肝脏移植麻醉的思路与经验-演示课件

肝肝脏脏移植移植麻醉的思路与经验麻醉的思路与经验 凝血机能凝血机能的调控的调控肝脏移植麻醉的思路与经验 凝Dr.Starzl 1963.3.1完成了全球第一例成功的肝脏移植Dr.Starzl 1963.3.1完成了全球第一例成功Mark S,Robert et al,liver Transplantation 2004；886-897Carbone m et al,Liver Regenaration2012；178-18885%88%78%80%73%75%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%135生存率生存率时间时间（年）（年）20042010Mark S,Robert et al,liver T1977-1983我国肝脏移植的第一浪潮期间，全我国肝脏移植的第一浪潮期间，全国共施行国共施行57例肝移植，最长存活时间不足例肝移植，最长存活时间不足300天天1984-1993我国肝脏移植发展几乎完全停滞我国肝脏移植发展几乎完全停滞1994我国肝脏移植的第二浪潮开始我国肝脏移植的第二浪潮开始目目前前为为止止，我我国国已已完完成成肝肝移移植植20000余余例例，一一年生存率年生存率80.5%，五年生存率，五年生存率65.9%1977-1983我国肝脏移植的第一浪潮期间，全国共施行57黄洁夫教授黄洁夫教授成功实施我国第一例静脉转流下的肝移植成功实施我国第一例静脉转流下的肝移植黄洁夫教授黄洁夫教授和和郑克立教授郑克立教授施行亚洲首例成功的肝肾联合移植施行亚洲首例成功的肝肾联合移植器官簇移植器官簇移植儿童肝移植儿童肝移植肝段移植肝段移植劈离式肝移植劈离式肝移植双供肝移植双供肝移植。本中心200320131594例这些工作推动我国肝脏移植的第二浪潮这些工作推动我国肝脏移植的第二浪潮黄洁夫教授成功实施我国第一例静脉转流下的肝移植本中心2003病病 例例 患者，男，患者，男，55岁，因，因“乙型肝炎肝硬化（失代乙型肝炎肝硬化（失代偿期）期）”，拟于全麻下行原位肝于全麻下行原位肝脏移植移植术。既往无特殊病史。体格。既往无特殊病史。体格检查：体重：体重70Kg，身高，身高172cm，神志清楚，消瘦乏力，全，神志清楚，消瘦乏力，全身皮肤及身皮肤及睑睫膜睫膜黄疸黄疸，双上肢皮肤有散在，双上肢皮肤有散在瘀斑瘀斑；双肺呼吸；双肺呼吸音粗，未音粗，未闻及干湿及干湿罗音，呼吸音，呼吸18次次/min，SpO2 88%，心，心率率105次次/分，律分，律齐，未，未闻及及杂音，袖音，袖带血血压116/80mmHg；腹膨隆腹；腹膨隆腹围97cm，移移动性性浊音（音（+）；尿黄、色深，每；尿黄、色深，每日尿量日尿量约1800mL。辅助助检查：血血红蛋白蛋白103g/L，血小板血小板75109，血型，血型O型，型，Na+138mmol/L，K+3.8mmol/L，Ca2+2.3mmol/L，总胆胆红素素471.5mol/L，血清肌，血清肌酐138 mol/L，血清白蛋白，血清白蛋白30.5g/L，凝血，凝血酶原原时间30.8秒，国秒，国际标准化比准化比值2.52，部分凝血活，部分凝血活酶活化活化时间51.4秒，凝血秒，凝血酶时间35.5秒，秒，纤维蛋白原蛋白原1.16g/L；腹部；腹部B超示：脾大，超示：脾大，下腔静脉、肝静脉和下腔静脉、肝静脉和门静脉血流通静脉血流通畅；心；心脏彩超彩超:EF55%，左室收，左室收缩及舒及舒张功能正常；呼吸功能：通气功能功能正常；呼吸功能：通气功能显著下著下降。降。病 例 患者，男，55岁，因“乙型肝炎肝硬化（失代偿病病 例例 特特 点点ASAASA级、Child-PughChild-Pugh分分级CC级、MELD34MELD34低氧血症低氧血症贫血血凝血功能紊乱凝血功能紊乱黄疸黄疸肾功能异常功能异常腹水腹水无上腹手无上腹手术史史肺部感染？肺部感染？肝肺肝肺综合症？合症？凝血因子缺乏、凝血因子缺乏、血小板功能异常血小板功能异常肝肝肾综合症？合症？