肺源性和肺外源性课件

肺源性和肺外源性肺源性和肺外源性肺源性和肺外源性肺源性和肺外源性肺源性和肺外源性概述1998概述n1998年年,Gattinoni 等首先发现，因肺炎导致的ARDS与因腹部疾病导致的ARDS在病理改变与使用外源性呼吸末正压(PEEP)治疗的疗效方面均有明显差异，并提出肺源性、肺外源性ARDS（ARDSp、ARDSexp）。n两者的差别主要发生在疾病早期。nARDSp：肺内致病因素（如重症肺炎等）引起者。nARDSexp：肺外致病因素（如重症胰腺炎等）引起者。2概述1998年,Gattinoni 等首先发现，因肺炎导致的常见诱因（病因）nARDSp误吸重症肺炎有毒气体吸入淹溺肺创伤nARDSexp脓毒症重症胰腺炎急性腹膜炎非胸部创伤大量输血输液DIC3常见诱因（病因）ARDSpARDSexp3病理学改变病理学改变nARDSp：肺泡上皮受损（最先）肺泡巨噬细胞、中性粒细胞以与全身炎症连锁反应活化肺内炎症反应中性粒细胞聚集增加肺泡型和型细胞受损，毛细血管内皮细胞无明显受损。主要为肺实变：肺泡内充满水肿液，纤维渗出，胶原蛋白与中性粒细胞聚集，成纤维细胞增生；肺间质改变较轻。nARDSexp：肺毛细血管内皮细胞受损（最先）血管通透性增高间质水肿明显肺泡萎陷，肺泡型和型细胞受损不明显，肺泡腔的结构相对正常。4病理学改变ARDSp：肺泡上皮受损（最先）肺泡巨噬细胞、中呼吸力学的改变呼吸力学的改变5呼吸力学的改变5注注：Est,L：静态肺弹性阻力；Est,W：静态胸壁弹性阻力；IAP：静态腹内压。（Am J Respir Crit Care Med.1998，158（1）：）：311.）弹性阻力、腹内压比较（ARDSp12例，ARDSexp9例）6注：Est,L：静态肺弹性阻力；Est,W：静态胸壁弹性阻力注注：Cst，rs：静态总顺应性；Cst，L：静态肺顺应性；Cst，W：静态胸壁顺应性。（ARDSp10例，ARDSexp12例）（中华急诊医学杂志，（中华急诊医学杂志，2005，14（9）：）：772774。）。）静态顺应性比较P0.0357注：Cst，rs：静态总顺应性；Cst，L：静态肺顺应性；C呼吸力学的改变呼吸力学的改变nARDSp：肺实变（“变硬”）肺弹性阻力增高明显肺跨壁压肺气压伤发生率。nARDSexp：肺和胸壁的弹性阻力同时增加，以胸壁弹性阻力增加为主。胸壁弹性阻力增加影响静脉回流、心脏充盈和心脏射血分数。ARDSexp腹腔内压升高明显，可能与胃肠道粘膜充血、积液、积气、肠蠕动减慢等有关；腹腔内压升高与胸壁弹性阻力增加互为因果。8呼吸力学的改变ARDSp：肺实变（“变硬”）肺弹性阻力增高影像学改变影像学改变X线表现nARDSp 肺部实变影即斑片状影较多 nARDSexp 渗出和肺部毛玻璃样改变为主 9影像学改变X线表现ARDSpARDSexp9影像学改变影像学改变CT表现nARDSp：以肺实变为主，或实变与毛玻璃样变相当；肺组织密度比较均匀，伴有部分毛玻璃样改变。实变多分布在肺的背侧。nARDSexp：以毛玻璃样变为主，少量实变。肺部毛玻璃样改变多分布在近肺门的肺中央区，肺腹侧毛玻璃样改变分布和实变分布无显著性差异，肺背侧实变分布则明显增多。10影像学改变CT表现ARDSp：以肺实变为主，或实变与毛玻璃重症肺炎并ARDSARDSp急性腹膜炎并ARDSARDSexp11重症肺炎并ARDSARDSp急性腹膜炎并ARDSARDS对呼吸机治疗的反应对呼吸机治疗的反应PEEPPEEPnPEEP从0逐渐升高至15cmH2O，ARDSp的总弹性阻力从（25.46.2）升到（31.211.3）cmH2O，而ARDSexp则从（25.95.4）降到（21.455.5）cmH2O。nPEEP15cmH2O时，ARDSexp患者肺恢复（0.2930.24）L，而ARDSp则只恢复（0.0310.092）L。n同样的PEEP值，对ARDSp和ARDSexp的治疗反应有区别。（Am J Respir Crit Care Med.1998，158（1）：）：311.）12对呼吸机治疗的反应PEEPPEEP从0逐渐升高至15cmH对呼吸机治疗的反应对呼吸机治疗的反应PEEPPEEP（中华急诊医学杂志，中华急诊医学杂志，2005，14（9）：）：772774。）。）