肱骨近端骨折参考ppt课件

肱骨近端骨折刘丹肱骨近端骨折刘丹1肱骨近端骨折肱骨近端骨折-发生于肱骨大结节基底部以上部位的骨折，发生于肱骨大结节基底部以上部位的骨折，是一种较常见的骨折类型。是一种较常见的骨折类型。国内文献报道其发生率约占全身骨折的国内文献报道其发生率约占全身骨折的2.5%2.5%，国外文献，国外文献报道为报道为4%5%,4%5%,甚至更高，占肩部骨折的甚至更高，占肩部骨折的26%26%。6060岁以上老年人多见，是老年人骨质疏松性骨折常见部位，岁以上老年人多见，是老年人骨质疏松性骨折常见部位，约占老年人全身骨折的约占老年人全身骨折的1/31/3。85%85%的患者无明显移位，可通过保守治疗取得良好的效的患者无明显移位，可通过保守治疗取得良好的效果，另有果，另有15%15%的复杂骨折需要手术治疗。的复杂骨折需要手术治疗。属于关节内骨折属于关节内骨折-处理不好，可能明显影响肩关节功能，处理不好，可能明显影响肩关节功能，造成肩关节的疼痛和活动受限。造成肩关节的疼痛和活动受限。肱骨近端骨折-发生于肱骨大结节基底部以上部位的骨折，是一种2 2一.局部解剖1.骨骼前面观前面观后面观后面观一.局部解剖1.骨骼前面观后面观3 3肩关节人体内活动范围最大的关节，肱骨近端是其重要组成部分。由肱骨头与肩胛骨的关节盂组成肱盂关节。肩关节人体内活动范长沙德迈4 4正常肩关节X光正位片解剖正常肩关节X光正位片解剖5 5肱骨近端解剖特点肱骨头关节面呈半圆型前外为大小两结节大结节靠外，其下为大结节嵴小结节居前，相当肱骨头中心，下为小结节嵴肱骨近端解剖特点肱骨头关节面呈半圆型6 61 1：解剖颈：解剖颈3 3：大结节：大结节5 5：肱骨头：肱骨头6:6:结节间沟结节间沟8 8：小结节：小结节1010：外科颈：外科颈肱骨近端解剖(前面观)1：解剖颈肱骨近端解剖(前面观)7 7内收：用患侧手触摸对侧耳朵同侧胸壁损伤：肋骨骨折，血气胸钟摆样锻炼，20次/组，3组/天同侧胸壁损伤：肋骨骨折，血气胸骨折脱位：严重暴力时，肱骨近端骨折可以合并肱骨头脱位，脱位方向依暴力性质和方向而定，可以出现前后上下甚至胸腔内脱位。外旋锻炼，持续20秒，1-2组/天过去认为移位超过1CM需手术治疗，现多数学者主张超过5mm即可选择手术治疗，以减少功能障碍及二次并发症的打击。手指用力握拳，用力伸手指，各持续5秒，20次/组，3组/天一般采取非手术治疗：用颈腕吊带或三角巾悬吊，将患肢固定于胸前，肘关节90屈曲。小结节居前，相当肱骨头中心，下为小结节嵴手指用力握拳，用力伸手指，各持续5秒，20次/组，3组/天手术方法：近端切口位于肩峰下方纵向劈开三角肌上部约35cm；二部分骨折合并脱位：应急诊先关节脱位复位，复位后如二部分骨折有明显移位，则需手术治疗肱骨近端解剖(内侧面观)皮肤切口：自肩峰顶端向下，在肩关节外侧，做5cm长的纵行切口。辅查：X光、CT及三维重建早期合理的肩关节锻炼是肩关节功能恢复的重要手段：肩关节的结构特点决定了肱骨近端骨折无论手术与否，无论内固定还是肩关节置换，早期功能锻炼将直接影响治疗效果，尽早肩关节功能锻炼是肩关节功能恢复的重要治疗措施合并肩关节脱位的大结节骨折单纯解剖颈骨折少见，因有肱骨头缺血坏死可能，主张早期切开复位内固定，内固定方式可用克氏针、螺钉、可吸收钉等1 1：解剖颈：解剖颈5 5：肱骨头：肱骨头8 8：小结节：小结节1010：外科颈：外科颈肱骨近端解剖(内侧面观)内收：用患侧手触摸对侧耳朵1：解剖颈肱骨近端解剖(内侧面观)8 8肱骨近端血供肱骨头血供主要由前外侧进入来自旋肱前动脉发出前外侧动脉的分支弓型动脉另有旋肱后动脉发出后内侧动脉肱骨近端血供肱骨头血供主要由前外侧进入9 9神经损伤：腋神经损伤最常见，表现肩外侧感觉消失，肩外展无力，2-3个月无恢复迹象，需手术探查3）解剖颈骨折：此骨折由于肱骨头血运破坏，造成骨折愈合困难，肱骨头坏死率高。老年患者可考虑肱骨头置换术因骨折块有软组织相连，骨折稳定，常采用非手术治疗，前臂三角巾悬吊或石膏托悬吊治疗即可。X线示骨折有明确愈合迹象后开始单纯解剖颈骨折少见，因有肱骨头缺血坏死可能，主张早期切开复位内固定，内固定方式可用克氏针、螺钉、可吸收钉等神经界面：位于三角肌与胸大肌之间，前者由腋神经支配，后者由胸内、外侧神经支配。骨折脱位：严重暴力时，肱骨近端骨折可以合并肱骨头脱位，脱位方向依暴力性质和方向而定，可以出现前后上下甚至胸腔内脱位。过去认为移位超过1CM需手术治疗，现多数学者主张超过5mm即可选择手术治疗，以减少功能障碍及二次并发症的打击。四部分骨折：四个解剖部位均有骨折和移位，是肱骨近端骨折中最严重的一种。Neer分类法骨折移位的标准：相邻骨折块移位大于1cm，成角大于45度。早期合理的肩关节锻炼是肩关节功能恢复的重要手段：肩关节的结构特点决定了肱骨近端骨折无论手术与否，无论内固定还是肩关节置换，早期功能锻炼将直接影响治疗效果，尽早肩关节功能锻炼是肩关节功能恢复的重要治疗措施锁骨外侧端、肩峰、肩胛冈外侧因骨折块有软组织相连，骨折稳定，常采用非手术治疗，前臂三角巾悬吊或石膏托悬吊治疗即可。