股骨头缺血坏死影像学诊断课件

股骨头缺血坏死的影像学诊断 股骨头缺血坏死的影像学诊断 1 1随着股骨头缺血坏死随着股骨头缺血坏死随着股骨头缺血坏死随着股骨头缺血坏死(，)病情进展，大多数股骨头发生病情进展，大多数股骨头发生病情进展，大多数股骨头发生病情进展，大多数股骨头发生塌陷，进一步发展成为退行性髋关节炎，使关节功能丧失，塌陷，进一步发展成为退行性髋关节炎，使关节功能丧失，塌陷，进一步发展成为退行性髋关节炎，使关节功能丧失，塌陷，进一步发展成为退行性髋关节炎，使关节功能丧失，严重地影响病人的生活和工作，如何早期诊断、早期治疗严重地影响病人的生活和工作，如何早期诊断、早期治疗严重地影响病人的生活和工作，如何早期诊断、早期治疗严重地影响病人的生活和工作，如何早期诊断、早期治疗对其预后相当重要。对其预后相当重要。对其预后相当重要。对其预后相当重要。在影像诊断方法中，平片和只能显示晚期改变；核素扫描在影像诊断方法中，平片和只能显示晚期改变；核素扫描在影像诊断方法中，平片和只能显示晚期改变；核素扫描在影像诊断方法中，平片和只能显示晚期改变；核素扫描虽然对早期诊断敏感性高，但特异性低。自八十年代初磁虽然对早期诊断敏感性高，但特异性低。自八十年代初磁虽然对早期诊断敏感性高，但特异性低。自八十年代初磁虽然对早期诊断敏感性高，但特异性低。自八十年代初磁共振成像共振成像共振成像共振成像()()应用于检查以来，以其无电离辐射，无创伤，应用于检查以来，以其无电离辐射，无创伤，应用于检查以来，以其无电离辐射，无创伤，应用于检查以来，以其无电离辐射，无创伤，多方位成像，软组织对比分辨力高，以及时骨髓病变的高多方位成像，软组织对比分辨力高，以及时骨髓病变的高多方位成像，软组织对比分辨力高，以及时骨髓病变的高多方位成像，软组织对比分辨力高，以及时骨髓病变的高敏感性等优点，在对敏感性等优点，在对敏感性等优点，在对敏感性等优点，在对(特别是早期特别是早期特别是早期特别是早期)的诊断方面，显示了极的诊断方面，显示了极的诊断方面，显示了极的诊断方面，显示了极大的优势。许多研究表明，对早期诊断最敏感、最特异，大的优势。许多研究表明，对早期诊断最敏感、最特异，大的优势。许多研究表明，对早期诊断最敏感、最特异，大的优势。许多研究表明，对早期诊断最敏感、最特异，敏感性甚至达到。敏感性甚至达到。敏感性甚至达到。敏感性甚至达到。本文将在回顾的病理过程及其影像学分期的基础上，对的本文将在回顾的病理过程及其影像学分期的基础上，对的本文将在回顾的病理过程及其影像学分期的基础上，对的本文将在回顾的病理过程及其影像学分期的基础上，对的影像学诊断，特别是磁共振成像诊断的新进展作一综述。影像学诊断，特别是磁共振成像诊断的新进展作一综述。影像学诊断，特别是磁共振成像诊断的新进展作一综述。影像学诊断，特别是磁共振成像诊断的新进展作一综述。随着股骨头缺血坏死(，)病情进展，大多数股骨头发生塌2 2.股骨头缺血坏死的病理过程股骨头缺血坏死的病理过程股骨头缺血坏死的病理过程股骨头缺血坏死的病理过程虽然的发病机理不完全清楚，但对它的病理过程虽然的发病机理不完全清楚，但对它的病理过程虽然的发病机理不完全清楚，但对它的病理过程虽然的发病机理不完全清楚，但对它的病理过程已有较彻底的研究。一般认为，不管什么原因引已有较彻底的研究。一般认为，不管什么原因引已有较彻底的研究。一般认为，不管什么原因引已有较彻底的研究。一般认为，不管什么原因引起，其病理改变都是相似的：早期表现为细胞坏起，其病理改变都是相似的：早期表现为细胞坏起，其病理改变都是相似的：早期表现为细胞坏起，其病理改变都是相似的：早期表现为细胞坏死，中、晚期表现为细胞坏死与修复反应的共存。死，中、晚期表现为细胞坏死与修复反应的共存。死，中、晚期表现为细胞坏死与修复反应的共存。死，中、晚期表现为细胞坏死与修复反应的共存。骨坏死包括骨髓坏死和骨组织坏死骨髓内各种骨坏死包括骨髓坏死和骨组织坏死骨髓内各种骨坏死包括骨髓坏死和骨组织坏死骨髓内各种骨坏死包括骨髓坏死和骨组织坏死骨髓内各种细胞成份对缺血敏感性不同。造血干细胞在缺血细胞成份对缺血敏感性不同。造血干细胞在缺血细胞成份对缺血敏感性不同。造血干细胞在缺血细胞成份对缺血敏感性不同。