颈侧区淋巴结清扫的概念课件

颈侧区淋巴结清扫的概念颈侧区淋巴结清扫的概念1George Washington Crile (18641934)v颈淋巴结清扫术由 George Crile 在1906年首创。v50年代，经Martin医师等的实践，手术标准化；v60年代，颈清扫术开始进行改良；v8090年代，提出了分区性或局限性颈清扫术。George Washington Crile2颈部淋巴结清扫术过去命名混乱颈部淋巴结清扫术过去命名混乱根治性颈清扫术：根治性颈清扫术：颈廓清术颈廓清术 全颈清扫全颈清扫 经典性颈清经典性颈清 扫术扫术 颈部颈部“整块切除整块切除”扩大根治性颈清扫术扩大根治性颈清扫术改良性颈清扫术：改良性颈清扫术：功能性颈清扫术功能性颈清扫术 保守性颈清扫术保守性颈清扫术 改良根治性颈清扫术改良根治性颈清扫术 功能保全性颈清扫术功能保全性颈清扫术 保留性颈清扫术保留性颈清扫术颈部淋巴结清扫术过去命名混乱根治性颈清扫术：改良性颈清扫术：3根治性颈清扫术根治性颈清扫术改良根治性颈清扫术改良根治性颈清扫术择区性颈清扫术择区性颈清扫术扩大根治性颈清扫术扩大根治性颈清扫术颈淋巴淋巴结清清扫术美国耳鼻喉头颈外科协会美国耳鼻喉头颈外科协会(1991)根治性颈清扫术改良根治性颈清扫术择区性颈清扫术扩大根治性颈清4 根治性颈清扫术（根治性颈清扫术（Radical neck dissection)经典的颈淋巴结切除手术经典的颈淋巴结切除手术 清扫范围清扫范围-区区：切除胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经切除胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经保留迷走神经、颈总动脉保留迷走神经、颈总动脉 根治性颈清扫术（Radical 5 改良根治性颈清扫术（改良根治性颈清扫术（Modified radical neck dissection)清扫范围清扫范围-区区：保留一个以上非淋巴结构保留一个以上非淋巴结构（三保留）（三保留）胸锁乳突肌胸锁乳突肌 颈内静脉颈内静脉 副神经副神经目前发展：四保留、五保留等目前发展：四保留、五保留等(保留颈丛、保留颈丛、颈外静脉、耳大神颈外静脉、耳大神 经、颈上神经等经、颈上神经等)改良根治性颈清扫术（Modifi6 择区性性颈清扫术（择区性性颈清扫术（Selective neck dissection)肩胛舌骨肌上颈清扫术（肩胛舌骨肌上颈清扫术（-区）区）颈侧区清扫术（颈侧区清扫术（-区）区）（适用口腔部肿瘤）颈后侧清扫术（颈后侧清扫术（-区）区）颈前区清扫术（颈前区清扫术（区）区）择区性性颈清扫术（Selecti7 扩大根治性颈清扫术（扩大根治性颈清扫术（Extended radical neck dissection)除根治性颈清扫范围，还清扫除根治性颈清扫范围，还清扫颈部其他相邻脏器颈部其他相邻脏器迷走神经、颈总动脉、上纵隔受侵犯迷走神经、颈总动脉、上纵隔受侵犯甲状腺外科应用很少甲状腺外科应用很少 扩大根治性颈清扫术（Extend8颈部筋膜解剖颈部筋膜解剖颈部筋膜及间隙颈部筋膜及间隙颈深筋膜分三层：颈深筋膜分三层：浅层：封套筋膜浅层：封套筋膜 中层：脏器筋膜层中层：脏器筋膜层 