经前部皮肤切口几乎与皮纹相垂直。钟摆样锻炼，20次/组，3组/天纵行切开三角肌下囊，其深层即为肱骨大结节和冈上肌止点。肩关节僵硬：由于骨折损伤，手术软组织剥离、功能锻炼的延迟造成皮肤切口：自肩峰顶端向下，在肩关节外侧，做5cm长的纵行切口。合并肩关节脱位的大结节骨折深层分离：劈开三角肌，显露深面的三角肌下囊。锁骨外侧端、肩峰、肩胛冈外侧任何达不到此标准的骨折，即使是粉碎性骨折也被称为一部分骨折。辅查：X光、CT及三维重建单纯解剖颈骨折少见，因有肱骨头缺血坏死可能，主张早期切开复位内固定，内固定方式可用克氏针、螺钉、可吸收钉等锁骨外侧端、肩峰、肩胛冈外侧肱骨近端解剖(前面观)Neer分类法骨折移位的标准：相邻骨折块移位大于1cm，成角大于45度。外旋锻炼，持续20秒，1-2组/天利用间接复位技术整复肱骨骨折并临时维持复位。2、第二阶段：（术后46周）因骨折块有软组织相连，骨折稳定，常采用非手术治疗，前臂三角巾悬吊或石膏托悬吊治疗即可。2、第二阶段：（术后46周）三部分骨折：三个主要结构骨折和移位，常见外科颈骨折合并大结节骨折并移位，肱骨头可因肩胛下肌的牵拉而有内旋移位。六、肱骨近端骨折并发症深层分离：需要将肱二头肌短头和喙肱肌移向内侧。Neer肱骨近端骨折分型：三部分骨折：三个主要结构骨折和移位，常见外科颈骨折合并大结节骨折并移位，肱骨头可因肩胛下肌的牵拉而有内旋移位。2.肌肉前面观前面观神经损伤：腋神经损伤最常见，表现肩外侧感觉消失，肩外展无力，1010后面观后面观后面观1111上面观上面观上面观1212来自旋肱前动脉发出前外侧动脉的分支弓型动脉60岁以上老年人行人工肱骨头置换术是手术适应征。1、第一阶段：（术后04周）随时记住该血管的位置，避免结扎或破坏，避免损伤腋神经。大结节靠外，其下为大结节嵴纵行切开三角肌下囊，其深层即为肱骨大结节和冈上肌止点。四部分骨折：四个解剖部位均有骨折和移位，是肱骨近端骨折中最严重的一种。直接暴力：多为交通事故、高速运动直接撞伤，因暴力大，骨折呈粉碎性，移位也大，可伴神经、血管损伤早期合理的肩关节锻炼是肩关节功能恢复的重要手段：肩关节的结构特点决定了肱骨近端骨折无论手术与否，无论内固定还是肩关节置换，早期功能锻炼将直接影响治疗效果，尽早肩关节功能锻炼是肩关节功能恢复的重要治疗措施浅层分离：沿三角肌方向，自肩峰向下分离5cm（腋神经在此经过三角肌）。三部分骨折及四部分骨折合并脱位：治疗同前过去认为移位超过1CM需手术治疗，现多数学者主张超过5mm即可选择手术治疗，以减少功能障碍及二次并发症的打击。三部分骨折：三个主要结构骨折和移位，常见外科颈骨折合并大结节骨折并移位，肱骨头可因肩胛下肌的牵拉而有内旋移位。肱骨头压缩骨折：常为关节脱位合并伤。如果两部分之间发生移位，即称为两部分骨折，三个部分或四个部分之间发生移位即称为三部分或四部分骨折。同侧胸壁损伤：肋骨骨折，血气胸手术入路选择三角肌胸大肌间隙。骨折脱位：严重暴力时，肱骨近端骨折可以合并肱骨头脱位，脱位方向依暴力性质和方向而定，可以出现前后上下甚至胸腔内脱位。Neer分类法骨折移位的标准：相邻骨折块移位大于1cm，成角大于45度。三部分骨折：三个主要结构骨折和移位，常见外科颈骨折合并大结节骨折并移位，肱骨头可因肩胛下肌的牵拉而有内旋移位。钟摆样锻炼，20次/组，3组/天2）外科颈骨折：发生于肱骨干骺端、大结节与小结节基底部。清除血肿后，内外旋上臂明确肱二头肌长头及大小结节的位置。名称名称名称名称起点起点起点起点止点止点止点止点神经支配神经支配神经支配神经支配三角肌三角肌三角肌三角肌锁骨外侧端、肩锁骨外侧端、肩锁骨外侧端、肩锁骨外侧端、肩峰、肩胛冈外侧峰、肩胛冈外侧峰、肩胛冈外侧峰、肩胛冈外侧肱骨体三角肌粗肱骨体三角肌粗肱骨体三角肌粗肱骨体三角肌粗隆隆隆隆腋神经腋神经腋神经腋神经喙肱肌喙肱肌喙肱肌喙肱肌肩胛骨喙突肩胛骨喙突肩胛骨喙突肩胛骨喙突肱骨体中部内侧肱骨体中部内侧肱骨体中部内侧肱骨体中部内侧肌皮神经肌皮神经肌皮神经肌皮神经冈上肌冈上肌冈上肌冈上肌冈上窝冈上窝冈上窝冈上窝肱骨大结节上部肱骨大结节上部肱骨大结节上部肱骨大结节上部肩胛上神经肩胛上神经肩胛上神经肩胛上神经冈下肌冈下肌冈下肌冈下肌冈下窝冈下窝冈下窝冈下窝肱骨大结节中部肱骨大结节中部肱骨大结节中部肱骨大结节中部肩胛上神经肩胛上神经肩胛上神经肩胛上神经肩胛下肌肩胛下肌肩胛下肌肩胛下肌肩胛下角肩胛下角肩胛下角肩胛下角肱骨小结节肱骨小结节肱骨小结节肱骨小结节肩胛下神经肩胛下神经肩胛下神经肩胛下神经小圆肌小圆肌小圆肌小圆肌肩胛骨外侧缘肩胛骨外侧缘肩胛骨外侧缘肩胛骨外侧缘肱骨大结节下部肱骨大结节下部肱骨大结节下部肱骨大结节下部腋神经腋神经腋神经腋神经大圆肌大圆肌大圆肌大圆肌肩胛骨外侧缘肩胛骨外侧缘肩胛骨外侧缘肩胛骨外侧缘肱骨小结节肱骨小结节肱骨小结节肱骨小结节肩胛下神经肩胛下神经肩胛下神经肩胛下神经来自旋肱前动脉发出前外侧动脉的分支弓型动脉名称起点止点神经支13133.