造血干细胞在缺血开始后开始后开始后开始后 死亡，骨细胞、成骨细胞和破骨细胞在死亡，骨细胞、成骨细胞和破骨细胞在死亡，骨细胞、成骨细胞和破骨细胞在死亡，骨细胞、成骨细胞和破骨细胞在 死亡，脂肪细胞最耐受缺血，在死亡，脂肪细胞最耐受缺血，在死亡，脂肪细胞最耐受缺血，在死亡，脂肪细胞最耐受缺血，在死亡。骨髓死亡。骨髓死亡。骨髓死亡。骨髓坏死表现为骨髓细胞溶解，呈颗粒状、均质无定坏死表现为骨髓细胞溶解，呈颗粒状、均质无定坏死表现为骨髓细胞溶解，呈颗粒状、均质无定坏死表现为骨髓细胞溶解，呈颗粒状、均质无定形物质或残余细胞碎片，骨组织坏死表现为骨陷形物质或残余细胞碎片，骨组织坏死表现为骨陷形物质或残余细胞碎片，骨组织坏死表现为骨陷形物质或残余细胞碎片，骨组织坏死表现为骨陷窝空虚，细胞核固缩、破裂。等认为骨陷窝空虚窝空虚，细胞核固缩、破裂。等认为骨陷窝空虚窝空虚，细胞核固缩、破裂。等认为骨陷窝空虚窝空虚，细胞核固缩、破裂。等认为骨陷窝空虚率在以上为骨小梁死亡率在以上为骨小梁死亡率在以上为骨小梁死亡率在以上为骨小梁死亡.股骨头缺血坏死的病理过程虽然的发病机理不完全清楚，但对3 3骨坏死发生后，坏死细胞引发炎症反应，周围组织充血导骨坏死发生后，坏死细胞引发炎症反应，周围组织充血导骨坏死发生后，坏死细胞引发炎症反应，周围组织充血导骨坏死发生后，坏死细胞引发炎症反应，周围组织充血导致骨质疏松，在数周内，包围中心死骨的缺血区与外层活致骨质疏松，在数周内，包围中心死骨的缺血区与外层活致骨质疏松，在数周内，包围中心死骨的缺血区与外层活致骨质疏松，在数周内，包围中心死骨的缺血区与外层活骨之间出现反应界面骨之间出现反应界面骨之间出现反应界面骨之间出现反应界面(，)，充血、炎症细胞浸润、肉芽，充血、炎症细胞浸润、肉芽，充血、炎症细胞浸润、肉芽，充血、炎症细胞浸润、肉芽组织形成、纤维化是界面的特征。在血管因子影响下，在组织形成、纤维化是界面的特征。在血管因子影响下，在组织形成、纤维化是界面的特征。在血管因子影响下，在组织形成、纤维化是界面的特征。在血管因子影响下，在缺血区形成再生血管，通过破骨吸收，再生血管进入死骨。缺血区形成再生血管，通过破骨吸收，再生血管进入死骨。缺血区形成再生血管，通过破骨吸收，再生血管进入死骨。缺血区形成再生血管，通过破骨吸收，再生血管进入死骨。增加的血管导致死骨进一步的破骨吸收，并刺激成骨反应，增加的血管导致死骨进一步的破骨吸收，并刺激成骨反应，增加的血管导致死骨进一步的破骨吸收，并刺激成骨反应，增加的血管导致死骨进一步的破骨吸收，并刺激成骨反应，新生骨直接沉淀在死骨表面，引起骨小梁增粗如修复反新生骨直接沉淀在死骨表面，引起骨小梁增粗如修复反新生骨直接沉淀在死骨表面，引起骨小梁增粗如修复反新生骨直接沉淀在死骨表面，引起骨小梁增粗如修复反应不良，不完全修复导致死骨部分吸收，被纤维肉芽组织应不良，不完全修复导致死骨部分吸收，被纤维肉芽组织应不良，不完全修复导致死骨部分吸收，被纤维肉芽组织应不良，不完全修复导致死骨部分吸收，被纤维肉芽组织和无定形细胞碎片所代替和无定形细胞碎片所代替和无定形细胞碎片所代替和无定形细胞碎片所代替(线平片表现为囊状透光区线平片表现为囊状透光区线平片表现为囊状透光区线平片表现为囊状透光区)在在在在许多病例骨吸收引起关节软骨下支持结构破坏，导致软骨许多病例骨吸收引起关节软骨下支持结构破坏，导致软骨许多病例骨吸收引起关节软骨下支持结构破坏，导致软骨许多病例骨吸收引起关节软骨下支持结构破坏，导致软骨下骨小梁微骨折和关节塌陷，此时关节软骨因从滑膜液吸下骨小梁微骨折和关节塌陷，此时关节软骨因从滑膜液吸下骨小梁微骨折和关节塌陷，此时关节软骨因从滑膜液吸下骨小梁微骨折和关节塌陷，此时关节软骨因从滑膜液吸取营养，可以不受影响仍保持活性。随着病情进展，关节取营养，可以不受影响仍保持活性。随着病情进展，关节取营养，可以不受影响仍保持活性。随着病情进展，关节取营养，可以不受影响仍保持活性。随着病情进展，关节软骨破坏，出现股骨头变软骨破坏，出现股骨头变软骨破坏，出现股骨头变软骨破坏，出现股骨头变扁，关节间隙狭窄，进而成为退行性髋关节炎。扁，关节间隙狭窄，进而成为退行性髋关节炎。扁，关节间隙狭窄，进而成为退行性髋关节炎。扁，关节间隙狭窄，进而成为退行性髋关节炎。骨坏死发生后，坏死细胞引发炎症反应，周围组织充血导致骨质疏松4 4.