肺复张医疗主题知识宣教培训ppt课件

肺复张的定义肺复张的方法肺复张后PEEP的应用肺泡完全复张的临床标准肺复张的适应对象肺复张的频率肺复张的副作用1肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024肺复张的定义1肺复张医疗主题知识宣教8/12/20231 肺复张（recruitment maneuver，RM）是在可接受的气道峰值压范围内，间歇性的给予较高的复张压，以期促使塌陷的肺泡复张，进而改善氧合。2肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024肺复张（recruitmentmaneuver，2肺复张-压力正常潮气量通气也能使肺组织复张;但是,大部分肺组织可能仍未充分复张在有限的吸气时间内在目标气道峰压水平由于塌陷肺泡表面液体的粘滞性这些肺单位较高的表面张力间质组织的限制塌陷的肺组织需要较高的气道压力和较长的时间才能复张3肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024肺复张-压力正常潮气量通气也能使肺组织复张;3肺复张医疗3肺复张是压力依赖性过程4肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024肺复张是压力依赖性过程4肺复张医疗主题知识宣教8/12/204肺复张是压力依赖性过程40SECONDS5肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024肺复张是压力依赖性过程40SECONDS5肺复张医疗主5常用肺复张的实施方法 控制性肺膨胀（控制性肺膨胀（SI）压力控制法压力控制法 PEEP递增法递增法 改良叹气法改良叹气法 高频振荡通气（HFOV）俯卧位。6肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024常用肺复张的实施方法控制性肺膨胀（SI）6肺复张医疗主题知6RM时通气模式的选择q对于对于VILI模型模型PCV是最佳的是最佳的RM方法方法q其他模型结果相似其他模型结果相似Lim CM,Adams AB,Simonson DA,Dries DJ,Broccard AF,Hotchkiss JR,Marini JJ.Intercomparison of recruitment maneuver efficacy in three models of acute lung injury.Crit Care Med 2004;32:2371-23777肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024RM时通气模式的选择对于VILI模型PCV是最佳的RM方法L7控制性肺膨胀法（SI）恒压通气方式 吸气压力3045 cm H2O 持续时间20 50 S 吸气开始时，给予足够压力，并持续足够的时间，使塌陷肺泡充分开放，同时使时间常数不同的肺泡达到平衡。塌陷肺泡复张后，在相当时间内(4 h)能够继续维持复张状态。优点：显著增加肺容积，改善肺顺应性，防止呼吸机相关性肺损伤的发生，而且氧合改善也能维持较长时间。控制性肺膨胀是当前最常用的肺复张方法 缺点：对血流动力学干扰较大8肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024控制性肺膨胀法（SI）恒压通气方式8肺复张医疗主题知识宣教88控制性肺膨胀法(SI)1.持续正压通气（持续正压通气（CPAP）模式模式:PS0,PEEP30-40cmH2O,20-50s2.双水平气道正压通气（双水平气道正压通气（BIPAP）模式）模式:Ph/PLPh(30-40cmH2O),20-50s3.吸气保持吸气保持:将吸气保持键按住，持续将吸气保持键按住，持续20-50s9肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024控制性肺膨胀法(SI)1.持续正压通气（CPAP）模式:9SI改善氧合Tugrul S,Akinci O,Ozcan PE,Ince,S,Esen F,Telci L,Akpir K,Cakar N.Effects of sustained inflation and postinflation positive endexpiratory pressure in acute respiratory distress syndrome:Focusing on pulmonary and extrapulmonary forms.Crit Care Med 2003;31:738-744SustainedInflation:45cmH2Ox30s10肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024SI改善氧合TugrulS,AkinciO,Ozca10SI改善氧合Frank JA,McAuley DF,Gutierrez JA,Daniel BM,Dobbs L,Matthay MA.Differential effects of sustained inflation recruitment maneuvers on alveolar epithelial and lung endothelial injury.Crit Care Med 2005;33:181-188SustainedInflation:30cmH2Ox30sTwicewith1mininterval11肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024SI改善氧合FrankJA,McAuleyDF,Gu11压力控制法将PEEP增加到20cmH2O，然后将压力控制水平增加到4045cmH2O，维持3060S优点：与控制性肺膨胀相比压力控制法能够得到相同的或更好的效果，需要较低的平均压，对血流动力学干扰较小12肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024压力控制法将PEEP增加到20cmH2O，然后将压力控制12PEEP递增法首先将FiO2调至100确定复张压：在原有的PEEP水平基础上逐步提高PEEP，每次提高35cmH2O，保持3060S，如果PaO2+PaCO2400mmHg，则认为已经达到肺复张，此时PEEP压力为复张压力。确定萎陷时的压力：PEEP每2min下降5cmH2O，如果PaO2下降10%，此时的PEEP为肺泡萎陷时的压力。确定PEEP水平：采用高于肺泡萎陷时PEEP压力2cmH2O的水平。13肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024PEEP递增法首先将FiO2调至10013肺复张医疗主题13改良叹气法 是间断给予较大潮气量或较大压力(即叹气)使肺复张叹气的频率和大小可以调节的，但具体实施方法并不完全相同在肺保护性通气策略(期间保障平台压35cmH2O)下，进行容量控制通气，每分钟内连续3次采用“叹气”，每次“叹气”时的平台压限定为45cmH2O双水平气道通气+压力支持通气(BILEVEL+PSV)：当Ps+PEEPlow35cmH2O时，PEEPhigh=1.2PEEPlow，当Ps+PEEPlow35cmH2O时，PEEPhigh=42cmH2O。叹气频率为1次min，每次35S14肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024改良叹气法是间断给予较大潮气量或较大压力(即叹气)使肺复张14改良叹气法 特点：是一种更缓慢低压的复张操作对循环系统的抑制作用小对呼吸力学的不良影响少15肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024改良叹气法特点：15肺复张医疗主题知识宣教8/12/20215PEEPVT的设置充气阶段,每30秒PEEP增加5 cmH2OVt减少2 ml/kg前2次呼吸除外直至Vt 2 ml/kg,PEEP 25 cmH2O暂停阶段CPAP 30 cmH2Ofor 30 s放气阶段Lim CM,Koh Y,Park W,Chin JY,Shim TS,Lee SD,Kim WS,Kim DS,Kim WD:Mechanistic scheme and effect of extended sigh as a recruitment maneuver in patients with acute respiratory distress syndrome:A preliminary study.Crit Care Med 2001;29:1255-126016肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024PEEPVT的设置充气阶段,每30秒LimCM,Ko16肺复张后应用PEEP的目的阻止肺泡再塌陷复张塌陷的肺泡减少呼吸机相关性肺损伤维持肺开放状态最大限度地提高氧输送17肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024肺复张后应用PEEP的目的阻止肺泡再塌陷17肺复张医疗主题知17肺泡的开放压与闭合压18肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024肺泡的开放压与闭合压18肺复张医疗主题知识宣教8/12/2018肺泡的开放压与闭合压19肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024肺泡的开放压与闭合压19肺复张医疗主题知识宣教8/12/2019SuperimposedPressureOpeningPressureInflated0AlveolarCollapse(Reabsorption)20-60cmH2OSmallAirwayCollapse10-20cmH2OConsolidation(modified from Gattinoni)ARDS肺内不同区域气道复张所需压力20肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024SuperimposedPressureOpeningPre20肺泡开放压与闭合压0102030405005101520253035404550OpeningpressurePaw(cmH2O)Crotti S,Mascheroni D,Caironi P,Pelosi P,Ronzoni G,Mondino M,Marini JJ,Gattinoni L.Recruitment and derecruitment during acute respiratory failure:a clinical study.Am J Respir Crit Care Med 2001:164:131-140.Closingpressure即使使用足够的PEEP也不能使所有肺单位开放21肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024肺泡开放压与闭合压01020304050051015202521PEEP不能使肺复张22肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024PEEP不能使肺复张22肺复张医疗主题知识宣教8/12/2022RM后的PEEP能够稳定肺泡Halter JM,Steinberg JM,Schiller HJ,DaSilva M,Gatto LA,Landas S,Nieman GF.Positive End-Expiratory Pressure after a Recruitment Maneuver Prevents Both Alveolar Collapse and Recruitment/Derecruitment.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1620-162623肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024RM后的PEEP能够稳定肺泡HalterJM,Stein23RM后的PEEP能够稳定肺泡PEEP 5 cmH2OPEEP 10 cmH2OHalter JM,Steinberg JM,Schiller HJ,DaSilva M,Gatto LA,Landas S,Nieman GF.Positive End-Expiratory Pressure after a Recruitment Maneuver Prevents Both Alveolar Collapse and Recruitment/Derecruitment.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1620-162624肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024RM后的PEEP能够稳定肺泡PEEP5cmH2OPEEP24肺泡稳定能够改善PaO2McCann UG,Schiller HJ,Gatto LA,et al.Alveolar mechanics alter hypoxic ulmonary vasoconstriction.Crit Care med 2002;30:1315-132125肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024肺泡稳定能够改善PaO2McCannUG,Schille25RM后的PEEP26肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024RM后的PEEP如何设定?26肺复张医疗主题知识宣教8/1226RM后的PEEPLim CM,Adams