量可以帮助了解结节是否生长。临床上预测其为恶性的概率很低(8 mm 性质未明的实性结节，应该由一个中心的多学科处理。病率较高导致其诊断的意义减低），左肺舌叶。活检阴性，PET 评价病灶非高代谢1 在胸片上新发现一个性质未明肺结节时，回顾该患者之前做的影像检查。结节大小的测量可以帮助了解结节是否生长。10 临床医生在作出处理前应该充分考虑患者的经济情况 8 mm性质未明的实性结节非实性结节中普通的肺组织和血管可见。活检阴性，PET 评价病灶非高代谢非实性（磨玻璃）结节非实性（磨玻璃）结节非实性结节中普通的肺组织和血管可见。癌前病变非典型腺瘤样增生表现为磨玻璃样，可能多年后才转变为恶性。磨玻璃结节有癌前病变和恶性病变的可能性。此外，磨玻璃结节很多都随着时间消失，再次证明监测方法的适用性。基于早期肺腺癌的生长特性，可考虑 3 年以上的长期监测。一些如弥散状、斑片状硬，爆米花状钙化影像学特征提示结节为良性部分实性结节部分实性结节部分实性结节是指拥有实性成分，大磨玻璃成分50%。若 CT 显示实性成分较多，浸润性病变的可能性越大。尽管经验性抗菌治疗会给病人带来一定的伤害，但专家小组认为，如果患者肺癌的发病风险低，如抗结核治疗或抗菌治疗可以考虑选择。部分实性结节部分实性结节是指拥有实性成分，大磨玻璃成分501 在胸片上新发现一个性质未明肺结节时，回顾该患者之前做的影像检查。看似良性的结节（为恶性的概率很低的结节）有时候准确的诊断要比监测更加必要。一个泰国的研究发现，8 mm 的结节肺结核的发生率很高，特别是 4.个人的地域和文化环境可能对患者对于这个小概率的可能性的在意程度有所不同。结节大小的测量可以帮助了解结节是否生长。临床医生希望通过定量模型来预测结节为恶性的可能性，但要注意，这些模型并未在亚洲人群中验证。位置：肺结节分布在两肺上叶恶性病变的可能性较大（亚洲因肺结核发若 CT 显示实性成分较多，浸润性病变的可能性越大。病率较高导致其诊断的意义减低），左肺舌叶。8 mm性质未明的实性结节一个泰国的研究发现，8 mm 的结节肺结核的发生率很高，特别是 4.活检阴性，PET 评价病灶非高代谢1 对于5 mm 的非实性（纯磨玻璃）结节，根据患者的意愿和临床的判断，每年行 CT 检查监测。一些如弥散状、斑片状硬，爆米花状钙化影像学特征提示结节为良性病变凹陷征一般出现在明显的浸润的腺癌中2 对于胸片发现性质未明的肺结节患者，行低剂量螺旋 CT（最好是薄层）了解结节的特征，评估其为恶性的可能性。结节大小的测量可以帮助了解结节是否生长。1 在胸片上新发现一个性质未明肺结节时，回顾该患者之前做的影像检查。非实性（磨玻璃）结节非实性（磨玻璃）结节u4.1 对于对于 5 mm 的非实性（纯磨玻的非实性（纯磨玻璃）结节，根据患璃）结节，根据患者的意愿和临床的者的意愿和临床的判断，每年行判断，每年行 CT 检检查监测。查监测。u4.2对于对于5 mm 的非实性（纯磨玻的非实性（纯磨玻璃）结节，至少璃）结节，至少 3 年内每年做年内每年做 CT 对结对结节进行再次评估，节进行再次评估，之后根据患者的意之后根据患者的意愿和临床的判断，愿和临床的判断，每年行每年行 CT 检查监测。检查监测。u5.1 对于对于5 mm 的非实性（纯磨玻璃）的非实性（纯磨玻璃）结节，至少结节，至少 3 年内每年内每年做年做 CT 对结节进行对结节进行再次评估，之后根据再次评估，之后根据患者的意愿和临床的患者的意愿和临床的判断，每年行判断，每年行 CT 检检查监测。查监测。u5.2 8 mm 的部的部分结节，每分结节，每 3 个月行个月行低剂量螺旋低剂量螺旋 CT 对其对其重新评估，若有细菌重新评估，若有细菌感染的征象，应经验感染的征象，应经验性地使用抗生素进行性地使用抗生素进行排查。对于排查。对于 3 个月后个月后仍然存在的结节，可仍然存在的结节，可考虑行非手术活检和考虑行非手术活检和/或外科手术，在术或外科手术，在术前可行前可行 PET 对其进对其进行分期。行分期。1 在胸片上新发现一个性质未明肺结节时，回顾该患者之前做的影