股骨头缺血坏死的影像学分期股骨头缺血坏死的影像学分期一些学者认为诊断时所处的分期对外科手术方式的一些学者认为诊断时所处的分期对外科手术方式的选择及的预后十分重要，分期是明确疾病进展的方选择及的预后十分重要，分期是明确疾病进展的方法，应包括病变的全过程，为了指导临床诊断、治法，应包括病变的全过程，为了指导临床诊断、治疗和预后，国内外学者一直在寻找一个合适的分期疗和预后，国内外学者一直在寻找一个合适的分期系统。系统。和依据标准平片，将分为四期。和依据标准平片，将分为四期。期：平片正常；期：期：平片正常；期：股骨头轮廓正常，平片显示囊变、骨硬化；期：软股骨头轮廓正常，平片显示囊变、骨硬化；期：软骨下骨塌陷或股骨头变扁；期：关节间隙狭窄，继骨下骨塌陷或股骨头变扁；期：关节间隙狭窄，继发性髋关节炎。年，等将四期修订为五期。期为无发性髋关节炎。年，等将四期修订为五期。期为无临床症状，平片正常，即临床前期；期为有临床症临床症状，平片正常，即临床前期；期为有临床症状，平片正常或轻微改变状，平片正常或轻微改变(如骨小梁模糊如骨小梁模糊)，即平片前，即平片前期；期同前。期；期同前。.股骨头缺血坏死的影像学分期一些学者认为诊断时所处的分期对5 5目前，许多学者认为，早期股骨头缺血坏死是指处于期、目前，许多学者认为，早期股骨头缺血坏死是指处于期、期者期者(即有或无临床症状，平片正常，和核素扫描可发现即有或无临床症状，平片正常，和核素扫描可发现异常异常)。和等修订和分期，加入诊断标准。期：无症状显示阳性和等修订和分期，加入诊断标准。期：无症状显示阳性表现；期：有症状，平片阴性，阳性。表现；期：有症状，平片阴性，阳性。等扩展和分期为六期，其主要贡献在于增加了定量分析，等扩展和分期为六期，其主要贡献在于增加了定量分析，该作者认为的范围与治疗和预后密切相关他们把受侵范该作者认为的范围与治疗和预后密切相关他们把受侵范围分为轻度围分为轻度(小于小于)、中度、中度()、重度、重度(大小大小)。日本骨坏死研究会以及许多作者认为受侵范围和位置是影日本骨坏死研究会以及许多作者认为受侵范围和位置是影响临床和放射学后果的主要因素，提出骨坏死位置分为内响临床和放射学后果的主要因素，提出骨坏死位置分为内侧、中央、外侧的分类。侧、中央、外侧的分类。国际骨循环研究会国际骨循环研究会(，)将和分期与定量概念以将和分期与定量概念以及日本学者的位置概念综合在一起得出国际分期及日本学者的位置概念综合在一起得出国际分期(见附表见附表)。目前，许多学者认为，早期股骨头缺血坏死是指处于期、期者(即有6 6股骨头缺血坏死的影像学分期 股骨头缺血坏死的影像学分期 7 7股骨头缺血坏死影像学诊断课件8 8 的影像学诊断的影像学诊断 线平片诊断线平片诊断线平片只是显示骨矿物质的影像。在早期，死骨可以保持线平片只是显示骨矿物质的影像。在早期，死骨可以保持大体结构，保存机械功能，死骨与活骨有同样的密度和结大体结构，保存机械功能，死骨与活骨有同样的密度和结构因此，此时骨坏死并投有特别的平片表现，只有缺血构因此，此时骨坏死并投有特别的平片表现，只有缺血的修复反应开始，平片才能出现特征性改变平片对早期的修复反应开始，平片才能出现特征性改变平片对早期诊断敏感性较低，敏感性小于。诊断敏感性较低，敏感性小于。的平片表现有其相应的病理基础。在较早期，部分病人股的平片表现有其相应的病理基础。在较早期，部分病人股骨头承重区出现小斑片状或楔形密度增高影，其内骨小梁骨头承重区出现小斑片状或楔形密度增高影，其内骨小梁增粗、模糊，但这并非真正的骨密度增加，而是周围骨密增粗、模糊，但这并非真正的骨密度增加，而是周围骨密度减低对比所致，无特异性。修复反应开始后，新生骨在度减低对比所致，无特异性。修复反应开始后，新生骨在死骨表面的沉积引起骨小梁增粗，平片表现为硬化线；死死骨表面的沉积引起骨小梁增粗，平片表现为硬化线；死骨部分吸收后被纤维肉芽组织和无定形细胞碎片替代，平骨部分吸收后被纤维肉芽组织和无定形细胞碎片替代，平片表现为囊状透光区；以后出现片表现为囊状透光区；以后出现“新月征新月征”，代表软骨下骨，代表软骨下骨折、塌陷；随着病情进展，出现股骨头变扁，关节间隙狭折、塌陷；随着病情进展，出现股骨头变扁，关节间隙狭窄以及退行性髋关节炎。窄以及退行性髋关节炎。的影像学诊断 线平片诊断线平片只是显示骨矿物质的影像。