病 例 特 点ASA 级、Child-Pugh分级 C肝脏移植麻醉的思路与经验-演示课件静脉快速静脉快速诱导静脉快速诱导肝脏移植麻醉的思路与经验-演示课件Q1.肝肝脏功能衰竭的患者功能衰竭的患者术前常前常见哪些病理生理哪些病理生理改改变？l l肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病l l肝硬化性心肌病肝硬化性心肌病肝硬化性心肌病肝硬化性心肌病l l肝肺综合症（肝肺综合症（肝肺综合症（肝肺综合症（HPSHPSHPSHPS）l l门静脉门静脉门静脉门静脉-肺动脉高压症肺动脉高压症肺动脉高压症肺动脉高压症（PPHPPHPPHPPH）l l肝肾综合症（肝肾综合症（肝肾综合症（肝肾综合症（HRS)HRS)HRS)HRS)l l循环系统高排低阻循环系统高排低阻循环系统高排低阻循环系统高排低阻。l l水电解质及酸碱平衡紊乱水电解质及酸碱平衡紊乱水电解质及酸碱平衡紊乱水电解质及酸碱平衡紊乱l l营养代谢障碍营养代谢障碍营养代谢障碍营养代谢障碍l l凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍Q1.肝脏功能衰竭的患者术前常见哪些病理生理改变？肝性脑病Q2.肝肝脏功能衰竭的病人肝移植功能衰竭的病人肝移植围术期的凝血功期的凝血功能能变化有哪些特点？化有哪些特点？Clevenger B et al.Transfusion management in liver transplantation,2014Q2.肝脏功能衰竭的病人肝移植围术期的凝血功能变化有哪些特点Ozier,Y.Et al.International Anesthesiology Clinics 2004;42(3):147-162 病肝分离切除（）-7%-25%纤溶亢进 无肝期 （）新肝期 （）-20%纤溶亢进(二次纤溶亢进爆发）手术期间纤溶亢进的发生率手术期间纤溶亢进的发生率 82%82%组织型纤维蛋白溶酶原激活物（t-PA)移植肝再灌注不久t-PA的活性达到顶峰。二次纤溶亢进爆发是移植肝重建血管的内皮细胞释放t-PA所至。1型纤维蛋白溶酶原激活物抑制因子（PAI-1）的活性水平变化在阶段是减低而阶段逐渐升高。Ozier,Y.Et al.InternationalQ3.麻醉的关注点是什么？麻醉的关注点是什么？Q3.麻醉的关注点是什么？大量失血、血流大量失血、血流动力学力学不不稳及血管活性及血管活性药使用使用增加、增加、肾灌注下降灌注下降少尿、无尿、少尿、无尿、肾功能功能损害害输血量增加、血量增加、肺血流减少肺血流减少V/QV/Q进一步失一步失调及及TRALITRALI氧供下降、氧氧供下降、氧耗增加耗增加血血压下降、心下降、心率增加、血管率增加、血管活性活性药增加增加出入量增加、出入量增加、组织灌注下降灌注下降酸碱失衡、酸碱失衡、电解解质紊乱、低温紊乱、低温大量失血、血流动力学不稳及血管活性药使用增加、肾灌注下降少尿麻醉管理思路麻醉管理思路调整凝血功能调整凝血功能 减少术中失血减少术中失血维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定 维持重要脏器的有效灌注维持重要脏器的有效灌注策策 略略以调整凝血功能为中心的肝脏移植临床麻醉管理以调整凝血功能为中心的肝脏移植临床麻醉管理麻醉管理思路调整凝血功能 减少术中失血维持血流动力学稳定 维Q4.Q4.如何调节凝血功能如何调节凝血功能Q4.如何调节凝血功能u凝血功能的监测凝血功能的监测u凝血物质的使用凝血物质的使用u凝血药物的选择凝血药物的选择u其他辅助措施其他辅助措施凝血功能的监测 常规凝血功能检查：常规凝血功能检查：PTPT、APTTAPTT、INRINR、纤维蛋白原含、纤维蛋白原含量量 纤溶项目：纤溶项目：D-Dimer(D-D-Dimer(D-二聚体二聚体)及及FDP(FDP(纤维蛋白降解纤维蛋白降解产物产物 激活凝血时间激活凝血时间(ACT)(ACT)红细胞压积和血小板计数红细胞压积和血小板计数 