（对静态总顺应性的影响）ARDSp10ARDSexp12f10次/分Vt10ml/kg13对呼吸机治疗的反应PEEP（中华急诊医学杂志，2005，1对呼吸机治疗的反应对呼吸机治疗的反应PEEPPEEP（对静态肺顺应性的影响）（中华急诊医学杂志，中华急诊医学杂志，2005，14（9）：）：772774。）。）ARDSp10ARDSexp12f10次/分Vt10ml/kg14对呼吸机治疗的反应PEEP（对静态肺顺应性的影响）（中华急对呼吸机治疗的反应对呼吸机治疗的反应PEEPPEEP（对胸廓顺应性影响）（中华急诊医学杂志，中华急诊医学杂志，2005，14（9）：）：772774。）。）ARDSp10ARDSexp12f10次/分Vt10ml/kg15对呼吸机治疗的反应PEEP（对胸廓顺应性影响）（中华急诊医对呼吸机治疗的反应对呼吸机治疗的反应PEEPPEEPARDSp=16ARDSexp=12Vt=8ml/kgFiO2=70%f=20次/分（对氧合的影响）（中华结核和呼吸杂志，（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：）：711713。）。）16对呼吸机治疗的反应PEEPARDSp=16（对氧合的影响）对呼吸机治疗的反应对呼吸机治疗的反应PEEPPEEPPEEP（mmH2O）P0.169（对心率的影响）（中华结核和呼吸杂志，（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：）：711713。）。）17对呼吸机治疗的反应PEEPPEEP（mmH2O）P0.1 对呼吸机治疗的反应对呼吸机治疗的反应PEEPPEEP（对MAP影响）（中华结核和呼吸杂志，（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：）：711713。）。）18 对呼吸机治疗的反应PEEP（对MAP影响）（中华结核对呼吸机治疗的反应对呼吸机治疗的反应PEEPPEEP（对CVP的影响）（中华结核和呼吸杂志，（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：）：711713。）。）19对呼吸机治疗的反应PEEP（对CVP的影响）（中华结核和对呼吸机治疗的反应对呼吸机治疗的反应PEEPPEEP（对顺应性的影响）（中华结核和呼吸杂志，（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：）：711713。）。）20对呼吸机治疗的反应PEEP（对顺应性的影响）（中华结核和对呼吸机治疗的反应对呼吸机治疗的反应PEEPPEEP（对Ppeak的影响）（中华结核和呼吸杂志，（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：）：711713。）。）21对呼吸机治疗的反应PEEP（对Ppeak的影响）（中华结对呼吸机治疗的反应对呼吸机治疗的反应PEEPPEEP（对Pplat的影响）（中华结核和呼吸杂志，（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：）：711713。）。）22对呼吸机治疗的反应PEEP（对Pplat的影响）（中华结对呼吸机治疗的反应小潮气量对呼吸机治疗的反应小潮气量n基础与临床研究已证实：小潮气量通气（6ml/kg）与传统机械通气（12ml/kg）相比，可降低ARDS的病死率。n小潮气量对ARDSp和ARDSexp疗效无显著 差异。n小潮气量通气策略可广泛应用于ARDS患者。n小潮气量通气可明显降低血浆IL-6和IL8水平，从而减轻ARDS炎症反应。