9 9股骨头缺血坏死影像学诊断课件1010 核素扫描诊断核素扫描诊断放射性核素扫描诊断已有近年的历史。核素扫描是早期诊放射性核素扫描诊断已有近年的历史。核素扫描是早期诊断最敏感的技术之一。断最敏感的技术之一。股骨头发生缺血坏死后，用股骨头发生缺血坏死后，用通常显示股骨头内核素的减通常显示股骨头内核素的减少或缺乏，即所谓少或缺乏，即所谓“冷区冷区”，这反映的是早期改变，虽然敏，这反映的是早期改变，虽然敏感性高，但特异性低核素摄取减少还可见于感染，一过感性高，但特异性低核素摄取减少还可见于感染，一过性骨质疏松，骨髓瘤、肿瘤骨转移和放疗时，当修复反应性骨质疏松，骨髓瘤、肿瘤骨转移和放疗时，当修复反应开始后，核素吸收增加，形成开始后，核素吸收增加，形成“热区热区”。有人认为，。有人认为，“热区热区”中出现中出现“冷区冷区”是较特异的征象，但出现率不高。是较特异的征象，但出现率不高。随着单光子发射计算机断层随着单光子发射计算机断层()()应用于临床以来，核素扫描应用于临床以来，核素扫描诊断的能力有所提高等用核素减少为标准诊断，比常规诊断的能力有所提高等用核素减少为标准诊断，比常规核素扫描及平片更敏感。但一些作者认为的敏感性和特异核素扫描及平片更敏感。但一些作者认为的敏感性和特异性远不如，特别是在期和期更为明显。性远不如，特别是在期和期更为明显。总之，虽然核素扫描很敏感，但由于空间分辨力较差，特总之，虽然核素扫描很敏感，但由于空间分辨力较差，特异性低，双侧受累时假阴性高，诊断效果明显低于。异性低，双侧受累时假阴性高，诊断效果明显低于。核素扫描诊断放射性核素扫描诊断已有近年的历史。核素扫描是1111 诊断诊断在轴位，正常股骨头的承重骨小梁形成星状放射表现，即在轴位，正常股骨头的承重骨小梁形成星状放射表现，即“星状征星状征”()”()。部分较早期的，可发现。部分较早期的，可发现“星状征星状征”的簇集和局的簇集和局灶硬化。但大多数情况下，只能显示较晚期的骨结构改变，灶硬化。但大多数情况下，只能显示较晚期的骨结构改变，对早期的骨髓坏死、肉芽组织浸润无能为力。因此，对早对早期的骨髓坏死、肉芽组织浸润无能为力。因此，对早期的诊断敏感性低于和核素扫描，一般不用于早期诊断。期的诊断敏感性低于和核素扫描，一般不用于早期诊断。对较晚期的，可以改善股骨头前部的可视性，显示轻度的对较晚期的，可以改善股骨头前部的可视性，显示轻度的软骨下骨塌陷，可提高对中心部位早期硬化的监测，时囊软骨下骨塌陷，可提高对中心部位早期硬化的监测，时囊状透光区大小的评估更好。这样可以使的分期更为精确，状透光区大小的评估更好。这样可以使的分期更为精确，为治疗方案的选择提供更多依据。为治疗方案的选择提供更多依据。等认为，主要承重区通常是的好发部位，在常规轴位易产等认为，主要承重区通常是的好发部位，在常规轴位易产生部分容积效应，而多方位重建生部分容积效应，而多方位重建()()克服了这种缺陷，诊克服了这种缺陷，诊断，断，比常规更好。比常规更好。诊断在轴位，正常股骨头的承重骨小梁形成星状放射表现，即“1212股骨头缺血坏死影像学诊断课件1313 磁共振成像磁共振成像()()诊断诊断 检查技术检查技术对的检查，大多数研究都推荐使用大视场，体线圈，冠状对的检查，大多数研究都推荐使用大视场，体线圈，冠状位、位、序列，由此所获影像与标准平片和核素扫描形式一序列，由此所获影像与标准平片和核素扫描形式一致，而且基本可提供影像诊断所需信息。为了获得更多的致，而且基本可提供影像诊断所需信息。为了获得更多的细节，小视场矢状位表面线圈可更好地显示局灶的软骨下细节，小视场矢状位表面线圈可更好地显示局灶的软骨下异常，监测关节间隙狭窄，在一些病例可以发现冠状位未异常，监测关节间隙狭窄，在一些病例可以发现冠状位未能显示的能显示的“双线征双线征”。在脉冲序列选择方面，等认为，除股。在脉冲序列选择方面，等认为，除股骨头坏死以外，对大多数骨髓异常，脂肪饱和及序列优于骨头坏死以外，对大多数骨髓异常，脂肪饱和及序列优于 序列。梯度回波序列序列。梯度回波序列()()软组织对比分辨率低于序列，且易软组织对比分辨率低于序列，且易产生伪影，一般不用于髋关节的评估。对比增强可为的诊产生伪影，一般不用于髋关节的评估。对比增强可为的诊断和治疗提供更多的信息。动态对比增强可评估股骨头的断和治疗提供更多的信息。