神经、血管3.神经、血管1414肱骨近端骨折参考ppt课件1515二、损伤机制间接暴力：摔倒时手或肘部着地，暴力经传导致间接暴力：摔倒时手或肘部着地，暴力经传导致肱骨近端，因颈干角存在，应力集中在外科颈引肱骨近端，因颈干角存在，应力集中在外科颈引发骨折。老年人因骨质疏松更易发生此类骨折，发骨折。老年人因骨质疏松更易发生此类骨折，青少年易致骨骺分离。青少年易致骨骺分离。直接暴力：多为交通事故、高速运动直接撞伤，直接暴力：多为交通事故、高速运动直接撞伤，因暴力大，骨折呈粉碎性，移位也大，可伴神经、因暴力大，骨折呈粉碎性，移位也大，可伴神经、血管损伤血管损伤少见因素：肩胛带强力收缩致肱骨近端撕脱骨折少见因素：肩胛带强力收缩致肱骨近端撕脱骨折（如癫痫、电休克等），以及因感染、肿瘤引起（如癫痫、电休克等），以及因感染、肿瘤引起的病理性骨折的病理性骨折二、损伤机制间接暴力：摔倒时手或肘部着地，暴力经传导致肱骨近1616三.骨折分类AOAO分型分型三.骨折分类AO分型171719341934年年CodmanCodman描述了肱骨描述了肱骨近端的近端的4 4个解剖部分，即以个解剖部分，即以骺线为基础，将肱骨近端分骺线为基础，将肱骨近端分为肱骨头、大结节、小结节为肱骨头、大结节、小结节和干骺端和干骺端4 4个解剖部分，将个解剖部分，将骨折块分为一、二、三、四骨折块分为一、二、三、四部分骨折。部分骨折。4 4个解剖部分之个解剖部分之间，如果骨折块分离超过间，如果骨折块分离超过1cm1cm或者成角大于或者成角大于4545度，均度，均称为移位骨折。如果两部分称为移位骨折。如果两部分之间发生移位，即称为两部之间发生移位，即称为两部分骨折，三个部分或四个部分骨折，三个部分或四个部分之间发生移位即称为三部分之间发生移位即称为三部分或四部分骨折。任何达不分或四部分骨折。任何达不到此标准的骨折，即使是粉到此标准的骨折，即使是粉碎性骨折也被称为一部分骨碎性骨折也被称为一部分骨折。折。1934年Codman描述了肱骨近端的4个解剖部分，即以骺线18181.Neer肱骨近端骨折分型：NeerNeer（19701970年）在年）在codmancodman的四部分骨折块分的四部分骨折块分类基础上提出类基础上提出NeerNeer分类。分类。Neer Neer分类法骨折移位的标准：相邻骨折块移位分类法骨折移位的标准：相邻骨折块移位大于大于1cm1cm，成角大于，成角大于4545度。度。1.1.一部分骨折：包括无移位和轻度移位骨折，无一部分骨折：包括无移位和轻度移位骨折，无移位和轻度移位骨折占肱骨近端骨折的移位和轻度移位骨折占肱骨近端骨折的85%85%左右，左右，又常见于又常见于6060岁以上老年人。因骨折块有软组织相岁以上老年人。因骨折块有软组织相连，骨折稳定，常采用非手术治疗，前臂三角巾连，骨折稳定，常采用非手术治疗，前臂三角巾悬吊或石膏托悬吊治疗即可。悬吊或石膏托悬吊治疗即可。1.Neer肱骨近端骨折分型：19192.二部分骨折：指肱骨近端四部分中，某一部分移位，临床常见外科颈骨折和大结节撕脱骨折，小结节骨折和单纯解剖颈骨折少见。1）大结节骨折：骨折后主要由于冈上肌的牵拉，可出现大结节向上、向后移位，骨折后往往合并肩袖肌腱或肩袖间隙的撕裂。2）外科颈骨折：发生于肱骨干骺端、大结节与小结节基底部。3）解剖颈骨折：此骨折由于肱骨头血运破坏，造成骨折愈合困难，肱骨头坏死率高。4）小结节骨折：多数与外科颈骨折同时发生。2.二部分骨折：指肱骨近端四部分中，某一部分移位，临床常见外20203.三部分骨折：三个主要结构骨折和移位，常见外科颈骨折合并大结节骨折并移位，肱骨头可因肩胛下肌的牵拉而有内旋移位。三部分骨折时，肱骨头仍保留有较好的血运，故主张行切开复位内固定术。4.四部分骨折：四个解剖部位均有骨折和移位，是肱骨近端骨折中最严重的一种。肱骨头的解剖颈骨折使肱骨头血供系统破坏，肱骨头坏死率高。60岁以上老年人行人工肱骨头置换术是手术适应征。3.三部分骨折：三个主要结构骨折和移位，常见外科颈骨折合并大21215.骨折脱位：严重暴力时，肱骨近端骨折可以合并肱骨头脱位，脱位方向依暴力性质和方向而定，可以出现前后上下甚至胸腔内脱位。临床上二部分骨折合并脱位常见，如肱骨大结节骨折并脱位。6.肱骨头劈裂骨折：严重暴力时，除引起肱骨近端骨折、移位和肱骨头脱位外，还可造成肱骨头骨折和肩盂关节面塌陷。肱骨头关节面塌陷骨折如果达到或超过关节面的40%，应考虑置换术。5.骨折脱位：严重暴力时，肱骨近端骨折可以合并肱骨头脱位，脱2222肱骨近端骨折参考ppt课件2323四、临床表现与诊断临床表现：肩部的疼痛、肿胀、畸形、功能障碍。方肩畸形、杜加征阳性提示关节脱位。需注意上肢血运及神经功能检查。