常规凝血功能检查：PT、APTT、INR、纤维蛋白原含量血栓弹力图仪血栓弹力图仪(TEG)(TEG)TEGTEG能能即即时时及及动动态态监监测测血血液液凝凝固固全全过过程程，因因此此TEGTEG被被定定为为肝肝移植围术期凝血功能监测最有意义的指标移植围术期凝血功能监测最有意义的指标陈秉学、黄文起、刘克玄等，中华麻醉学杂志 2001，5血栓弹力图仪(TEG)TEG能即时及动态监测血液凝固全过程，SonoclotSonoclot凝血及血小板功能监测仪凝血及血小板功能监测仪(SCA)(SCA)Sonoclot凝血及血小板功能监测仪凝血及血小板功能监测仪(SCA)是将是将ACT及及TEG结合用于结合用于监测凝血过程的仪器。监测凝血过程的仪器。SCA检测速度较检测速度较TEG快，不但可以监测凝血快，不但可以监测凝血的全过程，还能同时监测肝素的影响和血小板功能，对帮助或指导的全过程，还能同时监测肝素的影响和血小板功能，对帮助或指导各种围术期的成分输血和止血疗法起着重要的作用各种围术期的成分输血和止血疗法起着重要的作用国外医学麻醉学与复苏分册 2001,22(3),168-170Clot Rate 7 signal/m in 时不必输入FFPSC A 测定的血小板功能(Pl t Function)1 就可以不输血小板杜洪印.肝脏移植麻醉指南Sonoclot凝血及血小板功能监测仪(SCA)u凝血功能的监测凝血功能的监测u凝血物质的使用凝血物质的使用u凝血药物的选择凝血药物的选择u其他辅助措施其他辅助措施凝血功能的监测 冷沉淀血小板血小板血浆内源性外源性补充有凝血成分的血制品补充有凝血成分的血制品1.新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆2.冷沉淀冷沉淀3.浓缩血小板浓缩血小板 冷沉淀血小板内源性外源性补充有凝血成分的血制品1.肝脏移植麻醉的思路与经验-演示课件病人病人70kg70kg1015ml/kg(30%coagulation factor)3000ml30%=900ml 900ml70kg13ml/kg输注注时机机1g/L1u冷沉淀冷沉淀250mg纤维蛋白原蛋白原1000mg5L=5000mg250mg=20u新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆(FFP)(FFP)输注注时机机50109/L1u机采血小板机采血小板250109/L250 109(5L1.4)36 109/L纤维蛋白原纤维蛋白原血小板血小板Anesth Analg.2008 ;106:3244病人70kg新鲜冰冻血浆(FFP)1015ml/kg(30Q5.Q5.肝移植病人的输血时机和剂肝移植病人的输血时机和剂量？量？INR1.6 或或 纤维蛋白原蛋白原1.5g/L？Transplantation Proceedings,44,28572860(2012)Transplantation Proceedings,44,15231525(2012)Anesth Analg.1985 ;64(9):888896.Q5.肝移植病人的输血时机和剂量？INR1.6 或 纤外源性外源性内源性内源性木桶效应木桶效应凝血瀑布凝血瀑布外源性内源性木桶效应凝血瀑布 若存在明显凝血功能障碍，且无有效监测，可若存在明显凝血功能障碍，且无有效监测，可输入输入1 1单元复合凝血物质单元复合凝血物质，包括，包括FFP1000mLFFP1000mL、冷沉淀、冷沉淀1010单位和单位和1 1袋袋PLTPLT。时机：手术开始前或病肝分离期的早期时机：手术开始前或病肝分离期的早期黄文起黄文起 围术期凝血功能调控和量化处理策略围术期凝血功能调控和量化处理策略本例患者本例患者手手术开始前：血开始前：血浆1000ml、冷沉淀冷沉淀10u、血小板、血小板1u无肝期：冷沉淀无肝期：冷沉淀10u黄文起 围术期凝血功能调控和量化处理策略本例患者u凝血功能的监测凝血功能的监测u凝血物质的使用凝血物质的使用u凝血药物的选择凝血药物的选择u其他辅助措施其他辅助措施凝血功能的监测 诺其纤维蛋白原 立芷血 醋酸去氨加压素 抗纤溶药物 Tranexamic Acid 