动态对比增强可评估股骨头的血液灌注状态，对的早期诊断有重要作用。血液灌注状态，对的早期诊断有重要作用。磁共振成像()诊断 检查技术对的检查，大多数研究都推荐1414 正常股骨头的表现成人正常股骨头的表现如光滑球形，内侧有头窝形成的小凹。骨髓腔在为高信号，为中等信号，这种信号是由骨髓内的脂肪含量决定的。从下往上走行的低信号线代表承重的骨小梁。一个更明星的横跨股骨头的低信号带代表融合的骺线，皮质骨表现为包围高信号骨髓腔的低信号带，周围的关节软骨为中等信号。正常股骨头的表现成人正常股骨头的表现如光滑球形，内侧有头1515股骨头缺血坏死影像学诊断课件1616 股骨头缺血坏死的表现及其病理基础股骨头缺血坏死的表现及其病理基础等报道，在等报道，在 序列，的有以下几种表现：序列，的有以下几种表现：()()在股骨头上部出在股骨头上部出现边界清楚的低信号区，现边界清楚的低信号区，()()占据整个股骨头的不均匀低信占据整个股骨头的不均匀低信号区，内有局灶性高信号，号区，内有局灶性高信号，()()带状低信号，带状低信号，()()环状低信号环状低信号区，中心有脂肪样高信号。大多数学者认为的典型表现是区，中心有脂肪样高信号。大多数学者认为的典型表现是在股骨头前上区软骨下的局灶性低信号改变，病灶均匀或在股骨头前上区软骨下的局灶性低信号改变，病灶均匀或不均匀，边界清楚，呈楔型、节段型、带状或环状。组织不均匀，边界清楚，呈楔型、节段型、带状或环状。组织学成份包括坏死物质、纤维血管组织和增厚的骨小梁等。学成份包括坏死物质、纤维血管组织和增厚的骨小梁等。年等描述所谓年等描述所谓“双线征双线征”(”(一一)，即在，即在 序列，包围骨坏死灶的序列，包围骨坏死灶的低信号带内侧出现高信号带。低信号带内侧出现高信号带。“双线征双线征”被认为代表活骨与被认为代表活骨与死骨反应界面，低信号带代表硬化骨，高信号带代表肉芽死骨反应界面，低信号带代表硬化骨，高信号带代表肉芽组织。其出现率达。虽然有学者认为组织。其出现率达。虽然有学者认为“化学位移伪影化学位移伪影”在在“双双线征线征”中可能扮演重要角色，但大多数学者公认中可能扮演重要角色，但大多数学者公认“双线征双线征”是是较为特异的征象。较为特异的征象。股骨头缺血坏死的表现及其病理基础等报道，在 序列，的有以1717等根据和病灶中心的信号强度，将的表现分为四型：型：为高信号，为中等信号，即脂样型：型：为高信号，为高信号，即血样型；型：为低信号，为高信号，即液样型；型；为低信号，为低信号，即纤维型。这与分期相关，型与 期、期一致，型与期一致，型比型为更早、更轻的。等根据和病灶中心的信号强度，将的表现分为四型：型：为高信号，1818股骨头缺血坏死影像学诊断课件1919股骨头缺血坏死影像学诊断课件2020股骨头缺血坏死影像学诊断课件2121有时的并未发现通常的局灶性异常，而是出现与有时的并未发现通常的局灶性异常，而是出现与一过性骨质疏松一过性骨质疏松()()相似的弥散性异常信号。等报相似的弥散性异常信号。等报告例病人，表现为股骨头、颈，甚至扩展到转子告例病人，表现为股骨头、颈，甚至扩展到转子间的弥散性低信号，高信号，以后转为的局灶性间的弥散性低信号，高信号，以后转为的局灶性改变，组织学发现也证实了股骨头坏死的诊断，改变，组织学发现也证实了股骨头坏死的诊断，的偶尔表现为骨髓水肿型异常其它一些作者也的偶尔表现为骨髓水肿型异常其它一些作者也认为骨髓水肿型是最早的的表现。但这种弥散性认为骨髓水肿型是最早的的表现。但这种弥散性低信号、高信号是否确实代表非常早、可逆的，低信号、高信号是否确实代表非常早、可逆的，目前尚有争议，有待进一步研究。目前尚有争议，有待进一步研究。有时的并未发现通常的局灶性异常，而是出现与一过性骨质疏松(2222股骨头缺血坏死影像学诊断课件2323自年磁共振成像自年磁共振成像()()应用于股骨头缺血坏死应用于股骨头缺血坏死(，)诊断以来，巳成为最重要的影像检查手段。许多诊断以来，巳成为最重要的影像检查手段。许多研究表明对于的诊断最敏感、最特异，敏感度甚研究表明对于的诊断最敏感、最特异，敏感度甚至达到。检查以其无电离辐射、无创伤、多方至达到。检查以其无电离辐射、无创伤、多方位成像、软组织对比分辨率高、对骨髓病变的高位成像、软组织对比分辨率高、对骨髓病变的高敏感性等特点，在对的诊断方面，比其它影像检敏感性等特点，在对的诊断方面，比其它影像检查方法有显著的优越性，为的诊治开辟了新的途查方法有显著的优越性，为的诊治开辟了新的途径。