辅查：X光、CT及三维重建四、临床表现与诊断临床表现：肩部的疼痛、肿胀、畸形、功能障碍2424肱骨外科颈骨折 无移位型肱骨外科颈骨折无移位型2525外科颈骨折外科颈骨折长沙德迈2626解剖颈骨折解剖颈骨折长沙德迈2727大结节骨折大结节骨折长沙德迈2828合并肩关节脱位的合并肩关节脱位的大结节骨折大结节骨折合并肩关节脱位的大结节骨折长沙德迈2929小结节居前，相当肱骨头中心，下为小结节嵴来自旋肱前动脉发出前外侧动脉的分支弓型动脉清除血肿后，内外旋上臂明确肱二头肌长头及大小结节的位置。随时记住该血管的位置，避免结扎或破坏，避免损伤腋神经。一般采取非手术治疗：用颈腕吊带或三角巾悬吊，将患肢固定于胸前，肘关节90屈曲。被动前屈上举锻炼，持续10秒，3组/天如骨质疏松非常严重，亦可考虑人工肱骨头置换术方肩畸形、杜加征阳性提示关节脱位。单纯解剖颈骨折少见，因有肱骨头缺血坏死可能，主张早期切开复位内固定，内固定方式可用克氏针、螺钉、可吸收钉等2、第二阶段：（术后46周）Neer分类法骨折移位的标准：相邻骨折块移位大于1cm，成角大于45度。其它：畸形愈合、肱骨头缺血坏死、骨折不愈合、复发性肩关节脱位等。Neer分类法骨折移位的标准：相邻骨折块移位大于1cm，成角大于45度。二部分骨折：指肱骨近端四部分中，某一部分移位，临床常见外科颈骨折和大结节撕脱骨折，小结节骨折和单纯解剖颈骨折少见。神经界面：外侧入路需要分离三角肌，不存在神经界面。闭合复位经皮穿针固定（CRPP）、闭合复位肱骨近端锁定接骨板固定(mippo技术）肱骨头关节面塌陷骨折如果达到或超过关节面的40%，应考虑置换术。深层分离：劈开三角肌，显露深面的三角肌下囊。五、治 疗小结节居前，相当肱骨头中心，下为小结节嵴五、治疗30301、一部分骨折一般采取非手术治疗：用颈腕吊带或三角巾悬吊，将患肢固定于胸前，肘关节90屈曲。固定3周，可开始做上臂摆动和小角度上举锻炼，4周后练习爬墙，3个月后部分持重。1、一部分骨折一般采取非手术治疗：用颈腕吊带或三角巾悬吊，将31312、二部分骨折2、二部分骨折32322.1 外科颈骨折保守治疗效果差手术方法：闭合复位克氏针固定、切开复位钢板内固定、髓内钉内固定等2.1外科颈骨折保守治疗效果差33331.1.手术入路：肩关节前侧入路手术入路：肩关节前侧入路皮肤切口：起自喙突，沿三角肌胸大肌间沟做一皮肤切口：起自喙突，沿三角肌胸大肌间沟做一长约长约10-15cm10-15cm的弧形切口。经前部皮肤切口几乎的弧形切口。经前部皮肤切口几乎与皮纹相垂直。与皮纹相垂直。神经界面：位于三角肌与胸大肌之间，前者由腋神经界面：位于三角肌与胸大肌之间，前者由腋神经支配，后者由胸内、外侧神经支配。神经支配，后者由胸内、外侧神经支配。浅层分离：辨明行于间沟内的头静脉，将其向一浅层分离：辨明行于间沟内的头静脉，将其向一边牵开。边牵开。深层分离：需要将肱二头肌短头和喙肱肌移向内深层分离：需要将肱二头肌短头和喙肱肌移向内侧。一般情况下只需要将上述两肌表面的筋膜切侧。一般情况下只需要将上述两肌表面的筋膜切开，分离出肌腱，牵向内侧即可。开，分离出肌腱，牵向内侧即可。切开复位钢板内固定术1.手术入路：肩关节前侧入路切开复位钢板内固定术3434肱骨近端骨折参考ppt课件35352.手术注意事项：手术入路选择三角肌胸大肌间隙。头静脉可在近端暴露并保护其外侧的组织连接。切开头静脉内侧筋膜，上肢轻度外展，钝性分开三角肌下滑囊、骨折端周围软组织及血肿，可触及骨折端及肱骨头。清除血肿后，内外旋上臂明确肱二头肌长头及大小结节的位置。在骨干部的远折端，尤其是粉碎性骨折，需部分切开三角肌及胸大肌止点，以便于骨折复位或肱骨干外侧上接骨板。接骨板位于肱二头肌长头肌和旋肱前动脉的外侧升支的背外侧。随时记住该血管的位置，避免结扎或破坏，避免损伤腋神经。2.手术注意事项：3636肱骨近端骨折参考ppt课件3737肱骨近端骨折参考ppt课件38382.2 大结节骨折过去认为移位超过1CM需手术治疗，现多数学者主张超过5mm即可选择手术治疗，以减少功能障碍及二次并发症的打击。如合并有肩关节脱位，注意肩袖和关节囊的修复。2.2大结节骨折过去认为移位超过1CM需手术治疗，现多数3939骨折脱位：严重暴力时，肱骨近端骨折可以合并肱骨头脱位，脱位方向依暴力性质和方向而定，可以出现前后上下甚至胸腔内脱位。大结节靠外，其下为大结节嵴头静脉可在近端暴露并保护其外侧的组织连接。神经界面：外侧入路需要分离三角肌，不存在神经界面。切开头静脉内侧筋膜，上肢轻度外展，钝性分开三角肌下滑囊、骨折端周围软组织及血肿，可触及骨折端及肱骨头。60岁以上老年人行人工肱骨头置换术是手术适应征。手术入路：取肩关节外侧入路。临床上二部分骨折合并脱位常见，如肱骨大结节骨折并脱位。闭合复位经皮穿针固定（CRPP）、闭合复位肱骨近端锁定接骨板固定(mippo技术）神经界面：外侧入路需要分离三角肌，不存在神经界面。