深层：椎前筋膜深层：椎前筋膜颈浅筋膜：皮下结缔组织及颈阔肌颈浅筋膜：皮下结缔组织及颈阔肌颈部筋膜解剖颈部筋膜及间隙颈深筋膜分三层：颈浅筋膜：皮下结缔9颈部淋巴结清扫概念及解剖颈部淋巴结清扫概念及解剖颈浅淋巴结：颈浅淋巴结：颈淋巴结：颈淋巴结：位于颈深筋膜浅层与深层之间位于颈深筋膜浅层与深层之间 颈深部淋巴结有颈深部淋巴结有300多枚多枚 位于颈外静脉上部及颈前静脉周围位于颈外静脉上部及颈前静脉周围颈部淋巴结清扫概念及解剖颈浅淋巴结：颈淋巴结：位于颈外静脉上10颈部淋巴结引流的三个方向颈部淋巴结引流的三个方向向上淋巴引流向上淋巴引流可直接汇入喉头前淋巴结可直接汇入喉头前淋巴结沿甲状腺上动静脉向上外方到达颈内静脉。沿甲状腺上动静脉向上外方到达颈内静脉。另一部分：沿颈内静脉下行。途中或上行后沿副神另一部分：沿颈内静脉下行。途中或上行后沿副神经流向颈外三角经流向颈外三角一部分：沿颈内静脉上行到颌下、颌下正中淋巴结一部分：沿颈内静脉上行到颌下、颌下正中淋巴结颈部淋巴结引流的三个方向向上淋巴引流可直接汇入喉头前淋巴结另11颈部淋巴结引流的三个方向颈部淋巴结引流的三个方向横向淋巴引流横向淋巴引流沿甲状腺下动脉或中静脉沿甲状腺下动脉或中静脉到达颈内静脉后，向头尾到达颈内静脉后，向头尾方向引流方向引流 颈部淋巴结引流的三个方向横向淋巴引流沿甲状腺下动脉或中静脉12颈部淋巴结引流的三个方向颈部淋巴结引流的三个方向向下淋巴引流向下淋巴引流沿甲状腺下静脉沿甲状腺下静脉流向气管前、气管旁到达上纵隔流向气管前、气管旁到达上纵隔 颈部淋巴结引流的三个方向向下淋巴引流沿甲状腺下静脉13颈部淋巴结分组颈部淋巴结分组-过去过去枕淋巴结枕淋巴结枕淋巴结枕淋巴结耳后淋巴结耳后淋巴结耳后淋巴结耳后淋巴结腮腺淋巴结腮腺淋巴结腮腺淋巴结腮腺淋巴结颌下淋巴结颌下淋巴结颌下淋巴结颌下淋巴结颏下淋巴结颏下淋巴结颏下淋巴结颏下淋巴结咽后淋巴结咽后淋巴结咽后淋巴结咽后淋巴结颈内静脉淋巴结颈内静脉淋巴结颈内静脉淋巴结颈内静脉淋巴结喉气管食管淋巴结喉气管食管淋巴结喉气管食管淋巴结喉气管食管淋巴结副神经或枕后三角淋巴结副神经或枕后三角淋巴结颈部淋巴结分组-过去枕淋巴结耳后淋巴结腮腺淋巴结颌下淋巴结14美国耳鼻咽喉头颈外科协会建议临床分区（美国耳鼻咽喉头颈外科协会建议临床分区（1991）及亚区（）及亚区（2002）解剖标志：下颌骨、肩胛舌骨肌、二腹肌、胸锁乳突肌、锁骨。解剖标志：下颌骨、肩胛舌骨肌、二腹肌、胸锁乳突肌、锁骨。美国耳鼻咽喉头颈外科协会建议临床分区（1991）及亚区（2015浅层：封套筋膜经典性颈清 扫术颈内静脉前缘的剥离范围：颈部淋巴结引流的三个方向颈部淋巴结分区介绍 区：离断下缘组织，向头侧剥离经典的颈淋巴结切除手术深支:膈神经（最重要的分支）颈侧区淋巴结清扫步骤下界：肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面（环状软骨下缘水平）颈部淋巴结分区介绍 区：于头侧切断游离好的组织颈内静脉侧方偶有粗大的颈内外静脉交通支，结扎、切断颈部淋巴结分区介绍 区后界：为斜方肌前缘胸锁乳突肌深层：椎前筋膜两个方向界限不清：外侧、头侧颈部淋巴结分区介绍 区颈淋巴结清扫术由 George Crile 在1906年首创。