径。自年磁共振成像()应用于股骨头缺血坏死(，)诊断以2424一、检查技术一、检查技术对的检查，大多数研究都推荐使用大视场，体线圈，冠状对的检查，大多数研究都推荐使用大视场，体线圈，冠状位、位、序列，由此所获影像与标准平片和核素扫描形式一序列，由此所获影像与标准平片和核素扫描形式一致，而且基本上可提供影像诊断所需信息。为了获得更多致，而且基本上可提供影像诊断所需信息。为了获得更多的细节，小视场的细节，小视场()()矢状位表面线圈更好地显示局灶的软骨矢状位表面线圈更好地显示局灶的软骨下异常，监测关节间隙狭窄，在一些病例可发现冠状位未下异常，监测关节间隙狭窄，在一些病例可发现冠状位未能显示的能显示的“双线征双线征”。在脉冲序列选择方面，等认为，除股。在脉冲序列选择方面，等认为，除股骨头坏死以外，对大多数骨髓异常，脂肪饱和及序列优于骨头坏死以外，对大多数骨髓异常，脂肪饱和及序列优于 序列。梯度回波序列序列。梯度回波序列()()软组织对比分辨率低于序列，且易软组织对比分辨率低于序列，且易产生伪影，产生伪影，一般不用于髋关节的评估。对比增强可改善一般不用于髋关节的评估。对比增强可改善对的评估，为诊断和治疗提供了更多的信息。动态对比增对的评估，为诊断和治疗提供了更多的信息。动态对比增强可评估股骨头的灌注形态，对的早期诊断有重要作用。强可评估股骨头的灌注形态，对的早期诊断有重要作用。一、检查技术对的检查，大多数研究都推荐使用大视场，体线圈，2525对早期的监测对早期的监测的治疗效果与诊断时所处的分期密切相关，早期诊断，早的治疗效果与诊断时所处的分期密切相关，早期诊断，早期治疗对其预后相当重要。期治疗对其预后相当重要。众所周知，不管什么原因引起，股骨头缺血坏死都具有共众所周知，不管什么原因引起，股骨头缺血坏死都具有共同的病理改变和影像学改变。平片及对早期诊断无能为力；同的病理改变和影像学改变。平片及对早期诊断无能为力；核素扫描虽然敏感度高，但特异性低；只有对的诊断既敏核素扫描虽然敏感度高，但特异性低；只有对的诊断既敏感，又特异。感，又特异。股骨头缺血坏死是由于许多不同因素股骨头缺血坏死是由于许多不同因素(如创伤、类固醇激如创伤、类固醇激素等素等)作用而导致的结果，这些因素作用共同的最后阶段作用而导致的结果，这些因素作用共同的最后阶段是股骨头血供的中断。组织学上，骨髓含有三种细胞成份：是股骨头血供的中断。组织学上，骨髓含有三种细胞成份：造血干细胞、骨细胞和骨髓脂肪细胞。当这些细胞暴露于造血干细胞、骨细胞和骨髓脂肪细胞。当这些细胞暴露于缺血条件下，它们在不同时间死亡。造血干细胞在缺血开缺血条件下，它们在不同时间死亡。造血干细胞在缺血开始后始后小时死亡，骨细胞在小时死亡，骨细胞在小时死亡。脂肪细胞更耐受小时死亡。脂肪细胞更耐受缺血、大约缺血、大约天后死亡。虽然骨坏死的组织学定义是骨细天后死亡。虽然骨坏死的组织学定义是骨细胞坏死胞坏死(骨陷窝空虚骨陷窝空虚)，但的改变反映的是脂肪细胞的死亡，但的改变反映的是脂肪细胞的死亡和代替，也就是说常规至少要在缺血天后才能发现改变。和代替，也就是说常规至少要在缺血天后才能发现改变。对早期的监测的治疗效果与诊断时所处的分期密切相关，早期诊断2626常规序列对有临床症状，较晚期的非创伤性敏感度和特异常规序列对有临床症状，较晚期的非创伤性敏感度和特异度已被许多学者证实，可以作出早期诊断。目前已有一些度已被许多学者证实，可以作出早期诊断。目前已有一些学者对无临床症状，平片正常，有危险因素学者对无临床症状，平片正常，有危险因素(如激素使用、如激素使用、滥用酒精等滥用酒精等)的高危人群，用进行的预测，出现的预测率的高危人群，用进行的预测，出现的预测率为，等认为，使用简便的为，等认为，使用简便的(一个方位一个方位)完全满足诊完全满足诊断需要，同时花费较少断需要，同时花费较少(仅为标准髋部扫描的仅为标准髋部扫描的)，时间短，时间短(整个检查仅为分钟整个检查仅为分钟)，对高危人群的检查有推广价值。，对高危人群的检查有推广价值。对创伤性，常规的早期诊断价值目前尚有争议，等在动物对创伤性，常规的早期诊断价值目前尚有争议，等在动物实验中证实，常规实验中证实，常规 序列最早可在周左右发现改变。