内旋：患侧手持一根长50cm的木棍，放在背后向上举起，健侧手由肩部向上拉木棍，持续数秒大结节靠外，其下为大结节嵴大结节靠外，其下为大结节嵴过去认为移位超过1CM需手术治疗，现多数学者主张超过5mm即可选择手术治疗，以减少功能障碍及二次并发症的打击。1934年Codman描述了肱骨近端的4个解剖部分，即以骺线为基础，将肱骨近端分为肱骨头、大结节、小结节和干骺端4个解剖部分，将骨折块分为一、二、三、四部分骨折。纵行切开三角肌下囊，其深层即为肱骨大结节和冈上肌止点。肱骨头劈裂骨折或粉碎骨折：年轻患者切开复位，尽可能保留肱骨头，年老患者行人工肱骨头置换术4）小结节骨折：多数与外科颈骨折同时发生。手术方法1.1.手术入路：取肩关节外侧入路。手术入路：取肩关节外侧入路。皮肤切口：自肩峰顶端向下，在肩关节外侧，做皮肤切口：自肩峰顶端向下，在肩关节外侧，做5cm5cm长的纵行切口。长的纵行切口。神经界面：外侧入路需要分离三角肌，不存在神神经界面：外侧入路需要分离三角肌，不存在神经界面。经界面。浅层分离：沿三角肌方向，自肩峰向下分离浅层分离：沿三角肌方向，自肩峰向下分离5cm5cm（腋神经在此经过三角肌）。（腋神经在此经过三角肌）。深层分离：劈开三角肌，显露深面的三角肌下囊。深层分离：劈开三角肌，显露深面的三角肌下囊。纵行切开三角肌下囊，其深层即为肱骨大结节和纵行切开三角肌下囊，其深层即为肱骨大结节和冈上肌止点。冈上肌止点。骨折脱位：严重暴力时，肱骨近端骨折可以合并肱骨头脱位，脱位方4040肩锁关节大结节腋神经肩锁关节大结节腋神经41412.手术方法2.手术方法4242肱骨近端骨折参考ppt课件43432.3 解剖颈骨折单纯解剖颈骨折少见，因有肱骨头缺血坏死可能，主张早期切开复位内固定，内固定方式可用克氏针、螺钉、可吸收钉等老年患者可考虑肱骨头置换术2.3解剖颈骨折单纯解剖颈骨折少见，因有肱骨头缺血坏死可4444Neer（1970年）在codman的四部分骨折块分类基础上提出Neer分类。锁骨外侧端、肩峰、肩胛冈外侧如果两部分之间发生移位，即称为两部分骨折，三个部分或四个部分之间发生移位即称为三部分或四部分骨折。神经界面：位于三角肌与胸大肌之间，前者由腋神经支配，后者由胸内、外侧神经支配。钟摆样锻炼，20次/组，3组/天三部分骨折：三个主要结构骨折和移位，常见外科颈骨折合并大结节骨折并移位，肱骨头可因肩胛下肌的牵拉而有内旋移位。神经界面：位于三角肌与胸大肌之间，前者由腋神经支配，后者由胸内、外侧神经支配。属于关节内骨折-处理不好，可能明显影响肩关节功能，造成肩关节的疼痛和活动受限。老年人因骨质疏松更易发生此类骨折，青少年易致骨骺分离。六、肱骨近端骨折并发症皮肤切口：起自喙突，沿三角肌胸大肌间沟做一长约10-15cm的弧形切口。肱骨头劈裂骨折或粉碎骨折：年轻患者切开复位，尽可能保留肱骨头，年老患者行人工肱骨头置换术过去认为移位超过1CM需手术治疗，现多数学者主张超过5mm即可选择手术治疗，以减少功能障碍及二次并发症的打击。在型臂透视下，闭合复位，通过小切口插入固定物，达到复位固定的目的，减少对周围软组织及骨折块血运的破坏，为骨折的愈合和功能的恢复创造良好条件神经界面：外侧入路需要分离三角肌，不存在神经界面。皮肤切口：自肩峰顶端向下，在肩关节外侧，做5cm长的纵行切口。肱骨头劈裂骨折或粉碎骨折：年轻患者切开复位，尽可能保留肱骨头，年老患者行人工肱骨头置换术Neer分类法骨折移位的标准：相邻骨折块移位大于1cm，成角大于45度。神经界面：外侧入路需要分离三角肌，不存在神经界面。外旋锻炼，持续20秒，1-2组/天X线示骨折有明确愈合迹象后开始辅查：X光、CT及三维重建2.4 小结节骨折单纯小结节骨折极少见，多合并肩关节后脱位，如骨折块较大需切开复位螺钉内固定。Neer（1970年）在codman的四部分骨折块分类基础上45453、三部分骨折原则上需手术切开复位（有手术禁忌症除外）有报道肱骨头坏死率为3%25%常用肱骨近端解部钢板或LCP锁定型钢板内固定。如骨质疏松老年患者或骨缺损患者需同时植骨。如骨质疏松非常严重，亦可考虑人工肱骨头置换术3、三部分骨折原则上需手术切开复位（有手术禁忌症除外）46464、四部分骨折其肱骨头坏率更高，有报告高达13%34%年轻患者仍主张切开复位钢板内固定老年骨质疏松患者主张行人工肱骨头置换术。（如行切开复位内固定术，虽关节功能较差，肩关节评分不高，但患者对无痛的肩关节也很满足）4、四部分骨折其肱骨头坏率更高，有报告高达13%34%47475、骨折合并脱位二部分骨折合并脱位：应急诊先关节脱位复位，复位后如二部分骨折有明显移位，则需手术治疗三部分骨折及四部分骨折合并脱位：治疗同前5、骨折合并脱位二部分骨折合并脱位：应急诊先关节脱位复位，复48486、特殊骨折肱骨头压缩骨折：常为关节脱位合并伤。面积小于20%可保守治疗，面积于20%40%可将肩胛下肌及小结节移位于骨缺损处，面积大于40%需行人工肱骨头置换术肱骨头劈裂骨折或粉碎骨折：年轻患者切开复位，尽可能保留肱骨头，年老患者行人工肱骨头置换术6、特殊骨折肱骨头压缩骨折：常为关节脱位合并伤。