钙剂内源性外源性人凝血酶原复合物组织型纤维蛋白溶酶原激活物（t-PA)诺其纤维蛋白原 立芷血 醋酸去氨加压素 抗纤溶药物 钙促凝促凝立芷血立芷血去氨加压去氨加压素素诺其诺其OR抗纤溶抗纤溶氨甲环酸氨甲环酸促凝立芷血去氨加压素诺其OR抗纤溶肝脏移植麻醉的思路与经验-演示课件一项多中心的研究：一项多中心的研究：不同剂量氨甲环酸对原位肝移植术中不同剂量氨甲环酸对原位肝移植术中纤溶活性纤溶活性和输血量的影响和输血量的影响不同剂量氨甲环酸对原位不同剂量氨甲环酸对原位肝移植术中纤溶活性肝移植术中纤溶活性和输血量的影响和输血量的影响1.1.对照组：对照组：麻醉诱导后经静脉给予麻醉诱导后经静脉给予10ml10ml生理盐水，继以生理盐水，继以20ml/h20ml/h持续泵入至新肝期持续泵入至新肝期120min120min。2.2.低剂量组：低剂量组：麻醉诱导后经静脉给予麻醉诱导后经静脉给予1g1g负荷量氨甲环酸负荷量氨甲环酸,继以继以10mg/kg/h10mg/kg/h持续泵入至新肝期持续泵入至新肝期120min120min。3.3.高剂量组：高剂量组：麻醉诱导后经静脉给予麻醉诱导后经静脉给予1g1g负荷量氨甲环酸，继以负荷量氨甲环酸，继以20mg/kg/h20mg/kg/h持续泵入至新肝期持续泵入至新肝期120min120min。一项多中心的研究：不同剂量氨甲环酸对原位肝移植术中纤溶活性u凝血功能的监测凝血功能的监测u凝血物质的使用凝血物质的使用u凝血药物的选择凝血药物的选择u其他辅助措施其他辅助措施凝血功能的监测 保持体温正常可以保持体温正常可以 减少使用血液制品减少使用血液制品 血红细胞减少血红细胞减少86%血浆减少血浆减少 79%血小板减少血小板减少 78%输血的可能性减少输血的可能性减少 40%保保 温温Sessler D.et alN Engl J Med 1997;336:17301737当体温当体温06年血浆冷沉淀血小板红悬液白蛋白人工胶体术中出血050010001500200025003000350040004500179726221551671289386917331831454162689224907年07年Q6.这样的输血方式会增加血制品的使用量吗？术前1H8Hd1d2d3d4d5d6d7d8d9d1005101520253035404550556065PTINRAPTTTTFbgQ7.输入大量的凝血物入大量的凝血物质会增加血栓形成的概率会增加血栓形成的概率吗？术后短期内有一个凝血因子消耗，低凝的后短期内有一个凝血因子消耗，低凝的过程程外科血管吻合技外科血管吻合技术的改的改进血流血流动力学的力学的稳定定prd0d1d2d3d4d5d6d7d14d21end0102030405060708090100110120130140150160PTINRAPTTTTPlt本例患者本例患者394例患者（中位数）例患者（中位数）Q7.输入大量的凝血物质会增加血栓形成的概率吗？本例患者39Hb 10g/dLMAP 70 mmHgCI 4 L/min/m2CVP 610 mmHgPCWP 615 mmHg尿量尿量 1.21.5 ml/kg/h术中血液动力学处理目标术中血液动力学处理目标Hb 10g/dLMAP 新肝期新肝期2200ml 新肝期2200ml 小小 结结策略策略：以调整凝血功能为中心的肝脏移植临床麻醉管理以调整凝血功能为中心的肝脏移植临床麻醉管理方法：方法：若术前存在明显凝血功能障碍，且无有效监测，可输若术前存在明显凝血功能障碍，且无有效监测，可输入入1 1单元复合凝血物质，包括单元复合凝血物质，包括FFP1000mLFFP1000mL、冷沉淀、冷沉淀1010单位和单位和1 1袋袋PLTPLT时机：时机：尽早使用血制品，术前（创面形成之前）尽可能纠正尽早使用血制品，术前（创面形成之前）尽可能纠正凝血紊乱凝血紊乱目标：目标：减少术中失血和循环波动，减少围术期血制品的使用减少术中失血和循环波动，减少围术期血制品的使用量，保证重要器官的有效灌注量，保证重要器官的有效灌注 小 结策略：以调整凝血功能为中心谢谢 谢谢！谢 谢！