等通序列最早可在周左右发现改变。等通过动物实验认为，常规序列在周左右出现低信号。但等对过动物实验认为，常规序列在周左右出现低信号。但等对例股骨颈头下型骨折的病人，在伤后小时内用常规检查，例股骨颈头下型骨折的病人，在伤后小时内用常规检查，没有显示改变的证据。没有显示改变的证据。常规序列对有临床症状，较晚期的非创伤性敏感度和特异度已被许多2727股骨颈骨折后，约有发生。一般认为，核素扫描预测股骨颈骨折后，约有发生。一般认为，核素扫描预测不可靠；超选显示血供受损的病人，随后发展为，但为不可靠；超选显示血供受损的病人，随后发展为，但为创伤性检查，且并发症较多；对比增强创伤性检查，且并发症较多；对比增强 可无创地评估股可无创地评估股骨颈骨折后的股骨头灌汁状况，可准确地预测的发生，有骨颈骨折后的股骨头灌汁状况，可准确地预测的发生，有助于的早期诊断和防治。助于的早期诊断和防治。等在动物实验中发现，动态增强在股骨头血供中断后小时等在动物实验中发现，动态增强在股骨头血供中断后小时即可显示其股骨头灌注下降。监测随后发生的，动态增强即可显示其股骨头灌注下降。监测随后发生的，动态增强优于常规。优于常规。等认为鉴别不可逆与可逆性骨髓损伤或缺血，磁共振波谱等认为鉴别不可逆与可逆性骨髓损伤或缺血，磁共振波谱分析分析()()的研究是有益的。最近已有作者应用对进行初步研的研究是有益的。最近已有作者应用对进行初步研究。对的病因、发病机制、病理生理过程以及早期诊断将究。对的病因、发病机制、病理生理过程以及早期诊断将会起到重要作用。会起到重要作用。股骨颈骨折后，约有发生。一般认为，核素扫描预测不可靠；超2828股骨头缺血坏死与一过性骨质疏松的鉴别股骨头缺血坏死与一过性骨质疏松的鉴别一过性骨质疏松一过性骨质疏松(，)是一种病因不清的少见疾病，急性髋是一种病因不清的少见疾病，急性髋痛为主要症状，大约在症状开始后周平片表现股骨头、痛为主要症状，大约在症状开始后周平片表现股骨头、颈弥散性骨质减少，不侵及关节面，颈弥散性骨质减少，不侵及关节面，个月症状自行缓解，个月症状自行缓解，平片恢复正常。年等和其它学者描述了的表现，并把信号平片恢复正常。年等和其它学者描述了的表现，并把信号改变归为骨髓水肿，即在股骨头、颈，转子问出现弥散性改变归为骨髓水肿，即在股骨头、颈，转子问出现弥散性低信号、高信号。如前所述，早期病人偶尔表现为与相似低信号、高信号。如前所述，早期病人偶尔表现为与相似的骨髓水肿型改变，两种疾病极易混淆。的骨髓水肿型改变，两种疾病极易混淆。虽然在早期鉴别这两种疾病较为困难，但这种鉴别对选择虽然在早期鉴别这两种疾病较为困难，但这种鉴别对选择适当的治疗方案极为重要。因为为自限性疾病，可通过防适当的治疗方案极为重要。因为为自限性疾病，可通过防止负重和对症治疗，在止负重和对症治疗，在个月自行恢复正常，对和的鉴别，个月自行恢复正常，对和的鉴别，可避免对不必要的治疗可避免对不必要的治疗(如髓芯减压、髋关节置换等如髓芯减压、髋关节置换等)。股骨头缺血坏死与一过性骨质疏松的鉴别一过性骨质疏松(，)2929鉴别与，临床资料有相当大的帮助。比如是否有鉴别与，临床资料有相当大的帮助。比如是否有危险因素危险因素(激素使用，滥用酒精等激素使用，滥用酒精等)，是否双侧受，是否双侧受累累(双侧受累达，双侧受累达，一般为单侧一般为单侧)。如果平片。如果平片检查显示典型的晚期改变检查显示典型的晚期改变(如新月征、关节塌陷如新月征、关节塌陷)，无需进一步作其它影像检查；在平片检查正常，无需进一步作其它影像检查；在平片检查正常或不确定时，检查非常有用，出现局灶性信号改或不确定时，检查非常有用，出现局灶性信号改变或变或“双线征双线征”，诊断基本可以确定，如表现为骨，诊断基本可以确定，如表现为骨髓水肿型，高分辨及矢状位可鉴别髓水肿型，高分辨及矢状位可鉴别“假均匀性水肿假均匀性水肿型型”；对比增强也可鉴别的弥散水肿型与，增强显；对比增强也可鉴别的弥散水肿型与，增强显示除软骨下未增强，接个股骨头增强，对比增强示除软骨下未增强，接个股骨头增强，对比增强扩展到软骨下区。值得一提的是，一些的骨髓水扩展到软骨下区。值得一提的是，一些的骨髓水肿型改变，随后将转变为局灶刑。因此，随访肿型改变，随后将转变为局灶刑。因此，随访个月很有必要。