面积小于204949科室新技术方向探讨微创手术微创手术微创手术微创手术 目前最新的治疗创伤骨折微创技术目前最新的治疗创伤骨折微创技术在在型臂透视下，闭合复位，通过小切口插入固定物，型臂透视下，闭合复位，通过小切口插入固定物，达到复位固定的目的，减少对周围软组织及骨折块血达到复位固定的目的，减少对周围软组织及骨折块血运的破坏，为骨折的愈合和功能的恢复创造良好条件运的破坏，为骨折的愈合和功能的恢复创造良好条件闭合复位经皮穿针固定（闭合复位经皮穿针固定（CRPPCRPP）、闭合复位肱骨近端）、闭合复位肱骨近端锁定接骨板固定锁定接骨板固定(mippo(mippo技术）技术）科室新技术方向探讨微创手术5050大结节靠外，其下为大结节嵴利用间接复位技术整复肱骨骨折并临时维持复位。老年人因骨质疏松更易发生此类骨折，青少年易致骨骺分离。肱骨头劈裂骨折或粉碎骨折：年轻患者切开复位，尽可能保留肱骨头，年老患者行人工肱骨头置换术单纯解剖颈骨折少见，因有肱骨头缺血坏死可能，主张早期切开复位内固定，内固定方式可用克氏针、螺钉、可吸收钉等过去认为移位超过1CM需手术治疗，现多数学者主张超过5mm即可选择手术治疗，以减少功能障碍及二次并发症的打击。神经界面：位于三角肌与胸大肌之间，前者由腋神经支配，后者由胸内、外侧神经支配。一部分骨折：包括无移位和轻度移位骨折，无移位和轻度移位骨折占肱骨近端骨折的85%左右，又常见于60岁以上老年人。外旋锻炼，持续20秒，1-2组/天早期合理的肩关节锻炼是肩关节功能恢复的重要手段：肩关节的结构特点决定了肱骨近端骨折无论手术与否，无论内固定还是肩关节置换，早期功能锻炼将直接影响治疗效果，尽早肩关节功能锻炼是肩关节功能恢复的重要治疗措施X线示骨折有明确愈合迹象后开始2、第二阶段：（术后46周）神经界面：位于三角肌与胸大肌之间，前者由腋神经支配，后者由胸内、外侧神经支配。Neer（1970年）在codman的四部分骨折块分类基础上提出Neer分类。过去认为移位超过1CM需手术治疗，现多数学者主张超过5mm即可选择手术治疗，以减少功能障碍及二次并发症的打击。少见因素：肩胛带强力收缩致肱骨近端撕脱骨折（如癫痫、电休克等），以及因感染、肿瘤引起的病理性骨折肱骨头血供主要由前外侧进入三部分骨折：三个主要结构骨折和移位，常见外科颈骨折合并大结节骨折并移位，肱骨头可因肩胛下肌的牵拉而有内旋移位。三部分骨折：三个主要结构骨折和移位，常见外科颈骨折合并大结节骨折并移位，肱骨头可因肩胛下肌的牵拉而有内旋移位。血管损伤：有报告移位骨折中，腋动脉损伤率为4.皮肤切口：自肩峰顶端向下，在肩关节外侧，做5cm长的纵行切口。Mippo技术治疗肱骨近端骨折手术方法：近端切口位于肩峰下方纵向劈开三角肌上部约35cm；分离组织致骨膜外。利用间接复位技术整复肱骨骨折并临时维持复位。钢板自肱骨近端切口插入，骨膜外跨越骨折断端，远端锁钉经皮置入大结节靠外，其下为大结节嵴Mippo技术治疗肱骨近端骨折手5151肱骨近端骨折参考ppt课件5252人工肱骨头置换术 手术适应征：骨质疏松性老年患者的三部分、四部分骨折、肱骨解剖颈骨折、大面积肱骨头压缩骨折，肱骨头粉碎性骨折 人工肱骨头置换术5353六、肱骨近端骨折并发症血管损伤：有报告移位骨折中，腋动脉损伤率为血管损伤：有报告移位骨折中，腋动脉损伤率为4.9%4.9%，确诊需急诊手术，确诊需急诊手术神经损伤：腋神经损伤最常见，表现肩外侧感觉神经损伤：腋神经损伤最常见，表现肩外侧感觉消失，肩外展无力，消失，肩外展无力，2-32-3个月无恢复迹象，需手术个月无恢复迹象，需手术探查探查同侧胸壁损伤：肋骨骨折，血气胸同侧胸壁损伤：肋骨骨折，血气胸肩关节僵硬：由于骨折损伤，手术软组织剥离、肩关节僵硬：由于骨折损伤，手术软组织剥离、功能锻炼的延迟造成功能锻炼的延迟造成其它：畸形愈合、肱骨头缺血坏死、骨折不愈合、其它：畸形愈合、肱骨头缺血坏死、骨折不愈合、复发性肩关节脱位等。复发性肩关节脱位等。六、肱骨近端骨折并发症血管损伤：有报告移位骨折中，腋动脉损伤5454外旋锻炼，持续20秒，1-2组/天单纯解剖颈骨折少见，因有肱骨头缺血坏死可能，主张早期切开复位内固定，内固定方式可用克氏针、螺钉、可吸收钉等在型臂透视下，闭合复位，通过小切口插入固定物，达到复位固定的目的，减少对周围软组织及骨折块血运的破坏，为骨折的愈合和功能的恢复创造良好条件外旋锻炼，持续20秒，1-2组/天Neer分类法骨折移位的标准：相邻骨折块移位大于1cm，成角大于45度。手术适应征：骨质疏松性老年患者的三部分、四部分骨折、肱骨解剖颈骨折、大面积肱骨头压缩骨折，肱骨头粉碎性骨折大结节靠外，其下为大结节嵴Neer（1970年）在codman的四部分骨折块分类基础上提出Neer分类。方肩畸形、杜加征阳性提示关节脱位。肱骨头血供主要由前外侧进入钟摆样锻炼，20次/组，3组/天深层分离：需要将肱二头肌短头和喙肱肌移向内侧。