颈部淋巴结分区介绍颈部淋巴结分区介绍 区区区（区（Level）分为分为A（颏下）和（颏下）和B（下颌下）两区（下颌下）两区 与甲状腺癌淋巴转移关系不大与甲状腺癌淋巴转移关系不大 甲状腺癌根治术时常忽略甲状腺癌根治术时常忽略浅层：封套筋膜颈部淋巴结分区介绍 区区（Level 16颈部淋巴结分区介绍颈部淋巴结分区介绍 区区区（区（Level ）分为分为A（颏下）和（颏下）和B（下颌下）两区（下颌下）两区 上界：二腹肌上界：二腹肌 下界：舌骨水平下界：舌骨水平 以副神经为界分为以副神经为界分为 A区、区、B区区颈部淋巴结分区介绍 区区（Level ）分为A（颏17颈部淋巴结分区介绍颈部淋巴结分区介绍 区区区（区（Level）颈内静脉淋巴结中区颈内静脉淋巴结中区 上界：舌骨水平上界：舌骨水平 下界：下界：肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面（环状软骨下缘水平）（环状软骨下缘水平）颈部淋巴结分区介绍 区区（Level）颈内静脉淋18颈部淋巴结分区介绍颈部淋巴结分区介绍 区区区（区（Level ）区向下的延续区向下的延续 上界：上界：肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面（环状软骨下缘水平）（环状软骨下缘水平）下界：锁骨上缘下界：锁骨上缘 颈部淋巴结分区介绍 区区（Level ）19颈部淋巴结分区介绍颈部淋巴结分区介绍 区区区（区（Level ）前界：邻接前界：邻接、区后界区后界 后界：为斜方肌前缘后界：为斜方肌前缘 以环状软骨下缘平面（即、区分界）分为上方的A区（颈后三角区）和下方的B区（锁骨上区）颈部淋巴结分区介绍 区区（Level ）前界：20副神经解剖副神经解剖-立体解剖的概念立体解剖的概念 第第11对脑神经，编号对脑神经，编号XI胸锁乳突肌外侧缘途径（不常用）：胸锁乳突肌外侧缘途径（不常用）：胸锁乳突肌内侧缘途径胸锁乳突肌内侧缘途径寻找副神经两条入路寻找副神经两条入路前斜角肌前方甲状软骨水平略浅于膈前斜角肌前方甲状软骨水平略浅于膈神经的脂肪组织中神经的脂肪组织中副神经解剖-立体解剖的概念 第11对脑神经，编号XI胸锁21颈丛解剖颈丛解剖 颈丛颈丛 由第由第14颈神经的前支构成颈神经的前支构成胸锁乳突肌上部胸锁乳突肌上部 的深方、中斜角肌和肩的深方、中斜角肌和肩胛提肌起端的前方胛提肌起端的前方浅支神经深支:膈神经（最重要的分支）颈丛解剖 颈丛 由第14颈神经的前支构成胸锁乳突肌上部 的22 颈侧区淋巴结清扫范围颈侧区淋巴结清扫范围前面：胸锁乳突肌前面：胸锁乳突肌后面：斜方肌、前斜角肌后面：斜方肌、前斜角肌内侧：颈内静脉内侧：颈内静脉外侧：胸锁乳突肌外侧缘外侧：胸锁乳突肌外侧缘尾侧：锁骨下静脉尾侧：锁骨下静脉两个方向界限不清两个方向界限不清：外侧、头侧外侧、头侧两个极端要避免：清扫不彻底、超出清扫范围两个极端要避免：清扫不彻底、超出清扫范围 颈侧区淋巴结清扫范围前面：胸锁乳突肌两个方向界限不清：外侧23 颈侧区淋巴结清扫步骤颈侧区淋巴结清扫步骤：剥离全长颈内静脉：剥离全长颈内静脉：尾侧处理静脉角：尾侧处理静脉角：离断下缘组织，向头侧剥离：离断下缘组织，向头侧剥离：显露副神经：显露副神经：于头侧切断游离好的组织：于头侧切断游离好的组织 