个月很有必要。鉴别与，临床资料有相当大的帮助。比如是否有危险因素(激素使用3030股骨头坏死塌陷可能性的预测股骨头坏死塌陷可能性的预测 随着股骨头缺血坏死病情随着股骨头缺血坏死病情进展，大多数股骨头发生塌陷，进而发展成退行性髋关节进展，大多数股骨头发生塌陷，进而发展成退行性髋关节炎，；需要作髋关节置换，严重地影响病人的生活和工作，炎，；需要作髋关节置换，严重地影响病人的生活和工作，因此，如何对股骨头塌陷进行早期预测是临床和影像诊断因此，如何对股骨头塌陷进行早期预测是临床和影像诊断中重要问题之一。中重要问题之一。以前认为，股骨头塌陷与分期有关，现在大多数学者的观以前认为，股骨头塌陷与分期有关，现在大多数学者的观点：股骨头塌陷与坏死范围和位置有关，与分期无关。点：股骨头塌陷与坏死范围和位置有关，与分期无关。在以前的研究中，用平片上硬化线所圈定的病灶的位置和在以前的研究中，用平片上硬化线所圈定的病灶的位置和大小来预测股骨头塌陷，由于平片的局限，效果不太理想，大小来预测股骨头塌陷，由于平片的局限，效果不太理想，对检测比平片敏感，对病灶测量更精确，成为股骨头塌陷对检测比平片敏感，对病灶测量更精确，成为股骨头塌陷预测的有力手段。预测的有力手段。股骨头坏死塌陷可能性的预测 随着股骨头缺血坏死病情进展，大多3131等在例期等在例期期病人，用半定量地评估股骨头塌陷，发现坏期病人，用半定量地评估股骨头塌陷，发现坏死范围小于的很少发生股骨头塌陷，范围大于的病灶，死范围小于的很少发生股骨头塌陷，范围大于的病灶，塌陷的百分率增加。塌陷的百分率增加。等用冠状位来研究，发现病灶的范围和位置对的股骨头塌等用冠状位来研究，发现病灶的范围和位置对的股骨头塌陷预测很有作用，髓芯减压的效果应据此重新评估。等发陷预测很有作用，髓芯减压的效果应据此重新评估。等发现，低信号带的出现是早期特征性变化，带状低信号范围现，低信号带的出现是早期特征性变化，带状低信号范围越大，预后越差，个型越大，预后越差，个型(病灶范围超过承重区病灶范围超过承重区)股骨头，股骨头，在在年后股骨头全部塌陷。假如开始治疗年后，年后股骨头全部塌陷。假如开始治疗年后，无异常发现，以后很少有股骨头塌陷的可能。等用无异常发现，以后很少有股骨头塌陷的可能。等用 序列序列冠状位预测股骨头塌陷，从坏死范围、位置、信号特点等冠状位预测股骨头塌陷，从坏死范围、位置、信号特点等三个方面进行评价。坏死范围分三度：度为坏死灶到股骨三个方面进行评价。坏死范围分三度：度为坏死灶到股骨头边缘的最大辐射距离小于股骨头直径的，度为头边缘的最大辐射距离小于股骨头直径的，度为，度为大于；位置分三型：型为坏死灶小于承重区的，型度为大于；位置分三型：型为坏死灶小于承重区的，型为，型为大于。为，型为大于。等在例期期病人，用半定量地评估股骨头塌陷，发现坏死范围小于3232信号特点分三类：信号特点分三类：等把例病人个髋随机分为髓芯减压组和保守治疗等把例病人个髋随机分为髓芯减压组和保守治疗组，的坏死范围依据冠状位和矢状位股骨头承重组，的坏死范围依据冠状位和矢状位股骨头承重部位的异常信号确定，通过公式：部位的异常信号确定，通过公式：()()()计算出计算出“坏死范围参数坏死范围参数”()”()或或“坏死参数坏死参数”()”()，具中为中，具中为中冠状位坏死区弧度，为中矢状位坏死区弧度。结冠状位坏死区弧度，为中矢状位坏死区弧度。结果发现这个参数与股骨头塌陷有很大的相关性，果发现这个参数与股骨头塌陷有很大的相关性，认为这种坏死范围的定量参数对股骨头塌陷的预认为这种坏死范围的定量参数对股骨头塌陷的预测更为准确。测更为准确。鉴于坏死范围与塌陷的相关性，等将坏死范围概鉴于坏死范围与塌陷的相关性，等将坏死范围概念引入分期系统，并加以定量。坏死范围小于念引入分期系统，并加以定量。坏死范围小于为轻型为轻型(型型)；坏死范围在为中型；坏死范围在为中型(型型)；坏死；坏死范围大于为重型范围大于为重型(型型)。这个系统的建立将有助于。这个系统的建立将有助于系统地评估预后和选择治疗方案。系统地评估预后和选择治疗方案。信号特点分三类：等把例病人个髋随机分为髓芯减压组和保守治疗3333股骨头缺血坏死影像学诊断课件3434股骨头缺血坏死影像学诊断课件3535股骨头缺血坏死影像学诊断课件3636股骨头缺血坏死影像学诊断课件3737