外旋锻炼，持续20秒，1-2组/天单纯解剖颈骨折少见，因有肱骨头缺血坏死可能，主张早期切开复位内固定，内固定方式可用克氏针、螺钉、可吸收钉等一般采取非手术治疗：用颈腕吊带或三角巾悬吊，将患肢固定于胸前，肘关节90屈曲。手指用力握拳，用力伸手指，各持续5秒，20次/组，3组/天随时记住该血管的位置，避免结扎或破坏，避免损伤腋神经。三部分骨折：三个主要结构骨折和移位，常见外科颈骨折合并大结节骨折并移位，肱骨头可因肩胛下肌的牵拉而有内旋移位。Neer分类法骨折移位的标准：相邻骨折块移位大于1cm，成角大于45度。Neer分类法骨折移位的标准：相邻骨折块移位大于1cm，成角大于45度。辅查：X光、CT及三维重建三部分骨折：三个主要结构骨折和移位，常见外科颈骨折合并大结节骨折并移位，肱骨头可因肩胛下肌的牵拉而有内旋移位。七、术后功能锻炼早期合理的肩关节锻炼是肩关节功能恢复的重要早期合理的肩关节锻炼是肩关节功能恢复的重要手段：肩关节的结构特点决定了肱骨近端骨折无手段：肩关节的结构特点决定了肱骨近端骨折无论手术与否，无论内固定还是肩关节置换，早期论手术与否，无论内固定还是肩关节置换，早期功能锻炼将直接影响治疗效果，尽早肩关节功能功能锻炼将直接影响治疗效果，尽早肩关节功能锻炼是肩关节功能恢复的重要治疗措施锻炼是肩关节功能恢复的重要治疗措施早期活动主要能防止关节粘连、减少肌肉萎缩、早期活动主要能防止关节粘连、减少肌肉萎缩、提高关节活动度、加强肌肉力量提高关节活动度、加强肌肉力量外旋锻炼，持续20秒，1-2组/天七、术后功能锻炼早期合理55551 1、第一阶段：（术后、第一阶段：（术后、第一阶段：（术后、第一阶段：（术后0 04 4周）周）周）周）肩关节被动运动肩关节被动运动佩戴颈腕吊带，功能锻炼时可摘下佩戴颈腕吊带，功能锻炼时可摘下 手指用力握拳，用力伸手指，各持续手指用力握拳，用力伸手指，各持续5 5秒，秒，2020次次/组，组，3 3组组/天天 被动前屈上举锻炼，持续被动前屈上举锻炼，持续1010秒，秒，3 3组组/天天 钟摆样锻炼，钟摆样锻炼，20 20次次/组，组，3 3组组/天天 外旋锻炼，持续外旋锻炼，持续2020秒，秒，1-21-2组组/天天化学冰袋冷敷化学冰袋冷敷1、第一阶段：（术后04周）56562 2 2 2、第二阶段：（术后、第二阶段：（术后、第二阶段：（术后、第二阶段：（术后4 46 6周）周）周）周）在第一阶段的基础上增加患侧肩关节被动内收、在第一阶段的基础上增加患侧肩关节被动内收、内旋锻炼内旋锻炼内收：用患侧手触摸对侧耳朵内收：用患侧手触摸对侧耳朵内旋：患侧手持一根长内旋：患侧手持一根长50cm50cm的木棍，放在背后向的木棍，放在背后向上举起，健侧手由肩部向上拉木棍，持续数秒上举起，健侧手由肩部向上拉木棍，持续数秒2020次次/组，组，3 3组组/天天2、第二阶段：（术后46周）57572）外科颈骨折：发生于肱骨干骺端、大结节与小结节基底部。六、肱骨近端骨折并发症神经界面：外侧入路需要分离三角肌，不存在神经界面。一般采取非手术治疗：用颈腕吊带或三角巾悬吊，将患肢固定于胸前，肘关节90屈曲。单纯解剖颈骨折少见，因有肱骨头缺血坏死可能，主张早期切开复位内固定，内固定方式可用克氏针、螺钉、可吸收钉等Neer分类法骨折移位的标准：相邻骨折块移位大于1cm，成角大于45度。手术入路：取肩关节外侧入路。4）小结节骨折：多数与外科颈骨折同时发生。Neer（1970年）在codman的四部分骨折块分类基础上提出Neer分类。在第一阶段的基础上增加患侧肩关节被动内收、内旋锻炼钟摆样锻炼，20次/组，3组/天肱骨头血供主要由前外侧进入浅层分离：沿三角肌方向，自肩峰向下分离5cm（腋神经在此经过三角肌）。皮肤切口：自肩峰顶端向下，在肩关节外侧，做5cm长的纵行切口。二部分骨折：指肱骨近端四部分中，某一部分移位，临床常见外科颈骨折和大结节撕脱骨折，小结节骨折和单纯解剖颈骨折少见。三部分骨折：三个主要结构骨折和移位，常见外科颈骨折合并大结节骨折并移位，肱骨头可因肩胛下肌的牵拉而有内旋移位。外旋锻炼，持续20秒，1-2组/天小结节居前，相当肱骨头中心，下为小结节嵴纵行切开三角肌下囊，其深层即为肱骨大结节和冈上肌止点。纵行切开三角肌下囊，其深层即为肱骨大结节和冈上肌止点。其它：畸形愈合、肱骨头缺血坏死、骨折不愈合、复发性肩关节脱位等。神经损伤：腋神经损伤最常见，表现肩外侧感觉消失，肩外展无力，2-3个月无恢复迹象，需手术探查三部分骨折：三个主要结构骨折和移位，常见外科颈骨折合并大结节骨折并移位，肱骨头可因肩胛下肌的牵拉而有内旋移位。Neer分类法骨折移位的标准：相邻骨折块移位大于1cm，成角大于45度。早期合理的肩关节锻炼是肩关节功能恢复的重要手段：肩关节的结构特点决定了肱骨近端骨折无论手术与否，无论内固定还是肩关节置换，早期功能锻炼将直接影响治疗效果，尽早肩关节功能锻炼是肩关节功能恢复的重要治疗措施一般采取非手术治疗：用颈腕吊带或三角巾悬吊，将患肢固定于胸前，肘关节90屈曲。