颈侧区淋巴结清扫步骤：剥离全长颈内静脉24一、剥离全长颈内静脉一、剥离全长颈内静脉颈内静脉前缘的剥离范围：颈内静脉前缘的剥离范围：下至静脉角下至静脉角上至环状软骨上缘偏头侧水平上至环状软骨上缘偏头侧水平要点：要点：颈内静脉后侧有细小的静脉分颈内静脉后侧有细小的静脉分支，结扎切断支，结扎切断颈内静脉侧方偶有粗大的颈内颈内静脉侧方偶有粗大的颈内外静脉交通支，结扎、切断外静脉交通支，结扎、切断一、剥离全长颈内静脉颈内静脉前缘的剥离范围：要点：25一、剥离全长颈内静脉一、剥离全长颈内静脉避免两个过度避免两个过度向颈内静脉后方过度：损伤向颈内静脉后方过度：损伤 交感神经、迷走神经交感神经、迷走神经向背侧清扫过深，到达颈筋向背侧清扫过深，到达颈筋膜椎前叶后方，损伤膈神经膜椎前叶后方，损伤膈神经一、剥离全长颈内静脉避免两个过度向颈内静脉后方过度：损伤26二、静脉角的处理二、静脉角的处理内侧缘的剥离向尾侧继续直至静脉角周围内侧缘的剥离向尾侧继续直至静脉角周围左侧应避免损伤胸导管左侧应避免损伤胸导管胸导管主干容易辨认、保护胸导管主干容易辨认、保护主干发出的淋巴管分支应确切结扎主干发出的淋巴管分支应确切结扎二、静脉角的处理内侧缘的剥离向尾侧继续直至静脉角周围左侧应避27三、颈内深淋巴结区域下缘的处理三、颈内深淋巴结区域下缘的处理颈部筋膜是清扫平面的底面颈部筋膜是清扫平面的底面颈横动脉颈横动脉-重要解剖标志重要解剖标志夹住淋巴组织，在颈横动脉浅面剥离夹住淋巴组织，在颈横动脉浅面剥离颈横动脉深部有前斜角肌及膈神经颈横动脉深部有前斜角肌及膈神经三、颈内深淋巴结区域下缘的处理颈部筋膜是清扫平面的底面颈横动28功能性颈清扫术颈内静脉前缘的剥离范围：颈部淋巴结引流的三个方向择区性性颈清扫术（Selective neck dissection)颈淋巴结清扫术由 George Crile 在1906年首创。向背侧清扫过深，到达颈筋膜椎前叶后方，损伤膈神经胸锁乳突肌内侧缘途径颈侧区清扫术（-区）颈内静脉侧方偶有粗大的颈内外静脉交通支，结扎、切断经典的颈淋巴结切除手术颈部淋巴结分区介绍 区副神经颈部淋巴结清扫术过去命名混乱胸导管主干容易辨认、保护颈内静脉前缘的剥离范围：胸锁乳突肌外侧缘途径（不常用）：后界：为斜方肌前缘两个极端要避免：清扫不彻底、超出清扫范围一个边界：胸锁乳突肌外侧缘颈部淋巴结引流的三个方向深支:膈神经（最重要的分支）四、颈内深淋巴结区域外侧缘的剥离四、颈内深淋巴结区域外侧缘的剥离清扫范围并无明显边界清扫范围并无明显边界一个边界：胸锁乳突肌外侧缘一个边界：胸锁乳突肌外侧缘一个中心：副神经的保护一个中心：副神经的保护要点：将淋巴脂肪组织自颈后筋膜底要点：将淋巴脂肪组织自颈后筋膜底面剥离直至环状软骨高度面剥离直至环状软骨高度 将脂肪组将脂肪组织向内侧牵引，钝性剥离外侧缘织向内侧牵引，钝性剥离外侧缘 功能性颈清扫术四、颈内深淋巴结区域外侧缘的剥离清扫范围并无明29前界：邻接、区后界经典的颈淋巴结切除手术根治性颈清扫术（Radical neck dissection)经典的颈淋巴结切除手术扩大根治性颈清扫术区（Level ）肩胛舌骨肌上颈清扫术（-区）颈内静脉侧方偶有粗大的颈内外静脉交通支，结扎、切断分为A（颏下）和B（下颌下）两区深支:膈神经（最重要的分支）副神经三、颈内深淋巴结区域下缘的处理颈横动脉深部有前斜角肌及膈神经沿甲状腺下动脉或中静脉两个方向界限不清：外侧、头侧保留一个以上非淋巴结构（三保留）保留迷走神经、颈总动脉一个中心：副神经的保护谢谢观看！前界：邻接、区后界谢谢观看！30