23对呼吸机治疗的反应小潮气量基础与临床研究已证实：小潮气量通对呼吸机治疗的反应保护性通气对呼吸机治疗的反应保护性通气n动物实验：动物：健康雄性犬；ARDSp：气管内吸入六烷磺基丁二酸钠盐（n6）；ARDSexp：静脉注射油酸（n6）通气策略：Vt8ml/kg；PEEP10cmH2O；（中国危重病急救医学（中国危重病急救医学.2004，16（5）：）：262266.）24对呼吸机治疗的反应保护性通气动物实验：（中国危重病急救医学保护性通气对氧合指数的影响（中国危重病急救医学（中国危重病急救医学.2004，16（5）：）：262266.）25保护性通气对氧合指数的影响（中国危重病急救医学.2004，1对外周血TNF的影响（中国危重病急救医学（中国危重病急救医学.2004，16（5）：）：262266.）26对外周血TNF的影响（中国危重病急救医学.2004，16 对外周血IL1的影响（中国危重病急救医学（中国危重病急救医学.2004，16（5）：）：262266.）27 对外周血IL1的影响（对外周血IL6的影响（中国危重病急救医学（中国危重病急救医学.2004，16（5）：）：262266.）28对外周血IL6的影响（中国危重病急救医学.2004，16（对呼吸机治疗的反应俯卧位通气对呼吸机治疗的反应俯卧位通气n研究显示，ARDSp和ARDSexp俯卧位通气治疗效果有差异。nLim等观察到俯卧位通气30分钟，ARDSp和ARDSexp氧合指数分别上升23和63。但2小时后无差异。nGattinoni等对患者每天至少行6小时俯卧位通气，结果提示ARDSexp氧合改善明显优于ARDSp。但病死率无差异。n俯卧位能促进ARDSexp血流动力学改善。29对呼吸机治疗的反应俯卧位通气研究显示，ARDSp和ARDS对药物治疗反应n吸入NO：以往研究认为主要对ARDSp有效，可能机制：ARDSp肺实变，肺内分流明显高于ARDSexp。NO可扩张血管，减少肺内分流，从而提高氧合。但Gerlach等认为两者无差异。n吸入前列腺素（PG）I2：Domenighetti等报道ARDSexp肺实变较轻，吸入PGI2，可以较多进入有效肺泡腔，可明显改善氧合，降低肺动脉压，对ARDSp效果不佳。30对药物治疗反应吸入NO：以往研究认为主要对ARDSp有效，基础研究n研究对象：SD雄性大鼠，体重25020g；n模型制作：ARDSpHCl气管内滴注，ARDSexp尾静脉注射LPS。（中华结核和呼吸杂志。（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：）：125126。）。）31基础研究研究对象：SD雄性大鼠，体重25020g；（中华结结果一：激素受体比较（中华结核和呼吸杂志。（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：）：125126。）。）32结果一：激素受体比较（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2结果二：BALF蛋白含量比较（中华结核和呼吸杂志。（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：）：125126。）。）33结果二：BALF蛋白含量比较（中华结核和呼吸杂志。2006，结果三：病理评分比较（中华结核和呼吸杂志。（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：）：125126。）。）34结果三：病理评分比较（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2结果四：BALF中TNF-比较（中华结核和呼吸杂志。（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：）：125126。）。）35结果四：BALF中TNF-比较（中华结核和呼吸杂志。200结果五：BALF中IL-4比较（中华结核和呼吸杂志。（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：）：125126。）。）36结果五：BALF中IL-4比较（中华结核和呼吸杂志。2006结果六：BALF中IL-10比较（中华结核和呼吸杂志。（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：）：125126。）。）37结果六：BALF中IL-10比较（中华结核和呼吸杂志。200谢谢！38谢谢！38谢谢大家！结结 语语39谢谢大家！结 语39谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