另有旋肱后动脉发出后内侧动脉肩关节僵硬：由于骨折损伤，手术软组织剥离、功能锻炼的延迟造成直接暴力：多为交通事故、高速运动直接撞伤，因暴力大，骨折呈粉碎性，移位也大，可伴神经、血管损伤闭合复位经皮穿针固定（CRPP）、闭合复位肱骨近端锁定接骨板固定(mippo技术）过去认为移位超过1CM需手术治疗，现多数学者主张超过5mm即可选择手术治疗，以减少功能障碍及二次并发症的打击。锁骨外侧端、肩峰、肩胛冈外侧手术入路选择三角肌胸大肌间隙。肱骨头压缩骨折：常为关节脱位合并伤。Neer肱骨近端骨折分型：大结节靠外，其下为大结节嵴小结节居前，相当肱骨头中心，下为小结节嵴肱骨头劈裂骨折：严重暴力时，除引起肱骨近端骨折、移位和肱骨头脱位外，还可造成肱骨头骨折和肩盂关节面塌陷。锁骨外侧端、肩峰、肩胛冈外侧其它：畸形愈合、肱骨头缺血坏死、骨折不愈合、复发性肩关节脱位等。三部分骨折：三个主要结构骨折和移位，常见外科颈骨折合并大结节骨折并移位，肱骨头可因肩胛下肌的牵拉而有内旋移位。方肩畸形、杜加征阳性提示关节脱位。二部分骨折：指肱骨近端四部分中，某一部分移位，临床常见外科颈骨折和大结节撕脱骨折，小结节骨折和单纯解剖颈骨折少见。Neer分类法骨折移位的标准：相邻骨折块移位大于1cm，成角大于45度。四部分骨折：四个解剖部位均有骨折和移位，是肱骨近端骨折中最严重的一种。经前部皮肤切口几乎与皮纹相垂直。过去认为移位超过1CM需手术治疗，现多数学者主张超过5mm即可选择手术治疗，以减少功能障碍及二次并发症的打击。常用肱骨近端解部钢板或LCP锁定型钢板内固定。单纯解剖颈骨折少见，因有肱骨头缺血坏死可能，主张早期切开复位内固定，内固定方式可用克氏针、螺钉、可吸收钉等一般采取非手术治疗：用颈腕吊带或三角巾悬吊，将患肢固定于胸前，肘关节90屈曲。手指用力握拳，用力伸手指，各持续5秒，20次/组，3组/天临床上二部分骨折合并脱位常见，如肱骨大结节骨折并脱位。早期合理的肩关节锻炼是肩关节功能恢复的重要手段：肩关节的结构特点决定了肱骨近端骨折无论手术与否，无论内固定还是肩关节置换，早期功能锻炼将直接影响治疗效果，尽早肩关节功能锻炼是肩关节功能恢复的重要治疗措施肱骨近端解剖(前面观)间接暴力：摔倒时手或肘部着地，暴力经传导致肱骨近端，因颈干角存在，应力集中在外科颈引发骨折。肩关节僵硬：由于骨折损伤，手术软组织剥离、功能锻炼的延迟造成过去认为移位超过1CM需手术治疗，现多数学者主张超过5mm即可选择手术治疗，以减少功能障碍及二次并发症的打击。单纯解剖颈骨折少见，因有肱骨头缺血坏死可能，主张早期切开复位内固定，内固定方式可用克氏针、螺钉、可吸收钉等肱骨头劈裂骨折或粉碎骨折：年轻患者切开复位，尽可能保留肱骨头，年老患者行人工肱骨头置换术闭合复位经皮穿针固定（CRPP）、闭合复位肱骨近端锁定接骨板固定(mippo技术）三部分骨折：三个主要结构骨折和移位，常见外科颈骨折合并大结节骨折并移位，肱骨头可因肩胛下肌的牵拉而有内旋移位。深层分离：劈开三角肌，显露深面的三角肌下囊。其它：畸形愈合、肱骨头缺血坏死、骨折不愈合、复发性肩关节脱位等。利用间接复位技术整复肱骨骨折并临时维持复位。钟摆样锻炼，20次/组，3组/天老年人因骨质疏松更易发生此类骨折，青少年易致骨骺分离。大结节靠外，其下为大结节嵴5%，国外文献报道为4%5%,甚至更高，占肩部骨折的26%。深层分离：劈开三角肌，显露深面的三角肌下囊。神经界面：外侧入路需要分离三角肌，不存在神经界面。（如行切开复位内固定术，虽关节功能较差，肩关节评分不高，但患者对无痛的肩关节也很满足）辅查：X光、CT及三维重建一般采取非手术治疗：用颈腕吊带或三角巾悬吊，将患肢固定于胸前，肘关节90屈曲。四部分骨折：四个解剖部位均有骨折和移位，是肱骨近端骨折中最严重的一种。过去认为移位超过1CM需手术治疗，现多数学者主张超过5mm即可选择手术治疗，以减少功能障碍及二次并发症的打击。2、第二阶段：（术后46周）85%的患者无明显移位，可通过保守治疗取得良好的效果，另有15%的复杂骨折需要手术治疗。三部分骨折：三个主要结构骨折和移位，常见外科颈骨折合并大结节骨折并移位，肱骨头可因肩胛下肌的牵拉而有内旋移位。Neer肱骨近端骨折分型：钟摆样锻炼，20次/组，3组/天肱骨头血供主要由前外侧进入Mippo技术治疗肱骨近端骨折神经界面：位于三角肌与胸大肌之间，前者由腋神经支配，后者由胸内、外侧神经支配。3 3、第三阶段：（术后、第三阶段：（术后、第三阶段：（术后、第三阶段：（术后6 61212周）周）周）周）肩关节主动运动肩关节主动运动X X线示骨折有明确愈合迹象后开始线示骨折有明确愈合迹象后开始增加三角肌及肩袖的肌力增加三角肌及肩袖的肌力热敷肩关节热敷肩关节2020分钟分钟2）外科颈骨折：发生于肱骨干骺端、大结节与小结节基底部。三部5858