AB,Simonson DA,Dries DJ,Broccard AF,Hotchkiss JR,Marini JJ.Intercomparison of recruitment maneuver efficacy in three models of acute lung injury.Crit Care Med 2004;32:2371-237727肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024RM后的PEEPLimCM,AdamsAB,Simo27PEEP的设置RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2(防止塌陷)的水平最初将PEEP设置为20cmH2O然后将FiO2减小到最低水平维持SpO29095%每2030分钟降低PEEP2cmH2O直至患者SpO2下降28肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024PEEP的设置RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO228PEEP的设置氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦确认,则需重复肺复张操作,然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平对于多数ARDS患者,PEEP介于1520cmH2O之间某些患者20cmH2O29肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024PEEP的设置氧合下降前的PEEP水平29肺复张医疗主题知识29PEEP的设置如果将PEEP设置于20cmH2O后,仍发现PaO2/FiO2显著下降按照最初的PEEP设置25cmH2O重复肺复张然后按照上述方法调节FiO2和PEEP30肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024PEEP的设置如果将PEEP设置于20cmH2O后,仍发30PEEP的设置将PEEP从不必要的高水平逐渐降低不要将PEEP由低水平增加到高水平如同P-V曲线所示,根据设置方法不同,同样水平的PEEP所维持的肺容积不同如果在肺泡塌陷后设置PEEP(增加PEEP),则所设置的PEEP水平可以使肺容积减少,PaO2降低31肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024PEEP的设置将PEEP从不必要的高水平逐渐降低31肺复张医31PEEP/FiO2的调整推荐意见推荐意见降低PEEP之前应当首先降低FiO2,以避免肺泡塌陷一般情况下FiO2应当减低到0.45如果降低PEEP导致氧合下降应当重新设定PEEP肺泡塌陷时不应增加FiO232肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024PEEP/FiO2的调整推荐意见32肺复张医疗主题知识宣教832俯卧位通气及相关研究俯卧位通气及相关研究33肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024俯卧位通气及相关研究33肺复张医疗主题知识宣教8/12/2033Gatinoni et al.N Engl J Med,2001,345,8俯卧位通气俯卧位通气对重症重症ALI/ARDS患患者治者治疗的的评价价34肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024Gatinonietal.NEnglJMed34Gatinoni et al.N Engl J Med,2001,345,8俯卧位通气俯卧位通气对重症重症ALI/ARDS患患者治者治疗的的评价价35肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024Gatinonietal.NEnglJMed35Gatinoni et al.N Engl J Med,2001,345,8俯卧位通气俯卧位通气对重症重症ALI/ARDS患患者生存率的影响者生存率的影响36肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024Gatinonietal.NEnglJMed36?Not improve survival可能可能总疗程？程？每天每天总的俯卧位的俯卧位时间？方法方法?病例病例选择？37肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024?Notimprovesurvival可能37肺复张医疗37Time course of Prone on PaO2/FiO2 between ARDSp vs ARDSexp Time response of Prone position on PaO2/FiO2 between ARDSp vs ARDSexp 黄英姿,邱海波.肺内外源性ARDS实施俯卧位通气时间的选择.中华内科杂志2004,43(12):883-88738肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024TimecourseofProneonPaO2/F382006LippincottWilliams&Wilkins1070-5295Ventilationinthepronepositioninpatientswithacutelunginjury/acuterespiratorydistresssyndrome对于有严重ARDS及背侧肺浸润的患者，俯卧位通气效果很好。但是这是否可以延伸到所有的患者说俯卧位通气对所有的患者效果都好还有待证明。39肺复张医疗主题知识宣教7/2/20242006LippincottWilliams&Wil39JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia,Vol22,No3(June),2008:pp414-417PronePositioningandAcuteRespiratoryDistressSyndromeAfterCardiacSurgery:AFeasibilityStudy一项随机的可行性研究报告：俯卧位通气可以改善心脏术后患有ARDS患者的氧合，但是要防治褥疮的发生。40肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024JournalofCardiothoracicand40JournalofCriticalCare(2008)23,101110Efficacyofproneventilationinadultpatientswithacuterespiratoryfailure:Ameta-analysis一项回顾性Meta分析：俯卧位通气可以改善ARDS患者的氧合，但是不能降低患者的病死率及在ICU居住时间，而且有可能增加压疮的风险。41肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024JournalofCriticalCare(200841JournalofCriticalCare(2009)24,8188Extendedpronepositionventilationinsevereacuterespiratorydistresssyndrome:Apilotfeasibilitystudy一项可行性的试点研究：由经过培训的专门人员遵照既定的规则对患者进行俯卧位通气可作为ARDS患者有效地治疗措施。42肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024JournalofCriticalCare(200942JournalofCriticalCare(2009)24,89100Pronepositioninginhypoxemicrespiratoryfailure:Meta-analysisofrandomizedcontrolledtrials一项随机控制性META分析：俯卧位通气并不能改善患者的病死率，但是可以降低呼吸机相关性肺炎的发生率及其他机械通气并发症的发生率，且越严重的病人，其效果越好。43肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024JournalofCriticalCare(2009432013Anesthesiology,V118No5ImpactofthePronePositioninanAnimalModelofUnilateralBacterialPneumoniaUndergoingMechanicalVentilation对于机械通气肺炎患者，俯卧位通气可以降低肺炎发生率。44肺复张医疗主题知识宣教7/2/20242013Anesthesiology,V118N44PPV治疗ARDSIntensive Care Med(2012)38:1573158245肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024PPV治疗ARDSIntensiveCareMed(245前瞻、多中心、随机、对照前瞻、多中心、随机、对照2626个法国个法国ICUICU和和1 1个西班牙个西班牙ICUICUICUICU资质：资质：5 5年以上的俯卧位通气应用经验年以上的俯卧位通气应用经验患者：严重患者：严重 ARDS(FiO20.6,PEEP5cmH2O,Vt6ml/kg,P/F ARDS(FiO20.6,PEEP5cmH2O,Vt6ml/kg,P/F4002.PaO2+PaCO2 40050肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024肺泡完全复张的临床标准-PaO2/FiO21.PaO2/F50肺泡完全复张的临床标准-CTlPaO2+PaCO2 400(at 100%oxygen):维持肺开放的可靠指标维持肺开放的可靠指标l达到达到PaO2+PaCO2 400时：时：CT显示只有显示只有5%的肺泡塌陷的肺泡塌陷l PaO2+PaCO2 400对塌陷肺泡对塌陷肺泡的预测：的预测：ROC曲线下面积曲线下面积 0.943BorgesJB,AmatoMBP.AmJRespirCritCareMedVol174.pp111,200651肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024肺泡完全复张的临床标准-CTPaO2+PaCO251肺泡完全复张的临床标准-CT52肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024肺泡完全复张的临床标准-CT52肺复张医疗主题知识宣教8/52RM对哪些患者疗效好?尚不清楚肺复张对哪类患者疗效更好肺复张对早期ARDS/ALI患者的效果更显著随着ARDS的进展,肺进入纤维增殖期肺复张就无法有效改善氧合气压ARDS的病因继发性ARDS(全身性感染,创伤等)比原发性ARDS(肺炎)更容易复张目前的推荐意见在ARDS/ALI病程早期进行肺复张无论ARDS的病因如何伤的危险反而增加53肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024RM对哪些患者疗效好?尚不清楚肺复张对哪类患者疗效更好53肺53肺复张操作的频率尚不清楚对某一患者进行肺复张操作的适宜频率以下情况应进行肺复张操作病程早期当肺泡塌陷时例如呼吸机脱开54肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024肺复张操作的频率尚不清楚对某一患者进行肺复张操作的适宜频率554肺复张操作的频率对于对于ARDS患者：患者：脱离呼吸机能够导致肺泡迅速塌陷,从而发生严重的低氧血症为避免呼吸机脱开为避免呼吸机脱开,建议采用：建议采用：密闭吸痰装置特殊雾化装置55肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024肺复张操作的频率对于ARDS患者：55肺复张医疗主题知识宣教55肺复张操作的频率肺复张操作当观察到SpO2持续降低(5min)时如果没有观察到氧合下降,则需要每日进行一次或两次肺复张未知未知56肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024肺复张操作的频率肺复张操作56肺复张医疗主题知识宣教8/1256小结l肺复张是肺复张是ARDSARDS降低肺不张降低肺不张,减少肺内分流的重要减少肺内分流的重要手段手段l塌陷肺泡是否能够开放受多种因素影响塌陷肺泡是否能够开放受多种因素影响-肺复张的方法肺复张的方法(手段手段,压力压力,时间时间,次数次数)-原发病原发病(pulvsnon-pul)(pulvsnon-pul)与病理特征与病理特征-ARDSARDS病程病程-肺泡过度膨胀肺泡过度膨胀(VILI)(VILI)与循环干扰与循环干扰l多数多数ARDSARDS患者通过高条件的肺复张可实现塌陷肺患者通过高条件的肺复张可实现塌陷肺泡的复张泡的复张57肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024小结肺复张是ARDS降低肺不张,减少肺内分流的重要手段5757RM问题与思考？哪一种肺复张方法疗效会更好？用多大的开放压？用多长的维持时间？如何保持复张效果？如何避免VALI？何减少对血流动力学的干扰？58肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024RM问题与思考？哪一种肺复张方法疗效会更好？58肺复张医疗主58谢谢！59肺复张医疗主题知识宣教7/2/2024谢谢！59肺复张医疗主题知识宣教8/12/202359